消化性溃疡大学课件

消化性溃疡大学课件消化性溃疡大学课件1优选消化性溃疡大学课件优选消化性溃疡大学课件2消化性溃疡大学课件3消化性溃疡大学课件4天平理天平理论（学（学说）攻攻击因子因子（侵袭因素）：胃酸、胃蛋白酶、微生物(Hp)、胆炎、乙醇、药物等。防防御御因因子子（保护因素）：黏液/碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。DU主要与攻击因子作用过强有关；GU主要与防御因子作用减弱有关。天平理论（学说）攻击因子（侵袭因素）：胃酸、胃蛋白5幽门螺杆菌（helicobacter pylori,Hp）感染 1）PU患者Hp的感染率明显高于普通人群；（血清流行病学和组织学）2）根除Hp后，可以促进溃疡愈合，并显 著降低溃疡的复发率。3）用Hp可以复制慢性胃炎的动物模型，而慢性胃炎是PU的前驱病变。幽门螺杆菌（helicobacter pylori,Hp）感6Hp造成造成PU的原因（机理）的原因（机理）Hp感染改感染改变了粘膜防御因素与侵了粘膜防御因素与侵袭因素因素间的平衡。的平衡。定植 局部炎症和免疫反应 防御/修复 ；增加胃酸分泌 侵袭因素 Hp的毒力因子包括定植因子和的毒力因子包括定植因子和损害因子害因子 Hp造成PU的原因（机理）Hp感染改变了粘膜防御因素与侵袭7定定植植因因子子：“氨云”、黏附因子及胃粘膜上黏附因子的受体。能够定植于十二指肠是因为十二指肠粘膜有胃上皮化生。损害因子：害因子：包括下列因素：1）分泌尿素酶产氨；2）分泌空泡毒素（VagA）；3）细胞毒素相关基因（CagA）蛋白；4）酯酶和磷脂酶A；5）免 疫 损 伤（抗 原 模 拟 antigenic mimicry）6）引起高促胃液素血症，胃酸增多。定植因子：“氨云”、黏附因子及胃粘膜上黏附因 子的受体。8Hp感染引起感染引起PU的机制（假的机制（假说）“漏屋顶”假说：“屋顶”：胃粘屏障 （GU）“雨”：胃酸 “泥浆水”：H+反渗“六因素假说”：Hp感染 (DU)胃酸-胃蛋白酶活力增加 十二指肠炎 胃上皮化生 高胃泌素血症 碳酸氢盐分泌减少Hp感染引起PU的机制（假说）“漏屋顶”假说：“屋顶”：胃9消化性溃疡大学课件10胃酸增多主要与胃酸增多主要与DU有关，增多的原有关，增多的原因因 1）壁 细 胞 总 数（parietal cell mass PCM）增多(遗传和高胃泌素血症)2）壁细胞敏感性增强（胃泌素受体亲和力增强和生长抑素减少）3）胃酸分泌的负反馈抑制机制缺陷4）迷走神经张力增强。胃酸增多主要与DU有关，增多的原因 1）壁细胞总数（pari11特殊溃疡特殊溃疡后壁慢性穿孔：疼痛加剧，痛点固定，放射至 背部，抗酸无效。急性穿孔：突发剧痛并波及全腹。急性出血：突发眩晕等。复合性溃疡：DU与GU同时发生。多发性溃疡：2个以上。巨大溃疡：直径 2cm。幽门管溃疡：发生于幽门管，餐后即刻痛，治 疗效果差，并发症多。特殊溃疡后壁慢性穿孔：疼痛加剧，痛点固定，放射至12球后溃疡：十二指肠球部以下的溃疡。X线检 查易漏诊，夜间痛明显，易出血，治疗 效果差。超越十二指肠第二段者，常提 示胃泌素瘤（gastrinoma，Zollinger-Ellison syndrome）。老年消化性溃疡：不典型，并出血者难止，胃 溃疡多为高位，巨大溃疡较多，需与胃 癌鉴别。球后溃疡：十二指肠球部以下的溃疡。X线检13高效（根除率90%）方案治疗的DU可不证实；3）胃酸分泌的负反馈抑制机制缺陷“漏屋顶”假说：“屋顶”：胃粘屏障其他推荐的根除Hp治疗指征和相关陈述以及支持推荐证据的强度Aliment Pharm.3）胃酸分泌的负反馈抑制机制缺陷Hp感染改变了粘膜防御因素与侵袭因素间Maastricht 2-2000 推荐的治疗策略根除Hp后可使大多数溃疡治愈。在成人溃疡粘膜中Hp感染检出率为60%80%,Hp根除失败的可能原因十二指肠炎巨大溃疡：直径 2cm。十二指肠炎碳酸氢盐分泌减少碳酸氢盐分泌减少急性出血：突发眩晕等。优选消化性溃疡大学课件防御因子（保护因素）：黏液/碳酸氢盐 屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。两种主药均用，再加两种抗生素，即为四联方案。Hp休眠状态（Bacteria in dormant forms）Hp检测 1.血清抗Hp抗体2.快速尿素酶试验（侵袭性首选）3.微氧培养4.涂片或HE染色5.Giemsa或Warthin-Starry（特殊）染色6.13C或14C-尿素呼气试验（根治复查首选）7.粪便菌体抗原检测 高效（根除率90%）方案治疗的DU可不证实；14X线钡餐检查直接征象：龛影，有确诊价值；间接征象：压痛、切迹、激惹、畸形，仅提示有溃疡的可能，不能确诊 X线钡餐检查直接征象：龛影，有确诊价值；15胃镜检查和粘膜活检 准确性和敏感性均高于X线检查，是诊断和鉴别诊断的最主要手段和依据。直观准确。胃镜检查和粘膜活检 准确性和敏感性均高于X线检查，是诊断和16胃镜检查的适应证和禁忌证 适应症：比较广泛，一般来说，一切食管、胃、十二指肠疾病诊断不明者均可检查。禁忌证：严重心肺疾患：严重心律失常，心力衰竭、心肌梗塞急性期、严重呼吸衰竭、支气管哮喘发作期休克、昏迷等危重状态神志不清、精神失常不合作者食管、胃、十二指肠穿孔急性期严重候部疾患、腐蚀性食管炎胃炎、巨大食管憩室、主动脉瘤、严重颈胸段脊柱畸形。胃镜检查的适应证和禁忌证 适应症：比较广泛，一般来说，一切食17消化性溃疡大学课件18溃疡并并喷射性出血射性出血溃疡并喷射性出血19对吻(kiss)溃疡活动期对吻(kiss)溃疡活动期20球部溃疡疤痕期球部溃疡疤痕期21球部溃疡疤痕期假性息室球部溃疡疤痕期假性息室22球部溃疡并出血球部溃疡并出血23球部溃疡活动期球部溃疡活动期24球部溃疡并活动性出血球部溃疡并活动性出血25胃癌进展期胃癌进展期26胃角溃疡疤痕期胃角溃疡疤痕期27（血清流行病学和组织学）pylori 感染现状准确性和敏感性均高于X线检查，是诊断和鉴别诊断的最主要手段和依据。Hp休眠状态（Bacteria in dormant forms）Aliment Pharm.单独应用对服用NSAID的高危者不足以预防溃疡复发出血2001,9(9):1045-1049.防御因子（保护因素）：黏液/碳酸氢盐 屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。pylori 感染现状Hp根除失败的可能原因溃疡多为高位，巨大溃疡较多，需与胃 癌鉴别。2）根除Hp后，可以促进溃疡愈合，并显 著降低溃疡的复发率。（血清流行病学和组织学）疗效果差，并发症多。球部溃疡疤痕期假性息室其他推荐的根除Hp治疗指征和相关陈述以及支持推荐证据的强度与胃食管反流病的关系：阳性应根治攻击因子（侵袭因素）：胃酸、胃蛋白酶、微生物(Hp)、胆炎、乙醇、药物等。球部溃疡疤痕期假性息室PPI bid+次枸橼酸铋/次水杨酸铋120mg qid+甲硝唑老年消化性溃疡：不典型，并出血者难止，胃胃角溃疡活动期（血清流行病学和组织学）胃角溃疡活动期28吻合口溃疡吻合口溃疡29根除Hp治疗 根除Hp后可使大多数溃疡治愈。Hp相关性 溃疡无论初发、复发、活动或静止，无论有无并发症均应抗Hp治疗。(含慢性活动性胃炎、Hp相关性胃粘膜淋巴瘤、症状顽固的Hp阳性功能性消化不良）根除Hp治疗 根除Hp后可使大多数溃疡治愈。Hp相关性 30根除Hp治疗方案 以铋剂为主或以质子泵抑制剂为主，另加两种抗生素即为三联方案。两种主药均用，再加两种抗生素，即为四联方案。根除Hp治疗方案 以铋剂为主或以质子泵31抗Hp治疗后复查 治疗完成4周以后复查阴性者为根除（eradicate）。治疗完成后立即复查为阴性的称清除（clearance）。高效（根除率90%）方案治疗的DU可不证实；难治性溃疡有并发症的DU GU治疗后仍有顽固性消化不良症状者应证实抗Hp治疗后复查 治疗完成4周以后复查32革兰氏阴性菌，能进入黏液，它能利用鞭毛，革兰氏阴性菌，能进入黏液，它能利用鞭毛，革兰氏阴性菌，能进入黏液，它能利用鞭毛，革兰氏阴性菌，能进入黏液，它能利用鞭毛，在粘液中游动任何空间，黏附于上皮细胞，在粘液中游动任何空间，黏附于上皮细胞，在粘液中游动任何空间，黏附于上皮细胞，在粘液中游动任何空间，黏附于上皮细胞，逃避免疫反应。是重要的致病因素。逃避免疫反应。是重要的致病因素。逃避免疫反应。是重要的致病因素。逃避免疫反应。是重要的致病因素。革兰氏阴性菌，能进入黏液，它能利用鞭毛，在粘液中游动任何空间33感染及其相关疾病感染及其相关疾病n n是慢性胃炎和消化性溃疡的重要致病因子；是慢性胃炎和消化性溃疡的重要致病因子；是慢性胃炎和消化性溃疡的重要致病因子；是慢性胃炎和消化性溃疡的重要致病因子；n n与胃癌发生相关；与胃癌发生相关；与胃癌发生相关；与胃癌发生相关；n n是胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤重要致病因是胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤重要致病因是胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤重要致病因是胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤重要致病因素；素；素；素；n n与非甾体消炎药是消化性溃疡发生的个与非甾体消炎药是消化性溃疡发生的个与非甾体消炎药是消化性溃疡发生的个与非甾体消炎药是消化性溃疡发生的个重要的独立危险因素；重要的独立危险因素；重要的独立危险因素；重要的独立危险因素；n n与胃食管反流病的关系：阳性应根治与胃食管反流病的关系：阳性应根治与胃食管反流病的关系：阳性应根治与胃食管反流病的关系：阳性应根治n n与功能性消化不良：根治可缓解。与功能性消化不良：根治可缓解。与功能性消化不良：根治可缓解。与功能性消化不良：根治可缓解。感染及其相关疾病是慢性胃炎和消化性溃疡的重要致病因子34H.pylori 感染现状感染现状 l世界有近半数人口感染.pyloril发达国家Hp感染率：成人为 30%50%儿童为 5%15%l年龄每增长一周岁，感染率平均增加1%2%l多项流行病学研究资料表明,Hp感染可使消化性溃疡发生的风险增加68倍步晓华.中华消化内镜杂志.1999,16(5):298.沈清燕.中华消化内镜杂志.1999,16(1):44-45.任宏宇.中华消化内镜杂志.2001,17(6):362-363.姚永莉,张万岱.世界华人消化杂志.2001,9(9):1045-1049.H.pylori 感染现状 世界有近半数人口感染.py35l发展中国家Hp感染率：成年人高达80%10岁以下儿童感染率为50%l在成人溃疡粘膜中Hp感染检出率为60%80%,其中十二指肠溃疡为80%100%发展中国家Hp感染率：成年人高达80%36Hp造成PU的原因（机理）疗效果差，并发症多。十二指肠炎高效（根除率90%）方案治疗的DU可不证实；老年消化性溃疡：不典型，并出血者难止，胃不能增强继续用NSAID、接受抗酸分泌治疗中病人消化性溃疡的愈合球部溃疡疤痕期假性息室其中十二指肠溃疡为80%100%Ther 2002;16:167-180Hp感染引起PU的机制（假说）攻击因子（侵袭因素）：胃酸、胃蛋白酶、微生物(Hp)、胆炎、乙醇、药物等。防御因子（保护因素）：黏液/碳酸氢盐 屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。Hp感染改变了粘膜防御因素与侵袭因素间其他推荐的根除Hp治疗指征和相关陈述以及支持推荐证据的强度在成人溃疡粘膜中Hp感染检出率为60%80%,对吻(kiss)溃疡活动期2001,9(9):1045-1049.Hp根除失败的可能原因Hp休眠状态（Bacteria in dormant forms）在成人溃疡粘膜中Hp感染检出率为60%80%,Maastricht 2-2000 推荐的根除指征Maastricht 2-2000 推荐的根推荐的根除指征除指征极力推荐的根除Hp治疗指征及支持推荐证据的强度Aliment Pharm.Ther 2002;16:167-180指征（Hp阳性）支持证据的强度消化性溃疡（活动或不活动，包括有并发症的溃疡）1MALT淋巴瘤2萎缩性胃炎2胃癌切除术后3胃癌病人的一级亲属3病人希望治疗（与病人的内科医生详细讨论后）4Hp造成PU的原因（机理）Maastricht 2-200037Maastricht 2-2000 推荐的推荐的根除指征根除指征其他推荐的根除Hp治疗指征和相关陈述以及支持推荐证据的强度Aliment Pharm.Ther 2002;16:167-180疾病区域推荐或陈述的水平支持证据的强度NSAID服用NSAID前减少溃疡发生率建议2单独应用对服用NSAID的高危者不足以预防溃疡复发出血极力推荐2不能增强继续用NSAID、接受抗酸分泌治疗中病人消化性溃疡的愈合极力推荐1Hp和NSAID/阿司匹林是消化性溃疡发生的两个独立危险因素建议2Maastricht 2-2000 推荐的根除指征其他推荐的38Hp根除失败的可能原因根除失败的可能原因病人依从性欠佳抗生素耐药胃内酸度过高细菌密度过高其他因素lHp异位寄生（Existence of sanctuaries）lHp休眠状态（Bacteria in dormant forms）l宿主免疫功能低下Hp根除失败的可能原因病人依从性欠佳39“漏屋顶”假说：“屋顶”：胃粘屏障高效（根除率90%）方案治疗的DU可不证实；严重心肺疾患：严重心律失常，心力衰竭、心肌梗塞急性期、严重呼吸衰竭、支气管哮喘发作期定植因子：“氨云”、黏附因子及胃粘膜上黏附因子的受体。其中十二指肠溃疡为80%100%极力推荐的根除Hp治疗指征及支持推荐证据的强度两种主药均用，再加两种抗生素，即为四联方案。能够定植于十二指肠是因为十二指肠粘膜有胃上皮化生。pylori 感染现状（血清流行病学和组织学）巨大溃疡：直径 2cm。“六因素假说”：Hp感染老年消化性溃疡：不典型，并出血者难止，胃与非甾体消炎药是消化性溃疡发生的个重要的独立危险因素；在成人溃疡粘膜中Hp感染检出率为60%80%,pylori 感染现状2）壁细胞敏感性增强（胃泌素受体亲和力增强和生长抑素减少）两种主药均用，再加两种抗生素，即为四联方案。3）细胞毒素相关基因（CagA）蛋白；Hp根除失败的可能原因对吻(kiss)溃疡活动期根除Hp后可使大多数溃疡治愈。Hp根除失败的可能原因其中十二指肠溃疡为80%100%幽门管溃疡：发生于幽门管，餐后即刻痛，治6）引起高促胃液素血症，胃酸增多。Ther 2002;16:167-180超越十二指肠第二段者，常提 示胃泌素瘤（gastrinoma，Zollinger-Ellison syndrome）。能够定植于十二指肠是因为十二指肠粘膜有胃上皮化生。幽门管溃疡：发生于幽门管，餐后即刻痛，治年龄每增长一周岁，感染率平均增加1%2%治疗完成后立即复查为阴性的称清除（clearance）。对吻(kiss)溃疡活动期老年消化性溃疡：不典型，并出血者难止，胃不能增强继续用NSAID、接受抗酸分泌治疗中病人消化性溃疡的愈合准确性和敏感性均高于X线检查，是诊断和鉴别诊断的最主要手段和依据。十二指肠炎Hp感染改变了粘膜防御因素与侵袭因素间巨大溃疡：直径 2cm。球部溃疡疤痕期假性息室超越十二指肠第二段者，常提 示胃泌素瘤（gastrinoma，Zollinger-Ellison syndrome）。定植因子：“氨云”、黏附因子及胃粘膜上黏附因子的受体。年龄每增长一周岁，感染率平均增加1%2%高胃泌素血症Hp感染引起PU的机制（假说）pylori 感染现状“泥浆水”：H+反渗Maastricht 2-2000 推荐的治疗策略Maastricht 2-2000 推荐的治疗策略Hp根除失败的可能原因对吻(kiss)溃疡活动期其中十二指肠溃疡为80%100%1）壁细胞总数（parietal cell mass PCM）增多(遗传和高胃泌素血症)极力推荐的根除Hp治疗指征及支持推荐证据的强度攻击因子（侵袭因素）：胃酸、胃蛋白酶、微生物(Hp)、胆炎、乙醇、药物等。能够定植于十二指肠是因为十二指肠粘膜有胃上皮化生。Hp根除失败的可能原因2001,17(6):362-363.Hp感染改变了粘膜防御因素与侵袭因素间Hp异位寄生（Existence of sanctuaries）十二指肠炎能够定植于十二指肠是因为十二指肠粘膜有胃上皮化生。食管、胃、十二指肠穿孔急性期在成人溃疡粘膜中Hp感染检出率为60%80%,2）根除Hp后，可以促进溃疡愈合，并显 著降低溃疡的复发率。查易漏诊，夜间痛明显，易出血，治疗 效果差。严重候部疾患、腐蚀性食管炎胃炎、巨大食管憩室、主动脉瘤、严重颈胸段脊柱畸形。不能增强继续用NSAID、接受抗酸分泌治疗中病人消化性溃疡的愈合1）PU患者Hp的感染率明显高于普通人群；Maastricht 2-2000 推荐的根除指征在成人溃疡粘膜中Hp感染检出率为60%80%,3）细胞毒素相关基因（CagA）蛋白；是慢性胃炎和消化性溃疡的重要致病因子；革兰氏阴性菌，能进入黏液，它能利用鞭毛，在粘液中游动任何空间，黏附于上皮细胞，逃避免疫反应。在成人溃疡粘膜中Hp感染检出率为60%80%,两种主药均用，再加两种抗生素，即为四联方案。Hp异位寄生（Existence of sanctuaries）Hp休眠状态（Bacteria in dormant forms）多项流行病学研究资料表明,Hp感染可使消化性溃疡发生的风险增加68倍对吻(kiss)溃疡活动期（血清流行病学和组织学）Maastricht 2-2000 推荐的治疗推荐的治疗策略策略一线方案：PPI(或RBC)bid+克拉霉素500mg(C)bid 阿莫西林1000mg bid(A)或甲硝唑500mg bid(M),至少服用7天二线方案：PPI bid+次枸橼酸铋/次水杨酸铋120mg qid+甲硝唑500mg tid+四环素500mg qid,至少服用7天Aliment Pharm.Ther 2002;16:167-180“漏屋顶”假说：“屋顶”：胃粘屏障3）细胞毒素相关基因（Ca40