院内感染耐药与对策ppt课件

院内感染细菌耐药院内感染细菌耐药与对策与对策院内感染耐药与对策1 院内感染细菌耐药院内感染耐药与对策1细菌耐药细菌耐药-全球性难题全球性难题*1920-19601920-1960年年G+G+菌菌葡萄球菌、链球菌葡萄球菌、链球菌*1960-19701960-1970年年G-G-菌菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌*7070年代末年代末-今今G+G+，G-G-菌菌MRSAMRSA耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌VREVRE耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌PRPPRP耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌ESBLsESBLsESBLsESBLs超广谱超广谱超广谱超广谱B-B-B-B-内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶(G-)(G-)(G-)(G-)IB(Ampc)IB(Ampc)IB(Ampc)IB(Ampc)诱导性诱导性诱导性诱导性B-B-B-B-内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶(G-)(G-)(G-)(G-)院内感染耐药与对策2细菌耐药-全球性难题1920-1960年G+菌葡萄球PART A院内感染耐药趋势院内感染耐药与对策3PART A院内感染耐药趋势院内感染耐药与对策3一 院内感染定义o发生在医院与所有医疗机构发生在医院与所有医疗机构o患者在住院期间发生的感染（一般入院后患者在住院期间发生的感染（一般入院后48h48h发发生生 ）o入院时不存在、也不处于潜伏期入院时不存在、也不处于潜伏期o医疗机构的访客在医院获得的感染医疗机构的访客在医院获得的感染o不同感染定义不同不同感染定义不同院内感染耐药与对策4一 院内感染定义发生在医院与所有医疗机构院内感染耐药与对二 院内感染特征o耐药菌感染为主耐药菌感染为主o条件致病菌为主条件致病菌为主o伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免役伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免役缺陷、老年等缺陷、老年等o大多与医疗有关：手术、大多与医疗有关：手术、ICUICU、抗生素、体内置、抗生素、体内置管管o治疗困难、死亡率高治疗困难、死亡率高o常见菌：葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、假常见菌：葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、假单胞菌、不动杆菌、真菌单胞菌、不动杆菌、真菌院内感染耐药与对策5二 院内感染特征耐药菌感染为主院内感染耐药与对策5中国细菌耐药性监测中国细菌耐药性监测-2006年年细菌细菌株数株数细菌细菌株数株数革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阳性菌革兰阳性菌 大肠埃希菌大肠埃希菌6172617217.91 17.91 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌2721272110.30 10.30 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌4837483714.03 14.03 金葡菌金葡菌183518359.30 9.30 克雷伯菌属克雷伯菌属3526352610.23 10.23 肠球菌属肠球菌属133413347.72 7.72 不动杆菌属不动杆菌属302630268.78 8.78 溶血性链球菌溶血性链球菌5995992.07 2.07 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌120712073.50 3.50 肺炎链球菌肺炎链球菌5965961.88 1.88 肠杆菌属肠杆菌属110511053.21 3.21 草绿色链球菌草绿色链球菌2172170.77 0.77 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌6096091.77 1.77 奇异变形杆菌奇异变形杆菌4674671.35 1.35 合计合计3446834468100.0 100.0 其中其中20052005年流感年流感0.6%0.6%（139139株），溶血性链球菌株），溶血性链球菌1.3%1.3%、肺炎链球菌、肺炎链球菌0.4%0.4%。20062006年均有增加！年均有增加！院内感染耐药与对策6中国细菌耐药性监测-2006年细菌株数细菌株数革兰阴性菌院内感染革兰阴性菌分布院内感染革兰阴性菌分布*汪复，朱德妹等，2003,3*王辉，陈民钧等，2003,3院内感染耐药与对策7院内感染革兰阴性菌分布*汪复，朱德妹等，2003,3*王辉，我国院内呼吸道感染的主要革兰阴性菌我国院内呼吸道感染的主要革兰阴性菌o铜绿假单胞菌25%o肺炎克雷伯菌18%o不动杆菌11%o其他革兰阴性菌46%王辉，陈民钧等，中华医学杂志，2003年3月第8卷第5期院内感染耐药与对策8我国院内呼吸道感染的主要革兰阴性菌铜绿假单胞菌25%王不同标本中分离的主要革兰阴性菌及百分比不同标本中分离的主要革兰阴性菌及百分比(%)标本种类标本种类标本种类标本种类菌株数菌株数菌株数菌株数克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属痰液呼吸道分泌物792722.420.7-11.219血液40416.310.826.8-6.7伤口分泌物84013.522.326.49.8-尿液286113.26.160.05.5-脑脊液23-39.08.7-39.0院内感染耐药与对策9不同标本中分离的主要革兰阴性菌及百分比(%)标本种类菌株数克ICU 院内感染流行情况院内感染流行情况(EUROPE)o研究设计：时间点流行率研究设计：时间点流行率n17 国家国家,1447 ICUs,10,038 病人病人o院内感染数院内感染数n4,501 患者感染患者感染(44.8%)p 肺炎肺炎:967(46.9%)p 其他下呼吸道感染其他下呼吸道感染:368(17.8%)p 尿路感染尿路感染:363(17.6%)p 血流感染血流感染:247(12.0%)Vincent J-L,et al.JAMA 2005;274:639-644.院内感染耐药与对策10ICU 院内感染流行情况(EUROPE)研究设计：时间点流行内科内科ICUICU医院感染主要部位医院感染主要部位n=13,592Richards MJ,et al.Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:510-515 院内感染耐药与对策11内科ICU医院感染主要部位n=13,592Richards三 院内感染的后果（美国）o感染发生率：感染发生率：5-10%n发生率逐年上升发生率逐年上升o每年每年200万患者发生医疗相关感染万患者发生医疗相关感染o医疗相关感染致医疗相关感染致 9万患者死亡万患者死亡o每年经济损失达每年经济损失达$45-57 亿美元亿美元院内感染耐药与对策12三 院内感染的后果（美国）感染发生率：5-10%院内感染耐药细菌感染的后果o细菌耐药的直接后果细菌耐药的直接后果n增加患者住院时间与住院率增加患者住院时间与住院率n增加死亡率增加死亡率n增加感染发病率增加感染发病率(MRSA,VRE,ESBL)n增加医疗费用增加医疗费用o间接后果间接后果n无法治疗的感染无法治疗的感染n对生产力损失对生产力损失院内感染耐药与对策13耐药细菌感染的后果细菌耐药的直接后果院内感染耐药与对策13 四，院内感染的病原菌四，院内感染的病原菌 院内感染耐药与对策14 四，院内感染的病原菌 院内感染耐药与对策14 ICU Patients Non-ICU PatientsSource:NNIS data.Clin Chest Med.20:303-315.医院感染耐药变迁：革兰阳性球菌医院感染耐药变迁：革兰阳性球菌院内感染耐药与对策15 ICU Patients Non-ICU Pati ICU Patients Non-ICU Patients 医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌Source:NNIS data.Clin Chest Med.20:303-315.院内感染耐药与对策16 ICU Patients Non-ICU Pati早期早期早期早期中期中期中期中期晚期晚期晚期晚期1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20链球菌链球菌链球菌链球菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 MRSAMRSA肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数入院天数入院天数HAP院内感染耐药与对策17早期中期晚期1 3 5 院内感染革兰阴性菌敏感性监测院内感染革兰阴性菌敏感性监测(NPRS)2002年全国年全国17家医院汇总报告家医院汇总报告2004年年1月完成月完成院内感染耐药与对策18院内感染革兰阴性菌敏感性监测(NPRS)2002年全国1全国全国17家医院革兰阴性菌总体敏感性家医院革兰阴性菌总体敏感性敏感率敏感率(%)菌株数菌株数=2013病例数病例数=1749NPRS-2004院内感染耐药与对策19全国17家医院革兰阴性菌总体敏感性敏感率(%)菌株数=201全国全国17家医院大肠杆菌家医院大肠杆菌+肺炎克雷伯菌总体敏感性肺炎克雷伯菌总体敏感性敏感率敏感率(%)菌株数菌株数=804病例数病例数=777NPRS-2004院内感染耐药与对策20全国17家医院大肠杆菌+肺炎克雷伯菌总体敏感性敏感率(%)菌全国全国17家医院铜绿假单胞菌敏感性家医院铜绿假单胞菌敏感性敏感率敏感率(%)菌株数菌株数=412病例数病例数=403NPRS-2004院内感染耐药与对策21全国17家医院铜绿假单胞菌敏感性敏感率(%)菌株数=412全国全国17家医院鲍曼不动杆菌敏感性家医院鲍曼不动杆菌敏感性敏感率敏感率(%)菌株数菌株数=316病例数病例数=311NPRS-2004院内感染耐药与对策22全国17家医院鲍曼不动杆菌敏感性敏感率(%)菌株数=316全国全国17家医院产诱导酶肠杆菌科细菌敏感性家医院产诱导酶肠杆菌科细菌敏感性敏感率敏感率(%)菌株数菌株数=270病例数病例数=261NPRS-2004院内感染耐药与对策23全国17家医院产诱导酶肠杆菌科细菌敏感性敏感率(%)菌株数=全国全国17家医院大肠杆菌敏感性家医院大肠杆菌敏感性敏感率敏感率(%)菌株数菌株数=408病例数病例数=399NPRS-2004院内感染耐药与对策24全国17家医院大肠杆菌敏感性敏感率(%)菌株数=408病例全国全国17家医院肺炎克雷伯菌敏感性家医院肺炎克雷伯菌敏感性敏感率敏感率(%)菌株数菌株数=364病例数病例数=358NPRS-2004院内感染耐药与对策25全国17家医院肺炎克雷伯菌敏感性敏感率(%)菌株数=364全国全国17家医院阴沟肠杆菌敏感性家医院阴沟肠杆菌敏感性敏感率敏感率(%)菌株数菌株数=150病例数病例数=148NPRS-2004院内感染耐药与对策26全国17家医院阴沟肠杆菌敏感性敏感率(%)菌株数=150病绿脓杆菌的耐药变迁绿脓杆菌的耐药变迁敏感率%王辉，陈民钧等，中华医学杂志，2003年3月+NPRS-2004院内感染耐药与对策27绿脓杆菌的耐药变迁敏感率%王辉，陈民钧等，中华医学杂志，鲍曼不动杆菌的耐药性变迁鲍曼不动杆菌的耐药性变迁耐药协和医院耐药监测院内感染耐药与对策28鲍曼不动杆菌的耐药性变迁耐药协和医院耐药监测院内感染耐药与 1994-20021994-2002间间间间653653株嗜麦芽窄食单胞菌敏感性变迁株嗜麦芽窄食单胞菌敏感性变迁株嗜麦芽窄食单胞菌敏感性变迁株嗜麦芽窄食单胞菌敏感性变迁NPRS耐药监测项目院内感染耐药与对策29 1994-2002间653株嗜麦芽窄食单胞菌敏感性变迁N1994-20021994-2002间间间间653653株株株株嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌敏感性变迁敏感性变迁敏感性变迁敏感性变迁NPRS耐药监测项目院内感染耐药与对策301994-2002间653株嗜麦芽窄食单胞菌敏感性变迁NPR变形杆菌属对不同抗菌药物的敏感率变形杆菌属对不同抗菌药物的敏感率敏感率敏感率(%)汪复，朱德妹等，中国抗感染化疗杂志，2003年4月院内感染耐药与对策31变形杆菌属对不同抗菌药物的敏感率敏感率(%)汪复，朱德妹等，沙雷菌属对不同抗菌药物的敏感率沙雷菌属对不同抗菌药物的敏感率敏感率敏感率(%)汪复，朱德妹等，中国抗感染化疗杂志，2003年4月院内感染耐药与对策32沙雷菌属对不同抗菌药物的敏感率敏感率(%)汪复，朱德妹等，31573157株粪肠球菌对不同抗菌药物的敏感率株粪肠球菌对不同抗菌药物的敏感率株粪肠球菌对不同抗菌药物的敏感率株粪肠球菌对不同抗菌药物的敏感率敏感率敏感率(%)Baron EJ,et al.Diagn Microbil Infect Dis.2003;21:141-151不同抗菌药物不同抗菌药物 对肠球菌的抗菌活性对肠球菌的抗菌活性院内感染耐药与对策333157株粪肠球菌对不同抗菌药物的敏感率敏感率(%)Baro556556株厌氧细菌对不同抗菌药物的敏感率株厌氧细菌对不同抗菌药物的敏感率株厌氧细菌对不同抗菌药物的敏感率株厌氧细菌对不同抗菌药物的敏感率敏感率敏感率(%)Aidridge KE,et al.Antimicrob Agents Chemother.2001;45(4):1239-1243不同抗菌药物不同抗菌药物 对厌氧细菌的抗菌活性对厌氧细菌的抗菌活性院内感染耐药与对策34556株厌氧细菌对不同抗菌药物的敏感率敏感率(%)Aidri中国中国ESBLESBL的发生率变迁的发生率变迁%*Wang H,Chen M.Diagnos Microbiol Infect Dis,2005,51,201-208,NPRS data#CMS data,10 hospitals in China.year*#院内感染耐药与对策35中国ESBL的发生率变迁%*Wang H,ChenESBLESBL菌株对菌株对菌株对菌株对8 8 8 8种抗生素的敏感性种抗生素的敏感性种抗生素的敏感性种抗生素的敏感性2004年，中国年，中国10家医院家医院(MIC)S北京协和医院王辉，陈民钧等院内感染耐药与对策36ESBL菌株对8种抗生素的敏感性2004年，中国10家医院(卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况 2006-2007年度报告2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.8院内感染耐药与对策37 卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)临床分离细菌的数量临床分离细菌的数量o本年度共收集临床分离本年度共收集临床分离108137株细菌的药敏监测结果，株细菌的药敏监测结果，其中：其中：n革兰阳性菌革兰阳性菌33278株，占株，占30.8%n革兰阴性菌革兰阴性菌74859株，占株，占69.2%2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.8院内感染耐药与对策38临床分离细菌的数量本年度共收集临床分离108137株细菌的药革兰阴性菌分布革兰阴性菌分布o革兰阴性菌中分离量前革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单）、铜绿假单胞菌（胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌）和鲍曼不动杆菌（10.2%）74859株革兰阴性菌分布2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.8院内感染耐药与对策39革兰阴性菌分布革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28细菌来源分布细菌来源分布o标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、分泌物、引标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、分泌物、引流液、脓和血标本流液、脓和血标本o细菌来源分布表明我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主细菌来源分布表明我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主标本来源院内感染耐药与对策40细菌来源分布标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿各地区分离革兰阴性菌情况各地区分离革兰阴性菌情况地区地区阴性菌阴性菌肠杆菌属肠杆菌属非发酵菌非发酵菌ESBLs率率大肠大肠肺克肺克华北地区华北地区1951110605837723.6%15.9%东北地区东北地区72394683248847.4%40.4%华东地区华东地区1980011474862527.4%15.6%中南地区中南地区80674115355055.2%38.9%西北地区西北地区100546422314847.1%29.8%西南地区西南地区101886516286337.5%29.1%合计合计74859438152905135.3%24.6%院内感染耐药与对策41各地区分离革兰阴性菌情况ESBLs率大肠肺克华北地区1951常见临床分离革兰阴性菌耐药情况常见临床分离革兰阴性菌耐药情况2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.8院内感染耐药与对策42常见临床分离革兰阴性菌耐药情况2006-2007年度卫生部全20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.8院内感染耐药与对策4320987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.8院内感染耐药与对策4410533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚4157株阴沟肠杆菌对常用抗菌药物的株阴沟肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.8院内感染耐药与对策454157株阴沟肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培912株产气肠杆菌对常用抗菌药物的株产气肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.8院内感染耐药与对策46912株产气肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南853株弗劳地枸橼酸菌对常用抗菌药物株弗劳地枸橼酸菌对常用抗菌药物的耐药率的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.8院内感染耐药与对策47853株弗劳地枸橼酸菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺772株粘质沙雷菌对常用抗菌药物的株粘质沙雷菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.8院内感染耐药与对策48772株粘质沙雷菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南1362株奇异变形菌对常用抗菌药物的株奇异变形菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.8院内感染耐药与对策491362株奇异变形菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.8院内感染耐药与对策5013720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.8院内感染耐药与对策517613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.8院内感染耐药与对策523147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)4 4种氟喹诺酮对种氟喹诺酮对种氟喹诺酮对种氟喹诺酮对GG-菌活性比较（菌活性比较（菌活性比较（菌活性比较（MICMIC9090）流感嗜血杆菌卡他莫拉菌肺炎克雷白菌嗜麦芽窄食单胞菌环丙沙星0.0150.030.06-0.252-8左氧氟沙星0.030.060.13-0.51-2加替沙星0.0150.030.13-11拜复乐拜复乐0.060.120.13-10.5-1拜复乐拜复乐-保持对保持对G-菌的良好抗菌活性菌的良好抗菌活性Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2003)22:203221院内感染耐药与对策534种氟喹诺酮对G-菌活性比较（MIC90）流感嗜血杆菌卡他莫中国中国中国中国1010家教学医院家教学医院家教学医院家教学医院 2005年鲍曼不动杆菌的敏感性年鲍曼不动杆菌的敏感性院内感染耐药与对策54中国10家教学医院 2005年鲍曼不动杆菌的敏感性院内感染耐4 4种氟喹诺酮药物对厌氧菌活性比较（种氟喹诺酮药物对厌氧菌活性比较（种氟喹诺酮药物对厌氧菌活性比较（种氟喹诺酮药物对厌氧菌活性比较（MICMIC9090）消化球菌属消化链球菌属梭杆菌属脆弱类杆菌卟啉单胞菌属普雷沃菌属环丙沙星2-42-42-88-3212-16左氧氟沙星4482-80.54加替沙星22810.122拜复乐拜复乐0.25-10.5-11-41-20.50.5-2拜复乐拜复乐-对厌氧菌的抗菌活性对厌氧菌的抗菌活性Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2003)22:203221ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Mar.2004,p.10121016moxifloxacin,4 mg/liter(note:FDA breakpoint;no approved NCCLS breakpoints);院内感染耐药与对策554种氟喹诺酮药物对厌氧菌活性比较（MIC90）消化球菌属消化国内细菌耐药监测研究国内细菌耐药监测研究-拜复乐拜复乐对金黄色葡萄球菌敏感率高对金黄色葡萄球菌敏感率高王睿等，中华检验医学杂志2004年11月第27卷第11期MIC90敏感(%)中介(%)耐药(%)莫西沙星莫西沙星488.30.38.3左氧氟沙星8808.311.7头孢克洛12841.73.355头孢曲松12833.323.343.3青霉素G12816.7083.3阿奇霉素12838.31051.7常用抗菌药物对金黄色葡萄球菌的常用抗菌药物对金黄色葡萄球菌的常用抗菌药物对金黄色葡萄球菌的常用抗菌药物对金黄色葡萄球菌的MICMIC（mg/L,n=60)mg/L,n=60)院内感染耐药与对策56国内细菌耐药监测研究-拜复乐对金黄色葡萄球菌敏感率高王睿五五 耐药菌增加的原因耐药菌增加的原因o耐药菌产生增加耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选o耐药菌传播增加耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播院内感染耐药与对策57五 耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：l疾病的严重性加剧l严重免疫功能缺陷病人增多l更新的设备和疗法l社区耐药性l控制感染的方法无效或效果不好l预防给药和经验用药增加l单位区域在单位时间里抗生素的使用剂量增加耐药性增强的因素耐药性增强的因素院内感染耐药与对策58疾病的严重性加剧耐药性增强的因素院内感染耐药与对策58三代头孢菌素过量使用三代头孢菌素过量使用三代头孢菌素过量使用三代头孢菌素过量使用-最主要因素最主要因素最主要因素最主要因素oESBLs -大肠杆菌，肺克，其他肠杆菌科oMRSA -甲氧西林耐药金葡菌oVRE -万古霉素耐药肠球菌院内感染耐药与对策59三代头孢菌素过量使用-最主要因素ESBLs 细菌耐药的主要机制细菌耐药的主要机制o阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内此种耐药机制占此种耐药机制占12%o改变改变抗生素的作用靶位（青霉素结合蛋白抗生素的作用靶位（青霉素结合蛋白PBPs），阻止），阻止抗生素与之结合发挥作用抗生素与之结合发挥作用此种机制占此种机制占8%o产生产生-内酰胺酶，水解内酰胺酶，水解-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素此种机制占此种机制占80%产生产生-内酰胺酶是目前细菌广泛耐药的最重要机制内酰胺酶是目前细菌广泛耐药的最重要机制院内感染耐药与对策60细菌耐药的主要机制阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内此种耐药细菌耐药的主要机制细菌耐药的主要机制灭活酶产生灭活酶产生80%孔蛋白改变，细胞壁孔蛋白改变，细胞壁/膜膜 通透性改变通透性改变12%抗生素靶位点改变抗生素靶位点改变8%院内感染耐药与对策61细菌耐药的主要机制灭活酶产生80%孔蛋白改变，细胞壁/膜 控制控制控制控制-内酰胺酶耐药的策略内酰胺酶耐药的策略内酰胺酶耐药的策略内酰胺酶耐药的策略l研发新的对-内酰胺酶稳定的-内酰胺类抗生素碳青霉烯类（包括亚胺培南）越来越多的细菌对其出现耐药四代头孢菌素（如头孢吡肟）对抗I型-内酰胺酶-AmpC酶效果良好；无抗ESBLs功能，未解决临床耐药问题Chenming-jun et al,Chinese Journal of Internal Medicine 2003 Vol.38 No.8 院内感染耐药与对策62控制-内酰胺酶耐药的策略研发新的对-内酰胺酶稳定的-内PART院内感染的耐药控制院内感染的耐药控制院内感染耐药与对策63PART院内感染的耐药控制院内感染耐药与对策63干预措施干预措施o医务人员的宣教n上级医生查房n内科大查房n减少头孢他啶的使用能够降低多重耐药肺炎克氏菌的感染o实行限制抗生素的政策o强调感染控制措施n接触隔离n对尿或粪便培养进行监测(医院A)Patterson J et al,Infection Contr.and Hospital Epidemiology,2000;21:455-458院内感染耐药与对策64干预措施医务人员的宣教Patterson J et al,控制控制-内酰胺酶耐药的策略内酰胺酶耐药的策略o研发新的对研发新的对-内酰胺酶稳定的内酰胺酶稳定的-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素o发展特异的发展特异的-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂n他佐巴坦、舒巴坦和克拉维酸oo抗生素干预策略抗生素干预策略抗生素干预策略抗生素干预策略减少三代头孢菌素的使用预防并减少ESBLs发生预防并减少耐万古霉素肠球菌（VRE)发生替代三代头孢菌素Chenming-jun et al,Chinese Journal of Internal Medicine Vol.38 No.8 1999院内感染耐药与对策65控制-内酰胺酶耐药的策略研发新的对-内酰胺酶稳定的-内用于抗生素干预的药物的选择用于抗生素干预的药物的选择-有效降低有效降低有效降低有效降低ESBLsESBLs发生率发生率发生率发生率o与三代头孢菌素(特别是头孢他啶)近似或更广的抗菌谱o对产ESBL细菌有效o药物化学结构与三代头孢菌素的差异o已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性o已证实的临床干预有效数据o可选择的药物：亚南培南 哌拉西林/他唑巴坦，头孢吡肟?院内感染耐药与对策66用于抗生素干预的药物的选择-有效降低ESBLs发生率与三代头 抗生素干预策略抗生素干预策略三代头孢菌素克雷白菌属大肠杆菌属(产ESBLs)伊米配能过度使用过度使用三代头孢菌素不覆盖三代头孢菌素不覆盖真菌肠球菌属耐药耐药万古霉素万古霉素选择选择耐万古霉素肠球(VRE)不动杆菌属过多应用过多应用抗生素干预策略Bernstein et al,Chest 2003院内感染耐药与对策67 抗生素干预策略三代头孢菌素克雷白菌属伊米配能过度使用三代抗生素干预抗生素干预(替代三代头孢替代三代头孢)用药的选择用药的选择哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦头孢吡肟亚胺培南抗菌谱广，包括厌氧菌，肠球菌，难辨梭菌较广，对厌氧菌，肠球菌和难辨梭菌无效广，包括厌氧菌肠球菌和难辨梭菌对厌氧菌活性+-+对ESBL活性+-+对绿脓杆菌活性+临床疗效中-重度感染中-重度感染重度感染抗生素干预使用文献报道+抗生素干预使用后结果降低ESBL，VRE,MRSA,CDAD发生率，同时恢复三代敏感性，药物本身耐药率以降低*降低ESBL发生率，恢复三代敏感性*耐亚胺培南绿脓杆菌爆发，耐亚胺培南药鲍曼不动杆菌爆发*Rahal,et al JAMA(1998)280:1233-37*Smith,et al.1999(Chest)院内感染耐药与对策68抗生素干预(替代三代头孢)用药的选择哌拉西林/他唑巴坦头孢吡院内获得性肺炎恰当使用院内获得性肺炎恰当使用抗生素的重要性抗生素的重要性n=100%死亡率死亡率n=430n=65n=177n=130院内感染耐药与对策69院内获得性肺炎恰当使用n=100%n=430n=65n=17起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低Adapted with permission from Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.医院死亡率(%)不适当治疗 适当治疗p0.001p0.001在一项针对重症监护病房内感染患者(n=655)的前瞻性定群研究中，接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低院内感染耐药与对策70起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低Adapted with ICUICUICU起始不适当治疗的重症起始不适当治疗的重症起始不适当治疗的重症起始不适当治疗的重症起始不适当治疗的重症起始不适当治疗的重症HAPHAPHAP或败血症患者的死亡或败血症患者的死亡或败血症患者的死亡或败血症患者的死亡或败血症患者的死亡或败血症患者的死亡率率率率率率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000*Kollef,1998Harbarth,2003*Rello,1997Alvarez-Lerma,1996*起始适当治疗起始不适当治疗*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率*包括HAP患者*血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394.Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685.Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al.Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al.Chest 2000;118:146-155.Harbarth S et al.Am J Med 2003;115:529-535.Valles J et al.Chest 2003;123:1615-1624.死亡率死亡率Valles,2003*24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%院内感染耐药与对策71ICU起始不适当治疗的重症HAP或败血症患者的死亡率0%20五、特殊病原体的抗菌治疗五、特殊病原体的抗菌治疗五、特殊病原体的抗菌治疗五、特殊病原体的抗菌治疗院内感染耐药与对策72五、特殊病原体的抗菌治疗院内感染耐药与对策72（1 1 1 1）铜绿假单胞菌感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生）铜绿假单胞菌感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生）铜绿假单胞菌感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生）铜绿假单胞菌感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能够防止耐药，但可以避免治耐药。虽然联合用药不一定能够防止耐药，但可以避免治耐药。虽然联合用药不一定能够防止耐药，但可以避免治耐药。虽然联合用药不一定能够防止耐药，但可以避免治疗不当和无效（疗不当和无效（疗不当和无效（疗不当和无效（IIIIIIII）。）。）。）。（2 2 2 2）对不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、莫）对不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、莫）对不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、莫）对不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、莫西沙星、粘菌素和多粘菌素西沙星、粘菌素和多粘菌素西沙星、粘菌素和多粘菌素西沙星、粘菌素和多粘菌素;部分病例对四环素类如米诺部分病例对四环素类如米诺部分病例对四环素类如米诺部分病例对四环素类如米诺环素有效环素有效环素有效环素有效;新药替加环素显示了良好的前景。没有资料显新药替加环素显示了良好的前景。没有资料显新药替加环素显示了良好的前景。没有资料显新药替加环素显示了良好的前景。没有资料显示联合治疗能改善结果（示联合治疗能改善结果（示联合治疗能改善结果（示联合治疗能改善结果（IIIIIIII）。）。）。）。MDRMDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（病原菌抗生素治疗的要点和建议（1 1）院内感染耐药与对策73（1）铜绿假单胞菌感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。（3 3 3 3）如果分离到产）如果分离到产）如果分离到产）如果分离到产ESBLESBLESBLESBL的肠杆菌科细菌，应避免使用第三代的肠杆菌科细菌，应避免使用第三代的肠杆菌科细菌，应避免使用第三代的肠杆菌科细菌，应避免使用第三代头孢菌素，最有效的药物是碳青霉烯类（头孢菌素，最有效的药物是碳青霉烯类（头孢菌素，最有效的药物是碳青霉烯类（头孢菌素，最有效的药物是碳青霉烯类（IIIIIIII）。）。）。）。（4 4 4 4）MDRMDRMDRMDRGNBGNBGNBGNB肺炎，特别在全身用药效果不佳的患者，可以肺炎，特别在全身用药效果不佳的患者，可以肺炎，特别在全身用药效果不佳的患者，可以肺炎，特别在全身用药效果不佳的患者，可以考虑吸入氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助治疗（考虑吸入氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助治疗（考虑吸入氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助治疗（考虑吸入氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助治疗（IIIIIIIIIIII）。需）。需）。需）。需要更多的研究证实。要更多的研究证实。要更多的研究证实。要更多的研究证实。MDRMDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（病原菌抗生素治疗的要点和建议（2 2）院内感染耐药与对策74（3）如果分离到产ESBL的肠杆菌科细菌，应避免使用第三代头（5 5 5 5）利奈唑烷是除万古之外治疗）利奈唑烷是除万古之外治疗）利奈唑烷是除万古之外治疗）利奈唑烷是除万古之外治疗MRSA-VAPMRSA-VAPMRSA-VAPMRSA-VAP的一种新选择的一种新选择的一种新选择的一种新选择（IIIIIIII）。对于肾功能不全或正接受其它肾毒性药物者它可）。对于肾功能不全或正接受其它肾毒性药物者它可）。对于肾功能不全或正接受其它肾毒性药物者它可）。对于肾功能不全或正接受其它肾毒性药物者它可以优先选择，但需要更多的研究（以优先选择，但需要更多的研究（以优先选择，但需要更多的研究（以优先选择，但需要更多的研究（IIIIIIIIIIII）。）。）。）。（6 6 6 6）抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处）抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处）抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处）抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化（方的多样化（方的多样化（方的多样化（heterogeneityheterogeneityheterogeneityheterogeneity）包括循环用药可以减少整体）包括循环用药可以减少整体）包括循环用药可以减少整体）包括循环用药可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚（耐药率。但是远期效果尚不清楚（耐药率。但是远期效果尚不清楚（耐药率。但是远期效果尚不清楚（IIIIIIII）。）。）。）。MDRMDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（病原菌抗生素治疗的要点和建议（3 3）院内感染耐药与对策75（5）利奈唑烷是除万古之外治疗MRSA-VAP的一种新选择（抗生素使用策略抗生素使用策略 过去和未来过去和未来过去的策略 应用窄谱抗生素 使用药物最小剂量（可能基于临床研究数据）抗生素治疗时间被没有必要地延长.出现抗生素耐药后果后果后果后果现在的策略 早期使用更强效的抗生素(不必是广谱抗生素)使用更适合的剂量(可能是更高剂量)和更适合的用 药间期（更频繁）使用更适合的抗生素疗程（可能更短）延迟、减少或逆转日益升高的抗生素耐药率后果后果后果后果院内感染耐药与对策76抗生素使用策略 过去和未来过去的策略出现抗生素耐药后果现谢谢！谢谢！One apple a day,keep your doctor away院内感染耐药与对策77谢谢！院内感染耐药与对策77