颈部影像诊断学课件

一、正常影像学表现一、正常影像学表现 颈部上界为下颌骨下缘、下颌角至乳突的连线、上项线及枕骨隆凸颈部下界为胸骨上切迹、胸锁关节、锁骨和肩峰至第7颈椎棘突的连线颈部前方以胸锁乳突肌前缘为界，前方为颈前部，其后方至斜方肌前缘为颈外侧部，被斜方肌被覆的部分称为颈后部（项部）2020/11/32020/11/31 1一、正常影像学表现 颈部上界为下颌骨下缘、下颌角至乳突的连线颈部淋巴结分区颈部淋巴结分区颈部淋巴结呈软组织密度，类圆或卵圆形，正常时短径小于5mm颈部淋巴结分为七区：I区：颏下及颌下淋巴结II区：颈内静脉链上组III区：颈内静脉链中组IV区：颈内静脉链下组V区：颈后三角区淋巴结，即胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘及锁骨构成的三角区内的淋巴结VI区：中央区淋巴结，包括喉前、气管前和气管旁淋巴结VII区：上纵隔淋巴结2020/11/32020/11/32 2颈部淋巴结分区颈部淋巴结呈软组织密度，类圆或卵圆形，正常时短颈深淋巴结分组颈深淋巴结分组颈内静脉淋巴结又称颈深淋巴结上组：位于二腹肌后腹横跨颈内静脉处中组：颈内静脉肩胛舌骨肌淋巴结，位于颈内静脉和肩胛舌骨肌交叉处下组：下颈部，位于颈内静脉后方的副神经淋巴结2020/11/32020/11/33 3颈深淋巴结分组颈内静脉淋巴结又称颈深淋巴结2020/11/3颈部淋巴结分区（线图）颈部淋巴结分区（线图）2020/11/32020/11/34 4颈部淋巴结分区（线图）2020/11/34颈部淋巴结分区（线图）颈部淋巴结分区（线图）2020/11/32020/11/35 5颈部淋巴结分区（线图）2020/11/35颏下淋巴结（图）颏下淋巴结（图）2020/11/32020/11/36 6颏下淋巴结（图）2020/11/36咽后淋巴结（图）咽后淋巴结（图）2020/11/32020/11/37 7咽后淋巴结（图）2020/11/37正常颈部正常颈部增强增强CTCT（图）（图）2020/11/32020/11/38 8正常颈部增强CT（图）2020/11/38正常颈部正常颈部MRIMRI（图）（图）2020/11/32020/11/39 9正常颈部MRI（图）2020/11/39二、异常影像学表现二、异常影像学表现（一）异常X线表现颈椎骨质与椎间隙的改变 软组织的改变（二）异常声像图表现（三）异常CT表现病变部位病变的密度（四）异常MRI表现颈部结构形态与大小的改变 异常肿块的出现 颈部脂肪间隙的受压与推移 病变信号的表现 2020/11/32020/11/31010二、异常影像学表现（一）异常X线表现2020/11/310三、观察、分析和诊断三、观察、分析和诊断X线检查，主要观察颈部的骨质改变与含气空腔的变化，或软组织内的异常钙化、骨化、气体或不透X线的异物CT应注意分析颈部病变的密度、大小、形态、部位、范围MRI可良好的解剖背景上显示病变2020/11/32020/11/31111三、观察、分析和诊断X线检查，主要观察颈部的骨质改变与含气空四、不同成像技术的临床应用四、不同成像技术的临床应用超声多用于进行甲状腺及甲状旁腺的检查超声多用于进行甲状腺及甲状旁腺的检查 CTCT可可以以发发现现和和诊诊断断颈颈部部血血管管性性病病变变、甲甲状状腺腺和和甲甲状状旁旁腺腺病病变变；对对于于显显示示颈颈部部淋淋巴巴结结的的转转移移，确确定定癌癌肿肿的的侵犯范围与分期侵犯范围与分期等亦有重要的价值等亦有重要的价值MRIMRI对对显显示示较较小小的的甲甲状状旁旁腺腺肿肿瘤瘤较较为为敏敏感感，并并可可区区别别甲甲状状腺腺的的实实性性肿肿瘤瘤与与囊囊肿肿，胶胶样样囊囊肿肿与与出出血血囊囊肿肿，甲甲状状腺腺肿肿瘤瘤手手术术后后改改变变是是水水肿肿、纤纤维维化化或或肿肿瘤瘤复复发发，后后者者Gd-DTPAGd-DTPA增强显示明显强化增强显示明显强化2020/11/32020/11/31212四、不同成像技术的临床应用超声多用于进行甲状腺及甲状旁腺的检疾病诊断疾病诊断五、颈部先天性病变鳃裂囊肿甲状舌管囊肿或瘘管颈淋巴管瘤六、颈部淋巴结病变七、颈血管鞘区病变八、甲状腺病变九、甲状旁腺病变2020/11/32020/11/31313疾病诊断五、颈部先天性病变2020/11/313五、颈部先天性病变五、颈部先天性病变（一）鳃裂囊肿（二）甲状舌管囊肿或瘘管（三）颈淋巴管瘤2020/11/32020/11/31414五、颈部先天性病变2020/11/314（一）鳃裂囊肿（一）鳃裂囊肿由未完全退化的鳃裂组织发育而成由未完全退化的鳃裂组织发育而成多见于儿童及青少年，男女发病率相似多见于儿童及青少年，男女发病率相似第第2 2鳃鳃裂裂囊囊肿肿常常见见，位位于于颈颈外外侧侧区区，常常见见于于下下颌颌角角下下方方、胸胸锁锁乳乳突突肌肌中中1/31/3的的前前缘缘或或下下方方，瘘瘘管管的的内内口口一一般般为为扁扁桃桃体体窝或腭咽弓附近窝或腭咽弓附近X X线：线：线：线：瘘管造影可观察瘘管的行径、内口和有无分支瘘管造影可观察瘘管的行径、内口和有无分支CTCT：典型的部位是颈的前外侧，从下额角到舌骨水平或舌骨下典型的部位是颈的前外侧，从下额角到舌骨水平或舌骨下边界清楚、圆形或卵圆形低密度囊性肿物，增强后囊壁轻度强边界清楚、圆形或卵圆形低密度囊性肿物，增强后囊壁轻度强化化2020/11/32020/11/31515（一）鳃裂囊肿由未完全退化的鳃裂组织发育而成2020/11/鳃裂囊肿（图）鳃裂囊肿（图）2020/11/32020/11/31616鳃裂囊肿（图）2020/11/316（二）甲状舌管囊肿和瘘管（二）甲状舌管囊肿和瘘管胚胎期颈部中线有甲状舌管穿越下行，其下端演化成甲状腺，上端在舌根部形成舌盲孔，而此管逐渐闭合消失若此管未退化，残留组织可形成囊肿或瘘管囊肿可发生于舌根部盲孔区至胸骨上切迹间中线的任何部位，常见于舌骨附近2020/11/32020/11/31717（二）甲状舌管囊肿和瘘管胚胎期颈部中线有甲状舌管穿越下行，其影像学表现影像学表现CT颈前正中类圆形囊性病灶，边缘光滑整齐，壁薄而清晰，囊内密度均匀，呈水样密度，无增强，囊肿后缘有一柄状突起，深入舌会厌韧带及甲状软骨之后，为扩张的甲状舌管，密度与囊肿近似，为本病特征MRI多平面成像易于观察囊肿的形态、范围囊肿内信号取决于囊内容物蛋白含量增强检查囊壁无或轻度强化2020/11/32020/11/31818影像学表现2020/11/318甲状舌管瘘管（图）甲状舌管瘘管（图）2020/11/32020/11/31919甲状舌管瘘管（图）2020/11/319甲状舌管甲状舌管囊肿囊肿（图）（图）2020/11/32020/11/32020甲状舌管囊肿（图）2020/11/320（三）颈淋巴管瘤（三）颈淋巴管瘤又称先天性囊状水瘤（cystic hydroma），并非真性肿瘤，而是先天性良性错构瘤，是常见的先天性颈部囊性肿物X线线：抽吸后注入对比剂，见颈部多个椭圆形对比剂充盈的囊腔CT：低密度囊性病灶，好发于胸锁乳突肌前方，相当于颌下腺后方的颌下间隙内，增强扫描无强化MRI：T1WI囊肿呈低信号，T2WI为高信号2020/11/32020/11/32121（三）颈淋巴管瘤又称先天性囊状水瘤（cystic hydro六、颈部淋巴结病变六、颈部淋巴结病变（一）颈淋巴结转移瘤（二）颈部淋巴瘤2020/11/32020/11/32222六、颈部淋巴结病变（一）颈淋巴结转移瘤2020/11/322（一）颈淋巴结转移瘤（一）颈淋巴结转移瘤颈部恶性肿瘤中颈部恶性肿瘤中20%20%为原发肿瘤，为原发肿瘤，80%80%为转移性为转移性转移瘤的转移瘤的80%80%来源于头颈部恶性肿瘤，来源于头颈部恶性肿瘤，20%20%来源于胸腹部肿瘤来源于胸腹部肿瘤颈颈部部淋淋巴巴结结转转移移多多为为鳞鳞状状细细胞胞癌癌，主主要要来来自自口口腔腔、鼻鼻窦窦、喉喉及及咽咽等等处处癌瘤，癌瘤，腺癌腺癌则多来自甲状腺癌及涎腺、鼻腔肿瘤则多来自甲状腺癌及涎腺、鼻腔肿瘤主主要要分分布布于于颈颈内内静静脉脉区区、胸胸锁锁乳乳突突肌肌周周围围淋淋巴巴结结。原原发发于于胸胸、腹腹腔腔的的转转移移癌癌以以腺腺癌癌居居多多，多多来来自自乳乳腺腺、胃胃、肠肠道道等等，常常为为锁锁骨上区淋巴结骨上区淋巴结 2020/11/32020/11/32323（一）颈淋巴结转移瘤颈部恶性肿瘤中20%为原发肿瘤，80%为（一）颈淋巴结转移瘤（一）颈淋巴结转移瘤判判断断淋淋巴巴结结有有无无转转移移的的标标准准主主要要是是淋淋巴巴结结的的大大小小，一一般般认认为为直直径径大大于于1.5cm1.5cm的的可可视视为为转转移移，1.0cm1.0cm以以下下为为阴阴性性少少数数的的炎炎症症反反应应性性淋淋巴巴结结肿肿大大，直直径径可可以以在在1.5cm1.5cm以以上上；而少数直径小于而少数直径小于lcmlcm的淋巴结镜下可发现转移的淋巴结镜下可发现转移鳞鳞状状细细胞胞癌癌的的淋淋巴巴结结转转移移很很容容易易发发生生中中心心坏坏死死，即即使转移的淋巴结很小使转移的淋巴结很小如如果果淋淋巴巴结结大大小小在在正正常常范范围围，但但有有中中心心坏坏死死，亦亦应应先考虑转移瘤先考虑转移瘤2020/11/32020/11/32424（一）颈淋巴结转移瘤判断淋巴结有无转移的标准主要是淋巴结的大颈部颈部淋巴结转移淋巴结转移（图）（图）2020/11/32020/11/32525颈部淋巴结转移（图）2020/11/325Necrotic lymphadenopathyNecrotic lymphadenopathy（图）（图）2020/11/32020/11/32626Necrotic lymphadenopathy（图）202（二）颈部淋巴瘤（二）颈部淋巴瘤原发于淋巴结的恶性肿瘤原发于淋巴结的恶性肿瘤包包括括霍霍奇奇金金与与非非霍霍奇奇金金淋淋巴巴瘤瘤，为为青青年年人人颈颈部部淋淋巴巴结结肿肿大常见原因之一大常见原因之一临临床床上上可可为为一一侧侧或或双双侧侧，以以双双侧侧多多发发、散散在在淋淋巴巴结结肿肿大大为为多多见见，病病灶灶稍稍硬硬，无无压压痛痛，可可推推动动，以以后后相相互融合互融合，生长迅速，生长迅速病病人人可可有有不不规规则则发发烧烧，消消瘦瘦等等症症状状，还还可可有有其其他他部部位位淋巴结肿大，肝脾肿大等淋巴结肿大，肝脾肿大等 2020/11/32020/11/32727（二）颈部淋巴瘤原发于淋巴结的恶性肿瘤2020/11/327影像学表现影像学表现颈部单或双侧多发淋巴结肿大，可融合成较大团块CT呈低密度MRI T1WI为等信号或略低信号，T2WI为高信号，较小病灶密度均匀，较大的病灶可有不规则坏死，但较少见，增强扫描病灶轻度强化 2020/11/32020/11/32828影像学表现2020/11/328Multiple enlarged nonnecrotic lymph nodes are seen.H,hyoid bone.淋巴瘤（图）淋巴瘤（图）2020/11/32020/11/32929Multiple enlarged nonnecrotic 淋巴瘤（图）淋巴瘤（图）2020/11/32020/11/33030淋巴瘤（图）2020/11/330七、颈血管鞘区病变七、颈血管鞘区病变颈动脉体瘤神经鞘瘤2020/11/32020/11/33131七、颈血管鞘区病变颈动脉体瘤2020/11/331（一）颈动脉体瘤（一）颈动脉体瘤也也称称非非嗜嗜铬铬性性副副神神经经节节瘤瘤，是是化化学学感感受受器器肿肿瘤瘤的的一一种，常见于颈总动脉分叉部种，常见于颈总动脉分叉部多为青壮年，女性多于男性多为青壮年，女性多于男性临临床床表表现现：颈颈部部无无痛痛性性肿肿物物，颈颈交交感感神神经经受受压压时时，可可出出现现HornerHorner征征；少少数数病病人人压压迫迫肿肿块块时时还还可可发发生生晕晕厥厥、血血压压下下降和心搏减缓降和心搏减缓 2020/11/32020/11/33232（一）颈动脉体瘤也称非嗜铬性副神经节瘤，是化学感受器肿瘤的一影像学表现影像学表现CT：椭圆形软组织密度肿块，边界清楚、规则增强扫描后明显强化MRI：T1WI中等信号，T2WI高信号，明显增强因肿瘤血管丰富，有时可见T1WI及T2WI点状和条状迂曲的低信号影，为本症的特征2020/11/32020/11/33333影像学表现CT：2020/11/333颈动脉体瘤（图）颈动脉体瘤（图）2020/11/32020/11/33434颈动脉体瘤（图）2020/11/334颈动脉体瘤（图）颈动脉体瘤（图）2020/11/32020/11/33535颈动脉体瘤（图）2020/11/335（二）神经鞘瘤或神经纤维瘤（二）神经鞘瘤或神经纤维瘤颈部最常见的良性肿瘤颈部最常见的良性肿瘤起起源源于于颈颈动动脉脉鞘鞘内内、颅颅神神经经或或交交感感神神经链经链CTCT类圆形，边界较清，多与肌肉组织呈等密度类圆形，边界较清，多与肌肉组织呈等密度神经鞘瘤更易囊变，囊变区呈均一低密度神经鞘瘤更易囊变，囊变区呈均一低密度增强扫描，肿瘤增强扫描，肿瘤实体部分均一轻度强化，囊性部分无强实体部分均一轻度强化，囊性部分无强化化，肿瘤边界更加清楚，肿瘤边界更加清楚神经源性肿瘤致咽旁间隙及颈鞘向后外移位神经源性肿瘤致咽旁间隙及颈鞘向后外移位2020/11/32020/11/33636（二）神经鞘瘤或神经纤维瘤颈部最常见的良性肿瘤2020/11左颈神经鞘瘤（图）左颈神经鞘瘤（图）2020/11/32020/11/33737左颈神经鞘瘤（图）2020/11/337Enhanced T1-weighted(A)and T2-weighted(B)Trigeminal nerve schwannomaTrigeminal nerve schwannoma（图）（图）2020/11/32020/11/33838Enhanced T1-weighted(A)and TVagus nerve schwannomaVagus nerve schwannoma（图）（图）2020/11/32020/11/33939Vagus nerve schwannoma（图）2020/Neurofibroma in a patient with neurofibromatosis-1NeurofibromaNeurofibroma（图）（图）2020/11/32020/11/34040Neurofibroma in a patient with八、甲状腺病变八、甲状腺病变自身免疫性疾病和甲状腺炎Graves 病桥本氏甲状腺炎甲状腺肿甲状腺肿瘤良性：主要为腺瘤，占甲状腺肿瘤的60%恶性：绝大多数为癌，少数为肉瘤乳头状癌乳头状癌滤泡状癌滤泡状癌髓样癌髓样癌巨细胞癌巨细胞癌2020/11/32020/11/34141八、甲状腺病变自身免疫性疾病和甲状腺炎2020/11/341甲状腺肿甲状腺肿 影像学表现影像学表现CTCT：单纯性甲状腺肿表现为甲状腺弥漫性肿大。甲状腺组织的单纯性甲状腺肿表现为甲状腺弥漫性肿大。甲状腺组织的CTCT值多在值多在70HU70HU以上以上多结节性甲状腺肿为甲状腺非对称性增大，伴有退行性变，出血、多结节性甲状腺肿为甲状腺非对称性增大，伴有退行性变，出血、囊变、坏死或片状钙化所致的密度不均匀区囊变、坏死或片状钙化所致的密度不均匀区增强扫描（甲亢病人应慎行增强扫描），甲状腺组织增强，囊变坏死区不强增强扫描（甲亢病人应慎行增强扫描），甲状腺组织增强，囊变坏死区不强化化MRIMRI：多结节性甲状腺肿可有多种表现，多结节性甲状腺肿可有多种表现，T T1 1WIWI可显示囊变区域的胶样物质可显示囊变区域的胶样物质或出血所致的多发局灶性高信号区或出血所致的多发局灶性高信号区T T2 2WIWI表现为弥漫性信号不均匀表现为弥漫性信号不均匀MRIMRI可以显示小至可以显示小至3mm5mm3mm5mm的结节的结节增强扫描强化不均匀增强扫描强化不均匀2020/11/32020/11/34242甲状腺肿 影像学表现CT：2020/11/342甲状腺肿（图）甲状腺肿（图）2020/11/32020/11/34343甲状腺肿（图）2020/11/343甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤影像学表现（影像学表现（1 1）CTCT：腺瘤表现为圆形、类圆形境界清楚的低密度影。癌则表现为形态不规则、腺瘤表现为圆形、类圆形境界清楚的低密度影。癌则表现为形态不规则、边界不清楚的不均匀低密度影，其内可有散在钙化及更低密度坏死区，边界不清楚的不均匀低密度影，其内可有散在钙化及更低密度坏死区，病变多与周围组织分界不清，颈部淋巴结肿大病变多与周围组织分界不清，颈部淋巴结肿大腺瘤不强化或轻度强化，癌则不均匀明显强化，转移淋巴结多呈环状强化腺瘤不强化或轻度强化，癌则不均匀明显强化，转移淋巴结多呈环状强化对对于于已已确确诊诊为为甲甲状状腺腺癌癌的的患患者者，CTCT可可以以显显示示甲甲状状腺腺癌癌是是否否侵侵犯犯喉喉、气气管管和和食食管管，发发现现有有无无气气管管或或食食管管旁旁淋淋巴巴结结转转移移，判判断断喉喉返返神神经经是是否受累。也可显示颈部或上纵隔有无淋巴结转移否受累。也可显示颈部或上纵隔有无淋巴结转移2020/11/32020/11/34444甲状腺肿瘤影像学表现（1）CT：2020/11/344甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤影像学表现（影像学表现（2 2）MRIMRIT T1 1WIWI腺瘤呈境界清楚的低、等或高信号结节，滤泡型腺瘤内腺瘤呈境界清楚的低、等或高信号结节，滤泡型腺瘤内胶样物多为高信号。腺癌呈境界不规则的低、中等信号胶样物多为高信号。腺癌呈境界不规则的低、中等信号T T2 2WIWI腺瘤和腺癌均呈高信号腺瘤和腺癌均呈高信号鉴别诊断鉴别诊断就甲状腺肿物本身而言，没有可靠的征象能区别良性与恶就甲状腺肿物本身而言，没有可靠的征象能区别良性与恶性，如果有所属淋巴结肿大、喉返神经麻痹、甲状软骨或性，如果有所属淋巴结肿大、喉返神经麻痹、甲状软骨或其他喉软骨破坏等表现，则有利于诊断恶性其他喉软骨破坏等表现，则有利于诊断恶性钙化不是鉴别良、恶性的依据钙化不是鉴别良、恶性的依据2020/11/32020/11/34545甲状腺肿瘤影像学表现（2）MRI2020/11/345甲状腺癌（图）甲状腺癌（图）2020/11/32020/11/34646甲状腺癌（图）2020/11/346九、甲状旁腺病变九、甲状旁腺病变原发甲旁亢主要由甲状旁腺腺瘤所致，少数为甲状旁腺增生或癌造成超声常为首选检查方法CT检查可发现异位的甲状旁腺腺瘤MRI对发现甲状旁腺病变有重要价值核医学检查也可作为检出病变的手段2020/11/32020/11/34747九、甲状旁腺病变原发甲旁亢主要由甲状旁腺腺瘤所致，少数为甲状甲状旁腺腺瘤甲状旁腺腺瘤 临床概述临床概述多见于多见于3030岁以上女性岁以上女性多多数数为为单单发发，少少数数为为多多发发。下下一一对对腺腺体体发发生生腺腺瘤瘤的的机机会较多会较多早早期期症症状状不不典典型型，当当出出现现甲甲状状旁旁腺腺功功能能亢亢进进的的表表现现后后才才引引起起临临床床注注意意，如如高高血血钙钙引引起起的的全全身身症症状状，骨骨骼骼脱脱钙钙表表现现以以及泌尿系结石等及泌尿系结石等腺瘤呈圆形或椭圆形，有包膜，较大时可有出血、囊变腺瘤呈圆形或椭圆形，有包膜，较大时可有出血、囊变甲状旁腺增生一般甲状旁腺增生一般4 4个腺体都增大，但往往大小不同个腺体都增大，但往往大小不同腺癌呈较大肿块，易有钙化腺癌呈较大肿块，易有钙化2020/11/32020/11/34848甲状旁腺腺瘤 临床概述多见于30岁以上女性2020甲状旁腺腺瘤甲状旁腺腺瘤影像学表现影像学表现CTCT：如瘤体直径大于如瘤体直径大于1cm1cm，CTCT不难发现不难发现肿瘤大部分发生于甲状腺下极附近的气管食管旁沟内肿瘤大部分发生于甲状腺下极附近的气管食管旁沟内异位的甲状旁腺腺瘤可以位于颈根处、前上纵隔或胸骨后异位的甲状旁腺腺瘤可以位于颈根处、前上纵隔或胸骨后腺瘤为圆形软组织结节，边界清楚，与颈部血管、肌肉、淋巴结腺瘤为圆形软组织结节，边界清楚，与颈部血管、肌肉、淋巴结的密度相近，故的密度相近，故CTCT平扫不易发现平扫不易发现增强扫描多有明显强化，较易发现病变。腺瘤很少发生钙化，而增强扫描多有明显强化，较易发现病变。腺瘤很少发生钙化，而甲状旁腺腺癌较易发生钙化，如发现甲状旁腺肿物内钙化者，应甲状旁腺腺癌较易发生钙化，如发现甲状旁腺肿物内钙化者，应怀疑癌的可能性怀疑癌的可能性MRIMRI：与与正正常常甲甲状状腺腺比比较较，甲甲状状旁旁腺腺腺腺瘤瘤T T1 1WIWI常常为为等等信信号号或或低低信信号号，T T2 2WIWI为为高高信信号号。注注射射Gd-DTPAGd-DTPA后后强强化化明明显显2020/11/32020/11/34949甲状旁腺腺瘤影像学表现CT：2020/11/349甲状旁腺腺瘤（图）甲状旁腺腺瘤（图）2020/11/32020/11/35050甲状旁腺腺瘤（图）2020/11/3502020/11/32020/11/351512020/11/351