颅脑疾病病人的护理培训ppt课件

颅脑疾病病人的疾病病人的护理理颅脑疾病病人的护理1第一节第一节 颅内压增高病人的护理颅内压增高病人的护理颅内压颅内压（Intracranial Pressure,ICP）：是指颅内容物对颅腔所产生的压力是指颅内容物对颅腔所产生的压力 颅内容物：脑组织、脑脊液和血液颅内容物：脑组织、脑脊液和血液 三者与颅腔容积相适应，维持正常的颅内压力，三者与颅腔容积相适应，维持正常的颅内压力，此压力随呼吸、血压有细微波动。此压力随呼吸、血压有细微波动。正常值：正常值：成年人成年人0.72.0kPa(70200mmH2O)儿童为儿童为0.490.98kPa(50100mmH2O)颅脑疾病病人的护理2第一节 颅内压增高病人的护理颅内压（Intracrania 颅内压增高颅内压增高的概念的概念（intracranial hypertension）：）：（1）颅内容物颅内容物 颅腔容积颅腔容积（2）颅内压持续颅内压持续2.0kPa(200mmH2O)（3）头痛、呕吐、视神经乳头水肿头痛、呕吐、视神经乳头水肿生理调节的限度生理调节的限度颅脑疾病病人的护理3 颅内压增高的概念（intracranial hypert1、发病机制、发病机制（1）颅内容物）颅内容物体积体积增加增加 脑水肿（创伤、炎症，脑缺血等）脑水肿（创伤、炎症，脑缺血等）颅内血容量增加（颅内血容量增加（CO2）脑脊液增多（脑积水）脑脊液增多（脑积水）（2）颅内占位性病变（血肿、脓肿、肿瘤）颅内占位性病变（血肿、脓肿、肿瘤）（3）颅腔容积狭小）颅腔容积狭小颅脑疾病病人的护理41、发病机制颅脑疾病病人的护理42、病理生理、病理生理 颅内压颅内压 压力不平衡压力不平衡 脑疝脑疝颅脑疾病病人的护理52、病理生理颅脑疾病病人的护理5【护理评估】【护理评估】（一）健康史 颅脑疾病史 其他系统疾病 颅内压增高诱因颅脑疾病病人的护理6【护理评估】颅脑疾病病人的护理6（二）身体状况1、颅内压增高“三主征”头痛、呕吐、视神经乳头水肿2、生命体征改变 早期：库欣（Cushing）反应 3、进行性意识障碍 BpR慢而深P慢而有力两慢一高晚期：Bp、P细速、R不规则颅脑疾病病人的护理7（二）身体状况Bp两慢一高晚期：Bp、P细速、R不规则4、脑疝、脑疝（1）小脑幕切迹疝：）小脑幕切迹疝：剧烈头痛、频繁呕吐，剧烈头痛、频繁呕吐，进行性意识障碍进行性意识障碍，患侧瞳孔扩大，对侧肢体瘫痪，患侧瞳孔扩大，对侧肢体瘫痪，生命体征紊乱，最后呼吸心跳停止。生命体征紊乱，最后呼吸心跳停止。（2）枕骨大孔疝：）枕骨大孔疝：生命体征紊乱出现较早，生命体征紊乱出现较早，意识障碍较晚意识障碍较晚，瞳孔忽大忽小，瞳孔忽大忽小，早期可发生呼吸骤停而死亡。早期可发生呼吸骤停而死亡。颅脑疾病病人的护理84、脑疝颅脑疾病病人的护理8 两种类型脑疝特点比较小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝 先有意识、瞳孔改先有意识、瞳孔改变和肢体运动障碍变和肢体运动障碍后期出现呼吸、循后期出现呼吸、循环功能障碍环功能障碍 枕骨大孔疝枕骨大孔疝突然出现呼吸、循突然出现呼吸、循环障碍，环障碍，较晚出现瞳孔改变较晚出现瞳孔改变和意识障碍和意识障碍颅脑疾病病人的护理9 两种类型脑疝特点比较小脑幕切迹疝 先有意识、瞳孔改变和（三）实验室检查及其他检查（三）实验室检查及其他检查颅脑疾病病人的护理10（三）实验室检查及其他检查颅脑疾病病人的护理101.CT 是对颅内病变进行定性与定位的首选首选检查方法检查方法。2.MRI3.头颅X线射片4.脑血管造影5.腰椎穿刺颅脑疾病病人的护理11颅脑疾病病人的护理11（四）治疗与效果1处理原发病 切除颅内占位性病变，引流脑积水，控制颅内感染等。2减轻脑水肿降低颅内压（1）脱水剂和利尿剂：（2）糖皮质激素：（3）冬眠低温治疗：降低脑代谢率和耗氧量。（4）紧急情况下，脑室穿刺引流脑脊液，以缓解颅内压增高。颅脑疾病病人的护理12（四）治疗与效果颅脑疾病病人的护理12（五）心理状态 情绪低落、焦虑不安【护理诊断及合作性问题】【护理诊断及合作性问题】1不舒适：疼痛 2组织灌注量改变3有体液不足的危险4潜在并发症：脑疝颅脑疾病病人的护理13（五）心理状态【护理诊断及合作性问题】颅脑疾病病人的护理13【护理措施】【护理措施】(一一)一般护理一般护理 1、体位、体位 抬高床头抬高床头15302、饮食与补液、饮食与补液 （1）不能进食者，应输液）不能进食者，应输液15002000ml，NS500ml；尿量；尿量600ml，控制速度。，控制速度。（2）神志清醒者，低盐普通饮食）神志清醒者，低盐普通饮食 3、吸氧、吸氧4、生活护理、生活护理、避免意外伤、避免意外伤颅脑疾病病人的护理14【护理措施】颅脑疾病病人的护理14颅脑疾病病人的护理15颅脑疾病病人的护理15（二二）观察病情）观察病情1 1、意识状态、意识状态（1 1）传统意识状态分级法：）传统意识状态分级法：清醒清醒 模糊模糊 浅昏迷浅昏迷 昏迷昏迷 深昏迷深昏迷颅脑疾病病人的护理16（二）观察病情颅脑疾病病人的护理16睁眼睁眼反应反应正常睁眼正常睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼 刺痛睁眼刺痛睁眼 无反应无反应 4 3 2 1言语言语反应反应回答正确回答正确 5回答错误回答错误 4 语无伦次语无伦次 3唯有叹声唯有叹声 2不能发声不能发声 1运动运动反应反应遵命动作遵命动作 6定位动作定位动作 5肢体回缩肢体回缩 4肢体屈曲肢体屈曲 3肢体过伸肢体过伸 2无动作无动作 1（2）格拉斯哥昏迷评分法（格拉斯哥昏迷评分法（GCS）颅脑疾病病人的护理17睁眼反应言语反应运动反应（2）格拉斯哥昏迷评分法（GCS 格拉斯哥格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分法昏迷评分法 最高分为最高分为15分，表示意识清醒分，表示意识清醒8分以下为昏迷分以下为昏迷最低分为最低分为3分分颅脑疾病病人的护理18 格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分法 颅脑疾病病人的护理2 2、生命体征、生命体征两慢一高伴进行性意识障碍两慢一高伴进行性意识障碍 颅高压颅高压颅脑疾病病人的护理192、生命体征颅脑疾病病人的护理193 3、瞳孔、瞳孔 直径；是否等大、等圆；对光反射灵敏度；直径；是否等大、等圆；对光反射灵敏度；颅内压增高的病人病侧瞳孔先小后大、对光反颅内压增高的病人病侧瞳孔先小后大、对光反应迟钝或消失应迟钝或消失警惕小脑幕切迹疝警惕小脑幕切迹疝颅脑疾病病人的护理203、瞳孔颅脑疾病病人的护理204 4、肢体活动肢体活动5 5、及时发现及时发现脑疝脑疝颅脑疾病病人的护理214、肢体活动颅脑疾病病人的护理21（三）（三）防止颅内压骤然升高的护理防止颅内压骤然升高的护理1、休息、休息2、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅（1）防呕吐物误吸）防呕吐物误吸（2）及时清除呼吸道分泌物）及时清除呼吸道分泌物（3）舌根后坠）舌根后坠 置口咽通气管置口咽通气管（4）昏迷、排痰困难）昏迷、排痰困难 气管切开气管切开 3、避免剧烈咳嗽和用力排便、避免剧烈咳嗽和用力排便4、控制癫痫发作、控制癫痫发作颅脑疾病病人的护理22（三）防止颅内压骤然升高的护理颅脑疾病病人的护理22（五）脑疝的急救与护理（五）脑疝的急救与护理（1）保持呼吸道通畅并给氧）保持呼吸道通畅并给氧 呼吸功能障碍者呼吸功能障碍者 气管插管气管插管 人工辅助呼吸。人工辅助呼吸。（2）脱水降颅内压）脱水降颅内压 20甘露醇甘露醇200400ml DXM10mg，快速静脉输注，快速静脉输注 呋塞米呋塞米40mg iv（3）密切观察病人呼吸、心跳、意识和瞳孔的变化。）密切观察病人呼吸、心跳、意识和瞳孔的变化。（4）做好紧急手术的准备。）做好紧急手术的准备。颅脑疾病病人的护理23（五）脑疝的急救与护理 颅脑疾病病人的护理23（四）（四）用药的护理用药的护理1、脱水剂、脱水剂 20甘露醇甘露醇250ml，1530min内滴完，每内滴完，每日日24次。次。速尿速尿2040mg，静脉或肌内注射，每日，静脉或肌内注射，每日24次。次。2、糖皮质激素、糖皮质激素 地塞米松地塞米松510mg，静脉注射。，静脉注射。应激性溃疡、感染、高血糖应激性溃疡、感染、高血糖颅脑疾病病人的护理24（四）用药的护理颅脑疾病病人的护理24（五五）脑疝急救与处理脑疝急救与处理发生后立即处理发生后立即处理保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅吸氧吸氧降颅内压降颅内压做好术前准备做好术前准备脑室穿刺引流脑室穿刺引流颅脑疾病病人的护理25（五）脑疝急救与处理发生后立即处理颅脑疾病病人的护理25（六）（六）脑室脑室外外引流的护理引流的护理 1、妥善固定：使引流管开口、妥善固定：使引流管开口高于侧脑室平面高于侧脑室平面1015cm。2、控制引流速度和量：引流量、控制引流速度和量：引流量500ml/d。3、保持引流通畅：切不可用盐水冲洗、保持引流通畅：切不可用盐水冲洗4、注意观察引流量和性质：、注意观察引流量和性质：5、严格无菌操作：预防逆行感染。、严格无菌操作：预防逆行感染。6、拔管指征：拔管指征：（1）引流时间：开颅手术后）引流时间：开颅手术后34天，引流术后天，引流术后57天。天。（2）拔管前应行）拔管前应行CT检查，并夹管夹管检查，并夹管夹管12天，若无颅内天，若无颅内压增高症状可以拔管，压增高症状可以拔管，（3）拔管后要注意观察有无脑脊液漏出。）拔管后要注意观察有无脑脊液漏出。颅脑疾病病人的护理26（六）脑室外引流的护理 颅脑疾病病人的护理26脑室引流术脑室引流术 视频视频颅脑疾病病人的护理27脑室引流术 视频颅脑疾病病人的护理27（七）（七）冬眠低温疗法的护理冬眠低温疗法的护理（1）安置于单人房间：光线宜暗，室温）安置于单人房间：光线宜暗，室温1820。（2）給冬眠药物半小时后，方可加用物理降温措施，降低）給冬眠药物半小时后，方可加用物理降温措施，降低温度以下降温度以下降1/h为宜，以肛温为宜，以肛温3134为宜。为宜。（3）密切观察意识、瞳孔、生命体征和神经系统征象，收）密切观察意识、瞳孔、生命体征和神经系统征象，收缩压缩压100mmHg时，或脉搏时，或脉搏100次次/分、呼吸次数减少分、呼吸次数减少或不规则时，应终止冬眠疗法。或不规则时，应终止冬眠疗法。（4）液体输入量每日不宜超过）液体输入量每日不宜超过1500ml，鼻饲饮食温度应与，鼻饲饮食温度应与当时体温相同。当时体温相同。（5）预防肺部、泌尿系感染，防止冻伤和压疮。）预防肺部、泌尿系感染，防止冻伤和压疮。（6）终止冬眠疗法）终止冬眠疗法 冬眠低温治疗时间一般为冬眠低温治疗时间一般为35天，先停天，先停止物理降温，然后停冬眠药物，注意保暖，让体温自然回止物理降温，然后停冬眠药物，注意保暖，让体温自然回升。升。颅脑疾病病人的护理28（七）冬眠低温疗法的护理 颅脑疾病病人的护理28第二节第二节 颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理 颅脑损伤发生率在全身各部位损伤中占第颅脑损伤发生率在全身各部位损伤中占第二位，仅次于四肢。二位，仅次于四肢。分为分为 头皮损伤头皮损伤 颅骨损伤颅骨损伤 脑损伤脑损伤颅脑疾病病人的护理29第二节 颅脑损伤病人的护理 颅脑损伤发生率在全身各部位损一、一、头皮头皮损伤病人的护理损伤病人的护理头皮损伤头皮损伤：因外力作用使头皮的完整性受损或头因外力作用使头皮的完整性受损或头皮内发生改变，是颅脑最常见的损伤。皮内发生改变，是颅脑最常见的损伤。头皮血肿头皮血肿 头皮裂伤头皮裂伤 头皮撕脱伤头皮撕脱伤颅脑疾病病人的护理30一、头皮损伤病人的护理头皮损伤：因外力作用使头皮的完整性受【护理评估】【护理评估】（一）健康史（一）健康史钝器钝器头皮血肿或不规则的裂伤头皮血肿或不规则的裂伤锐器锐器整齐的裂伤整齐的裂伤切线暴力切线暴力发辫卷入机器发辫卷入机器 大片头皮撕脱伤大片头皮撕脱伤颅脑疾病病人的护理31【护理评估】大片头皮撕脱伤颅脑疾病病人的护理31（二）身体状况（二）身体状况1 1、头皮血肿：、头皮血肿：（1 1）皮下血肿：）皮下血肿：局限、无波动，局限、无波动，易误诊凹陷性骨折易误诊凹陷性骨折（2 2）帽状腱膜下血肿：）帽状腱膜下血肿：波及全头皮波及全头皮（3 3）骨膜下血肿：）骨膜下血肿：以骨缝为界以骨缝为界 颅脑疾病病人的护理32（二）身体状况颅脑疾病病人的护理322.2.头皮裂伤：头皮裂伤：出血较多，不易自行停止出血较多，不易自行停止 可致失血性休克可致失血性休克 颅脑疾病病人的护理332.头皮裂伤：颅脑疾病病人的护理33 3 3、头皮撕脱伤、头皮撕脱伤 大块头皮自帽状腱膜下层大块头皮自帽状腱膜下层连同颅骨骨膜被撕脱或整个头皮甚至连额连同颅骨骨膜被撕脱或整个头皮甚至连额肌、颞肌及骨膜一并撕脱，使骨膜或颅骨肌、颞肌及骨膜一并撕脱，使骨膜或颅骨外板暴露，外板暴露，剧烈疼痛剧烈疼痛大量失血大量失血 休克。休克。颅脑疾病病人的护理34 3、头皮撕脱伤 大块头皮自帽状腱膜下层连同颅骨骨膜被撕脱（三）治疗要点（三）治疗要点1.1.头皮血肿头皮血肿 较小的血肿自行吸收较小的血肿自行吸收 巨大的血肿采用穿刺抽吸，再加压包扎巨大的血肿采用穿刺抽吸，再加压包扎2.2.头皮裂伤头皮裂伤 压迫止血、清创缝合，压迫止血、清创缝合，伤后伤后7272小时仍可缝合。小时仍可缝合。3.3.头皮撕脱伤头皮撕脱伤 不完全撕脱：清创后原位缝合不完全撕脱：清创后原位缝合 完全撕脱：吻合血管缝合头皮完全撕脱：吻合血管缝合头皮 植皮（撕脱头皮、腹部取皮）植皮（撕脱头皮、腹部取皮）颅脑疾病病人的护理35（三）治疗要点颅脑疾病病人的护理35【护理诊断及合作性问题】【护理诊断及合作性问题】1 1、组织完整性受损、组织完整性受损 2 2、潜在的并发症：休克、潜在的并发症：休克 、感染、感染颅脑疾病病人的护理36【护理诊断及合作性问题】颅脑疾病病人的护理36【护理措施】【护理措施】1.急救处理急救处理 较大的头皮血肿：冷敷和加压包扎，以较大的头皮血肿：冷敷和加压包扎，以 减少减少 出血。出血。头皮裂伤：加压包扎止血，以防止休克头皮裂伤：加压包扎止血，以防止休克 头皮撕脱伤头皮撕脱伤：（1）加压包扎止血外加压包扎止血外 （2）止痛）止痛 （3）保存好撕脱的头皮，与病人一同送）保存好撕脱的头皮，与病人一同送 往医院往医院颅脑疾病病人的护理37【护理措施】颅脑疾病病人的护理372、局部护理、局部护理头皮血肿：头皮血肿：24h内冷敷内冷敷头皮裂伤、头皮撕脱：头皮裂伤、头皮撕脱：清创、抗生素、清创、抗生素、TAT 伤口：有无渗血、拔出引流片伤口：有无渗血、拔出引流片 敷料：清洁、干燥敷料：清洁、干燥 颅脑疾病病人的护理382、局部护理颅脑疾病病人的护理383、病情观察、病情观察 密切监测血压、脉搏、呼吸、尿量和神志密切监测血压、脉搏、呼吸、尿量和神志变化，注意有无休克和脑损伤的发生。变化，注意有无休克和脑损伤的发生。颅脑疾病病人的护理393、病情观察颅脑疾病病人的护理39二、二、颅骨骨折病人的护理颅骨骨折病人的护理按骨折部位：按骨折部位：颅盖骨折颅盖骨折颅底骨折颅底骨折按骨折与外界按骨折与外界是否相通是否相通开放性骨折开放性骨折闭合性骨折闭合性骨折按骨折形态按骨折形态线形骨折线形骨折凹陷性骨折凹陷性骨折颅脑疾病病人的护理40二、颅骨骨折病人的护理按骨折部位：颅盖骨折按骨折与外界开【护理评估】护理评估】（一）健康史（一）健康史 暴力的性质、大小、方向和着力点暴力的性质、大小、方向和着力点 直接暴力直接暴力 颅盖骨骨折颅盖骨骨折 间接暴力间接暴力 颅底骨骨折颅底骨骨折颅脑疾病病人的护理41【护理评估】颅脑疾病病人的护理41（二）身体状况（二）身体状况1 1.颅盖骨折颅盖骨折 线形骨折：线形骨折：局部压痛、肿胀，可伴有头皮损伤。局部压痛、肿胀，可伴有头皮损伤。触诊难发现触诊难发现 应警惕硬膜外血肿应警惕硬膜外血肿 凹陷性骨折：凹陷性骨折：局部可扪及颅骨凹陷局部可扪及颅骨凹陷 脑受压相应表现脑受压相应表现颅脑疾病病人的护理42（二）身体状况颅脑疾病病人的护理422.2.颅底骨折颅底骨折 常为线形骨折，常为线形骨折，分为颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折分为颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折表现为皮下、粘膜下淤血、脑脊液漏和脑神表现为皮下、粘膜下淤血、脑脊液漏和脑神经损伤经损伤 出现脑脊液漏者为开放性骨折出现脑脊液漏者为开放性骨折颅脑疾病病人的护理432.颅底骨折 颅脑疾病病人的护理43瘀斑瘀斑脑脊液漏脑脊液漏颅神经损伤颅神经损伤颅前窝骨折颅前窝骨折“熊猫眼熊猫眼”“兔眼兔眼”征征 鼻漏鼻漏嗅嗅N N、视、视N N颅脑疾病病人的护理44瘀斑脑脊液漏颅神经损伤颅前窝骨折“熊猫眼”鼻漏嗅N、视N颅瘀斑瘀斑脑脊液漏脑脊液漏颅神经损伤颅神经损伤颅前窝骨折颅前窝骨折“熊猫眼熊猫眼”“兔眼兔眼”征征 鼻漏鼻漏嗅嗅N N、视、视N N颅中窝骨折颅中窝骨折 耳后乳突区耳后乳突区耳漏耳漏听听N N、面、面N N颅脑疾病病人的护理45瘀斑脑脊液漏颅神经损伤颅前窝骨折“熊猫眼”鼻漏嗅N、视N颅瘀斑瘀斑脑脊液漏脑脊液漏颅神经损伤颅神经损伤颅前窝骨折颅前窝骨折“熊猫眼熊猫眼”“兔眼兔眼”征征 鼻漏鼻漏嗅嗅N N、视、视N N颅中窝骨折颅中窝骨折 耳后乳突区耳后乳突区耳漏耳漏听听N N、面、面N N颅后窝骨折颅后窝骨折 耳后、枕下耳后、枕下胸锁乳头肌胸锁乳头肌乳突后乳突后后组颅后组颅N N颅脑疾病病人的护理46瘀斑脑脊液漏颅神经损伤颅前窝骨折“熊猫眼”鼻漏嗅N、视N颅（三）实验室检查及其他检查（三）实验室检查及其他检查1、X线：颅盖骨骨折线：颅盖骨骨折2、CT：颅底骨骨折：颅底骨骨折颅脑疾病病人的护理47（三）实验室检查及其他检查颅脑疾病病人的护理47（四）治疗与效果（四）治疗与效果 1 1颅盖骨折颅盖骨折 单纯线形骨折，凹陷不深凹陷性骨折，无单纯线形骨折，凹陷不深凹陷性骨折，无须特殊处理。须特殊处理。凹陷性骨折手术指征：凹陷性骨折手术指征：凹陷直径凹陷直径5cm5cm 深度深度lcmlcm 有脑受压症状有脑受压症状2 2颅底骨折颅底骨折 处理脑脊液漏，重点防止颅内感染。处理脑脊液漏，重点防止颅内感染。颅脑疾病病人的护理48（四）治疗与效果 颅脑疾病病人的护理48【护理诊断及合作性问题】【护理诊断及合作性问题】1 1疼痛疼痛 与头部损伤有关与头部损伤有关 2 2焦虑焦虑 与对头部损伤的担忧有关与对头部损伤的担忧有关 3 3有感染的危险有感染的危险 与脑脊液漏有关与脑脊液漏有关 4 4潜在并发症潜在并发症 颅内出血，颅内感颅内出血，颅内感染染颅脑疾病病人的护理49【护理诊断及合作性问题】颅脑疾病病人的护理49【护理措施】护理措施】1.1.一般护理：体位、饮食、吸氧一般护理：体位、饮食、吸氧2.2.观察病情观察病情：生命体征、意识、瞳孔：生命体征、意识、瞳孔 骨折线跨过脑膜中动脉沟骨折线跨过脑膜中动脉沟 硬膜外血硬膜外血肿肿 颅高压颅高压 凹陷性骨折凹陷性骨折 脑受压的表现脑受压的表现 颅底骨折颅底骨折 脑脊液漏脑脊液漏颅脑疾病病人的护理50【护理措施】颅脑疾病病人的护理502 2、脑脊液漏的护理（防逆流）脑脊液漏的护理（防逆流）(1)(1)抬高床头抬高床头15153030，促进漏口封闭。，促进漏口封闭。(2)(2)保持外耳道、鼻腔和口腔清洁：每日保持外耳道、鼻腔和口腔清洁：每日2 23 3次清洁、消毒。次清洁、消毒。(3)(3)严禁从鼻腔吸痰和放置胃管，禁止耳鼻滴严禁从鼻腔吸痰和放置胃管，禁止耳鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌腰穿。药、冲洗和堵塞，禁忌腰穿。(4)(4)避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免导致气颅或脑脊液逆流。便，以免导致气颅或脑脊液逆流。(5)(5)观察和记录脑脊液流出量。观察和记录脑脊液流出量。颅脑疾病病人的护理512、脑脊液漏的护理（防逆流）颅脑疾病病人的护理51 三、三、脑损伤脑损伤脑损伤脑损伤指脑膜、脑组织、脑血管及脑神经的损伤。指脑膜、脑组织、脑血管及脑神经的损伤。分类：分类：原发性损伤：脑震荡、脑挫裂伤原发性损伤：脑震荡、脑挫裂伤 继发性损伤：脑水肿、颅内血肿继发性损伤：脑水肿、颅内血肿 闭合性脑损伤闭合性脑损伤 开放性脑损伤开放性脑损伤 颅脑疾病病人的护理52 三、脑损伤颅脑疾病病人的护理52【护理评估】【护理评估】（一）健康史（一）健康史1 1、了解受伤经过，如暴力性质、大小、了解受伤经过，如暴力性质、大小、方向、速度。方向、速度。冲击伤：受力侧的脑损伤冲击伤：受力侧的脑损伤 对冲伤：受力点对侧脑组织损伤对冲伤：受力点对侧脑组织损伤2 2、了解受伤后病人的情况、了解受伤后病人的情况3 3、了解急救情况，了解既往健康状况。、了解急救情况，了解既往健康状况。颅脑疾病病人的护理53【护理评估】颅脑疾病病人的护理53（二）身体状况（二）身体状况 1.1.脑震荡脑震荡 为一过性脑功能障碍，无肉眼为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。可见的神经病理改变。（1 1）伤后立即昏迷，一般不超过）伤后立即昏迷，一般不超过3030分钟分钟（2 2）逆行性遗忘）逆行性遗忘（3 3）神经系统检查无阳性体征）神经系统检查无阳性体征（4 4）脑脊液无明显改变，）脑脊液无明显改变，CTCT检查无阳性发现检查无阳性发现颅脑疾病病人的护理54（二）身体状况颅脑疾病病人的护理542.脑挫裂伤脑挫裂伤（1）意识障碍：伤后立即昏迷，）意识障碍：伤后立即昏迷，30min（2）生命体征改变：两慢一高、高热）生命体征改变：两慢一高、高热（3）局灶症状和体征：如失语、偏瘫等。）局灶症状和体征：如失语、偏瘫等。（4）脑膜刺激征：）脑膜刺激征：颅脑疾病病人的护理552.脑挫裂伤颅脑疾病病人的护理553.颅内血肿颅内血肿 按血肿部位：按血肿部位：硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿 脑内血肿脑内血肿按发病时间按发病时间 急性（急性（3天）天）亚急性（亚急性（3天天3周）周）慢性（慢性（3周）周）颅脑疾病病人的护理563.颅内血肿 颅脑疾病病人的护理56（1）硬膜外血肿：）硬膜外血肿：颅骨内板和硬脑膜之间，由脑膜中动脉颅骨内板和硬脑膜之间，由脑膜中动脉破裂所致破裂所致中间清醒期中间清醒期 昏迷昏迷（脑震荡）（脑震荡）生命体征：两慢一高，后逐渐不稳生命体征：两慢一高，后逐渐不稳 瞳孔变化：先小后大瞳孔变化：先小后大 局灶症状体征：失语、偏瘫局灶症状体征：失语、偏瘫 颅内压增高颅内压增高 清醒清醒 再昏迷再昏迷（脑疝）（脑疝）颅脑疾病病人的护理57（1）硬膜外血肿：清醒 再昏迷（脑疝）颅脑疾病病人的护（2）硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿血液积聚在硬脑膜下隙，急性和亚急性血液积聚在硬脑膜下隙，急性和亚急性伤后持续昏迷，无中间清醒期伤后持续昏迷，无中间清醒期颅高压、脑疝出现早颅高压、脑疝出现早慢性硬脑膜下血肿慢性硬脑膜下血肿 少见少见老年人老年人轻微外伤轻微外伤慢性颅内压增高慢性颅内压增高颅脑疾病病人的护理58（2）硬脑膜下血肿少见颅脑疾病病人的护理58（3 3）脑内血肿）脑内血肿脑实质内脑实质内常伴硬膜下血肿常伴硬膜下血肿似脑挫裂伤、硬膜下血肿似脑挫裂伤、硬膜下血肿颅脑疾病病人的护理59（3）脑内血肿颅脑疾病病人的护理59颅脑疾病病人的护理培训ppt课件60（四）治疗与效果（四）治疗与效果1 1、脑震荡：、脑震荡：休息休息1 12 2周、镇静剂，预后良好周、镇静剂，预后良好2 2、脑挫裂伤、脑挫裂伤 一般：保持呼吸道畅通，防治脑水肿，支持和一般：保持呼吸道畅通，防治脑水肿，支持和对症处理等非手术治疗。对症处理等非手术治疗。重度：脑疝时，应作减压术或局部病灶清除术。重度：脑疝时，应作减压术或局部病灶清除术。3 3、颅内血肿、颅内血肿 一经确诊应立即手术清除血肿并彻底止血一经确诊应立即手术清除血肿并彻底止血颅脑疾病病人的护理61（四）治疗与效果颅脑疾病病人的护理61【护理诊断及合作性问题】【护理诊断及合作性问题】1.1.意识障碍意识障碍2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 3.3.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 4.4.有受伤的危险有受伤的危险5.5.躯体移动障碍。躯体移动障碍。6.6.体温过高体温过高7.7.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、癫痫、潜在并发症：颅内压增高、脑疝、癫痫、感染、压疮、肌萎缩等。感染、压疮、肌萎缩等。颅脑疾病病人的护理62【护理诊断及合作性问题】颅脑疾病病人的护理62【护理措施】【护理措施】（一）现场急救（一）现场急救 1 1、抢救生命、抢救生命2 2、保持呼吸道畅通、保持呼吸道畅通3 3、防治休克、防治休克 有休克征象出现时，应查明有有休克征象出现时，应查明有无颅外损伤，补充血容量。无颅外损伤，补充血容量。4 4、妥善处理伤口：保护外露的脑组织、妥善处理伤口：保护外露的脑组织5 5、做好护理记录、做好护理记录颅脑疾病病人的护理63【护理措施】颅脑疾病病人的护理63（二）一般护理（二）一般护理1 1、体位、体位2 2、营养支持、营养支持3 3、降低体温、降低体温4 4、躁动的护理、躁动的护理5 5、心理护理、心理护理颅脑疾病病人的护理64（二）一般护理颅脑疾病病人的护理64（三）保持呼吸道通畅（三）保持呼吸道通畅1 1、清除口咽部的血块和呕吐物，吸痰、清除口咽部的血块和呕吐物，吸痰2 2、置口咽通气管（舌后坠）、置口咽通气管（舌后坠）3 3、必要时气管插管、气管切开、必要时气管插管、气管切开颅脑疾病病人的护理65（三）保持呼吸道通畅颅脑疾病病人的护理65（四）严密观察病情（四）严密观察病情1、意识状态、意识状态（前面已提及）（前面已提及）（1）传统意识状态分级法：）传统意识状态分级法：清醒清醒 模糊模糊 浅昏迷浅昏迷 昏迷昏迷 深昏迷深昏迷颅脑疾病病人的护理66（四）严密观察病情颅脑疾病病人的护理66（2）格拉斯哥）格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分法昏迷评分法 最高分为最高分为15分，表示意识清醒分，表示意识清醒8分以下为昏迷分以下为昏迷最低分为最低分为3分。分。颅脑疾病病人的护理67（2）格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分法 颅脑疾病病人的护睁眼反应睁眼反应正常睁眼正常睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼 刺痛睁眼刺痛睁眼 无反应无反应 4 3 2 1言语反应言语反应回答正确回答正确 5回答错误回答错误 4 语无伦次语无伦次 3唯有叹声唯有叹声 2不能发声不能发声 1运动反应运动反应遵命动作遵命动作 6定位动作定位动作 5肢体回缩肢体回缩 4肢体屈曲肢体屈曲 3肢体过伸肢体过伸 2无动作无动作 1格拉斯哥昏迷评分法（格拉斯哥昏迷评分法（GCS）颅脑疾病病人的护理68睁眼反应言语反应运动反应格拉斯哥昏迷评分法（GCS）颅脑疾病2 2、生命体征、生命体征顺序：呼吸顺序：呼吸 脉搏脉搏 血压血压两慢一高伴进行性意识障碍两慢一高伴进行性意识障碍 颅高压颅高压中枢高性热中枢高性热 下丘脑、脑干损伤下丘脑、脑干损伤伤后数日高热伤后数日高热 继发感染继发感染颅脑疾病病人的护理692、生命体征颅脑疾病病人的护理693 3、瞳孔、瞳孔(1)(1)一侧瞳孔先小后进行性散大一侧瞳孔先小后进行性散大小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝(2)(2)时大时小，变化不定时大时小，变化不定脑干损伤脑干损伤(3)(3)瞳孔散大、眼球固定瞳孔散大、眼球固定临终前改变临终前改变4 4、神经系统体征、神经系统体征5 5、其他、其他 颅高压与脑疝颅高压与脑疝颅脑疾病病人的护理703、瞳孔颅脑疾病病人的护理70（五）（五）配合治疗配合治疗的护理的护理 1 1、术前：必要的术前准备（皮肤、导尿等）术前：必要的术前准备（皮肤、导尿等）2 2、术后：减少搬动术后：减少搬动 引流的护理引流的护理 脑脊液漏的护理脑脊液漏的护理 并发症的护理并发症的护理3 3、控制脑水肿控制脑水肿 应用高渗脱水剂、利尿剂、糖皮质激素应用高渗脱水剂、利尿剂、糖皮质激素4 4、应用止血药和抗生素、应用止血药和抗生素颅脑疾病病人的护理71（五）配合治疗的护理颅脑疾病病人的护理715.营养支持6.防治水电解质和酸碱平衡紊乱7.对症护理 高热：多为中枢性发热，药物降温、物理降温 外伤性癫痫：镇静剂地西泮 躁动：需先寻找原因，在给镇静剂。颅脑疾病病人的护理725.营养支持颅脑疾病病人的护理72（六）预防并发症（六）预防并发症1 1、预防压疮、预防压疮2 2、预防关节僵硬、肌肉挛缩、预防关节僵硬、肌肉挛缩3 3、保持呼吸道通畅，预防肺部感染、保持呼吸道通畅，预防肺部感染4 4、预防泌尿系感染（导尿）、预防泌尿系感染（导尿）5 5、避免便秘、避免便秘颅脑疾病病人的护理73（六）预防并发症颅脑疾病病人的护理73练习案例题课后思考题颅脑疾病病人的护理74练习案例题颅脑疾病病人的护理74颅脑疾病病人的护理75谢谢颅脑疾病病人的护理75