食管癌放射治疗讲义课件

食管癌放射治疗食管癌放射治疗食管癌放射治疗1流行病学流行病学病理病理临床表床表现诊断断/鉴别诊断断分期分期治治疗流行病学提纲2流行病学3食管癌是食管癌是发生于食管粘膜上皮的生于食管粘膜上皮的恶性性肿瘤。全世瘤。全世界每年界每年约3030万人死于食管癌。万人死于食管癌。中国是食管癌的高中国是食管癌的高发区之一，每年平均病死区之一，每年平均病死约16162020万人，万人，为癌症死亡的第癌症死亡的第4 4位。位。食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤。全世界每年约30万人死4美国美国发病率美国5国外国外:中中亚一一带,非洲非洲,法国北部和中南美洲如：法国北部和中南美洲如：伊朗黑海地区：男：伊朗黑海地区：男：165.5/10165.5/10万万 女：女：195.3/10195.3/10万万国内国内:太行山区太行山区,秦岭地区秦岭地区,闽鄂交界区以及湖北、鄂交界区以及湖北、山山东、江、江苏、陕西、内蒙、甘西、内蒙、甘肃、新疆等。、新疆等。河南林州市居全国之最：河南林州市居全国之最：发病率病率178.87/10178.87/10万万国外:中亚一带,非洲,法国北部和中南美洲如：伊朗黑海地区6国外：国外：哈哈萨克族，克族，乌孜孜别克族，土克族，土库曼族、伊朗曼族、伊朗波斯人波斯人较高。高加索俄高。高加索俄罗斯血斯血统人，塔吉克族人，塔吉克族较低。美国黑人低。美国黑人 白人白人国内：国内：哈哈萨克族最高（克族最高（68.58/1068.58/10万）万）其中新疆托里其中新疆托里县哈族哈族为155.9/10155.9/10万万 其次蒙古族，其次蒙古族，维吾吾尔族和族和汉族族 塔吉克族最低：塔吉克族最低：发病率病率为5.93/105.93/10万万国外：哈萨克族，乌孜别克族，土库曼族、伊朗波斯人较高。高加索71 1）化学病因：）化学病因：亚硝胺硝胺类如如亚硝酸硝酸盐,亚硝胺等硝胺等2 2）生物性病因：黄曲霉菌毒素等）生物性病因：黄曲霉菌毒素等3 3）营养物养物质缺乏：微量元素缺乏：微量元素钼、铁、锌等；等；维 生素生素类缺乏：缺乏：Vit AVit A、B2B2、C C等等4 4）饮食食习惯不良：烟、酒、不良：烟、酒、热食食热饮等等5 5）遗传易感因素易感因素1）化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐,亚硝胺等食管癌的病因8病理92525252530cm30cm30cm30cm解剖食管的长度和分段食管的长度和分段2530cm解剖食管的长度和分段10食管入口处食管入口处食管入口处食管入口处(1.4 cm)(1.4 cm)(1.4 cm)(1.4 cm)气管分叉处气管分叉处气管分叉处气管分叉处(1.5(1.5(1.5(1.51.7cm)1.7cm)1.7cm)1.7cm)膈食管裂孔处膈食管裂孔处膈食管裂孔处膈食管裂孔处(1.6(1.6(1.6(1.61.9cm)1.9cm)1.9cm)1.9cm)食管的生理狭窄食管入口处(1.4cm)气管分叉处(1.食管癌放射治疗讲义课件1250-60%50-60%15-20%15-20%10%10%5-10%5-10%髓质型髓质型蕈伞型蕈伞型溃疡型溃疡型缩窄型缩窄型病理分型及发病率50-60%15-20%10%5-10%髓质13 癌肿侵犯管壁各层癌肿侵犯管壁各层癌肿侵犯管壁各层癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，及全周，呈管状肥厚，及全周，呈管状肥厚，及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡切面灰白色，食管钡切面灰白色，食管钡切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管餐：可见肿瘤部位管餐：可见肿瘤部位管餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，腔狭窄，粘膜破坏，腔狭窄，粘膜破坏，腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，有不规则充盈缺损，有不规则充盈缺损，有不规则充盈缺损，近段食管扩张。近段食管扩张。近段食管扩张。近段食管扩张。髓质型癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色 癌肿向腔内生长，癌肿向腔内生长，癌肿向腔内生长，癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡突出如蘑菇。食管钡突出如蘑菇。食管钡突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心性充盈餐：可见偏心性充盈餐：可见偏心性充盈餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入缺损。胃镜可见突入缺损。胃镜可见突入缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。腔内的新生物。腔内的新生物。腔内的新生物。蕈伞型癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心 癌肿向管壁外生癌肿向管壁外生癌肿向管壁外生癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症长形成溃疡，梗阻症长形成溃疡，梗阻症长形成溃疡，梗阻症状轻。状轻。状轻。状轻。X X X X线钡餐：可线钡餐：可线钡餐：可线钡餐：可见龛影。见龛影。见龛影。见龛影。溃疡型癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。X线钡餐 癌癌癌癌肿肿肿肿沿沿沿沿管管管管壁壁壁壁环环环环形形形形生生生生长长长长，造造造造成成成成管管管管腔腔腔腔明明明明显显显显狭狭狭狭窄窄窄窄，梗梗梗梗阻阻阻阻症症症症状状状状出出出出现现现现早早早早，程程程程度度度度重重重重，预预预预后后后后差差差差。食食食食管管管管钡钡钡钡餐餐餐餐可见管腔狭窄。可见管腔狭窄。可见管腔狭窄。可见管腔狭窄。缩窄型癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状食管癌（鳞状细胞癌、腺癌）扩散和转移扩散和转移1 1 1 1）直接扩散）直接扩散）直接扩散）直接扩散2 2 2 2）淋巴转移）淋巴转移）淋巴转移）淋巴转移(主要主要主要主要)：食管旁淋巴结：食管旁淋巴结：食管旁淋巴结：食管旁淋巴结气管旁淋巴结气管旁淋巴结气管旁淋巴结气管旁淋巴结3 3 3 3）血行转移：发生晚，常见部位是肝脏、）血行转移：发生晚，常见部位是肝脏、）血行转移：发生晚，常见部位是肝脏、）血行转移：发生晚，常见部位是肝脏、肺脏、骨骼、肾上腺等。肺脏、骨骼、肾上腺等。肺脏、骨骼、肾上腺等。肺脏、骨骼、肾上腺等。锁骨上、颈部淋巴结锁骨上、颈部淋巴结锁骨上、颈部淋巴结锁骨上、颈部淋巴结扩散和转移1）直接扩散2）淋巴转移(主要)：食管旁淋巴结气管19颈部、锁骨上颈部、锁骨上颈部、锁骨上颈部、锁骨上 气管旁气管旁气管旁气管旁 隆突下隆突下隆突下隆突下 肺门肺门肺门肺门 肺下韧带肺下韧带肺下韧带肺下韧带 主动脉旁主动脉旁主动脉旁主动脉旁 食管旁食管旁食管旁食管旁 贲门贲门贲门贲门 胃左血管旁胃左血管旁胃左血管旁胃左血管旁贲门、食管淋巴结示意图贲门、食管淋巴结示意图颈部、锁骨上贲门、食管淋巴结示意图临床表现211.梗噎感梗噎感2.胸骨后胸骨后烧灼感灼感3.异物感异物感4.可无症状可无症状1.梗噎感早期表现221.1.进行性吞咽困行性吞咽困难（典型症状）（典型症状）2.2.咽下疼痛咽下疼痛3.3.食管返流食管返流4.4.食管出血食管出血5.5.其他：慢性脱水、其他：慢性脱水、营养不良、消瘦养不良、消瘦1.进行性吞咽困难（典型症状）进展期表现231.1.1.1.侵犯穿孔：侵犯穿孔：侵犯穿孔：侵犯穿孔：声嘶；声嘶；声嘶；声嘶；胸痛；胸痛；胸痛；胸痛；食管扭曲成食管扭曲成食管扭曲成食管扭曲成 角角角角穿透性穿透性穿透性穿透性溃疡溃疡食管病食管病食管病食管病变变周周周周围围有有有有软组织肿软组织肿 块块影影影影2.2.2.2.神神神神经经受累：声音嘶受累：声音嘶受累：声音嘶受累：声音嘶哑哑3.3.3.3.恶恶病病病病质质：消瘦、：消瘦、：消瘦、：消瘦、贫贫血、低蛋白血、低蛋白血、低蛋白血、低蛋白4.4.4.4.远处转远处转移：移：移：移：锁锁骨上淋巴骨上淋巴骨上淋巴骨上淋巴结结、肝、肝、肝、肝脏脏1.侵犯穿孔：声嘶；胸痛；食管扭曲成晚期表现24诊断251.1.病史病史2.X2.X线食管食管钡餐餐检查3.3.内内窥镜检查4.4.食管拉网食管拉网检查5.CT5.CT检查/PET-CT/MRI/PET-CT/MRI6.6.超声内超声内镜检查1.病史261.1.1.1.局限性粘膜局限性粘膜局限性粘膜局限性粘膜皱皱襞襞襞襞增粗、断裂增粗、断裂增粗、断裂增粗、断裂2.2.2.2.局限性管壁僵硬局限性管壁僵硬局限性管壁僵硬局限性管壁僵硬3.3.3.3.小的充盈缺小的充盈缺小的充盈缺小的充盈缺损损4.4.4.4.小的小的小的小的龛龛影影影影1.局限性粘膜皱襞增粗、断裂早期X线表现271.1.1.1.管腔明管腔明管腔明管腔明显显狭窄，粘膜狭窄，粘膜狭窄，粘膜狭窄，粘膜中断、破坏中断、破坏中断、破坏中断、破坏2.2.2.2.管壁僵硬，蠕管壁僵硬，蠕管壁僵硬，蠕管壁僵硬，蠕动动波消波消波消波消失失失失3.3.3.3.较较大的充盈缺大的充盈缺大的充盈缺大的充盈缺损损4.4.4.4.较较大的大的大的大的龛龛影影影影1.管腔明显狭窄，粘膜中断、破坏进展期X线表现28髓质型食管癌29溃疡性食管癌30目的：目的：目的：目的：了解有无粘膜了解有无粘膜了解有无粘膜了解有无粘膜红肿红肿、糜、糜、糜、糜烂烂、隆起、凹陷、斑隆起、凹陷、斑隆起、凹陷、斑隆起、凹陷、斑块块及新生及新生及新生及新生物物物物特点：特点：特点：特点：a.a.a.a.直直直直观观 b.b.b.b.可以活可以活可以活可以活检检 c.c.c.c.早期癌阳性率高早期癌阳性率高早期癌阳性率高早期癌阳性率高80%80%80%80%目的：内窥镜检查31特点：特点：特点：特点：a.a.简便（可用于普便（可用于普查）b.b.早期癌阳性率高早期癌阳性率高90%90%c.c.分段拉网分段拉网上段（上段（23-25cm23-25cm）中段（中段（31-3531-35）下段（下段（40-45cm40-45cm）特点：食管拉网32CT检查检查CT检查33鉴别诊断341.1.食管炎食管炎2.2.食管憩室食管憩室3.3.食管静脉曲食管静脉曲张1.食管炎早期(无吞咽困难者)35贲门失弛缓症贲门失弛缓症贲门失弛缓症贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性狭窄食管良性狭窄食管良性狭窄食管良性肿瘤食管良性肿瘤食管良性肿瘤食管良性肿瘤贲门失弛缓症进展期(有吞咽困难者)食管良性狭窄食管良性肿瘤36分期37正常食管38肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度淋巴结转移率淋巴结转移率%（淋巴结阳性病例（淋巴结阳性病例/总病例）总病例）三野淋巴结清扫术三野淋巴结清扫术二野淋巴结清扫术二野淋巴结清扫术黏膜上皮层（黏膜上皮层（m1）0%(0/199)0%(0/9)达黏膜肌层（达黏膜肌层（m2）3.3%(5/153)0%(0/12)穿透黏膜肌层（穿透黏膜肌层（m3）12.2%(28/230)6%(1/16)上上 层层 下下 三三 分分 之之 一一（sm1）26.5%(58/219)32%(8/25)中中 层层 下下 三三 分分 之之 一一（sm2）35.8%(133/372)31%(10/32)下下 层层 下下 三三 分分 之之 一一（sm3）45.9%(260/567)42%(28/66)KodamaandKakegawa,1998浸润深度和淋巴结转移率的关系肿瘤浸润深度淋巴结转移率%（淋39肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度淋巴结转移率淋巴结转移率%（淋巴结阳性病例（淋巴结阳性病例/总病例）总病例）三野淋巴结清扫术三野淋巴结清扫术二野淋巴结清扫术二野淋巴结清扫术Ep（粘膜上皮层）（粘膜上皮层）0%(0/14)0%(0/41)Mm（穿透粘膜肌层）（穿透粘膜肌层）30%（12/40）10.6%(11/104)Sm粘膜下层粘膜下层51.7%（119/230）33.8%(125/338)Mp固有肌层固有肌层67.9%(197/290)55.1%(237/550)a1累及外膜累及外膜77.5%(224/289)63.3%(338/534)a2穿透外膜穿透外膜81.4%(557/684)70.5%(593/841)a3侵入邻近组织侵入邻近组织83.0%(181/218)73.6%(320/435)不能确定不能确定57.7%(15/26)40.9%(18/40)Isonoetal,1991浸润深度与淋巴结转移率的关系肿瘤浸润深度淋巴结转移率%（淋40RadiotherOncol2010;95:229233肿瘤部位与淋巴结转移的关系RadiotherOncol241原原发病灶的分段是由病灶的分段是由肿瘤上瘤上缘所在解剖部位确定所在解剖部位确定以前分期中原以前分期中原发病灶的分段是由病灶的分段是由肿瘤中心位置决定瘤中心位置决定分段根据内分段根据内镜或或CTCT确定确定原发病灶分段原发病灶的分段是由肿瘤上缘所在解剖部位确定42AJCC_6th AJCC_7th原发病灶分段AJCC_6thAJCC_7th43AnatomicnameEsophagealLocationAnatomicboundariesTypicalesophagectomyCervicalUpperHypopharynx to sternal notch15 to 20 cmThoracicUpperSternal notch to azygos vein20 to 25 cmMiddleLower border of azygos vein to inferior pulmonary vein25 to 30 cmLowerLower border of inferior pulmonary vein to esophagogastric junction30 to 40 cmAbdominalLowerEsophagogastric junction to 5 cm below esophagogastric junction4045 cmEG junction/CardiaEsophagogastric junction to 5 cm below esophagogastric junction4045 cm原发病灶分段AnatomicnameEsophageal44T分期第七版45RegionallymphnodesextendfromperiesophagealcervicalnodestoceliacNodes区域淋巴结定义第七版46IASLC分区分区Memorial Sloan-Kettering Cancer Center,2009IASLC分区MemorialSloan-Ketterin47食管癌放射治疗讲义课件48N1：区域淋巴结转移为：区域淋巴结转移为1-2枚枚N2：区域淋巴结转移为：区域淋巴结转移为3-6枚枚N3：区域淋巴结转移为：区域淋巴结转移为7枚枚N分期第七版N1：区域淋巴结转移为1-2枚N2：区域淋巴49 远处转移移M分期远处转移50GXGX在分期中在分期中归入入 G1 G1；G4G4在分期中在分期中归入入鳞状状细胞癌胞癌G3G3分分级；分期中分期中记录最高最高级别组织病理学分病理学分级如果病理如果病理为混合癌或其它混合癌或其它类型型肿瘤，分期瘤，分期归入入鳞状状细胞癌中；胞癌中；病理学命名原则GX在分期中归入G1；51临床分期床分期 (c,yc)(c,yc)病理分期病理分期 (p,yp)(p,yp)多原多原发肿瘤瘤记作作 T(m)T(m)，如，如pT(m)NMpT(m)NM肿瘤复瘤复发再分期再分期记作作rTNMrTNM由尸体解剖确定的分期由尸体解剖确定的分期记作作aTNMaTNM命名规定临床分期(c,yc)52AJCC_6thAJCC_7thTX：原发肿瘤不能确定：原发肿瘤不能确定TX：同左：同左T0：无原发肿瘤证据：无原发肿瘤证据T0：同左：同左Tis：原位癌：原位癌Tis：高度不典型增生：高度不典型增生T1：肿瘤侵及黏膜固有层或：肿瘤侵及黏膜固有层或 黏膜下层黏膜下层T1a：肿瘤侵及黏膜固有层：肿瘤侵及黏膜固有层T1b：肿瘤侵及黏膜下层：肿瘤侵及黏膜下层T2：肿瘤侵及固有肌层：肿瘤侵及固有肌层T2：同左：同左T3：肿瘤侵及纤维膜：肿瘤侵及纤维膜T3：同左：同左T4：肿瘤侵及邻近器官：肿瘤侵及邻近器官T4a：肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌：肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b：肿瘤侵及其它邻近器官：肿瘤侵及其它邻近器官T分期AJCC_6thAJCC_7thTX：原发肿瘤不能确定53AJCC_6thAJCC_7thNX：区域淋巴结无法确定：区域淋巴结无法确定NX：同左：同左N0：无区域淋巴结转移：无区域淋巴结转移N0：同左：同左N1：有区域淋巴结转移：有区域淋巴结转移 N1：区域淋巴结转移为：区域淋巴结转移为1-2枚枚N2：区域淋巴结转移为：区域淋巴结转移为3-6枚枚N3：区域淋巴结转移为：区域淋巴结转移为7枚枚MX：同左：同左MX：同左：同左M0：肿瘤侵及纤维膜：肿瘤侵及纤维膜M0：同左：同左M1a：锁上：锁上(上段上段)或腹腔或腹腔(下段下段)M1b：其它远处转移：其它远处转移M1：远处转移：远处转移N、M分期AJCC_6thAJCC_7thNX：区域淋巴结无54UICC分期第七版55治疗56食管癌手术治疗57经膈食管切除膈食管切除术和和经胸腔食管癌切除胸腔食管癌切除术，手，手术切除切除范范围小，不小，不进行系行系统淋巴淋巴结切除；切除；左侧剖胸路径手术（Sweet手术）右胸-上腹正中切口手术（Lewis手术）经膈食管切除术食管根治食管根治术及广泛淋巴及广泛淋巴结清清扫术手术术式经膈食管切除术和经胸腔食管癌切除术，手术切除范围小，58Standard,two-field,and three-field lymph-adenectomy不同术式手术范围Standard,two-field,a5919942000年挪威 标准经膈食管切除术和胸腔食管根治性切除术及广泛淋巴结清扫术220例T1-3N0-1M0胸中下段癌和贲门腺癌中位生存时间：1.8年和2.0年（P=0.38），5年生存率分别为29%和38%，中位无病生存时间为1.4年和1.7年（P=0.15）Hulscheretal,2002两种术式比较19942000年挪威Hulscheret60食管癌的放射治疗61目的目的希望局部肿瘤得到控制,获得较好的效果放射治疗后不能因放射所致的并发症而影响生存质量放疗部位精确，肿瘤内剂量分布均匀，正常组织受量少，照射技术重复性好目的根治性放射治疗62一般情况好局部病变病变比较短食管病变处狭窄不明显(能进半流)无明显的外侵(症状无明显的胸背疼CT示未侵及主动脉或气管支气管树等邻近的组织和器官)淋巴结无锁骨上（IMRT）腹腔淋巴结转移无严重的并发症一般情况好适应症63食管穿孔（食管气管瘘或可能发生食管主动脉瘘）恶液质已有明显症状且多处远处转移者禁忌症64基本设野的方法中下段三野等中心照射前后野+斜野照射颈上段前后野+斜野照射两前斜野照射基本设野的方法食管癌常规放疗照射野65GTV：以影像学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和或腔内超声）可见的肿瘤长度CT片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤和肿大淋巴结为GTVPTV（国外）：GTV上下外放4cm，周围外放2cmGTV：以影像学（如食管造影片）和内窥镜（食管66CTV：包括预防照射的淋巴引流区：包括预防照射的淋巴引流区 上段锁骨上下颈部淋巴引流区、食管旁、2区、4区、7区中段食管旁、2区、4区、7区下段食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴引流区）病变上下(在GTV上下方向)各外放35cmPTV：在：在CTV基础上各外放基础上各外放0.5cmCTV：包括预防照射的淋巴引流区食管癌靶区范围67放疗技术（常规放疗VS调强放疗）68单纯放疗69作者年限例数5年生存率李国文199552早期73.1%陈东福1996180可手术23.3%杨民生199211609.5%殷蔚伯197837988.3%单纯放疗作者年限例数5年生存率李国文199552早期73.1704949篇篇 84898489例例治治疗方式：方式：单纯放放疗，常，常规放放疗剂量：量：50-60 Gy50-60 Gy1 1年生存率年生存率 18%18%2 2年生存率年生存率 8%8%5 5年生存率年生存率 6%6%EarlamR,etal.Surg.1980Jul;67(7):457-61.49篇8489例单纯放疗疗效综述EarlamR,71单纯放疗治疗效果差不作为常规治疗手段单纯放疗治疗效果差小结72同步放化疗73RTOG 8501T1-3N0-1T1-3N0-1的鳞癌的鳞癌/腺癌患者腺癌患者研究组放疗研究组放疗50Gy/2550Gy/25次，同步次，同步4 4周期周期DDP+5-FuDDP+5-Fu化疗化疗对照组单纯放疗对照组单纯放疗64Gy/3264Gy/32次次中位生存时间中位生存时间 9.39.3月月 vs.14.1vs.14.1月月5 5年总生存率年总生存率 27%vs.0%27%vs.0%治疗后肿瘤残留治疗后肿瘤残留 26%vs.37%26%vs.37%总复发率总复发率 46%vs.65%46%vs.65%单纯放疗与同步放化疗的比较RTOG850174RTOG 9012,9207RTOG 9405（236例）T1-4N0-1T1-4N0-1的的鳞癌癌/腺癌病人腺癌病人研究研究组放放疗64.8Gy64.8Gy，同步，同步PFPF化化疗对照照组放放疗50.4Gy50.4Gy，同步，同步PFPF化化疗中位生存中位生存时间 13.013.0月月 vs.18.1vs.18.1月月2 2年年总生存率生存率 31%vs.40%31%vs.40%总复复发率率 56%vs.52%56%vs.52%RTOG9012,9207同步放化疗放疗剂量75总体疗效：I-III期：3年生存率40%，5年25%；不能手术切除III-IV期：3年约10%治疗失败主要原因：局部未控或复发同步放化疗疗效总体疗效：I-III期：3年生存率40%，5年76局部失败（期RCT）Trials病例数放疗剂量2年复发率RTOG85-011105047%RTOG94-0510950.452%RTOG94-0510964.856%Germantrial866558%Frenchtrial12945or6643%局部失败（期RCT）Trials病例数放疗剂量2年复发率R77Welshetal.,Cancer2012;118:2632-40.239例患者行根治性放化疗PET评估其失败模式：GTV,CTV,PTV内失败或照射野外失败中位随访：52.6月(46.1-56.7月)-119例局部失败(50%)-114例远处转移(48%)-74例无复发转移(31%)失败模式-GTV内：107(90%)-CTV内：27(23%)-PTV内：14(12%)失败部位Welshetal.,Cancer2012;118:78同步放化疗为不可手术食管癌标准治疗同步放化疗复发率为50%左右，多学科综合治疗有望进一步提高生存同步放化疗为不可手术食管癌标准治疗小结79术前同步放化疗VS单纯手术80术前放疗：four trials(Arnott 1992;Gignoux 1988;Launois 1981;Wang 1989)化疗+术前放疗+手术 vs 化疗+手术：Nygaard 1992ArnottSJ,etal.2005;(4):CD001799.术前放疗：fourtrials(Arnott1992;8130%到34%15%到18%生存率30%到34%15%到18%82HR=0.89(95%CI 0.78-1.01 p=0.06)HR=0.89(95%CI 0.78-1.01 p=0.06)死亡死亡风险下降：下降：11%11%2 2年生存年生存获益益 4%4%5 5年生存年生存获益益 3%3%20002000例例术前放前放疗不推荐作不推荐作为常常规治治疗HR=0.89(95%CI0.78-1.01p=83术前放化前放化疗提高可手提高可手术食管癌者生存率（食管癌者生存率（鳞状状细胞胞癌、腺癌）癌、腺癌）术前化前化疗提高可手提高可手术食管腺癌生存食管腺癌生存术前放化前放化疗不增加不增加围手手术期死亡率期死亡率术前放化前放化疗R0R0切除率增加切除率增加SjoquistKM,etal.LancetOncol.2011,12:681-92.KranzfelderM,etal.BrJSurg.2011,98:768-83.术前放化疗提高可手术食管癌者生存率（鳞状细胞癌、腺癌）术前放84化化疗：紫杉醇紫杉醇+卡卡铂放放疗范范围：GTVGTV为肿瘤及任何瘤及任何肿大淋大淋巴巴结；PTVPTV为上下上下外放外放4cm4cm，周，周围外外放放2cm2cm剂量：量：41.4 Gy/41.4 Gy/1.8 Gy/23F1.8 Gy/23FvanHagenP,etal.NEnglJMed.2012,31:2074-84.化疗：紫杉醇+卡铂术前放化疗VS手术治疗vanHage85vanHagenP,etal.NEnglJMed.2012,31:2074-84.术前放化疗VS手术治疗vanHagenP,eta86手术组手术组术前组术前组P值值 98 97 OS(3y)53.0%47.5%0.94mortality 3.4%11.1%0.049R092.1%93.8%0.749MarietteC,etal.JCO.2014,32:2398-400.手术组术前组P值9897OS(87术前放疗不作为常规治疗手段早期食管癌（I/II期）不推荐进行术前放化疗可手术的局部晚期食管癌术前放化疗+手术治疗为标准治疗术前化疗可作为食管腺癌治疗方法之一术前化疗对食管鳞状细胞癌无获益术前放疗不作为常规治疗手段小结88同步放化疗VS单纯手术/放化疗+手术89手术组手术组放化疗组放化疗组P值值中位住院日中位住院日27(8215)41(14129)0.02OS(mo)24(55%)21(58%)0.34DFS(mo)2420复发复发18(41%)16(44%)0.77ChiuPW,etal.JGastrointestSurg.2005;9:794-802.HongKongtrialT1-4N0-1的鳞癌患者（44/36）研究组放疗50-60Gy，同步PF化疗对照组2野手术切除中位生存时间24.0月vs.21月2年总生存率31%vs.40%总复发率56%vs.52%同步放化疗vs.单纯手术手术组放化疗组P值中位住院日2790Stahl,M.etal.JClinOncol;23:2310-23172005Germantrial局部晚期的鳞癌患者（86/86）ArmA诱导化疗+放化疗（40Gy）+手术ArmB诱导化疗+放化疗（65Gy）中位生存时间16.4月vs.14.9月2年无进展生存率64.3%vs.40.7%（P=.003）治疗相关死亡率12.8%vs.3.5%（P=.03）Arm AArm B2 yr OS39.9%35.4%3 yr OS31.3%24.4%MST16.4m14.9m放化疗+手术vs.放化疗Stahl,M.etal.91Bedenneetal.,JCO25(10);1160-68,2007放化疗+手术vs.放化疗FrancetrialT3N0-1M0食管癌患者（129/130）ArmA诱导化疗+放化疗+手术ArmB诱导化疗+放化疗（65Gy）n依从性:ArmA:85%,ArmB:97%n444入组,259(57%responders)随机Bedenneetal.,JCO25(10);11692Bedenneetal.,JCO25(10);1160-68,2007放化疗+手术vs.放化疗SurgeryCCRTP2 yr OS34%40%0.442 yr LC66.4%57.0%MST17.7m19.3m2 yr RR56.7%59.6%LRR33.6%43.0%0.0014Stent5%32%0.0013mo-mortality rate9.3%0.8%0.02QOLno difference after 6mo对诱导化疗有效者手术不优于放化疗Bedenneetal.,JCO25(10);11693非非RCTRCTdCRT(173),S(173),dCRT(173),S(173),CS(118)CS(118)3 3组中位生存无区中位生存无区别2222个月（个月（dCRTdCRT）vs vs 3030个月（个月（S S）vs 22vs 22个个月（月（C+SC+S）不同分期不同分期亚组生存分析生存分析I-IIII-III期期3 3组无区无区别IVaIVa期根治性放化期根治性放化疗优于手于手术或或术前放化前放化疗+手手术MorganMA,Br J Surg.,2009,96:1300-1307非RCT放化疗+手术vs.放化疗MorganMA,B94同步放化疗疗效不劣于术前放化疗或单纯手术手术介入可降低局部复发率术前同步放化疗治疗相关死亡率高于同步放化疗同步放化疗疗效不劣于术前放化疗或单纯手术小结95同步放化疗方案96术前放化疗化疗方案PF97PF方案pCR98TP 方案pCR研究者发表时间 病例数 病理类型方案OS(3y)pCR台湾，HsuFM20083944SCCTPPF47%40%41%27%南京，LvJ201080SCCTP63.5%荷兰，vanHagenP201241SCCTP51.2%49%2012134ACTP25.5%23%HsuFM,etal.JSurgOncol2008;98:3441.Lv J,et al.W J Gas 2010;16:1649-54.van Hagen P,et al.N Engl J Med.2012;366:2074-84.TP方案pCR研究者发表时间病例数病理类型方案OS(399p,食管食管鳞癌患者癌患者（18/2618/26）pArm A Arm A 放化放化疗（50Gy50Gy）TPTPpArm B Arm B 放化放化疗（50Gy50Gy）PFPFp中位生存中位生存时间 16.416.4月月 vs.vs.14.914.9月月p局部复局部复发 28%vs.73%28%vs.73%pLPFS 74%vs.48%,LPFS 74%vs.48%,（P=0 P=0.04.04）结论：同步放化：同步放化疗时TPTP优于于PFPFHsuFM,etal.JSurgOncol2008;98:3441.,食管鳞癌患者（18/26）同步放化疗方案TPv100A组（含5-Fu方案）TPF诱导TF同期放化（SCC/AC 13/24）诱导2程：5-Fu+Taxol+DDP同期5周：5-Fu+Taxol放疗：50.4Gy/28FnB组（不含5-Fu方案）qTP诱导TP同期放化（SCC/AC12/23）n诱导2程：nTaxol+DDPn同期6周：Taxol+DDPn放疗：50.4Gy/28FRTOG0113AjaniJA,etal.JClinOncol.2008;26:455156.A组（含5-Fu方案）同步放化疗方案TPFvs.TP101A组B组RTOG95041-yOS75.7%68.6%66.0%2-yOS55.9%36.9%41.6%MedianSurvival28.7m14.9m18.8mP0.1040.165RTOG0113PF仍是食管癌同步放化疗的标准方案同步放化疗方案TPFvs.TPA组B组RTOG1-102RuppertBN,etal.AmJClinOncol.2010;33:346-52T1-4N0-1的食管癌患者（38/19）放疗50-60Gy，同步IP或PC方案化疗完成率92%vs.95%3年总生存率19.7%vs.56.1%食管炎21%vs.15.8%结论：同步化疗方案PC优于IPP=0.022P=0.033同步放化疗方案IPvs.PCRuppertBN,103广州多西他赛60mg/m2,顺铂80mg/m2,d1,d22；放疗剂量：5064 Gy入组59例患者治疗有效率98%，完全缓解率71%中位生存期23个月3年局部无进展生存率60%3年无进展生存率29%3年总生存期37%血液学毒性：3级 39.0%，4级20.3%；3级食管炎：10.2%LiQQ,etal.DisEsophagus.2010;23(3):253-9广州同步放化疗方案DOC+PDDLiQQ,etal104韩国多西他赛20mg/m2,顺铂25mg/m2,1/W；放疗剂量 54Gy入组36例患者治疗有效率85.8%，完全缓解率22.9%中位生存期26.9个月3年无进展生存率16.7%3年总生存期27.8%3度食管炎 22.9%ShimHJ,etal.CancerChemotherPharmacol.2012;70:683-90.韩国同步放化疗方案DOC+PDDShimHJ,et105同步放化疗方案DOC106ConroyT,etal.BrJCancer.2010;103:1349-55期RCT（法国，鳞癌82%）不可手术的食管癌患者ArmA：放疗50Gy，同步2周期FOLFOX4，辅助2周期ArmB：放疗50Gy，同步2周期PF，辅助2周期中位生存时间22.7月vs.15.1月食管炎5.8%vs.14.0%结论：FOLFOX4方案安全有效，尚需期RCT进一步证实。同步放化疗方案FOLFOX4ConroyT,eta107中位随访中位随访中位生存中位生存5年年OSIMRT34.8月月36 月月42.4%3DCRT81.2月月24月月31.3%Linetal.,IntJRadiationOncolBiolPhys,1e8,2012新的放疗技术：3DCRTvsIMRT中位随访中位生存5年OSIMRT34.8月36月42.4%108Linetal.,IntJRadiationOncolBiolPhys,1e8,2012IMRT减少并发症及非肿瘤原因死亡Linetal.,IntJRadiationOn109同步放化疗标准方案为PF或TP方案对于鳞状细胞癌患者TP方案可能疗效更好新的放疗技术如IMRT、旋转调强、质子放疗等有望进一步提高食管癌放疗疗效同步放化疗标准方案为PF或TP方案小结110食管癌术后放疗111锁骨上区、全骨上区、全纵隔及胃左淋巴引流区隔及胃左淋巴引流区双双侧锁骨上区及骨上区及纵隔，如胃左淋巴隔，如胃左淋巴结受侵受侵则包括胃左区在内包括胃左区在内瘤床上下瘤床上下扩58cm58cm，而左右外括，而左右外括2cm2cm瘤床，病瘤床，病变于胸上段于胸上段时包括双包括双侧锁骨上，骨上，位于胸下段位于胸下段时加照胃左加照胃左区区XiaoZF,etal.AnnThoracSurg75:331-6,2003TeniereP,etal.SurgGynecolObstet173:123-30,1991BedardEL,etal.Cancer91:2423-30,2001ZierenHU,etal.WorldJSurgery,19:444-449,1995术后放疗照射范围争议锁骨上区、全纵隔及胃左淋巴引流区Xia112不同段淋巴不同段淋巴结的的转移移规律律 手手术难以以彻底清底清扫或不清或不清扫的范的范围 术后后高复高复发的部位和范的部位和范围照射范围考虑因素不同段淋巴结的转移规律113食管癌术后复发规律11420042004年年20092009年年 单纯手手术：972972例，其中例，其中108108例死因不明，可供分析复例死因不明，可供分析复发转移病例共移病例共864864例。例。复发部位和概率复发部位和概率临床资料2004年2009年复发部位和概率115肿瘤部位瘤部位No.（%）项目目胸上段胸上段（n=88）胸中段胸中段（n=535）胸下段胸下段（n=241）总数数（n=864）P 值UICC02分期分期0.001A65（73.9%）339（63.4%）122（50.6%）526（60.9%）B8（9.1%）44（8.2%）26（10.8%）78（9.0%）15（17.0%）152（28.4%）93（38.6%）260（30.1%）复发部位和概率复发部位和概率临床资料临床资料肿瘤部位No.（%）项目胸上段胸中段胸下段总数P值UICC116上上(n=88)中中(n=535)下下(n=241)2值P 值n%n%n%胸腔内胸腔内转移移 2326.1163 30.55422.45.5130.064吻合口吻合口89.1193.672.97.0730.029锁上上转移移1719.36412.0177.110.1790.006腹腔腹腔转移移11.1244.52610.815.8900.000血行血行转移移1011.47614.24016.61.5790.454复发部位和概率复发部位和概率（S N=864）不同段食管癌失败部位上(n=88)中(n=535)下(n=2117上上(n=66)中中(n=341)下下(n=124)2值P 值n%n%n%胸腔内胸腔内转移移 1725.88123.82217.72.3090.315锁上上转移移913.63811.175.64.0010.135腹腔腹腔转移移11.582.386.55.6380.060血行血行转移移46.13710.91612.92.1180.347复发部位和概率复发部位和概率（S N=531）N0不同段食管癌失败部位上(n=66)中(n=341)下(n118上上(n=22)中中(n=194)下下(n=117)2值P值n%n%N%胸腔内胸腔内转移移 627.38242.33227.47.8310.020锁上上转移移836.42613.4108.512.5100.002腹腔腹腔转移移00168.21815.46.7340.034血行血行转移移627.33920.12420.50.6230.732复发部位和概率复发部位和概率（S N=333）N1不同段食管癌失败部位上(n=22)中(n=194)下(n119胸腔内复胸腔内复发是食管癌根治是食管癌根治术后最常后最常见的的复复发部位，即使部位，即使N0者复者复发也高达也高达17.7%胸中上段癌患者胸中上段癌患者术后后锁上上转移超移超过10%胸下段淋巴胸下段淋巴结阳性者腹腔阳性者腹腔转移移较高，达高，达15.4%小结胸腔内复发是食管癌根治术后最常见的复发部位，即使N0者复120胸腔内胸腔内为食管癌根治食管癌根治术后最常后最常见复复发部位部位锁骨上骨上胸上段、胸中段胸上段、胸中段腹腔淋巴腹腔淋巴结胸下段胸下段吻合口吻合口胸上段、胸上段、3cm3cm根据分根据分层研究及研究及术后放后放疗生存率适当生存率适当调整整照射范照射范围胸腔内为食管癌根治术后最常见复发部位121 和和期胸段食管癌期胸段食管癌术后后调强放放疗价价值的的临床研究床研究和期胸段食管癌术后调强放疗价值的临床研122单纯手手术 5 5年生存率年生存率为2040%2040%术后放后放疗可降低局部复可降低局部复发率率术后放后放疗存在争存在争议MarietteC,etal.Cancer97:1616-23,2003MarietteC,etal.LancetOncol8:545-53,2007XiaoZF,etal.AnnThoracSurg75:331-6,2003ChenJ,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,2010食管癌治疗单纯手术5年生存率为2040%Mariet123作者作者国别国别分组分组治疗方式治疗方式例数例数剂量剂量（Gy）局部复发局部复发（%）远处转远处转移移（%）生存率（生存率（%）1 1年年3年年5年年P P 值值TeniereTeniere等等法国法国全组全组术后放疗术后放疗10210255.855.818.618.6-单一手术单一手术11911917.617.6FokFok等等中国香港中国香港全组全组术后放疗术后放疗30304952495210.010.040.040.0单一手术单一手术303013.013.030.030.0TachibanaTachibana等等日本日本全组全组术后放化术后放化222252524.04.080.080.058.058.050.050.0-术后化疗术后化疗23234.04.010010063.063.038.038.0ZierenZieren等等德国德国全组全组术后放疗术后放疗33334555455557.057.022.022.0-单一手术单一手术353553.553.520.020.0期期术后放疗术后放疗11114555455541.041.018.018.0-单一手术单一手术131347.047.019.019.0Xiao ZFXiao ZF等等中国中国全组全组术后放疗术后放疗2202205060506079.379.350.950.941.341.30.4470.447单一手术单一手术27527579.179.143.543.537.137.1N+术后放疗术后放疗1291295060506021.521.572.372.338.238.229.229.20.0680.068单一手术单一手术13213235.935.969.769.724.724.714.714.7期期术后放疗术后放疗1291295060506075.575.543.243.235.135.10.0030.003单一手术单一手术14314367.567.523.323.313.113.1术后预防性放疗的作用作者分组治疗方式例数剂量（Gy）局部复124常规放疗技术常规放疗技术问题问题n照射技术照射技术不能完全包括纵隔（上纵不能完全包括纵隔（上纵隔）和胃周围的淋巴引流区隔）和胃周围的淋巴引流区n放疗剂量放疗剂量常规放疗技术问题照射技术不能完全包括纵隔（上纵隔）和胃125食管癌放射治疗讲义课件126VeldemanLetal.LancetOncol2008;9:367-375IMRT优势VeldemanLetal.Lancet127 2004.12009.6 2004.12009.6行根治性手行根治性手术者者 胸段食管胸段食管鳞状状细胞癌，本院行根治手胞癌，本院行根治手术KPSKPS评分分 7070分分未行未行术前新前新辅助治助治疗者者 术后病理后病理UICC02UICC02分期分期为、期期 手手术组；术后放后放疗组采用采用IMRTIMRT放放疗技技术 入组标准2004.12009.6行根治性128放放疗技技术采用采用IMRTIMRT放放疗剂量量 3666Gy3666Gy，中位，中位剂量量为60Gy60Gy；术后放疗方式放疗技术采用IMRT129胸上段癌胸上段癌/胸中段癌胸中段癌LN（-）胸上段癌/胸中段癌LN（-）130胸下段癌胸下段癌/胸中段癌胸中段癌LN（+）胸下段癌/胸中段癌LN（+）131治疗方式治疗方式例数例数生存率（生存率（%）中位生存中位生存时间时间2值值P 值值1年年3年年5年年Salone56889.466.558.5-0.3220.570S+R4689.173.663.2-A期不同治疗生存率治疗方式例数生存率（%）中位生存时间2132治疗方式治疗方式例数例数生存率（生存率（%）中位生中位生存时间存时间2值值P 值值1年年3年年5年年Salone31871.636.627.424.58.8440.003S+R14486.849.038.334.8期不同治疗生存率治疗方式例数生存率（%）中位生存时间2值133治疗方式治疗方式例数例数生存率（生存率（%）中位生中位生存时间存时间2值值P 值值1年年3年年5年年Salone57589.066.258.3-0.7090.400S+R5190.273.964.3-N0不同治疗生存率治疗方式例数生存率（%）中位生存时间2值134治疗方式治疗方式例数例数生存率（生存率（%）中位生中位生存时间存时间2值值P 值值1年年3年年5年年Salone39775.240.231.726.08.4970.004S+R18689.251.338.939.0N+不同治疗生存率治疗方式例数生存率（%）中位生存时间2值135治疗方式治疗方式例数例数生存率（生存率（%）中位生中位生存时间存时间2值值P 值值1年年3年年5年年Salone22788.548.640.233.41.1540.283S+R11090.956.940.145.9N1-2枚不同治疗生存率治疗方式例数生存率（%）中位生存时136治疗方式治疗方式例数例数生存率（生存率（%）中位生中位生存时间存时间2值值P 值值1年年3年年5年年Salone17057.028.420.116.812.0200.001S+R7686.843.438.528.8N3枚不同治疗生存率治疗方式例数生存率（%）中位生存时间137分组分组技术技术治疗方式治疗方式例数例数局部复局部复发发（%）远处转远处转移移（%）生存率（生存率（%）1 1年年3年年5年年常规常规单一手术单一手术27527579.179.143.543.537.137.1全组全组术后放疗术后放疗22022079.379.350.950.941.341.3IMRTIMRT术后放疗术后放疗23723712.812.826.526.589.589.556.256.244.444.4常规常规单一手术单一手术11811888.288.256.056.051.351.3IIAIIA期期术后放疗术后放疗747488.688.664.064.050.350.3IMRTIMRT术后放疗术后放疗464689.189.173.673.663.263.2常规常规单一手术单一手术13213267.567.523.323.313.113.1IIIIII期期术后放疗术后放疗12912975.575.543.243.235.135.1IMRTIMRT术后放疗术后放疗14414486.886.849.049.038.338.3常规常规单一手术单一手术13213235.935.969.469.424.724.714.714.7N+N+术后放疗术后放疗12912921.521.572.372.338.238.229.229.2IMRTIMRT术后放疗术后放疗18618613.613.631.131.189.289.251.351.338.938.9XiaoZF,etal.AnnThoracSurg75:331-6,2003术后放疗IMRTvs常规分组技术治疗方式例数局部复发（%138 12091209例患者例患者 无复无复发转移移553553例例（45.7%45.7%）复复发转移移537537例（例（44.4%44.4%）死因不明死因不明119119例例（9.8%9.8%）失败部位分析1209例患者139S（n=864）S+R（n=226）2值P值n%n%胸腔内胸腔内转移移24027.82912.821.5280.000锁上淋巴上淋巴结转移移9811.3167.13.4670.062腹腔淋巴腹腔淋巴结转移移515.9167.10.4300.512血行血行转移移12614.66026.516.1220.000失败部位分析（1090例）S（n=864）S+R（n=22140S（n=531）S+R（n=49）2值P 值n%n%胸腔内胸腔内转移移12022.6510.24.0760.043锁上淋巴上淋巴结转移移5410.2510.2-1.000腹腔淋巴腹腔淋巴结转移移173.224.1-0.670血行血行转移移5710.7510.20.0130.908N0失败部位分析（580例）S（n=531）S+R（n=4141S（n=333）S+R（n=177）2值P 值n%n%胸腔内胸腔内转移移12036.02413.628.8140.000锁上淋巴上淋巴结转移移4413.2116.25.8830.015腹腔淋巴腹腔淋巴结转移移3410.2147.90.7170.397血行血行转移移6920.75531.16.7310.007N+失败部位分析（510例）S（n=333）S+R（n=1142毒副反应类型毒副反应类型*出现例数出现例数发生率发生率（%）吻合口狭窄吻合口狭窄4例，其中例，其中1例放置支架后死亡例放置支架后死亡1.7大出血大出血7例，溃疡引起大出血后死亡例，溃疡引起大出血后死亡2.9血液学毒性血液学毒性66例，其中例，其中3级反应级反应10例例27.8急性食管炎急性食管炎41例，例，2级级33例，例，3级级8例例17.3放射性肺炎放射性肺炎12例，无例，无4级反应出现级反应出现5.1*毒性评价根据毒性评价根据CTC3.0，所统计毒副反应均为，所统计毒副反应均为2级及其以上毒