风湿性心脏病教学查房课件

新乡医学院第一附属医院临床培训中心新乡医学院第一附属医院临床培训中心新乡医学院第一附属医院临床培训中心 获得获得性心脏病：风湿性心脏病性心脏病：风湿性心脏病 教学查房教学查房 心血管外科心血管外科 2017年01月 获得性心脏病：风湿性心脏病 教学查房教学查房的目的教学查房的目的 今天我们安排的是一例风湿性心脏病（Rheumatic Heart DiseaseRheumatic Heart Disease）的教学查房，目的是让大家对风湿性心脏病的诊断、鉴别诊断以及治疗诊断、鉴别诊断以及治疗有一个系统的认识，重点培养大家的诊断思维能力。诊断思维能力。教学查房的目的 今天我们安排的是一例风湿性心脏病（第一阶段第一阶段：（示教室）规培生：（示教室）规培生汇报病史汇报病史第二阶段第二阶段：（病房）核对病史及体格检查：（病房）核对病史及体格检查第三阶段第三阶段：（示教室）修改规培生病历：（示教室）修改规培生病历 总结临床特点总结临床特点 病例分析讨论病例分析讨论 第一阶段：（示教室）规培生汇报病史第一阶段：示教室第一阶段：示教室规培生汇报病历规培生汇报病历第一阶段：示教室规培生汇报病历第二阶段第二阶段病房病房n老师核对病史，补充问诊老师核对病史，补充问诊n规培生体格检查，老师规范手法规培生体格检查，老师规范手法第二阶段病房老师核对病史，补充问诊第三阶段第三阶段示教室示教室修改规培生病历修改规培生病历总结临床特点总结临床特点 病例分析讨论病例分析讨论 第三阶段示教室修改规培生病历病例汇报病例汇报一般情况：一般情况：患者，李书明，男，患者，李书明，男，5 52 2岁岁 汉族汉族 主诉：主诉：间断心慌、胸闷间断心慌、胸闷2020年余，加重年余，加重1 1年。年。病例汇报一般情况：现病史：现病史：2020余年前无明显诱因出现心慌、胸闷不适，活动余年前无明显诱因出现心慌、胸闷不适，活动后症状明显，伴间断心前区疼痛，无晕厥，咳嗽，咳痰等后症状明显，伴间断心前区疼痛，无晕厥，咳嗽，咳痰等不适。患者发病后曾多次于当地诊所输液治疗，症状可缓不适。患者发病后曾多次于当地诊所输液治疗，症状可缓解，心慌、胸闷症状呈间断性发作。近解，心慌、胸闷症状呈间断性发作。近1 1年来，心慌、胸年来，心慌、胸闷症状较前明显加重，稍微活动后即可出现上述症状，伴闷症状较前明显加重，稍微活动后即可出现上述症状，伴夜间阵发性呼吸困难，于当地医院住院治疗，行心脏彩超夜间阵发性呼吸困难，于当地医院住院治疗，行心脏彩超检查示检查示“风湿性心脏病：二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉风湿性心脏病：二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉狭窄并关闭不全狭窄并关闭不全”（未见报告），予强心、利尿（具体不（未见报告），予强心、利尿（具体不详）治疗后症状可缓解，院外规律口服辛详）治疗后症状可缓解，院外规律口服辛“地高辛、螺内地高辛、螺内酯酯”等药物治疗，上述症状仍有发作。为求进一步治疗来等药物治疗，上述症状仍有发作。为求进一步治疗来我院，门诊以我院，门诊以“风湿性心脏病：二尖瓣狭窄并关闭不全、风湿性心脏病：二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉狭窄并关闭不全主动脉狭窄并关闭不全”收入我科。患者自发病来，神志收入我科。患者自发病来，神志清楚，精神可，饮食可，睡眠可，大小便未见异常。清楚，精神可，饮食可，睡眠可，大小便未见异常。现病史：20余年前无明显诱因出现心慌、胸闷不适，活动后症状明病例汇报病例汇报 既往史：既往史：否认否认“肝炎、疟疾、结核肝炎、疟疾、结核”等传染病病史及等传染病病史及密切接触史。否认密切接触史。否认“高血压病高血压病”史。否认史。否认“糖尿病糖尿病”史。否史。否认认“脑血管病脑血管病”史。否认输血史。无手术、外伤史。否认药史。否认输血史。无手术、外伤史。否认药物及食物过敏史。预防接种随当地计划免疫。物及食物过敏史。预防接种随当地计划免疫。家族史家族史 ：父母体健。父母体健。1 1哥哥2 2姐姐1 1妹及妹及1 1女女1 1子均健康。否子均健康。否认有家族遗传病及类似病史。认有家族遗传病及类似病史。病例汇报病例汇报病例汇报此住院医师书写病历存在什么问题？无个人史的描述病例汇报此住院医师书写病历存在什么问题？问诊思路的培养问诊思路的培养n重要病史的特征重要病史的特征1、发病前有什么诱因？上感？劳累？2、心慌、胸闷程度，加重或缓解因素？3、有意义的阴性鉴别诊断都有哪些？（有无心脏杂音？有无胸闷、心悸？有无发绀？）4、疾病20年来的演变及用药过程？5、既往史 （有无过敏史？有无哮喘发作？）问诊思路的培养重要病史的特征病例汇报病例汇报体格检查：体格检查：重要体征：T：36.6P：88次/分。一般情况尚可，正常体型，营养中等，无病容，表情自如，自主体位，步入病室，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜色泽未见异常，全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧呼吸运动对称，节律规整，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音粗糙，可闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率118次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及双期3/6级粗糙杂音，主动脉听诊区可闻及双期3/6级粗糙杂音。腹部查体未见明显异常。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。n查体方面书写存在什么问题？病例汇报体格检查：重要体征的发现重要体征的发现n心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及双期3/6级粗糙杂音，主动脉听诊区可闻及双期3/6级粗糙杂音n心率88次/分n叩诊心界增大n颜面部、双下肢无水肿n总之：重要体征要体现。总之：重要体征要体现。n启示：病历书写考核时可以做为相应的评分标准或者扣分启示：病历书写考核时可以做为相应的评分标准或者扣分依据依据重要体征的发现心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及双辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查X X线检查线检查 X线检查 X X线检查线检查 X线检查 X X线检查线检查 X线检查 X X线检查线检查 X线检查 风湿性心脏病教学查房课件风湿性心脏病教学查房课件风湿性心脏病教学查房课件风湿性心脏病教学查房课件风湿性心脏病教学查房课件重要的辅助检查分析重要的辅助检查分析n心电图提示频发室早，房室肥大，一度房室传导阻心电图提示频发室早，房室肥大，一度房室传导阻滞高滞高n风湿因子及血沉正常风湿因子及血沉正常n胸部胸部x x线示：心脏增大线示：心脏增大n心脏彩超提示：风湿性心脏病：二尖瓣狭窄并关闭心脏彩超提示：风湿性心脏病：二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉狭窄并关闭不全不全、主动脉狭窄并关闭不全n还需完善什么检查？还需完善什么检查？重要的辅助检查分析心电图提示频发室早，房室肥大，一度房室传导第三阶段：（示教室）第三阶段：（示教室）修改规培生病历修改规培生病历总结临床特点总结临床特点 病例分析讨论病例分析讨论 归纳诊断和治疗归纳诊断和治疗 记录记录 临床培训中心临床培训中心 之之 师资培训师资培训第三阶段：（示教室）修改规培生病历临床培训中心 之 师资培第三阶段：（示教室）第三阶段：（示教室）病例特点病例特点 52岁中老年男性，长期病程，以发现心脏杂音岁中老年男性，长期病程，以发现心脏杂音2020年年为主要临床表现，同时伴心慌、胸闷，心律绝对不齐，第为主要临床表现，同时伴心慌、胸闷，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及双期一心音强弱不等，心尖区可闻及双期3/63/6级粗糙杂音，主级粗糙杂音，主动脉听诊区可闻及双期动脉听诊区可闻及双期3/63/6级粗糙杂音级粗糙杂音症状和体征，心电图提示心律失常，胸部症状和体征，心电图提示心律失常，胸部x x线提示心脏增线提示心脏增大。大。临床培训中心临床培训中心 之之 师资培训师资培训第三阶段：（示教室）病例特点临床培训中心 之 师资培训诊断诊断 1 1、风湿性心脏病：、风湿性心脏病：二尖瓣狭窄并关闭不全二尖瓣狭窄并关闭不全 主动脉狭窄并关闭不全主动脉狭窄并关闭不全 心功能心功能级（级（NYHANYHA）2 2、心律失常、心律失常 心房纤颤心房纤颤 频发室早频发室早临床培训中心临床培训中心 之之 师资培训师资培训诊断 1、风湿性心脏病：临床培训中心 之 师资培训风湿性心脏病风湿性心脏病定义定义临床培训中心临床培训中心 之之 师资培训师资培训 风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。临床上狭窄或关闭不全常同时存在，但常以一种为主。患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、下肢水肿、咳粉红色泡沫痰等心功能失代偿的表现。风湿性心脏病定义临床培训中心 之 师资培训 常见瓣膜病变及临床表现常见瓣膜病变及临床表现临床培训中心临床培训中心 之之 师资培训师资培训 1.二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全患者发生房颤，房颤可增加左心房的压力。左心室容量过大是引起二尖瓣关闭不全，患者心悸气短的另一重要原因。病变的后期可有肺水肿、咯血和右心衰竭。2.主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄患者在代偿期可无症状，瓣口重度狭窄的病人大多有倦怠、呼吸困难（劳力性或阵发性）、心绞痛、眩晕或晕厥，甚至突然死亡。常见瓣膜病变及临床表现临床培训中心 之 师资培训 临床培训中心临床培训中心 之之 师资培训师资培训 3.三尖瓣狭窄 患者较易疲乏，常诉右上腹不适或胀痛及周身水肿。此外，由于胃肠道的淤血，患者常诉食欲不振、恶心、呕吐或嗳气等。4.三尖瓣关闭不全 可表现为乏力，全身水肿，腹腔积液及肝淤血引起的右季肋区和右上腹胀痛。有颈部或腹部静脉搏动感。5.联合瓣膜病变 联合瓣膜病变有以下几种组合形式：同一病因累及2个或2个以上瓣膜，最常见为风湿引起的二尖瓣和主动脉瓣或其他瓣膜病变；其他为感染性心内膜炎可同时侵犯二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣或肺动脉瓣。临床培训中心 之 师资培训 3.三尖瓣狭窄治疗治疗n瓣膜病变不论是狭窄、关闭不全或者同时存，出现瓣膜病变不论是狭窄、关闭不全或者同时存，出现明显临床症状时都需要手术治疗，对病变瓣膜进行明显临床症状时都需要手术治疗，对病变瓣膜进行修复或者置换。修复或者置换。临床培训中心临床培训中心 之之 师资培训师资培训治疗瓣膜病变不论是狭窄、关闭不全或者同时存，出现明显临床症状治疗治疗n1.1.无症状期的风湿性心脏病的治疗无症状期的风湿性心脏病的治疗n治疗原则主要是保持和增强心脏的代偿功能，一方面应避治疗原则主要是保持和增强心脏的代偿功能，一方面应避免心脏过度负荷，如重体力劳动、剧烈运动等，另一方面免心脏过度负荷，如重体力劳动、剧烈运动等，另一方面亦需动静结合，适当做一些力所能及的活动和锻炼，增强亦需动静结合，适当做一些力所能及的活动和锻炼，增强体质，提高心脏的储备能力。适当的体力活动与休息，限体质，提高心脏的储备能力。适当的体力活动与休息，限制钠盐的摄入量及呼吸道感染的预防和治疗。注意预防风制钠盐的摄入量及呼吸道感染的预防和治疗。注意预防风湿热与感染性心内膜炎。合并心衰时，使用洋地黄制剂，湿热与感染性心内膜炎。合并心衰时，使用洋地黄制剂，利尿剂和血管扩张剂。利尿剂和血管扩张剂。临床培训中心临床培训中心 之之 师资培训师资培训治疗1.无症状期的风湿性心脏病的治疗临床培训中心 之 师资培治疗治疗n2.2.风湿性心脏病的手术治疗风湿性心脏病的手术治疗n手术适应证：无明显症状的心功能手术适应证：无明显症状的心功能级患者不需手术治疗。级患者不需手术治疗。心功能心功能、级患者应行手术治疗。心功能级患者应行手术治疗。心功能级者应先行级者应先行强心、利尿等治疗，待心功能改善后再行手术。伴有心房强心、利尿等治疗，待心功能改善后再行手术。伴有心房纤颤、肺动脉高压、体循环栓塞及功能性三尖瓣关闭不全纤颤、肺动脉高压、体循环栓塞及功能性三尖瓣关闭不全者亦应手术，但手术危险性增大。有风湿活动或细菌性心者亦应手术，但手术危险性增大。有风湿活动或细菌性心内膜炎者应在风湿活动及心内膜炎完全控制后内膜炎者应在风湿活动及心内膜炎完全控制后6 6个月再行手个月再行手术。术。临床培训中心临床培训中心 之之 师资培训师资培训治疗2.风湿性心脏病的手术治疗临床培训中心 之 师资培训合并心衰治疗1.1.1.1.吸吸氧氧（3L/min3L/min3L/min3L/min），可可可可应应应应用用用用酒酒酒酒精精精精或或或或有有有有机机机机硅硅硅硅消消消消泡泡泡泡剂剂剂剂。可可可可 给给给给 予予予予 正正正正 压压压压 呼呼呼呼 吸吸吸吸（positive positive positive positive endexpiratory endexpiratory endexpiratory endexpiratory pressure PEEPpressure PEEPpressure PEEPpressure PEEP）2.2.2.2.心电监护心电监护3.3.3.3.建立静脉通道建立静脉通道，有条件时行心电血压监护。，有条件时行心电血压监护。，有条件时行心电血压监护。，有条件时行心电血压监护。4.4.4.4.控控制制心心率率 胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射（泵泵泵泵入入入入），无无无无静静静静脉脉脉脉通通通通道时可皮下或肌肉注射。道时可皮下或肌肉注射。道时可皮下或肌肉注射。道时可皮下或肌肉注射。5.5.5.5.快速利尿快速利尿 速尿（呋塞米，静注速尿（呋塞米，静注速尿（呋塞米，静注速尿（呋塞米，静注2020202040mg40mg40mg40mg）。）。）。）。临床培训中心临床培训中心 之之 师资培训师资培训合并心衰治疗1.吸氧（3L/min），可应用酒精或有机硅消 6.6.6.6.血管扩张剂血管扩张剂 硝普钠或硝酸甘油静滴。硝普钠或硝酸甘油静滴。硝普钠或硝酸甘油静滴。硝普钠或硝酸甘油静滴。7.7.7.7.强强心心甙甙 静静静静注注注注，适适适适用用用用于于于于房房房房颤颤颤颤伴伴伴伴快快快快速速速速心心心心室室室室率率率率和和和和已已已已知知知知有有有有左左左左心心心心室室室室收收收收缩缩缩缩功功功功能能能能不不不不全全全全者者者者，禁禁禁禁用用用用于于于于重重重重度度度度二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣狭狭狭狭窄窄窄窄伴窦性心律者以往用过洋地黄者慎用。伴窦性心律者以往用过洋地黄者慎用。伴窦性心律者以往用过洋地黄者慎用。伴窦性心律者以往用过洋地黄者慎用。临床培训中心临床培训中心 之之 师资培训师资培训 6.血管扩张剂 硝普钠或硝酸甘油静滴。临床培训中心 本本 课小课小 结结查房表现查房表现优缺点优缺点查房重点查房重点风湿性心脏病的诊断思路、治疗方案风湿性心脏病的诊断思路、治疗方案自学内容自学内容风湿性心脏病风湿性心脏病的概念，流行病学特点，的概念，流行病学特点，发病机制发病机制参考资料参考资料第第8版外科学人民卫生出版社版外科学人民卫生出版社临床培训中心临床培训中心 之之 师资培训师资培训本 课小 结查房表现优缺点查房重点风湿性心脏病的诊断思路、治思考题思考题n n风湿性心脏病手术要点与手术注意事项？临床培训中心临床培训中心 之之 师资培训师资培训思考题风湿性心脏病手术要点与手术注意事项？临床培训中心 之 谢谢 观看！谢谢