风湿病总论大课ls课件

风湿病的概念湿病的概念1、风湿病是机体湿病是机体结缔组织炎性病炎性病变 及及免疫功能异常免疫功能异常为主的一主的一类疾病。疾病。2、风湿病多属湿病多属自身免疫病自身免疫病或或结缔组织病。病。3、旧称、旧称胶原病。胶原病。2020/11/31风湿病的概念1、风湿病是机体结缔组织炎性病变2020/11/骨科骨科呼吸呼吸血液血液肾内内心内心内风湿病湿病免疫学免疫学 皮肤皮肤内分泌内分泌风湿病与其它学科的关系湿病与其它学科的关系2020/11/32骨科呼吸血液肾内心内风湿病免疫学 皮肤内分泌风湿病与其它学科 风湿病的分湿病的分类(1)（ACR,1993）分分类 疾疾病病.弥漫性弥漫性风湿湿病病 SLE、RA、PSS、SS、PM、DM、MCTD、JRA、系系统 性血管炎、弥漫性筋膜炎等性血管炎、弥漫性筋膜炎等 .伴脊柱炎的关伴脊柱炎的关节炎炎 AS、RS、PSA等等.骨关骨关节炎炎 原原发性、性、继发性性.感染相关的感染相关的风湿病湿病 病毒性关病毒性关节炎、反炎、反应性关性关节炎炎V.代代谢及内分泌及内分泌 痛痛风、假痛、假痛风、淀粉、淀粉样变、相关相关风湿病湿病 Whipples 病病2020/11/33 风湿病的分类(1)（ACR,1993）分 .肿瘤性瘤性 滑膜肉瘤、滑膜瘤、滑膜肉瘤、滑膜瘤、转移瘤移瘤 .神神经血管性血管性 雷雷诺病、病、红斑肢痛症、交感斑肢痛症、交感神神经营养不良养不良.骨及骨及软骨性疾病骨性疾病 骨骨质疏松、骨疏松、骨软化、致密性化、致密性骨炎、缺血性骨坏死骨炎、缺血性骨坏死.关关节外疾病外疾病 滑囊炎、筋膜炎、附着点炎、滑囊炎、筋膜炎、附着点炎、肌腱炎、肌腱炎、纤维织炎炎.其它有关其它有关节表表现 复复发性性风湿病湿病、绒毛毛结节性性 的疾病的疾病 滑膜炎滑膜炎 风湿病的分湿病的分类(2)（ACR,1983）分分类疾疾病病2020/11/34.肿瘤性 滑膜肉瘤、滑膜瘤、转移风湿病的病因湿病的病因感染：感染：病毒、病毒、细菌、衣原体等菌、衣原体等环境：境：潮湿、寒冷、紫外潮湿、寒冷、紫外线等等内分泌：内分泌：雌孕激素失雌孕激素失调免疫紊乱：免疫紊乱：T、B细胞胞亚类异常异常遗传：HLA-DRb b1、HLA-DRb b2、DR3、TCR-Vb b 3、14、17 2020/11/35风湿病的病因感染：病毒、细菌、衣原体等2020/11/35 风湿病易感基因湿病易感基因(1)疾病疾病HLA基因基因 频率率(%)患者患者 对照照相相对危危险度度强直性脊柱炎直性脊柱炎赖特特综合征合征肠病性关病性关节炎炎类风湿关湿关节炎炎系系统性性红斑狼斑狼疮白塞病白塞病 B27B27B27DR4/DR1DR2DR3B5190705070455088830202590401063.532020/11/36 风湿病易感基因(1)疾病HLA基因 频率 不同种族不同种族类风湿关湿关节炎和炎和正常人正常人DR4的的检出率出率美国白人美国白人美国黑人美国黑人英国人英国人法国人法国人挪威人挪威人墨西哥人墨西哥人日本人日本人以色列犹太人以色列犹太人 科威特人科威特人我国我国汉族人族人 北京地区北京地区 上海地区上海地区 沈阳地区沈阳地区56-574065586464663741.651.446.653.628-241034183535393923.22416.5252.9-5.85.413.276.257.47.42.81.32.73.13.53.4RA患者患者(%)正常正常对照照组(%)RR2020/11/37不同种族类风湿关节炎和美国白人56-5728-242.9-5含含RA基因型共同序列的几种蛋白基因型共同序列的几种蛋白质片段片段蛋白蛋白质来源来源DR1*0401EBVgp110E coli(draJ)B.ovisC.crescentusL.lactisR.frediiH.influenzaeDLLEQKRAAVDTYCQNQEQKRAAQRAAGLTDSQKRAAYDQYGLKDPQKRAAYDRFGLSDSQKRAAYDRFGLSDEQKRAAYDQYGLKDPQKRAAYDRYGLGVDQKRAAYDQYG氨基酸序列氨基酸序列2020/11/38含RA基因型共同序列的几种蛋白质片段蛋白质来源DR1*04RA共同表位共同表位(QK/RRAA，SE)与与RA患者患者骨骨质破坏的关系破坏的关系(395例例,病程病程2年年)分分组例数例数骨骨质破坏例数破坏例数RF+RF-RF+/SE+RF+/SE-RF-/SE+RF-/SE-118241803413410677(65%)69(29%)54(68%)19(56%)52(39%)17(16%)2020/11/39RA共同表位(QK/RRAA，SE)与RA患者骨质破坏的关系2020/11/3102020/11/3102020/11/3112020/11/3112020/11/3122020/11/312风湿病的特征性表湿病的特征性表现1、皮疹、皮疹 2、粘膜、粘膜溃疡3、皮下、皮下结节 4、腊、腊肠指指5、皮肤硬化、皮肤硬化 6、多、多浆膜炎膜炎7、关、关节炎炎/痛痛 8、晨僵、晨僵2020/11/313风湿病的特征性表现1、皮疹 风湿病的共同特点湿病的共同特点1.反复反复发作作2.全身症状：全身症状：发热、皮疹、关、皮疹、关节肿痛痛/炎、淋炎、淋 巴巴结肿大等大等3.多系多系统损害：害：免疫、心、肺、免疫、心、肺、肾、消化、消化、血液、骨关血液、骨关节等等4.血清学血清学检查：多种自身抗体，如多种自身抗体，如ANA等等2020/11/314风湿病的共同特点1.反复发作2020/11/314SLE修修订的分的分类标准准(ACR,1982)1、颊部部红斑斑2、盘状状红斑斑3、光、光过敏敏4、口腔、口腔溃疡5、关、关节炎炎6、浆膜炎：膜炎：胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎7、肾损害：害：尿蛋白尿蛋白0.5/24小小时或或3+或或细胞管型胞管型8、神、神经系系统异常：异常：抽搐或精神病抽搐或精神病9、血液学异常：、血液学异常：溶溶贫或白或白细胞胞4000/mm3 或淋巴或淋巴细胞胞1500或血小板或血小板 103/mm310、免疫学异常：、免疫学异常：LE细胞胞+或或dsDNA抗体抗体+或或Sm抗体抗体 +或梅毒血清或梅毒血清试验假阳性假阳性11、抗核抗体阳性、抗核抗体阳性*以上以上11项中先后或同中先后或同时至少至少4项阳性者可阳性者可诊断。断。2020/11/315SLE修订的分类标准(ACR,1982)1、颊部红斑*1987年修年修订的的RA诊断断标准准1、晨僵至少、晨僵至少1小小时（6周）。周）。2、3个或个或3个以上关个以上关节区同区同时肿胀或或 积液（液（6周）。周）。3、腕关、腕关节或掌指关或掌指关节或近端指或近端指 间关关节肿胀（6周）。周）。4、对称性关称性关节肿胀（6周）。周）。5、皮下、皮下结节。6、手和腕关、手和腕关节的的X线改改变。7、类风湿因子阳性（湿因子阳性（该滴度在正常人滴度在正常人 的阳性率的阳性率3个月个月2、腰椎活、腰椎活动受限受限3、胸、胸扩展度受限展度受限4、骶、骶髂关关节炎（双炎（双侧2-4级；单侧3-4级）*具第具第4项及及1-3中之一中之一项可可诊断断 2020/11/318 强直性脊柱炎诊断标准2020/11/318 反反应性关性关节炎（炎（ReA）1、感染史或感染史或实验室感染室感染证据据2、关关节炎（非炎（非对称性、下肢多称性、下肢多发）3、除外其它关除外其它关节炎（如感染性、晶体性、炎（如感染性、晶体性、风湿性）湿性）*B27可阴性、可阴性、可无眼炎、皮疹等关可无眼炎、皮疹等关节外表外表现2020/11/319 反应性关节炎（ReA）2020/11/319未分化型脊柱关未分化型脊柱关节病病(UDSA)诊断断标准准（ESSG，1991年）年）炎性脊柱痛或非炎性脊柱痛或非对称性关称性关节炎或下肢关炎或下肢关节炎炎,加下列条件之一：加下列条件之一：1、家族史（、家族史（AS，PsA,Reiters,ReA）2、银屑病屑病3、炎性、炎性肠病病4、尿道炎、尿道炎、肠炎或炎或宫颈炎史炎史5、双、双侧臀部交替疼痛臀部交替疼痛6、肌腱端病、肌腱端病7、骶、骶髂关关节炎炎2020/11/320未分化型脊柱关节病(UDSA)2020/11/320混合性混合性结缔组织病病(MCTD)1、症状、症状 （1）雷）雷诺氏氏现象象 （2）手指和手）手指和手肿胀2、抗、抗nRNP抗体阳性抗体阳性3、混合表、混合表现 （1）SLE样表表现：关关节炎、心包炎、胸膜炎、炎、心包炎、胸膜炎、面部面部红斑、白斑、白细胞及血小板减少胞及血小板减少 （2）硬皮病）硬皮病样表表现：指端硬化、肺指端硬化、肺纤维化、肺化、肺 功能下降、食道功能障碍功能下降、食道功能障碍 （3）多肌炎）多肌炎样表表现：肌无力、肌肌无力、肌酶增高、肌增高、肌电 图示骨源性示骨源性损害害 *符合症状之一符合症状之一+nRNP抗体阳性抗体阳性+混合表混合表现 之一者可之一者可诊断。断。2020/11/321混合性结缔组织病(MCTD)1、症状2020/11/321干燥干燥综合征合征(SS)诊断断标准准一、原一、原发性干燥性干燥综合征合征1.眼干症状及体征：眼干症状及体征：(1)Schirmers实验+(2)角膜角膜荧光染色光染色+2.口干症状及体征：口干症状及体征：(1)腮腺流量减低腮腺流量减低(2)唇腺活唇腺活检阳性阳性(1分分)3.实验室指室指标：(1)RF1:320 (2)ANA1:320 (3)SSA 或或 SSB抗体阳性抗体阳性二、二、继发性干燥性干燥综合征合征RA、SLE、PM、PSS合并干燥合并干燥综合征。合征。三、除外其它原因引起的眼干，腮腺三、除外其它原因引起的眼干，腮腺肿大。大。*肯定肯定诊断：断：1+2+3中之一中之一项。2020/11/322干燥综合征(SS)诊断标准一、原发性干燥综合征2020/11白塞氏白塞氏综合征合征诊断断标准准1、反复口腔反复口腔溃疡：每年：每年发作三次以上。作三次以上。2、以下条件中两以下条件中两项以上以上：（1）外阴）外阴溃疡 （2）眼炎）眼炎 （3）皮疹：毛囊炎、）皮疹：毛囊炎、结节性性红斑斑 （4）皮肤）皮肤针刺反刺反应2020/11/323白塞氏综合征诊断标准1、反复口腔溃疡：每年发作三次以上。20皮肌炎皮肌炎/多肌炎多肌炎诊断断标准准(1975)1、对称性肌无力，伴吞咽及呼吸肌肌力减退称性肌无力，伴吞咽及呼吸肌肌力减退2、肌活、肌活检阳性阳性3、肌、肌酶增高：增高：CPK、LDH、GOT、GPT4、肌、肌电图示肌源性示肌源性损害害5、典型皮疹、典型皮疹 具具备1-4项者可者可诊断断多肌炎多肌炎 具具备1-4中中3项以上及典型皮疹可以上及典型皮疹可诊断断皮肌炎皮肌炎2020/11/324皮肌炎/多肌炎诊断标准(1975)1、对称性肌无力，伴吞咽及 成人成人Stills 诊断断标准准（Cush，1987年）年）1、发热（39）2、关、关节痛或关痛或关节炎炎 3、RF1:80 4、ANACTX （0.75-1g/m2）+甲甲强龙 骁悉可能悉可能对难治性狼治性狼疮肾炎及膜性炎及膜性肾炎有效。炎有效。不良反不良反应：恶心、腹泻、感染、白心、腹泻、感染、白细胞减少、肝胞减少、肝酶升高。升高。2020/11/347骁悉（霉酚酸酯）作用机理：通过其活性成份霉酚酸抑制三磷酸鸟苷羟氯喹在在类风湿关湿关节炎炎治治疗中的中的应用用1.临床床应用用:国外国外-30年年;国内国内2年年。2.疗效效:有效率有效率53-78%;适合适合联合用合用药。轻者者:HCQ+MTX,HCQ+SSZ 重者重者:HCQ+MTX+SSZ 3.用法用法:200mg,2次次/日日,维持量持量:200-400mg/日日。4.不良反不良反应:上腹不适上腹不适,头晕,GPT升高升高,血象血象,视网膜病网膜病变。*1207例，例，剂量量6.5mg/kg/d，无，无视网膜病网膜病变发生生。*可能减低可能减低MTX对肝肝脏的影响的影响。J Rheumatology 1997;24:1896-J Rheumatology 1997;24:1896-9029022020/11/3481.临床应用:国外-30年;国内2年。J Rheu免免 疫疫 净 化化误区区(1980s):*免疫清除免疫清除滥用用(适适应症及方法症及方法)。*忽忽视与与药物物联合合：免疫清除免疫清除只能使病情得到只能使病情得到缓解解,但不能控制但不能控制RA的的发展展。1、免疫清除免疫清除 (1)血血浆置置换:部分血部分血浆清除清除。(2)双重双重过滤：清除大分子免疫球蛋白，部分白蛋白失清除大分子免疫球蛋白，部分白蛋白失。*(3)免疫吸附：免疫吸附：吸附免疫球蛋白吸附免疫球蛋白,巨噬巨噬细胞胞,单核核细胞，胞，或或单个核个核细胞。胞。*(4)选择性性细胞清除胞清除:选择性去除性去除单个核个核细胞等胞等。2、免疫重建免疫重建 干干细胞移植胞移植2020/11/349免 疫 净 化误区(1980s):2020/1免疫吸附免疫吸附/细胞清除胞清除对顽固性固性RA治治疗作用的作用的评价价 1.疗效：效：免疫吸附和免疫吸附和细胞清除治胞清除治疗对顽固性固性RA有明有明 显疗效，副作用少。效，副作用少。2.适适应症：症：严格格选择适适应症症(正正规治治疗无效无效,免疫球蛋免疫球蛋 白明白明显增高增高,多种自身抗体阳性多种自身抗体阳性,非晚期患非晚期患 者者,无重要无重要脏器受累等器受累等)。3.方法：方法：1次次/W4-8；或每日一次；或每日一次3。4.联合治合治疗：联合合DMARDS治治疗,或或CTX小冲小冲击，既有近期既有近期疗效，又可能取得效，又可能取得远期的效果。期的效果。D.Furst,A&R,1999 J.Bertram,J Rheum.1999 B.Weissman,J Rheum.20002020/11/350免疫吸附/细胞清除对顽固性RA 1.疗效：免疫吸干干细胞移植治胞移植治疗RA效果效果评价价Center No.T-cell(-)GraftRemissionLeidenSydneyPerthMelbourneHobartBrusselsChicagoOmaha124111241YNNNNYYNPBSC autoPBSC autoPBSC autoPBSC autoPBSC autoPBSC autoPBSC autoPBSC auto8 Rsp(721m)1 Rsp 1Y,3 Rsp 3-12MCr 2Y,Cr 15M,10m5m3 Rsp(1Y)3mRefVerburgSnowdenJoskeMcCollLowenthallDurez BurtPavletic *近期效果肯定，有一定风险，严格入选条件近期效果肯定，有一定风险，严格入选条件2020/11/351干细胞移植治疗RA效果评价Center No.T-cell(类风湿关湿关节炎炎新免疫治新免疫治疗的的趋势“abrogate T cell activation,and inhibit the outgrowth of T cell clones”“阻止阻止T细胞激活胞激活,抑制抑制T细胞增殖胞增殖”C.M.Weyand,Rheumatoloy,2000 2020/11/352类风湿关节炎新免疫治疗的趋势“abrogate T ce多多肽/疫苗疫苗类制制剂1.HLA-DR4/DR1多多肽 对关关节肿痛及晨僵效果良好痛及晨僵效果良好,患者耐受患者耐受较好好(1.3,4,13mg,皮下注射皮下注射,1次次/6-8周周)。Clair,J Rheum,20002.TCR-Vb b疫苗疫苗 IR501(Vb b3,14,17 mix)-可可缓解关解关节肿痛及晨僵痛及晨僵,无明无明显 不良反不良反应(肌注肌注,90-300m mg,1次次/4周周)。Moreland,A&R,19983.非抗原性多非抗原性多肽(修修饰型型HLA-DRb1结合合肽)动物物试验阶段段,初步初步结果果较好好。2020/11/353多肽/疫苗类制剂1.HLA-DR4/DR1多肽2020/1中草中草药1、种、种类多，多，疗效不一效不一2、阻止病、阻止病变进展展-待研究待研究3、双盲、双盲对照照临床床观察察2020/11/354中草药1、种类多，疗效不一2020/11/3542020/11/3552020/11/355风湿免疫湿免疫专业NIH资助助情况（情况（1989-1999）98765432101989 1999内科平均内科平均（美元）（美元）风湿免疫湿免疫（美元）（美元）2020/11/356风湿免疫专业NIH资助91989