风湿性心脏病查房课件

风湿性心脏病查房风湿性心脏病查房风湿性心脏病查房1主要内容主要内容 基基 本本 资资 料料1 病病 情情 简简 介介3 相相 关关 知知 识识2 护护 理理 措措 施施6 阳阳 性性 指指 征征4 护护 理理 问问 题题5主要内容 基 本 资 料1 2基本资料基本资料v姓名v性别：女v年龄：62岁v主诉：因“胸闷气喘1周，加重半天”入急诊科v转入诊断：急性左心衰 风湿性心脏病 重度二尖瓣狭窄 肺动脉高压 肺部感染基本资料3相关知识相关知识 风湿性心脏病二尖瓣狭窄风湿性心脏病二尖瓣狭窄相关知识 4 风湿性心脏瓣膜病（rheumatic valvular heart disease）简称风心病，是由风湿性炎症过程所致的瓣膜损害；主要累及40岁以下人群,女性多于男性，是我国常见的心脏病之一；二尖瓣病变最常见，其次是二尖瓣合并主动脉瓣病变。风湿性心脏病查房课件5二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(MS,mitral stenosis)狭窄程度 正常 轻 中 重瓣口面积(cm2)46 21.5 11.5 1.0二尖瓣狭窄(MS,mitral stenosis)狭6二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄mitral stenosis瓣膜交界瓣膜交界处粘粘连、融合、增厚、融合、增厚瓣口狭窄瓣口狭窄左房代左房代偿期期左房失代左房失代偿期期右心受累期右心受累期左房左房扩大肥厚大肥厚左心房左心房压肺循肺循环淤血淤血右心室肥厚右心室肥厚扩大大右心室衰竭右心室衰竭二尖瓣狭窄mitral stenosis病理解剖与病理生理7二尖瓣狭窄病理生理二尖瓣狭窄病理生理（Pathophysiology of MS）左房压力左房压力三三部部曲曲肺循环压力肺循环压力右心室压力右心室压力二尖瓣狭窄病理生理（Pathophysiology of 8 二尖瓣狭窄 左房压力 肺静脉压和肺毛细血管压左室充盈不足 心输出量心输出量肺淤血、肺水肿肺小动脉硬化 肺动脉压 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难右室肥大 右心衰右心衰 9无症状左房衰竭症状右心衰竭症状三三部部曲曲食欲不振腹胀恶心、呕吐(一)临床表现 二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MS）无症状左房衰竭症状右心衰竭症状三食欲不振腹胀恶心、呕吐(一)10二尖瓣狭窄症状（二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MS）1 1、呼吸困难呼吸困难：瓣口面积瓣口面积 1.5cm2始症状明显始症状明显二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MS）1、呼吸困难：112 2、咯血：、咯血：1 1）支气管静脉破裂）支气管静脉破裂 鲜血鲜血 2 2）微血管破裂）微血管破裂 血性痰血性痰 3 3）急性肺水肿）急性肺水肿 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 4 4）肺梗死伴咯血）肺梗死伴咯血 暗红色血暗红色血3 3、支气管粘膜淤血易患支气管炎和左房增大压支气管粘膜淤血易患支气管炎和左房增大压 迫左主支气管迫左主支气管 咳嗽咳嗽二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MS）NingyifuyuNingyifuyuanan二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MS）Ningyif12二尖瓣狭窄体征（二尖瓣狭窄体征（Physical Sign of Physical Sign of MSMS）心脏外体征心脏外体征 二尖瓣面容二尖瓣面容二尖瓣面容二尖瓣面容：见于部分病人。：见于部分病人。：见于部分病人。：见于部分病人。二尖瓣狭窄体征（Physical Sign of MS）13二尖瓣狭窄的体征（心脏体）二尖瓣狭窄的体征（心脏体）心尖博动正常或不明显心尖博动正常或不明显心尖博动正常或不明显心尖博动正常或不明显心尖区可闻第心尖区可闻第心尖区可闻第心尖区可闻第1 1心音亢进、心音亢进、心音亢进、心音亢进、开瓣音开瓣音开瓣音开瓣音心尖部心尖部心尖部心尖部舒张期舒张期舒张期舒张期“隆隆隆隆隆隆隆隆”样样样样 杂音杂音杂音杂音伴震颤为特征性体伴震颤为特征性体伴震颤为特征性体伴震颤为特征性体 征征征征二尖瓣狭窄的体征（心脏体）14 右心衰竭体征右心衰竭体征右心衰竭体征右心衰竭体征颈静脉征颈静脉征肝脏肿大肝脏肿大下肢水肿下肢水肿二尖瓣狭窄体征（Physical Sign of MS）右心衰竭体征颈静脉征肝脏肿大下肢水肿二尖瓣狭窄体征（Phy15v心电图心电图v 电轴右偏、右心室肥厚电轴右偏、右心室肥厚v重度二尖瓣狭窄可有重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣二尖瓣波波”v可表现为心房纤颤可表现为心房纤颤心心电图示心房示心房纤颤，P波消波消失，心律失，心律绝对不不规整整,右室右室肥厚，肥厚，电轴右偏右偏二尖瓣波(二二)特殊检查特殊检查心电图心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整,右室肥厚，16vX线检查线检查 左心房增大、右心室扩大、肺淤血左心房增大、右心室扩大、肺淤血MS-辅助检查左左左左房房房房正常心影正常心影MS心影心影X线检查MS-辅助检查左房正常心影MS心影17MS-并发症并发症v心房颤动：心房颤动：常见、相对早期发常见、相对早期发生生v急性肺水肿：急性肺水肿：重度重度MS的严重的严重并发症并发症v充血性心力衰竭：充血性心力衰竭：发生率发生率20%v栓塞：栓塞：常见并发症常见并发症v感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：较少见较少见v肺部感染：肺部感染：常见常见MS-并发症心房颤动：常见、相对早期发生18心脏瓣膜病的治疗 Therapyv内科治疗内科治疗过渡措施过渡措施v强心利尿改善心功能，心利尿改善心功能，纠正心衰正心衰v预防及控制各种感染（心内膜炎、防及控制各种感染（心内膜炎、风湿湿热）v处理合并症（高血理合并症（高血压、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿病）病）心脏瓣膜病的治疗 Therapy内科治疗过渡措施19(二二)并发症的处理并发症的处理vv咯血处理：咯血处理：咯血处理：咯血处理：vv a.a.采取坐位，使用镇静剂，防止窒息。采取坐位，使用镇静剂，防止窒息。采取坐位，使用镇静剂，防止窒息。采取坐位，使用镇静剂，防止窒息。vv b.b.降低肺静脉压：静注利尿剂，应用血管扩张降低肺静脉压：静注利尿剂，应用血管扩张降低肺静脉压：静注利尿剂，应用血管扩张降低肺静脉压：静注利尿剂，应用血管扩张vv 剂剂剂剂 (如硝酸甘油等如硝酸甘油等如硝酸甘油等如硝酸甘油等)。vv c.c.适当应用止血剂，但不宜应用垂体后叶素（含适当应用止血剂，但不宜应用垂体后叶素（含适当应用止血剂，但不宜应用垂体后叶素（含适当应用止血剂，但不宜应用垂体后叶素（含抗利尿激素，能收缩血管使血压升高）。抗利尿激素，能收缩血管使血压升高）。抗利尿激素，能收缩血管使血压升高）。抗利尿激素，能收缩血管使血压升高）。(二)并发症的处理咯血处理：20(二二)并发症的处理并发症的处理vv急性肺水肿处理：急性肺水肿处理：急性肺水肿处理：急性肺水肿处理：vv同急性左室衰竭所致肺水肿大致相似：同急性左室衰竭所致肺水肿大致相似：同急性左室衰竭所致肺水肿大致相似：同急性左室衰竭所致肺水肿大致相似：vv 相同点：相同点：相同点：相同点：半卧位、吸氧、注射吗啡、镇静、快速利半卧位、吸氧、注射吗啡、镇静、快速利半卧位、吸氧、注射吗啡、镇静、快速利半卧位、吸氧、注射吗啡、镇静、快速利 vv 尿、使用血管扩张剂及氨茶碱等。尿、使用血管扩张剂及氨茶碱等。尿、使用血管扩张剂及氨茶碱等。尿、使用血管扩张剂及氨茶碱等。vv 不同点：不同点：不同点：不同点：vv a.a.避避避避免免免免用用用用扩扩扩扩张张张张小小小小动动动动脉脉脉脉为为为为主主主主，减减减减轻轻轻轻心心心心脏脏脏脏后后后后负负负负荷荷荷荷的的的的的的的的血血血血管管管管扩扩扩扩张张张张药药药药物物物物，应选扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；应选扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；应选扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；应选扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；vv b.b.洋洋洋洋地地地地黄黄黄黄应应应应用用用用要要要要慎慎慎慎重重重重，仅仅仅仅当当当当心心心心房房房房颤颤颤颤动动动动伴伴伴伴快快快快心心心心室室室室率率率率时时时时注注注注西西西西地地地地兰兰兰兰以以以以降降降降低心室率。低心室率。低心室率。低心室率。(二)并发症的处理急性肺水肿处理：21(二二)并发症的处理并发症的处理vv心房颤动的处理心房颤动的处理心房颤动的处理心房颤动的处理vv原原原原 则：则：则：则：vv控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。vv具体措施：具体措施：具体措施：具体措施：vv a a可可可可复复复复律律律律者者者者(AfAf病病病病程程程程11年年年年，左左左左房房房房直直直直径径径径6060mmmm，无无无无高高高高度度度度或或或或完完完完全全全全性性性性AVBAVB，无无无无SSS)SSS)，可采用电复律或药物转复可采用电复律或药物转复可采用电复律或药物转复可采用电复律或药物转复(如奎尼丁、胺碘酮如奎尼丁、胺碘酮如奎尼丁、胺碘酮如奎尼丁、胺碘酮)。vv b b不宜复律者：不宜复律者：不宜复律者：不宜复律者：vv1).1).控制心室率：地高辛、维拉帕米、控制心室率：地高辛、维拉帕米、控制心室率：地高辛、维拉帕米、控制心室率：地高辛、维拉帕米、受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；vv2).2).长期抗凝治疗：华法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。长期抗凝治疗：华法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。长期抗凝治疗：华法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。长期抗凝治疗：华法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。(二)并发症的处理心房颤动的处理22介入：介入：经皮球囊二经皮球囊二尖瓣成形术尖瓣成形术创伤小，痛苦少，恢复快不开胸，不全麻，住院时间短不需长期服用抗凝药优点介入：经皮球囊二尖瓣成形术创伤小，痛苦少，恢复快优点23人工人工瓣膜置换术瓣膜置换术机械瓣置换机械瓣置换生物瓣置换生物瓣置换人工机械瓣置换生物瓣置换24 基本资料基本资料 既往史既往史：有有“心慌心慌”病史病史20余年余年 过敏史过敏史：否认药物食物过敏史否认药物食物过敏史 家族史家族史：无传染性疾病史，无遗传性疾病史无传染性疾病史，无遗传性疾病史 基本资料 25现病史现病史v患者因“胸闷气喘1周，加重半天”入急诊科。后出现神志模糊，气喘明显，SPO274%，紫绀明显，急诊予气管插管接呼吸机辅助呼吸，扩冠强心后7-6日转入我科。现病史26入科查体入科查体患者入科时神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径患者入科时神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光感钝。气管插管接呼吸机辅助通气，模式：光感钝。气管插管接呼吸机辅助通气，模式：SIMV+PSV,VT440ml,FiO260%,PS14cmH2O,PEEP8cmH2O,f12次次/分。分。T：36.5，HR：110次次/分，分，R：29次次/分，分，Bp112/80mmHg，spo2:88%。入科查体患者入科时神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光27病情治疗病情治疗v7月月6日日 患者患者HR:110次次/分，分，R：29次次/分，分，spo2:88%，气喘明显，予西地，气喘明显，予西地 兰、多巴酚丁胺强心，予硝酸甘油扩冠，予速尿、托拉塞米利尿，医兰、多巴酚丁胺强心，予硝酸甘油扩冠，予速尿、托拉塞米利尿，医生调节呼吸机参数模式生调节呼吸机参数模式A/C，FiO280%,PC23cmH2O，PEEP12cmH2O，患者烦躁，予右美托咪啶镇静，患者烦躁，予右美托咪啶镇静 血气钾血气钾3.3mmol/L，予补钾治疗，予补钾治疗 患者血糖患者血糖9.4-23.9mmol/L,予胰岛素间断泵入控制血糖予胰岛素间断泵入控制血糖 夜里夜里BP80/58mmHg,停右美、停硝酸甘油静脉泵入后停右美、停硝酸甘油静脉泵入后 BP101/72mmHg 病情治疗7月6日28病情治疗病情治疗v7月月7日日 7日凌晨至中午频发室速室颤，最高日凌晨至中午频发室速室颤，最高HR202次次/min，呼之不应，呼之不应，予反复除颤，利多卡因、可达龙控制心率应用，予停多巴酚丁予反复除颤，利多卡因、可达龙控制心率应用，予停多巴酚丁胺，后胺，后HR恢复窦律恢复窦律86次次/min左右左右，神志转清，神志转清 血气示血钾血气示血钾3.1mmol/L，予补钾治疗，予补钾治疗 患者烦躁不安，予右美托咪啶患者烦躁不安，予右美托咪啶20ug/h静脉泵入予地佐辛静脉泵入予地佐辛 1.6mg/h泵入泵入 10:00 T38.2，予物理降温，予物理降温 病情治疗7月7日29病情简介病情简介v7月月8日日-7月月9日日 氧合好转，调呼吸机模式及参数，并行氧合好转，调呼吸机模式及参数，并行SBT试验试验 患者剧烈烦躁，拒绝治疗，抚慰无效，予力月西、丙泊酚、右患者剧烈烦躁，拒绝治疗，抚慰无效，予力月西、丙泊酚、右 美联合镇静，后美联合镇静，后BP68/38mmHg，予多巴胺静脉泵入，予多巴胺静脉泵入 最高最高T 38.2，遵医嘱予消炎痛栓，遵医嘱予消炎痛栓100mg纳肛，予物理降温纳肛，予物理降温 病情简介7月8日-7月9日30病情简介病情简介v7月月10日日-7月月11日日 停镇静后脱机拔管停镇静后脱机拔管,予鼻导管吸氧予鼻导管吸氧5L/min 12:20HR168次次/分，予利多卡因可达龙应用分，予利多卡因可达龙应用 血压平稳血压平稳,窦律，予停多巴胺、可达龙及、地佐辛静脉泵入窦律，予停多巴胺、可达龙及、地佐辛静脉泵入 患者出院（患者出院（7-11）病情简介7月10日-7月11日31主要治疗主要治疗v纠正心律失常v维持循环稳定v机械通气v控制血糖v纠正电解质紊乱v镇静镇痛治疗v.主要治疗32注：文本框可根据需求改变颜色、移动位置；文字可编辑注：文本框可根据需求改变颜色、移动位置；文字可编辑阳性资料33白细胞白细胞白细胞34 乳酸、钾乳酸、钾乳酸、钾35D-二聚体、血凝日日期期名名称称日日期期名名称称正常值：正常值：3232-43s43s正常值：小于正常值：小于200ug200ug/L/L点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本D-二聚体、36肌钙蛋白正常数值：正常数值：0-0.01ng/ml肌钙蛋白正常数值：0-0.01ng/ml37体温体温38出入量出入量39痰培养点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本痰培养肺炎克40护理问题护理问题v1.心律失常v2.维持有效的组织灌注v3.气道护理v4.电解质紊乱v4.血糖监测v5.镇静镇痛护理v6.心理护理v7.体温过高v8.并发症的观察护理问题1.心律失常41护理措施护理措施v心律失常心律失常1.7日凌晨频发室速室颤，最高HR202次/min，反复予利多卡因、可达龙应用，电除颤，中午恢复窦性HR86次/min左右2.遵医嘱纠正低钾，观察心电监护心电图波形，血气、电解质等化验值，3.观察用药的效果4.预防恶性心率失常、心梗、猝死等并发症的发生。护理措施心律失常42盐酸利多卡因盐酸利多卡因药理作用药理作用：本品为酰胺类局麻药及抗心律失常药。能阻断神经纤维传导，抑制心脏异位节律点的自律性。适应症适应症：浸润麻醉、硬膜外麻醉、表面麻醉及神经传导阻滞不良反应：不良反应：主要有嗜睡、麻木、语言困难、头昏、震颤等，严重者可出现精神病、呼吸抑制和惊厥，剂量过大可引起呼吸心跳呼吸骤停。用法用量用法用量：首先100200，分次静注，继以100400 用5%GS 稀释后静滴，每分钟14，1小时内最大用量不超过200300.乙胺碘呋酮（可达龙）乙胺碘呋酮（可达龙）药理作用药理作用：是最有效的抗心律失常药，静注主要作用为房室结不应期和传导时间延长。适应症：对预防致命性室性心动过速、复发性房扑、房颤、阵发性室上性心动过速及预激综合征伴发的快速性心律失常均高度有效。不良反应不良反应：恶心、呕吐、腹胀、头痛头昏、运动失调、感觉异常。心脏毒性包括窦缓、窦性停搏、心脏传导阻滞，阿托品不能对抗，停药可恢复。长期大量服用可出现角膜微粒沉淀肺炎是其严重的毒性之一。用法用量用法用量：口服通常200，一日3次，共57天，静注35 ，20分钟内注射完毕，然后静滴1000，24小时内滴完，滴注的速度应根据反应的效果调整。15分钟内严禁静脉重复用药。乙胺碘呋酮（可达龙）43护理措施护理措施v维持有效组织灌注维持有效组织灌注1.入科乳酸8.4mmol/L,予多巴酚丁胺、西地兰、硝酸甘油应用后心衰症状缓解，7日乳酸2.0mmol/L2.患者9日出现血压低，BP68/38mmHg,予多巴胺6ug/kg.min静脉泵入，多巴胺最高12ug/kg.min,11日血压稳定，维持110/70mmHg左右，予停多巴胺3.遵医嘱予速尿，托拉塞米应用，利尿后两个小时尿量500ml左右4.严格控制出入量，及输液的速度，7日8日平衡接近医疗目标至-5005.观察患者意识状态的变化护理措施维持有效组织灌注44护理措施护理措施v气道护理气道护理1.观察患者呼吸频率节律，面色皮肤及指脉氧饱和度2.插管23cm,口腔护理每日4次，气囊压维持在 25-30cmH2O3.2h翻身拍背，经气道吸出中等量黄黏痰4.予雾化吸入q8h5.痰培养示肺炎克雷伯阳性，严格手卫生，无菌操作，床旁隔离6.予哌拉西林钠舒巴坦钠3gq8h应用7.观察呼吸机运行情况，及时处理报警8.6日患者大汗，呼吸急促，SPO288%,，调节模式压控A/C,参数FiO280%,PC23cmH2O，PEEP12cmH2O，8日患者氧合好，调节呼吸机模SIMV+PSV，FiO240%,PEEP6cmH2O,9日调节呼吸机参数模式PSV，FiO240%,PS10cmH2O，PEEP6cmH2O10日予脱机拔管，鼓励自主咳痰护理措施气道护理45护理措施护理措施电解质紊乱电解质紊乱1.患者低钾，入科血钾3.1mmol/L，遵医嘱予静脉补钾（7日补钾12g,8日补钾4g,9日补钾4g,10日补钾2g,9日血钾维持在4.0mmol/L以上2.观察低钾的临床表现：心电图的变化、有 无腹胀，有无肌肉无力、腱反射减弱或消 失等表现3、严格执行补钾原则，监测血气、电解质 等化验值，及时纠正低钾4、保持补钾输液通路畅通，严密观察皮肤 情况，防止药液外渗补钾原则：补钾原则：A.A.轻度低钾血症，无临轻度低钾血症，无临 床表现者口服补钾，床表现者口服补钾，分次给予分次给予4080mmol/dB.B.严重低钾血症患者严重低钾血症患者应立即静脉补钾应立即静脉补钾C.C.速度一般不超过速度一般不超过20 mmol/h(1.5gKCl)护理措施电解质紊乱补钾原则：46护理措施护理措施v血糖监测血糖监测1、遵医嘱监测血糖，控制目标血糖在7.810mmol/L2、6日测血糖q1h,23.9-9.4mmol/L,予胰岛素间断泵入,7日测 血糖q2h,12.1-6.4mmol/L,8日测血糖q4h,11.8-6.1mmol/L3、观察患者有无出汗、心慌等低血糖的症状及早发现并及时处理护理措施血糖监测47护理措施护理措施v镇静护理镇静护理1.遵医嘱予镇静药应用，并行RASS评分Q2h,维持在0-1分2.7日RASS评分3分，患者烦躁不安，安抚无效，予调节右美托咪啶32ug/h静脉泵入后好转3.9日患者躁动，遵医嘱予丙泊酚50mg/h静脉泵入后出现血压下降，停镇静后仍烦躁剧烈，继续丙泊酚应用，加用升压药4.10日患者安静，停镇静，予脱机拔管后解开约束5.患者无受伤护理措施镇静护理48护理措施护理措施v心理护理心理护理 患者家属诉患者平日脾气比较古怪，主动与患者沟通，满足患者需要，态度和蔼，建立患者的信任，消除患者的怀疑、恐慌和焦虑，保持乐观的情绪，让患者知道负面情绪会降低机体免疫力，有利于身体的更好的恢复。护理措施心理护理49护理措施护理措施v发热发热护理护理1.7日T38.2，遵医嘱予冰袋物理降温，2h后T37.4 8日T38.3，物理降温效果不佳，予消炎痛栓纳肛,1h后T37.1 9日T38.2，遵医嘱予冰袋物理降温，1h后T37.52.更换潮湿衣物床单，保持患者舒适3.予协助患者饮水，补充丢失水分4.监测患者白细胞、痰培养、PCT变化，了解患者感染情况护理措施发热护理50护理措施护理措施v并发症的预防并发症的预防1.DVT：遵医嘱给与低分子肝素钠抗凝，观察凝血常规及有无出血倾向，余按常规护理2.VAP：按常规护理3.压疮：按常规护理4.尿管感染：按常规护理护理措施并发症的预防51I WISH YOU HEALTH!Thank You!I WISH YOU HEALTH!52