颅脑损伤医学知识培训培训ppt课件

颅脑损伤颅脑损伤医学知医学知识识培培训训颅脑损伤医学知识培训概述一 发生率 v占全身损伤的10%20%二 原因v交通、工矿事故v自然灾害v爆炸、火器伤v坠落伤、跌伤7/4/20242颅脑损伤医学知识培训概述一 发生率 8/12/20232颅脑损伤医学知识培三 分类（一）按损伤部位分类v头皮损伤v颅骨损伤v脑损伤（二）按伤情轻重分级v轻型（级）v中型（级）v重型（级）7/4/20243颅脑损伤医学知识培训三 分类（一）按损伤部位分类（二）按伤情轻重分级8/12/（三）按Glasgow昏迷评分分类v轻度 1315分v中度 812分v重度 37分7/4/20244颅脑损伤医学知识培训（三）按Glasgow昏迷评分分类8/12/20234颅脑损格拉斯哥昏迷分级(GCS)睁眼反应 言语反应 运动反应正常睁眼 4回答正确 5遵命动作 6呼唤睁眼 3回答错误 4刺痛定位 5刺激睁眼 2语无伦次 3刺痛躲避 4不能睁眼 1只能发音 2刺痛肢屈 3 不能发音 1刺痛肢伸 2 不能活动 17/4/20245颅脑损伤医学知识培训格拉斯哥昏迷分级(GCS)睁眼反应 言语反应 四 颅脑损伤机理（一）直接暴力 接触力 惯性力v加速性损伤v减速性损伤v挤压性损伤（二）间接暴力v挥鞭样损伤v颅颈连接处损伤v胸部挤压伤7/4/20246颅脑损伤医学知识培训四 颅脑损伤机理（一）直接暴力（二）间接暴力8/12/202脑损伤机理7/4/20247颅脑损伤医学知识培训脑损伤机理8/12/20237颅脑损伤医学知识培训第一节头皮损伤一 头皮血肿：多因钝器伤所致，按血肿存在于头皮不同的解剖部位可分以下类型7/4/20248颅脑损伤医学知识培训第一节 头皮损伤一 头皮血肿：多因钝器伤所致，按血肿存在于（一）皮下血肿v血肿位于皮下层，皮下组织层是头皮血管、神经、淋巴汇集的部位。所以一般血肿体积小，张力高，疼痛显著。有时血肿周围组织肿胀隆起，中央凹陷，易误诊为凹陷骨折，需拍X线片鉴别。7/4/20249颅脑损伤医学知识培训（一）皮下血肿血肿位于皮下层，皮下组织层是头皮血管、神经、淋（二）帽状腱膜下血肿v多因头皮小动脉或导血管破裂所致。此层组织疏松，往往血肿范围大，甚至遍布全头。张力低，疼痛 较轻，小儿、体弱者可出现贫血、休克等。7/4/202410颅脑损伤医学知识培训（二）帽状腱膜下血肿多因头皮小动脉或导血管破裂所致。此层组织（三）骨膜下血肿v除婴儿产伤外，一般都伴有颅骨骨折。多为板障出血或骨膜剥离所致。血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。7/4/202411颅脑损伤医学知识培训（三）骨膜下血肿除婴儿产伤外，一般都伴有颅骨骨折。多为板障出头皮血肿的治疗v小的血肿可自行吸收。v巨大帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿需无菌穿刺，加压包扎。7/4/202412颅脑损伤医学知识培训头皮血肿的治疗小的血肿可自行吸收。8/12/202312颅脑二.头皮裂伤v多由锐器伤所致，亦可为钝器伤。由于头皮血运丰富，出血较多，严重者可引起休克。v治疗：1 压迫止血，清创缝合。2 着重注意：a检查有无颅骨或脑损伤；b争取短时间内清创缝合（无感染征象者24小时内亦可）。7/4/202413颅脑损伤医学知识培训二.头皮裂伤多由锐器伤所致，亦可为钝器伤。由于头皮血运丰富，三.头皮撕脱伤v多因发辫受机械牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱所致，往往伤口出血多，而发生失血性或疼痛性休克。v治疗：1 止痛、止血、抗休克、抗感染、清创。7/4/202414颅脑损伤医学知识培训三.头皮撕脱伤多因发辫受机械牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下或连2植皮v头皮瓣复位再植 适于伤后23h,最长6h；头皮瓣完整；无明显污染；血管断端整齐的病例。v清创后自体植皮适于伤后68h；无明显感染；骨膜完整的病例。v晚期创面植皮适于头皮撕脱过久，创面已有感染的病例。7/4/202415颅脑损伤医学知识培训2植皮8/12/202315颅脑损伤医学知识培训第二节 颅骨损伤概念 约占闭合性颅脑损伤的15%，占重型脑损伤的70%分类v按部位 颅盖骨折；颅底骨折v按形态 线形骨折；凹陷骨折v按是否与外界相通 开放性骨折；闭合性骨折7/4/202416颅脑损伤医学知识培训第二节 颅骨损伤概念 约占闭合性颅脑损伤的15%，一 线形骨折（一）颅盖部线形骨折v发生率最高，以额、顶骨多见，枕颞骨次之。大多为单一骨折线。主要靠X线片确诊。v治疗：单纯线形骨折无需特殊处理。重要性在于应警惕是否合并脑损伤，尤其是硬膜外血肿，需严密观察。7/4/202417颅脑损伤医学知识培训一 线形骨折（一）颅盖部线形骨折8/12/202317颅（二）颅底线形骨折 1 颅前窝骨折 v（1）鼻出血、“熊猫眼征”、球结膜下出血。v（2）脑脊液鼻漏和/或气颅。v（3）I、颅神经损伤。7/4/202418颅脑损伤医学知识培训（二）颅底线形骨折 1 颅前窝骨折 8/12/2023182 颅中窝骨折 v鼻出血，咽后壁瘀血肿胀。v脑脊液耳漏或脑脊液鼻漏。v常合并、颅神经损伤，有时合并、颅神经损伤，少数合并尿崩症或搏动性突眼及颅内血管杂音。7/4/202419颅脑损伤医学知识培训2 颅中窝骨折 鼻出血，咽后壁瘀血肿胀。8/12/202 3 颅后窝骨折 vBattle征或枕下部肿胀及皮下瘀血斑。v颅神经损伤。7/4/202420颅脑损伤医学知识培训 3 颅后窝骨折 Battle征或枕下部肿胀及皮下瘀血斑。颅骨骨折 7/4/202421颅脑损伤医学知识培训颅骨骨折 8/12/202321颅脑损伤医学知识培训 A 颅底骨折的诊断v主要依靠临床表现vX线片 3050%显示骨折线v头颅CT和MRIv脑脊液漏v皮下瘀血斑与单纯软组织挫伤的鉴别 迟发性；特定部位；非暴力直接作用点7/4/202422颅脑损伤医学知识培训 A 颅底骨折的诊断主要依靠临床表现8/12/202322B 颅底骨折的治疗a 脑脊漏的处理：v头高位卧床休息。v抗生素预防感染v漏口处保持清洁，不可冲洗和堵塞，不做腰穿，避免做用力动作：如咳嗽、打喷嚏、擤涕等。v若超过1月，可考虑手术治疗。b 对于视神经损伤，凝碎骨片或血肿压迫，应争取12小时内行视神经探查减压术。7/4/202423颅脑损伤医学知识培训B 颅底骨折的治疗a 脑脊漏的处理：8/12/20232二二 凹陷性骨折凹陷性骨折v见于颅盖骨折。好发生额、顶骨，多呈全层骨折，成人多为粉碎性，婴幼儿可呈“乒乓球凹陷性骨折”。v诊断：1 骨折部位切线位X线片 2 头颅CT 7/4/202424颅脑损伤医学知识培训二 凹陷性骨折见于颅盖骨折。好发生额、顶骨，多呈全层骨折，CT骨窗位显示7/4/202425颅脑损伤医学知识培训CT骨窗位显示8/12/202325颅脑损伤医学知识培训治疗：手术适应症v合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅内，导致颅内压增高者。v压迫脑功能区引起脑功能障碍者。v小面积骨折位于非功能区，无颅内压增高，但凹陷深度超过1cm，为相对适应症。v开放性骨折的碎骨折易致感染，须取出。若硬脑膜破裂应予以修补。v位于大静脉窦处的骨折，如未引起颅内压增高及神经系统缺失症状，即使深度大于1cm，也不宜手术。若须手术，术前、术中需做好处理大出血的准备。7/4/202426颅脑损伤医学知识培训治疗：手术适应症合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅内，导致颅内压第三节第三节 脑损伤脑损伤分类：分类：v按是否与外相通分为闭合性和开放性v按损伤机制和病理可分为区别原发性和继发性脑损伤的临床意义 指导治疗与预后7/4/202427颅脑损伤医学知识培训第三节 脑损伤分类：8/12/202327颅脑损伤医学知识一一 原发性脑损伤原发性脑损伤（一）开放性脑损伤（一）开放性脑损伤v泛指火器性或非火器性致伤物所造成的头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织均向外界开放的创伤。与闭合性脑损伤相比，除损伤原因不同，有伤口，易致感染，可有失血性休克，须清创、修复硬脑膜，变开放为闭合外，其临床表现、诊断与处理原则与闭合性脑损伤无大的区别。7/4/202428颅脑损伤医学知识培训一 原发性脑损伤（一）开放性脑损伤8/12/2023281 非火器所致开放性脑损伤v局灶症状和体征明显，癫痫发生率高；v创口往往很脏。v可出现失血性休克；v颅内压增高症状、意识障碍；vCT 检查7/4/202429颅脑损伤医学知识培训1 非火器所致开放性脑损伤局灶症状和体征明显，癫痫发生率高2 火器所致开放性脑损伤v非火器伤的特点v伤道的特点 碎骨片呈放射状分布，通常位于伤道的近侧端；弹片或弹头如未穿出颅外，常在伤道的远端。7/4/202430颅脑损伤医学知识培训2 火器所致开放性脑损伤非火器伤的特点8/12/20233（二）闭合性脑损伤（二）闭合性脑损伤 1 脑震荡脑震荡 v伤因与病理伤因与病理 受伤机制可能与惯性力所致弥散受伤机制可能与惯性力所致弥散性脑损伤有关。表现为一过性脑性脑损伤有关。表现为一过性脑功能障碍。大体标本上无病理改功能障碍。大体标本上无病理改变，显维镜下可见神经组织结构变，显维镜下可见神经组织结构紊乱。紊乱。7/4/202431颅脑损伤医学知识培训（二）闭合性脑损伤 1 脑震荡 8/12/202331颅脑v临床表现v（1）意识障碍：v（2）逆行性遗忘。v（3）头痛、头昏、恶心、呕吐等。v（4）神经系统检查、脑脊液检查、CT、MRI检查无异常。7/4/202432颅脑损伤医学知识培训临床表现8/12/202332颅脑损伤医学知识培训2 脑挫裂伤 伤因和病理v受伤机制：冲击伤和对冲伤的机理。v病理：主要发生于大脑皮层，好发于额颞极及其底面。呈点片状出血。显维镜下中央是血块，四周为碎烂、坏死的脑组织及星茫状出血。v继发改变：脑水肿和颅内血肿。v转归：外伤性癫痫；外伤性脑积水；外伤性脑萎缩。7/4/202433颅脑损伤医学知识培训2 脑挫裂伤 伤因和病理8/12/202333颅脑损伤医学临床表现：v意识障碍v局灶症状与体征 v头痛，恶心，呕吐v颅内压增高与脑疝 v脑膜刺激征 7/4/202434颅脑损伤医学知识培训临床表现：8/12/202334颅脑损伤医学知识培训CT表现 7/4/202435颅脑损伤医学知识培训CT表现 8/12/202335颅脑损伤医学知识培训3 原发性脑干损伤v占闭合性脑损伤25%，重型1020%合并脑干损伤。伤因与病理v直按损伤与间接损伤的机理。v病理改变常为挫伤伴灶性出血、水肿、软化。显维镜下可见脑干神经组织结构紊乱，轴突断裂。7/4/202436颅脑损伤医学知识培训3 原发性脑干损伤占闭合性脑损伤25%，重型1020%临床表现v意识障碍 v瞳孔改变 v眼球变化 v锥体束征 v生命体征改变 MRI明显优于CT 7/4/202437颅脑损伤医学知识培训临床表现8/12/202337颅脑损伤医学知识培训4 弥散性轴索损伤 伤因与病理v惯性力所致的弥散性脑损伤。v病理改变主要分布于脑的中轴部位：即胼胝体、小脑、脑干，多属挫伤、出血和水肿，镜下可见轴突断裂，轴浆溢出。7/4/202438颅脑损伤医学知识培训4 弥散性轴索损伤 伤因与病理8/12/202338颅临床表现v（1）伤后立即昏迷 v（2）脑干损伤症状v（3）颅内压增高症状CT显示皮髓交界区、胼胝体、脑干、内囊区或三脑室周围多个点、片状出血、水肿灶，MRI可提高小病灶的检出率。7/4/202439颅脑损伤医学知识培训临床表现8/12/202339颅脑损伤医学知识培训5 下丘脑损伤 伤因与病理：v多为惯性力所致弥散性脑损伤。v病理多为灶性出血、水肿、缺血、软化及神经细胞坏死，偶可见垂体柄断裂和垂体内出血。临床表现：v意识或睡眠障碍；高热或低体温；水、糖、电解压紊乱；消化道出血或穿孔；急性肺水肿；呼吸循环紊乱等。7/4/202440颅脑损伤医学知识培训5 下丘脑损伤 伤因与病理：8/12/202340颅脑损伤二二 继发性脑损伤继发性脑损伤（一）颅内血肿 占闭合性脑损伤的10%，占重型脑损伤的4050%分类v按出血来源和部位分为硬膜外、硬膜下、脑内血肿v按血肿引起颅内压增高所需的时间分为急性、亚急性、慢性型7/4/202441颅脑损伤医学知识培训二 继发性脑损伤（一）颅内血肿 占闭合性脑损伤的10%，占一 硬膜外血肿 占颅内血肿2530%。急性86.2%、亚急性10.3%、慢性型3.5%形成机制 与颅骨骨折关系密切v脑膜血管或静脉窦破裂出血v板障出血v硬脑膜与颅骨分离7/4/202442颅脑损伤医学知识培训一 硬膜外血肿 占颅内血肿2530%。急性86临床表现v外伤史v意识障碍：“中间清醒期”v瞳孔改变 v锥体束征 v生命体征变化 v颅内压增高的表现7/4/202443颅脑损伤医学知识培训临床表现8/12/202343颅脑损伤医学知识培训头颅X线片与CT 7/4/202444颅脑损伤医学知识培训头颅X线片与CT 8/12/202344颅脑损伤医学知识培训2 硬膜下血肿v占颅内血肿的5060%（1）急性硬膜下血肿v约占硬膜下血肿的70%。出血来源：v复合性血肿多为脑挫裂伤致皮层血管破裂引起，亦可为脑内血肿破入硬脑膜下腔。单纯性血肿少见，为桥静脉损伤所致。7/4/202445颅脑损伤医学知识培训2 硬膜下血肿占颅内血肿的5060%8/12/20234 临床表现v复合型：vA 多数临床表现与脑挫裂伤相似，但进行性颅内压增高更显著，常表现为持续性昏迷进行性加重。vB 如脑挫裂伤相对较轻，血肿形成速度慢，则可有意识好转期。表现为亚急性病程。v单纯型：其临床表现与硬膜外血肿相似。7/4/202446颅脑损伤医学知识培训 临床表现8/12/202346颅脑损伤医学知识培训CT表现7/4/202447颅脑损伤医学知识培训CT表现8/12/202347颅脑损伤医学知识培训（2）慢性硬膜下血肿 v是一种特殊类型的颅内血肿，约占硬膜下血肿的25%。50岁以上老年人多见，仅有轻微的头部外伤或没有外伤史。v发病机制 尚不完全清楚。一般认为头部外伤是CSDH最常见的致病原因。7/4/202448颅脑损伤医学知识培训（2）慢性硬膜下血肿 是一种特殊类型的颅内血肿，约占硬膜下血 临床表现v慢性颅内压增高的症状。v局灶症状与体征。v脑供血不全的症状v易误诊为神经管能症、老年性痴呆、高血压脑病、脑血管意外或颅内肿瘤。7/4/202449颅脑损伤医学知识培训 临床表现8/12/202349颅脑损伤医学知识培训CT表现7/4/202450颅脑损伤医学知识培训CT表现8/12/202350颅脑损伤医学知识培训3 脑内血肿 v约占颅内血肿的5%。好发于额、颞（80%），常为对冲伤所致。v浅部血肿：血肿位于伤灶附近或伤灶裂口中，临床表现与急性硬膜下血肿相似。v深部血肿：出血少，血肿小，临床表现缓慢。多见于老年人。7/4/202451颅脑损伤医学知识培训3 脑内血肿 约占颅内血肿的5%。好发于额、颞（80%），CT显示7/4/202452颅脑损伤医学知识培训CT显示8/12/202352颅脑损伤医学知识培训颅脑损伤医学知识培训培训ppt课件 临床表现：复杂、严重。v原发性脑损伤、脑水肿、颅内血肿的症状。v脑积水 v往往以中枢性高热、呼吸急促、去大脑强直、瞳孔变化为主。CT检查 7/4/202454颅脑损伤医学知识培训 临床表现：复杂、严重。8/12/202354颅脑损伤医5 迟发性外伤性颅内血肿 v概念 v形成机制 v临床表现 常发生于伤后24h内，6h内最多见。7/4/202455颅脑损伤医学知识培训5 迟发性外伤性颅内血肿 概念 8/12/202355颅脑（二）外伤性脑水肿 v是继发于脑损伤的一种脑实质反应性病理生理过程。可在伤后立即出现，逐渐加重，34天达高峰，714天逐渐消退。外伤性脑水肿通常为血管源性和细胞毒性脑水肿共存的混合性脑水肿，近年研究发现，自由基、钙超载、脑微循环障碍等因素与脑水肿的发生发展有关。7/4/202456颅脑损伤医学知识培训（二）外伤性脑水肿 是继发于脑损伤的一种脑实质反应性病理生理（三）外伤性急性脑肿胀 v 又称弥漫性脑肿胀（DBS），是在广泛的脑损伤之后出现的急性继发损害。青少年多见，常于伤后24小时或稍长时间内出现一侧或双侧脑组织广泛肿大。病情迅速恶化，处理困难，死亡率高达87.2%，其发生与消退较一般脑水肿迅速；CT示肿胀的脑白质CT值高于或等于正常；脑血流量明显增加；对激素治疗郊果差。这些特点明显有别于脑水肿。7/4/202457颅脑损伤医学知识培训（三）外伤性急性脑肿胀 又称弥漫性脑肿胀（DBS），是在广三 脑损伤的处理一 急救与转运（一）急救：主要解决“ABC”三个问题：v1 Airway(气道)：v2 Breathing(呼吸)：v3 Circulation(循环)：7/4/202458颅脑损伤医学知识培训三 脑损伤的处理一 急救与转运8/12/202358颅脑（二）转运 要求：v有初步的病史检查记录。v呼吸道已通畅，休克已基本纠正。v应备有必要的抢救器材及药品。v运输工具要求迅速平稳。7/4/202459颅脑损伤医学知识培训（二）转运 要求：8/12/202359颅脑损伤医学知二 伤情评估及病人的分类处理v紧急抢救v准备手术v住院观察v急诊室观察 7/4/202460颅脑损伤医学知识培训二 伤情评估及病人的分类处理紧急抢救8/12/202360三 临床治疗 （一）非手术治疗v病情观察及特殊监测v 一般处理、降颅内压治疗、抗感染治疗见颅内压增高第二节。v促进神经细胞功能恢复的药物：v昏迷病人的护理与治疗，见P291。v对症治疗与并发症的处理，见P294295。7/4/202461颅脑损伤医学知识培训三 临床治疗 （一）非手术治疗8/12/20236（二）手术治疗v手术治疗的原则是救治病人生命，纠正或保存神经系统重要功能，降低死亡率和伤残率。7/4/202462颅脑损伤医学知识培训（二）手术治疗手术治疗的原则是救治病人生命，纠正或保存神经系1 开放性脑损伤原则 v清创缝合，变开放为闭合。v应争取伤后6h内进行，应用抗生素前提下，72h内尚可。7/4/202463颅脑损伤医学知识培训1 开放性脑损伤原则 清创缝合，变开放为闭合。8/12/22 闭合性脑损伤v颅内血肿可暂不手术的指征：无意识障碍或颅内压增高症状，或虽有但明显好转者；无局灶症状和体征；且CT检查血肿不大（幕上40ml，幕下10ml），中线无明显移位（0.5cm），无脑室或脑池明显受压情况；ICP2.7kpa并呈进行性升高；有局灶症状和体征；CT检查血肿大（幕上40ml，幕下10ml）。或中线移位明显1.0cm,脑室、脑池明显受压；保守治疗过程中病情恶化者。此外，颞叶血肿及硬膜外血肿手术指征应放宽。已经发生脑疝者应力争30分或最迟1小时内手术，超过3小时，将产生严重后果。7/4/202465颅脑损伤医学知识培训颅内血肿手术指征：意识障碍逐渐加深；ICP监测2.7k常用的手术方式：v骨瓣开颅血肿清除术。v去骨瓣减压术。v钻孔探查术。v脑室引流术。v钻孔引流术。7/4/202466颅脑损伤医学知识培训常用的手术方式：8/12/202366颅脑损伤医学知识培训