2024-10月ICU脑梗塞病人的护理查房

一例脑梗塞病人的护理查房时间：2024-10-24 地点：ICU病房参与人员:ICU全体护士 主持人：杨传香病史介绍葛庆元，男，81岁，因“心悸，胸闷伴咳嗽，咳痰半月余”于2024年9月26日10时入我院内一科。当日17：20时突发神志不清，呼知不应，呼吸浅慢，经我科医生会诊后于20：40转入我科，入科时神志昏迷，双侧瞳孔散大，左侧约5mm，右侧约4.5mm，对光反射消逝，马上行口插管接呼吸机协助呼吸，模式为SIMV,氧浓度：60%，呼吸频率：12次/分，PEEP：3。查体36.0 ，HR74次/分，BP147/69，R20次/分，血氧饱和度：100%，既往有高血压史，冠心病、血小板削减史。协助检查：头颅CT提示脑梗塞，心电图提示房颤。9月27日胸片示：右侧气胸，赐予胸腔闭式引流，有大量气泡引出。10月6日，赐予拔除。10月7日16时赐予行气管切开术，10月13日出现发热，39 ，白细胞正常，考虑中枢性高热，10月19日心率增快达170次/分，并呕吐胃内容物，量约200ml现赐予禁食。近期血常规提示：红细胞：3.81*10/L；白细胞：13.36*10 /L；血红蛋白：126.6g/L；血气分析：CO2分压：28.1mmhg;O2分压127mmhg;碳酸氢根离子浓度：18.1mmol/L,BE-8mmol/L。脑梗塞的概述脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进 而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑梗塞的分类及病因(一)非栓塞性脑梗塞的病因有： 1动脉硬化症在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。 2动脉炎脑动脉炎症性变更多可使血管壁发生变更，管腔狭窄而形成血栓。 3高血压可引起动脉壁的透亮变性，动脉内膜裂开，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。 4血液病红细胞增多症等易发生血栓。 5机械压迫脑血管的外面受旁边肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的变更。 (二)栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。主要为心源性与非心源性两类： 1心源性一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。 2非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的缘由。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。临床表现梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最简单出现的临床表现如下： (1)起病突然，常于宁静休息或睡眠时发病。起病在数小时或12天内达到高峰。 (2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种状况，严峻者很快昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种 治疗原则对急性大面积梗塞灶应刚好应用脱水剂，消退脑水肿；对一般梗塞灶则宜应用抗血小板聚集药、钙拮抗剂、血管扩张剂以防止再形成新的梗塞以及加强侧支循环，以利于病灶的修复。 护理诊断1、低效性呼吸形态：与肺通气/肺换气功能障碍有关2、有窒息的危急：与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关3、养分失调：与机体须要，疾病消耗有关4、便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关5、皮肤完整性受损：与长期卧床有关6、躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关7、潜在并发症：（VAP,导管相关性血流感染等）与机械通气，放置尿管，深静脉置管过久机体反抗力下降有关护理措施一、低效性呼吸形态1，评估患者呼吸形态紊乱的程度。2，视察生命体征，神志，缺氧的状态。3，遵医嘱运用呼吸机动态监测血气分析，依据病情调整呼吸机参数。4，吸痰前后赐予纯氧吸入。二、窒息的危急1 . 营造良好的治疗环境，温度保持在1822度，湿度在50%60%，保持病室空气簇新，定时通风； 2 . 赐予患者抬高床头30，有利于改善呼吸； 3 .评估痰液黏稠度、量、及性质，定时赐予翻身、拍背、吸痰；4.按时湿化气道，稀释痰液，留意严格无菌操作；5.必要时运用振动排痰机；6.遵医嘱合理运用解痉平喘药物三、养分失调1.静脉补充养分，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等2.供应肠内养分。3.供应多种维生素、果汁。4.监测生化指标中白球蛋白比例，水电解质平衡、血脂、血糖等状况。四、便秘1、视察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间 2、赐予高维生素、高膳食纤维素的流质饮食 3、赐予腹部顺时针按摩，促进肠蠕动 4、遵医嘱应用促进肠蠕动的药物及开塞露灌肠。五、皮肤完整性受损的危急1、翻身床、气垫床应用2、保持床单位清洁、干燥、无皱褶，避开局部刺激3、赐予骨隆突处皮肤按摩，中药涂擦。4、加强肠内外养分，增加机体反抗力。5、加强生活护理。 六、躯体移动障碍1、做好患者的生活护理，基础护理。2、帮助患者完成洗漱，进食，排便等。3、保持肢体的功能体位，每天两次中药涂擦；q2h帮助翻身，防止局部受压过久。七、潜在的并发症1、严格执行无菌操作，呼吸机的管理。2、保持各管道通畅在位、各种敷帖干燥、无污染、刚好更换3、做好手卫生、标准预防等，防止交叉感染。4、遵医嘱合理运用抗生素。5、做好消毒隔离，空气消毒。