社区结核病管理技能培训

社区结核病管理基技能培训杭州市疾病预防控制中心结防所王勐目录n中国结核病控制策略中国结核病控制策略n社区卫生效劳中心职能社区卫生效劳中心职能n社区结防人员应掌握的知识和技能社区结防人员应掌握的知识和技能一、中国结核病控制策略一、中国结核病控制策略n加强政府承诺n提高发现和治疗肺结核患者工作质量n应对新领域的挑战n完善社会发动和健康促进工作n强化监控与评价n积极开展研究工作n2021版指南一加强政府承诺n1.加强政府领导加强政府领导 各级政府要制定当地结核病防治规划。在防治各级政府要制定当地结核病防治规划。在防治工作中，坚持政府领导、多部门合作、全社会参与，共同做好工作中，坚持政府领导、多部门合作、全社会参与，共同做好结核病防治工作的原那么。结核病防治工作的原那么。n2.保障经费保障经费 坚持以政府投入为主和多渠道筹资的原那么，将结坚持以政府投入为主和多渠道筹资的原那么，将结核病防治经费列入国民经济开展总体规划，保证结核病防治工核病防治经费列入国民经济开展总体规划，保证结核病防治工作经费。作经费。n3.健全结核病防治效劳体系健全结核病防治效劳体系 健全各级结核病防治的领导机构和健全各级结核病防治的领导机构和业务机构结防机构、各类医疗卫生机构和乡、村初级卫生保业务机构结防机构、各类医疗卫生机构和乡、村初级卫生保健网络或社区卫生效劳中心、效劳站组成的结核病防治效劳健网络或社区卫生效劳中心、效劳站组成的结核病防治效劳体系。本体系的各个机构和部门要各负其责，共同完成结核病体系。本体系的各个机构和部门要各负其责，共同完成结核病防治工作。同时要制定各级结核病防治人力资源开展方案，按防治工作。同时要制定各级结核病防治人力资源开展方案，按照人力资源开展方案配备人员、加强培训、提高专业素质。照人力资源开展方案配备人员、加强培训、提高专业素质。二提高发现和治疗肺结核患者工作质量n1.加强实验室能力建设加强实验室能力建设n2.积极发现肺结核患者积极发现肺结核患者n3.做好肺结核患者的治疗与管理做好肺结核患者的治疗与管理n4.全面开展医疗机构与结核病防治机构合作全面开展医疗机构与结核病防治机构合作n5.健全抗结核病药品的供给和管理系统健全抗结核病药品的供给和管理系统三应对新领域的挑战n坚持预防为主，开展耐多药结核病防治工作；n开展结核病和艾滋病防治联合行动；n将流动人口纳入当地结核病防治规划，重点关注高危和脆弱人群，以及矿场、监狱等特殊场所的结核病防治工作。四完善社会发动和健康促进工作n制定并在全国范围内实施倡导、交流和社会发动策略Advocacy，Communication and Social Mobilization。与多部门合作，开展结核病防治健康促进工作。充分利用?结核病防治健康教育材料资源库?，有方案、有针对性地开展多种形式的健康促进活动，并进行效果评价。五强化监控与评价n充分利用结核病管理信息系统，做好结核病常规资料的收集与整理，并做到及时报告；积极开展督导工作，标准督导方法，提高督导质量；采用现代流行病学方法开展专题调查，获得科学资料。通过整理分析资料，对结核病防治规划进行监控与评价，以深入了解结核病防治规划实施情况及其疫情状况。六积极开展研究工作n开展为结核病防治规划效劳的研究工作，包括实施性和根底性研究。确定实施性研究优先领域，积极推广实施性研究成果；研发新型诊断方法、药品和疫苗。三位一体的结核病防治体系?结核病防治管理方法?二、社区卫生效劳中心职责n对肺结核患者进行治疗管理；n收集结核病有关信息，负责本单位及所辖区域内的疫情报告工作；n推荐肺结核可疑病症者，开展对肺结核或疑似肺结核患者的追踪工作；n及时向县区级结防机构报告外出及失访肺结核患者的信息；n对村卫生室社区卫生效劳站结核病治疗管理工作进行定期督导和检查；n负责对村卫生室社区卫生效劳站人员的培训；n发放健康教育资料，开展健康教育工作。n设立查痰点的单位开展痰涂片检查工作；n(2021版指南)村卫生室社区卫生效劳站职责n对肺结核患者的治疗进行督导管理，催促患者按时复查和取药，按期留送合格的痰标本；n推荐肺结核可疑病症者到县区级结防机构就诊，协助开展肺结核或疑似肺结核患者的追踪；n对实施督导化疗的患者家庭成员或志愿者进行培训和技术指导；n及时向县区级结防机构报告外出及失访肺结核患者的信息；n向患者和公众宣传结核病防治知识。n(2021版指南)基层医疗卫生机构在结核病防治工作中履行以下职责n一负责肺结核患者居家治疗期间的督导管理；n二负责转诊、追踪肺结核或者疑似肺结核患者及有可疑病症的密切接触者；n三对辖区内居民开展结核病防治知识宣传。n结核病防治管理方法三、社区结防人员应掌握的知识和技能三、社区结防人员应掌握的知识和技能n病人发现、报告、密切接触者筛查、追踪n患者治疗管理治疗方案、药品、查痰、访视等n健康教育n培训n督导n耐药结核病一结核病患者的发现n肺结核可疑病症者n 咳嗽、咳痰2周、咯血或血痰是肺结核的主要病症，具有以上任何一项病症者为肺结核可疑病症者。此外，胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻等为肺结核患者的其他常见病症。2024/7/4积极发现与治疗管理结核病的目的是什么？n积极发现和彻底治愈肺结核是现代结核病控制策略的核心，及早发现是前提，彻底治愈是保证，做到有症必查、查必落实、查出必治、治必彻底、分散发现、归口治管。即发现一例、报告一例、登记一例、治疗一例、管理一例、治愈一例。发现方式n1.因症就诊因症就诊 指患者出现肺结核可疑病症后主动到结防机构就诊。指患者出现肺结核可疑病症后主动到结防机构就诊。n2.转诊转诊 指患者出现肺结核可疑病症后到医疗卫生机构不包括结防机构就诊，指患者出现肺结核可疑病症后到医疗卫生机构不包括结防机构就诊，经胸部经胸部X线或痰菌检查等诊断为肺结核或疑似肺结核后，患者携带医生填写的转诊线或痰菌检查等诊断为肺结核或疑似肺结核后，患者携带医生填写的转诊单到结防机构就诊。单到结防机构就诊。n3.追踪追踪 指对于医疗卫生机构疫情报告转诊的肺结核和疑似肺结核患者，未按指对于医疗卫生机构疫情报告转诊的肺结核和疑似肺结核患者，未按时到结防机构就诊，由结防机构或乡、村医生进行追踪，使其到结防机构接受检时到结防机构就诊，由结防机构或乡、村医生进行追踪，使其到结防机构接受检查和治疗。查和治疗。n4.因症推荐因症推荐 指医务人员或有关人员将发现的肺结核可疑病症者推荐并催促其到结指医务人员或有关人员将发现的肺结核可疑病症者推荐并催促其到结防机构接受检查。防机构接受检查。n5.接触者检查接触者检查 对涂阳肺结核患者的家庭成员、同学、同事和邻居等有肺结核可疑对涂阳肺结核患者的家庭成员、同学、同事和邻居等有肺结核可疑病症的密切接触者进行结核病检查。病症的密切接触者进行结核病检查。n6.健康检查健康检查 通过开展健康体检的方式，对高发人群和重点行业的通过开展健康体检的方式，对高发人群和重点行业的人群进行健康体检，以便及时发现和转诊肺结核患者。人群进行健康体检，以便及时发现和转诊肺结核患者。n1高发人群高发人群n 进入城市谋业的流动人口或移民、来自结核病高发地区和国家进入城市谋业的流动人口或移民、来自结核病高发地区和国家的外籍求职者；的外籍求职者；n 儿童及青少年中结核菌素反响强阳性者；儿童及青少年中结核菌素反响强阳性者；n 结核病爆发流行的集体或人群；结核病爆发流行的集体或人群；n 糖尿病、接受免疫抑制剂治疗、矽肺、艾滋病病毒感染者及艾糖尿病、接受免疫抑制剂治疗、矽肺、艾滋病病毒感染者及艾滋病患者等。滋病患者等。n2重点行业人群重点行业人群n 托幼机构及中小学校教职工；托幼机构及中小学校教职工；n 入伍新兵、大学新生、企事业招工对象以及由农村、遥远少数入伍新兵、大学新生、企事业招工对象以及由农村、遥远少数民族地区进入城市工作或学习者；民族地区进入城市工作或学习者；n 与社会人群接触多、易受感染的卫生效劳行业员工；与社会人群接触多、易受感染的卫生效劳行业员工；n 接触职业性有害物质的厂矿、企业职工如粉尘、有害气体作接触职业性有害物质的厂矿、企业职工如粉尘、有害气体作业等。业等。n7.其他如流行病学调查等。其他如流行病学调查等。结核病诊断分类结核病诊断分类按照2001年?中华人民共和国卫生行业标准?，结核病分为以下5类：1原发性肺结核简写为2血行播散性肺结核简写为3继发性肺结核简写为4结核性胸膜炎简写为5肺外结核简写为【注：气管支气管结核按型肺结核进行分类】疫情报告疫情报告n依照?中华人民共和国传染病防治法?乙类传染病报告的要求，对肺结核病例限时进行报告。n各级疾病预防控制机构、各类医疗卫生机构和采供血机构均为责任报告单位；其执行职务的人员、乡村医生和个体开业医生均为责任疫情报告人。n凡在各级各类医疗卫生机构诊断的肺结核患者包括确诊病例、临床诊断病例和疑似肺结核患者均为病例报告对象，分为涂阳、仅培阳、菌阴和未痰检4类。结核性胸膜炎？肺外结核？n凡肺结核或疑似肺结核病例诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位，应于24小时内寄/送出“中华人民共和国传染病报告卡简称“传染病报告卡给属地疾病预防控制机构。2024/7/4结核病的报告对象有哪些？n疑似肺结核大疫情n确诊的肺结核专报n新发现的结核性胸膜炎专报n其他肺外结核GIS肺结核患者转诊与追踪肺结核患者转诊与追踪n转诊对象转诊对象 n不需要住院治疗的肺结核患者或疑似肺结核患者n出院后仍需治疗的肺结核患者n结核性胸膜炎患者2024/7/4如何转诊？n填写“肺结核转诊三联单，一联交给病人，一联寄给病人现住址所属疾控中心，一联保存在保健科n给病人转诊单时做好宣教2024/7/4追踪对象1、已报告的肺结核和结核性胸膜炎病人没有转诊和转诊没有到位者；2、确诊治疗期病人未按时复查配药者1周；3、与涂阳病人密切接触未去结防机构检查者。追踪未到位肺结核患者追踪未到位肺结核患者n追踪对象 辖区内、外医疗卫生机构报告的长期居住在本辖区的患者中具备以下情况之一者为追踪对象：n 医疗卫生机构报告或转诊的非住院肺结核患者或疑似肺结核患者，在报告后24小时内未到当地结防机构就诊者；n 在医疗卫生机构进行住院治疗的肺结核患者，出院后2天内未与当地结防机构取得联系的患者。n2追踪方法n 县区级医生 追踪：由县区结防机构负责追踪的人员直接与患者 联系，了解患者未就诊原因，劝导患者到结防机构就诊和治疗。n 村卫生室社区卫生效劳站医生现场追踪：对没有 或通过 追踪3天内未到位的患者，县区结防机构追踪人员与乡镇卫生院社区卫生效劳中心医生 联系，或将“患者追访通知单 或邮寄至乡镇卫生院社区卫生效劳中心医生，告知患者的详细情况。乡镇卫生院社区卫生效劳中心医生接到信息后，及时通知村卫生室社区卫生效劳站医生与患者进行联系，劝导患者到结防机构就诊。n乡镇卫生院社区卫生效劳中心防疫医生现场追踪：经 和村卫生室社区卫生效劳站医生追踪的患者，假设5天内未到结防机构就诊，乡镇卫生院社区卫生效劳中心医生应主动到患者家中了解具体情况，劝导患者到结防机构就诊。同时 通知或填写“患者追访通知单第二联，向县区级结防机构进行反响。n县区级医生现场追踪：经 、乡村医生追踪，7天内仍未到位的患者，县区结防机构追踪人员应主动到患者家中了解具体情况，劝导患者到结防机构就诊。肺结核患者中断治疗的追踪方法肺结核患者中断治疗的追踪方法n追踪对象：超过规定时间1周未到县结防机构取药的患者为追踪对象n追踪方式：n1.县级 通知，乡镇上门。n2.一周后仍未到位，县级上门。n3.假设患者离开当地，县结防机构应了解患者去向，同患者居住地结防机构联系2024/7/4未按时复诊追踪流程图未按时复诊追踪流程图县级现场追踪县级现场追踪追踪追踪治疗结果治疗结果了解去向了解去向同居住地结防机构联系同居住地结防机构联系不知居住地不知居住地联系户籍地结防机构联系户籍地结防机构患者离开患者离开1周内到位周内到位1周未到位周未到位县级直接电话通知患者县级直接电话通知患者县级确定追踪对象（需追踪患者）县级确定追踪对象（需追踪患者）同时县级电话通知患者所在乡的乡医追踪同时县级电话通知患者所在乡的乡医追踪涂阳肺结核患者密切接触者检查涂阳肺结核患者密切接触者检查n系指与新登记的痰涂片阳性的肺结核患者包括初治和复治直接接触的人员，包括患者的家庭成员、同事和同学等。密切接触者筛查流程n询问患者密切接触者的信息n了解密切接触者的状况是否有病症n登记“涂阳肺结核患者密切接触者登记本 n健康教育咳嗽、咳痰2周、咯血是肺结核病的主要可疑病症，一旦出现肺结核可疑病症，应及早到结防机构就诊 n有病症的密切接触者进一步检查PPD、胸片、痰检n登记“涂阳肺结核患者密切接触者登记本 n发现的肺结核患者进入报告程序学校结核病密切接触者调查涂阳肺结核患者同班、同寝室、同教室的学生和教职员工，以及其他密切接触的人员筛查新发现肺结核患者未发现肺结核患者筛查同层同单元寝室、教室的学生和教职员工，以及与新发阳性患者密切接触的人员如果工作学习最小单位(如学校班级、集体宿舍)前期筛查结核菌素试验中度阳性PPD反响15mm超过30%，应对相邻的最小单位进行筛查。nPPD95%以上n15岁以上，PPD强阳性或没有做PPD、有可疑病症的做胸片检查n胸片异常或有可疑病症的做痰涂片检n浙江省结核病聚集性疫情处置方案二、肺结核患者治疗管理n职责n管理方式n督导员工作n治疗方案、药品以及不良反响处置治疗分类n初治：指有以下情况之一者。n从未因结核病应用过抗结核药品治疗的患者；n正进行标准化疗方案规律用药而未满疗程的患者登记分类以治疗开始时为准；n不规那么化疗未满1 个月的患者。n复治：指有以下情况之一者。n因结核病不合理或不规律用抗结核药品治疗1个月的患者；n初治失败和复发患者。登记分类n新患者：从未应用过抗结核药品治疗或应用抗结核药品化疗缺乏1个月因其他疾病应用抗结核药品治疗除外，或首次进行标准化疗方案规律用药而未满疗程，并从未在结防机构登记过的肺结核患者；n复发：指过去有明确的结核病史，完成规定的化疗疗程后医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性的肺结核患者；n返回：指结防机构确诊的患者治疗1个月，中断治疗2个月后再次到结防机构接受治疗的患者；n初治失败：新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片检查阳性；涂阴患者治疗过程中任何一次痰菌检查阳性，均为初治失败；n 其他：除项以外的患者。转归分类n治愈：涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次涂片结果阴性，其中1次是治疗末的涂片。n完成疗程：涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。n结核死亡：活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。n非结核死亡：结核病患者因结核病以外的原因死亡。n失败：涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性的患者；涂阴肺结核患者治疗中转为涂阳肺结核患者。n丧失：肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月，或由结防机构转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。n不良反响：指患者因服用抗结核药后出现严重不良反响，而无法继续服药。n诊断变更：患者在治疗过程中排除肺结核诊断。n拒治：指患者被确诊后，拒绝服用抗结核药品。只要患者接受过一次抗结核药品治疗，该患者即为接受治疗的患者。接受治疗后停药不能算为拒治。n转入耐多药治疗：指患者在治疗过程中，药敏试验检查结果为耐多药，经确诊后转入耐多药方案治疗。2024/7/4为什么要督导管理？n通过督导管理，确保肺结核病人在早期，通过督导管理，确保肺结核病人在早期，规律、联合、适量和全程实施化疗，最规律、联合、适量和全程实施化疗，最终到达治愈。终到达治愈。乡镇卫生院社区卫生效劳中心职责n对患者进行访视n落实患者的治疗管理工作n在“乡镇肺结核患者管理登记本上进行登记n对每位患者在全疗程中至少访视4次，了解患者治疗情况n督导村卫生室社区卫生效劳站医生和其他督导人员实施直接面视下的短程化疗，并将访视结果记录在“肺结核患者治疗记录卡上村卫生室社区卫生效劳站及企事业单位医务室的医护人员职责n1.每次督导患者服药后，按要求填写“肺结核患者治疗记录卡。n2.患者如未按时服药，应及时采取补救措施，防止患者中断服药。n3.一旦发现患者出现不良反响或中断用药等情况，及时报告上级主管医师并采取相应措施。n4.催促患者定期复查，协助收集痰标本。n5.患者完成全程治疗后，催促患者将“肺结核患者治疗记录卡送至县区结防机构归档保存。n6.在村卫生室社区卫生效劳站医生实施督导化疗有困难的地区，可选择具备一定文化水平的志愿者如村干部、小学教师、学生等或家庭成员进行培训，以代替村卫生室社区卫生效劳站医生实施督导化疗。治疗管理方式n全程督导化疗n强化期督导化疗n全程管理和自服药n1.全程督导化疗全程督导化疗 n指在肺结核患者的治疗全过程中，患者每次用药均在督导人员直接面视下进行。n2.强化期督导强化期督导 n指在肺结核患者治疗强化期内，患者每次用药均在督导人员直接面视下进行，继续期采用全程管理。n全程管理全程管理 n 指在肺结核患者治疗全过程中，通过对患者指在肺结核患者治疗全过程中，通过对患者加强宣教，定期门诊取药，家庭访视，复核患加强宣教，定期门诊取药，家庭访视，复核患者服药情况核查剩余药品量、尿液抽检等，者服药情况核查剩余药品量、尿液抽检等，误期未复诊或未取药追回等综合性管理方误期未复诊或未取药追回等综合性管理方法，以保证患者规律用药。法，以保证患者规律用药。全程管理n1做好对肺结核患者初诊的宣教，内容包括解释病情，介绍治疗方案、药品剂量、用法和不良反响，以及坚持规那么用药的重要性。n2定期门诊取药，建立统一的取药记录，强化期每2周或1个月取药1次，继续期每月取药1次。凡误期取药者，应及时通过 、家庭访视等方式追回患者，并加强教育，说服患者坚持按时治疗。对误期者，城镇要求在3天内追回，农村在5天内追回。n3培训患者和家庭成员，使其能识别抗结核药品，了解常用剂量和用药方法，以及可能发生的不良反响，并催促患者规那么用药。如病人因故未能按时服药，要采取补治措施，在当日每日疗法的病人或者24小时内间歇方案的病人补服n4全程管理也应使用“肺结核患者治疗记录卡，由患者及家庭成员填写。n5家庭访视：建立统一的访视记录，村卫生室社区卫生效劳站医生接到新的治疗患者报告后应尽早做家庭访视，3内进行初访，强化期每周一次，稳固期每月家庭访视1次，内容包括健康教育，核实服药情况，核查剩余药品量，抽查尿液，催促患者按期门诊取药和复查等。n6做好痰结核菌的定期检查工作，治疗期间按规定时间送痰标本进行复查。2024/7/4督导管理对象有哪些？n涂阳肺结核涂阳肺结核n重症涂阳肺结核重症涂阳肺结核n涂阴肺结核强化期涂阴肺结核强化期n耐多药工程患者耐多药工程患者2024/7/4全程管理对象有哪些？n涂阴肺结核稳固期涂阴肺结核稳固期n未查痰活动性肺结核未查痰活动性肺结核自服药自服药n指虽然已对肺结核患者进行了标准化疗的宣教，但因缺少有效管理而自服药的患者2024/7/4督导员的选择收到县疾控中心发出的“患者治疗管理通知单后，3天内联系村医与患者，了解患者相关情况，确定督导员。卫生效劳中心结防医生、村医、患者一起确定督导员。督导治疗管理人员分类督导治疗管理人员分类n医务人员n家庭成员n志愿者督导员的选择n原那么上由医务人员进行督导。n如果患者居住地距村卫生室社区卫生效劳站超过1.5km，或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导。n如果患者居住地离村卫生室社区卫生效劳站的距离小于1.5公里，但患者和或家属拒绝接受医务人员督导管理，可以在保证服药依从性的情况下实行家庭成员督导或者志愿者督导n对拒绝面视下督导的患者可采用由县、乡管理医生进行 督导n接受国家MDR-TB治疗方案的患者必须由医务人员进行督导2024/7/4督导员的选择在确实村医督导有困难的地区，可选择：有一定文化初中的志愿者，年龄18岁如村干部、小学教师学生等家庭成员，年龄15岁，小学及以上文化对上述成员进行培训，使之可代替村医督导患者治疗并记录督导治疗管理人员的职责督导治疗管理人员的职责n1应根据肺结核患者实际情况确定服药地点和时间，面视患者服药；n2患者如未按时服药，应及时采取补救措施；n3每次督导服药后，按要求填写“肺结核患者治疗记录卡；n4一旦发现患者出现不良反响或中断用药等情况，及时报告上级主管医师并采取相应措施；n5催促患者定期复查，协助收集痰标本；n6患者完成全程治疗后，催促患者及时将“肺结核患者治疗记录卡送至县区结防机构归档保存。2024/7/4医务人员督导管理内容是什么？医务人员督导管理内容是什么？n督导病人定期服药，尽力说服病人做到全疗程规律服药。督导病人定期服药，尽力说服病人做到全疗程规律服药。n催促病人定期复查，掌握其痰菌变化情况，做好定期随访记催促病人定期复查，掌握其痰菌变化情况，做好定期随访记录。录。n掌握病人用药情况、用药后病症改善情况、病情情况、各种掌握病人用药情况、用药后病症改善情况、病情情况、各种不良反响，有无断药、有无困难，以及时采取措施，最大限不良反响，有无断药、有无困难，以及时采取措施，最大限度地保证病人完成规定疗程。度地保证病人完成规定疗程。n采取多种形式，对病人及其家属进行结核病防治知识的健康采取多种形式，对病人及其家属进行结核病防治知识的健康教育，提高病人的依从性，以及对社会和家庭的责任心，争教育，提高病人的依从性，以及对社会和家庭的责任心，争取痰菌早期转阴，以减少社会传播。取痰菌早期转阴，以减少社会传播。n对结核病的警觉性：密切接触者检查、有病症及时就医对结核病的警觉性：密切接触者检查、有病症及时就医2024/7/4n尽快找到病人，询问漏服的原因，劝病人继续服药n在24小时内补服遗漏的药品，并进行记录n连续漏服药2周，找出漏服的原因，劝说病人继续服药，治疗方案可不变n连续漏服药2周，那么催促病人到县结防机构重新进行痰涂片检查，以确定继续治疗的方案病人在治疗期间漏服药要采取的措施随访查痰随访查痰n夜痰、晨痰、即时痰n初治涂阳、涂阴肺结核患者：2、5、6疗程末n复治涂阳肺结核患者2、5、8疗程末n初、复治涂阳肺结核患者在治疗第2个月末，痰菌仍为阳性者，应在治疗第3个月末增加痰涂片检查一次n确诊并登记的涂阴肺结核患者，即使患者因故未接受治疗，也应在登记后满2个月和满6个月时进行痰菌检查2024/7/4化疗原那么n早期、联合、适量、规律、全程早期、联合、适量、规律、全程常用抗结核药品n异烟肼Isoniazid，简写INH，H 片剂，每片0.1g，特制每片0.3g。n利福平Rifampicin，简写RFP，R 胶囊剂，每粒0.15g，特制每粒0.3g。n利福喷汀Rifapentine 胶囊剂，每粒0.15g。n吡嗪酰胺Pyrazinamide，简写PZA，Z 片剂，每片0.25g，特制每片0.5g。n乙胺丁醇Ethambutol，简写EMB，E片剂，每片0.25g。n链霉素Streptomycin，简写SM，S注射剂硫酸盐，每支0.75g。不同疗法中常用抗结核药品的用量药名名每日每日疗法法间歇歇疗法法成人（g）儿童成人（g）50kg（mg/kg）50kg异烟肼0.30.310150.60.6链霉素0.750.7520300.750.75利福平0.450.610200.60.6利福喷汀-0.60.6乙胺丁醇0.751.0-1.01.25吡嗪酰胺1.51.530-401.52.0常用抗结核药品的主要不良反响药名名常常见不良反不良反应罕罕见不良反不良反应异烟肼肝毒性、末梢神经炎惊厥、糙皮病、关节痛、粒细胞缺乏症，类狼疮反应、皮疹、急性精神病链霉素听力障碍、眩晕、过敏反应皮疹、肾功能障碍利福平肝毒性、胃肠反应、过敏反应急性肾功能衰竭、休克、血小板减少症、皮疹、“流感综合征”、假膜性结肠炎、伪肾上腺危象、骨质软化症、溶血性贫血利福喷汀（同利福平）（同利福平）乙胺丁醇视力障碍、视野缩小皮疹、关节痛、周围神经病变吡嗪酰胺肝毒性、胃肠反应、痛风样关节炎皮疹、铁粒幼红细胞贫血2024/7/4不良反不良反应名称名称可疑可疑药物物恶心、呕吐、腹泻心、呕吐、腹泻丙硫异烟胺，丙硫异烟胺，对氨基水氨基水杨酸，乙胺丁醇，吡酸，乙胺丁醇，吡嗪酰胺胺胃炎胃炎 对氨基水氨基水杨酸，丙硫异烟胺酸，丙硫异烟胺电解解质紊乱紊乱卷曲霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素，丁胺卡那霉素，链霉素霉素外周神外周神经炎炎环丝氨酸，异烟氨酸，异烟肼，氟，氟喹诺酮类，链霉素，丁胺卡那霉霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素，乙胺丁醇，丙硫异烟胺素，卷曲霉素，乙胺丁醇，丙硫异烟胺耳耳聋 链霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素精神症状精神症状 环丝氨酸，异烟氨酸，异烟肼，氟，氟喹诺酮类，丙硫异烟胺，丙硫异烟胺抑郁抑郁环丝氨酸，氟氨酸，氟喹诺酮类，丙硫异烟胺，丙硫异烟胺甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症对氨基水氨基水杨酸，丙硫异烟胺酸，丙硫异烟胺惊厥惊厥环丝氨酸，异烟氨酸，异烟肼，氟，氟喹诺酮类肝炎肝炎 吡吡嗪酰胺，胺，对氨基水氨基水杨酸，丙硫异烟胺，乙胺丁醇，氟酸，丙硫异烟胺，乙胺丁醇，氟喹诺酮类肾功能衰竭功能衰竭 链霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素视神神经炎炎 乙胺丁醇乙胺丁醇关关节痛痛 吡吡嗪酰胺，氟胺，氟喹诺酮类过敏敏链霉素，卷曲霉素，利福平等霉素，卷曲霉素，利福平等2024/7/4药物不良反响的严重性n处理不当影响化疗的持续进行处理不当影响化疗的持续进行n处理不当必然造成不规那么用药处理不当必然造成不规那么用药,间断用药的间断用药的发生发生,也是导致耐药发生的祸根也是导致耐药发生的祸根，严重者可危，严重者可危及生命。及生命。抗结核药物不良反响的处理原那么n1.化疗前要了解患者的药品过敏史和肝肾疾病史，对有肝肾功能障碍者，要根据肝肾功能情况慎用抗结核药品n2.要向患者说明服用抗结核药品可能出现的不良反响，嘱咐患者一旦出现不良反响要及时报告医生n3.口服抗结核药品应晨间空腹顿服，如患者对药品耐受性较差，可由县区结防机构医生决定将空腹顿服药改为饭后服用、睡前服用或分服。n4.轻微不良反响，例如胃肠道反响和关节痛等，可在医生观察指导下继续用药n5.如不良反响较重，应及时报告县区结防机构，并嘱患者到县区结防机构就诊，经临床观察决定是否停用导致不良反响的药品。不得自行任意更改化疗方案n6.如发生严重不良反响，应立即停药，并嘱患者到医疗卫生机构诊治，同时要按照药物不良反响报告标准进行报告n老年、儿童、女性病人、营养不良或低体重、嗜酒者、吸毒者等病人易出现肝损害，用药时应密切注意。n对已有肝功能损害者酗酒、肝硬化、急慢性肝炎，尤其是近期使用抗结核药物发生过肝功能损害者应慎重，严密观察2024/7/4停药指征1出现单一不良反响、程度较重，可能引起严重后果。2多种药物不良反响并存。3转氨酶持续上升。4为辩明是哪种药物引起的不良反响而需要进行直接鉴别法试验。5为了能继续使用该种药而需要进行药物脱敏处理 2024/7/4治疗期间监测n听力检查SM、KM、CPMn视野检查EMBn肝功能检查RFP、PZA、TH1321、TB1氨硫脲 n尿常规检查、肾功能检查KM、CPMn血常规检查RFP、TB1n皮试SMn电解质AKM、CPMn甲状腺功能检查TH1321、PAS化疗方案化疗方案n初治活动性肺结核化疗方案：2H3R3Z3E3/4H3R3全疗程用药共计90次2HRZE/4HR全疗程用药共计180次1.如新涂阳肺结核患者治疗至2个月末痰菌检查仍为阳性，那么应延长1个月的强化期治疗，继续期化疗方案不变，第3个月末增加一次查痰；如第5个月末痰菌阴性，那么方案为3H3R3Z3E3/4H3R3或3HRZE/4HR。在治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片仍阳性者，为初治失败。2.如新涂阴肺结核患者治疗过程中任何一次痰菌检查阳性，均为初治失败。3.所有初治失败患者均应进行重新登记，分类为“初治失败，用复治涂阳肺结核化疗方案治疗。复治涂阳肺结核化疗方案n2H3R3Z3E3 S3/6H3R3E3全疗程用药共计120次n2HRZES/6HRE全疗程用药共计240次因故不能使用链霉素患者，延长1个月的强化期，即3H3R3Z3E3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE；如复治涂阳肺结核患者治疗至第2个月末痰菌仍阳性，使用链霉素方案治疗患者那么应延长1个月的复治强化期方案治疗，继续期治疗方案不变，即3H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZES/6HRE；未使用链霉素方案的患者，那么应再延长1个月的强化期，继续期治疗方案不变，即4H3R3Z3E3/6H3R3E3或4HRZE/6HRE，均应在第3个月末增加一次查痰；第5个月末或疗程结束时痰菌阳性为复治失败；结核性胸膜炎化疗方案n2HRZE/10HRE全疗程用药共计360次n2H3R3Z3E3/10H3R3E3全疗程用药共计180次n初治轻症患者可适当缩短疗程，但不短于9个月三健康教育n传染源、传染途径、易感人群n如何预防n感染和发病n结核病是可以治愈的n定点医院n早期治疗的好处n不规那么治疗的害处n药品不良反响n定期复查的重要性免费政策n免费治疗药品：怡诺尼康FDC-HRZE、异福片FDC-HR、异福酰胺 FDC-HRZ 以及配套的乙胺丁醇En免费检查工程：n患者治疗开始前、结束后各一张胸片n每月3个痰涂片、肝功能正规疗程中n治疗前乙肝三系n肺结核可疑病症者或疑似肺结核病人免费做痰涂片3个和摄X线胸片1张 上述未提及的均不免费全球基金耐多药结核病工程除外结核病减免政策即将变动，目前正与医保部门协调面向所有人群的核心信息面向所有人群的核心信息n1.肺结核是我国发病、死亡人数最多的重大传染病之一。n2.肺结核主要通过咳嗽、打喷嚏传播。n3.勤洗手、多通风、强身健体可以有效预防肺结核。n4.咳嗽喷嚏掩口鼻、不随地吐痰可以减少肺结核的传播n5.如果咳嗽、咯痰2周以上，应及时到医院诊治。n6.我国在结核病定点医疗卫生机构对肺结核检查治疗的局部工程实行免费政策面向医务人员的核心信息面向医务人员的核心信息n1.对咳嗽、咯痰两周以上的患者要警惕肺结核。n2.发现疑似肺结核病例，依法报告、转诊。n3.要对疑似肺结核患者及家属进行健康教育。面向肺结核患者的核心信息面向肺结核患者的核心信息n1.坚持完成全程标准治疗是治愈肺结核、防止形成耐药的关键。n2.防止肺结核传播是保护家人、关爱社会的义务和责任面向密切接触者的核心信息面向密切接触者的核心信息n1.要催促患者按时服药和定期复查，坚持完成标准治疗。n2.如出现咳嗽、咯痰要及时就诊。n3.注意房间通风和个人防护面对流动人口的核心信息n1.肺结核诊治优惠政策不受户籍限制。n2.患者尽量留在居住地完成全程治疗；如必须离开，要主动告知主管医生。n3.患者返乡或到新的居住地后，要主动到当地结核病定点医疗卫生机构继续治疗耐多药肺结核健康教育的重点n 提高患者治疗依从性，坚持完成全疗程的治疗。n帮助患者建立信心n使患者了解病情及可能的预期n使患者了解可能出现的不良反响及对策n尽可能解除患者的疑虑和困难健康教育的内容 核心信息 耐多药肺结核是一种严重类型的肺结核，如果不坚持标准治疗可引发更为严重的广泛耐药肺结核，将几乎无药可治；耐多药结核病治疗时间一般为2年，多数患者坚持完成疗程可以治愈；耐多药肺结核患者要在指定医疗机构进行住院治疗，出院治疗期间要定期到指定医疗机构复查；服药期间出现药物不良反响或不适要及时咨询医生，由医生调整治疗方案，不能擅自停药；传染期耐多药肺结核患者要通过减少外出、房间通风、戴口罩、防止正对他人咳嗽以及咳嗽时捂住口鼻、不随地吐痰等措施减少对他人的传染。四培训n家庭督导员及志愿者培训n辖区卫生效劳站人员培训家庭督导员、志愿者培训内容n结核病防治根本知识，如防止结核病传染的方法、治疗疗程等。n患者所用药品的名称、每次用药剂量和方法。n做到送药到手、看服到口，按照化疗方案的要求每日或隔日服药。患者误期未服，每日服药者应顺延服药时间，隔日服药者应在24小时内补上。n药品常见不良反响，如有不良反响，及时催促患者找医生处理。n在患者服药期间，原那么上在治疗满2个月、5个月、6个月 复治8个月时，催促患者带晨痰和夜间痰到结防机构复查，具体时间详见“肺结核患者治疗记录卡。n做好患者每次服药记录如何填写？交去哪里？五督导n县区级县区级 对所辖各乡镇每对所辖各乡镇每12个月督导个月督导1次，每次要对目前有免费治疗患者的各村进行督次，每次要对目前有免费治疗患者的各村进行督导，对每例涂阳肺结核患者全程至少访视导，对每例涂阳肺结核患者全程至少访视2次，其次，其中强化期中强化期1次。次。n乡镇级乡镇级 对每例涂阳肺结核患者全程至少访视对每例涂阳肺结核患者全程至少访视4次，其中强化期次，其中强化期2次。同时对村卫生室和村医生次。同时对村卫生室和村医生进行督导。进行督导。n村级村级 对所管理的结核病患者，按照治疗方案，做对所管理的结核病患者，按照治疗方案，做到送药到手、看服到口、记录再走。对家庭督导到送药到手、看服到口、记录再走。对家庭督导员进行督导。员进行督导。六耐多药结核病n耐多药 MDR-TB)结核患者感染的结核杆菌至少同时对异烟肼和利福平耐药，伴或不伴有对其他药物的耐药。n广泛耐药XDR-TB)在MDR-TB根底上，对任何氟喹诺酮类药物耐药且至少对一种二线抗结核注射剂卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素耐药。2024/7/4MDR-TB管理中采取DOT的作用是什么nMDR-TB治疗通常是患者最后治愈的时机，如果治疗失败将会造成严重的公共卫生问题n因此所有接受MDR-TB治疗的患者，无论治疗是在社区、卫生中心、还是在医院，都必须接受DOT。标准化治疗方案n6 Z Km(AmCm)Lfx(Mfx)Pto PAS (Cs)/18 Z(Mfx)Lfx Pto PAS(Cs)q第一阶段为注射期，包括5种药物，每日用药，持续时间一般为6个月，或痰培养阴转后至少4个月；q第二阶段为非注射期，每周用药6次，时间为18个月。常用药物剂量n注射剂:nKm卡那霉素：750mg/日规格：1000mgnAk阿米卡星：500mg/日规格：500mgnCm卷曲霉素：750mg/日规格：1000mgn一线口服药：nZ吡嗪酰胺:10001750mg/日规格：400mg/nE乙胺丁醇:8001200mg/日规格：400mg/常用药物剂量n氟喹诺酮类：nLfx左氧:750mg/日规格：250mg/片nMfx莫西沙星:400mg/日规格：400mg/片n二线口服药：nPto丙硫异烟胺:500750mg/日规格：250mg/片，从小剂量开始使用，逐渐加至足量nCs环丝氨酸:500mg/日规格：250mg/片nPas对氨基水杨酸钠:8g/日规格：4g/袋，与酸奶等饮料同服卡那及丁胺卡那霉素 1耳毒性：很少损害前庭器，主要损害耳蜗，听力减退，耳聋多为双侧，少数为永久性耳聋。2肾毒性：KM应用早期即可出现，常持续存在，停药后可迅速消失。3过敏反响：嗜酸细胞增多多见，药物热、皮疹不常见，偶可见过敏性休克。4其他副反响：KM可暂时损害舌咽神经，表现为舌后1/3味觉丧失，也有可能阻滞神经肌肉接头，偶可引起白细胞减少，凝血酶时间延长。卷曲霉素 1听神经损害：耳鸣，听力下降，耳聋，很少影响前庭功能。2肾毒性：表现为蛋白尿、血尿、尿中白细胞增多、BUN、肌酐升高，肾损害为可逆性。3电解质紊乱：低血钾，低血镁，低血钙，碱中毒。4其他副反响：麻木，恶心，呕吐，食欲减退，一过性转氨酶升高，皮疹，过敏性休克，神经肌肉接头阻滞作用等。对氨基水杨酸钠 1胃肠道反响：恶心，呕吐，食欲不振，上腹疼痛或灼热感，腹胀，腹泻，甚至胃溃疡及出血。2过敏反响：皮疹，药物热，剥脱性皮炎，流感样综合征，淋巴结肿大，过敏性肺炎，过敏性休克，嗜酸细胞增多，白细胞增多或类白血病反响，肺结核病灶周围炎等。3肝、肾损害：转氨酶轻、中度升高，严重可引起急性肝坏死。蛋白尿，腰痛，尿频，尿痛，少数出现肾功能衰竭4内分泌障碍：甲状腺机能减退，粘液性水肿，甲状腺代偿性肥大，血糖降低，男性乳房肥大。丙硫异烟胺 1消化道反响：口腔有金属味道，恶心，呕吐，腹泻，口角炎，舌炎及肝功能障碍。2精神神经系统不良反响：抑郁，自杀企图，失眠，皮肤蚁走感，周围神经炎，复视。3皮肤黏膜不良反响：痤疮，脱发，皮疹，色素沉着。4内分泌改变：男性乳房女性化，甲状腺增生，月经紊乱，低血钾，阳萎。5其他：体位性低血压，粒细胞减少。氟喹诺酮类药物 1胃肠道反响：恶心，呕吐，腹部不适或腹痛、腹泻等。2神经系统反响：头痛，头晕，失眠等。3超敏反响：皮疹，瘙痒，药物热等。4骨骼肌肉系统：主要表现为肌肉酸痛、肌腱疼痛，甚至断裂：影响骨骺形成，故儿童、孕妇禁用。5)光敏反响。环丝氨酸 1常见的不良反响为焦虑、精神错乱、头晕、头痛、嗜睡、兴奋性增高、烦躁不安、精神抑郁、肌肉抽搐或颤抖、神经质、多梦、其他情绪改变或精神改变、语言障碍、自杀倾向中枢神经、精神系统不良反响。2少见的不良反响为皮疹过敏、变应性皮炎；麻木、麻刺感、烧灼感或手足无力周围神经病；癫痫发作；贫血；血清转氨酶增高，特别是预先已罹患肝脏疾病的患者；每日服用超过1g可能突发充血性心力衰竭。n 纳入工程的耐多药肺结核患者由病人所在地疾控中心负责落实注射治疗点，做好感染控制，每次督导患者服药后由督导员填写“耐多药肺结核患者服药卡，按月上交区县疾控中心。耐多药患者服药卡q本表由督导员填写。q年龄：填写实足年龄，即“周岁年龄而非“虚岁。q结核病患者登记号：为当地结核患者登记号，登记号用6位数字表示，前2位是年号，后4位代表患者登记序号，与“结核病患者登记本的患者等登记号相同。q耐多药肺结核患者登记号：指在耐多药肺结核患者登记本的登记号。q地址：应该按照要求完整填写省自治区、直辖市、县/区、乡镇/街道、村/居委会名称。农村患者要注明乡、村，城区患者要注明街道、居委会、楼号和门牌号。耐多药患者服药卡q治疗月序：耐多药结核病治疗的实际月份。如填“6，意味着这是患者治疗开始后第六月的服药卡。q治疗方案及时间：填写耐多药结核病治疗的方案以及开始时间。假设治疗方案发生改变，在以下填写新治疗方案以及开始时间。q服药日期：从患者首次实际服药日期开始填写。如患者从8日开始首次服药，那么该患者服药记录从第8行开始。q记录标记:O=直接观察服药 N=没有监督服药 =没有服药。q在每一药物的相应列中填写记录标记。假设药物为每日屡次服药，那么在相应空格内分次填写。