降钙素原在外科中的应用课件

ContentsPCT概述1在外科围手术期应用和对预后的判断2在抗生素治疗中的指导和判断3在免疫抑制期间对感染的判断4ContentsPCT概述概述1在外科在外科围围手手术术期期应应用和用和对预对预后的判断后的判断1 概 述 l降钙素原(Procalcitonin，PCT)是一种由116个氨基酸组成，分子量大约为13KD的糖蛋白，是降钙素的前肽物，无降钙素样的激素活性，其分子由降钙素、下钙素和一个含57个氨基酸的N-末端碎片组成。lPCT半衰期为25-30h，在体内稳定性很好，由位于11号染色体上（11P15，4）的单拷贝基因编码。Image information in product You may not extract the image for any other use.北京大学第三医院海淀院区北京大学第三医院海淀院区 概概 述述 降降钙钙素原素原(Procalcitonin，2 概 述 l1993年，法国学者（M Asscot）第一个发现PCT在严重细菌感染时显著升高，而在不是细菌感染时不升高或轻微升高。从而可以在临床上鉴别出细菌感染和非细菌感染。l评价细菌感染/脓毒症及其监测的最新替代指标（2003年发表的国际脓毒症定义将PCT作为判定脓毒症的炎症指标 Crit Care Med 2003;31:1250-56)。l降钙素原(PCT)是近年来应用于临床的重症感染监测指标，对全身炎症反应综合征和全身性感染有较高的诊断价值。l特点：不受机体免疫抑制状态的影响。特点：不受机体免疫抑制状态的影响。Image information in product You may not extract the image for any other use.北京大学第三医院海淀院区北京大学第三医院海淀院区 概概 述述 1993年，法国学者（年，法国学者（M Asscot）第）第3 概 述 lPCT产生部位：正常情况下由甲状腺的髓质细胞分泌，产生部位：正常情况下由甲状腺的髓质细胞分泌，不释放入周围循环血中，在体内很稳定，不会降解成为不释放入周围循环血中，在体内很稳定，不会降解成为有激素样活性的降钙素。有激素样活性的降钙素。l健康人血清健康人血清PCT的浓度为的浓度为0.1ug/L，病理情况下，可升，病理情况下，可升高至高至100ug/L，大部分由甲状腺以外的组织产生。研究，大部分由甲状腺以外的组织产生。研究表明，甲状腺全部切除的病人，当严重细菌感染时，血表明，甲状腺全部切除的病人，当严重细菌感染时，血PCT水平仍然很高，其确切产生部位还不清楚（神经内水平仍然很高，其确切产生部位还不清楚（神经内分泌细胞、肺脏、肝脏中的巨噬单核分泌细胞、肺脏、肝脏中的巨噬单核cell）。）。lPCT的代谢：至今为止未发现的代谢：至今为止未发现PCT排出的特定途径，它排出的特定途径，它经肾脏排出很少。数据表明严重肾衰病人不大量升高。经肾脏排出很少。数据表明严重肾衰病人不大量升高。Image information in product You may not extract the image for any other use.北京大学第三医院海淀院区北京大学第三医院海淀院区 概概 述述 PCT产产生部位：正常情况下由甲状腺的髓生部位：正常情况下由甲状腺的髓质细质细4 概 述 Image information in product You may not extract the image for any other use.北京大学第三医院海淀院区北京大学第三医院海淀院区海淀医院：血清PCT测定采用双抗夹心免疫发光法，血清灵敏度为0.1 ng/ml，仪器和试剂由德国柏林公司提供。￥：180 元（医保范围内）概概 述述 Image information in5 细菌感染严重程度的判断 Image information in product You may not extract the image for any other use.北京大学第三医院海淀院区北京大学第三医院海淀院区在感染疾病严重程在感染疾病严重程在感染疾病严重程在感染疾病严重程度的发展过程中，度的发展过程中，度的发展过程中，度的发展过程中，PCTPCT随着严重程度随着严重程度随着严重程度随着严重程度的不同（的不同（的不同（的不同（局部感染、局部感染、局部感染、局部感染、脓毒血症、严重脓脓毒血症、严重脓脓毒血症、严重脓脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休毒血症、脓毒性休毒血症、脓毒性休毒血症、脓毒性休克克克克），呈现由低到），呈现由低到），呈现由低到），呈现由低到高的浓度变化高的浓度变化高的浓度变化高的浓度变化PCT血中浓度与病程发展呈正相关血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断 细细菌感染菌感染严严重程度的判断重程度的判断 Image informat6 概 述 Image information in product You may not extract the image for any other use.北京大学第三医院海淀院区北京大学第三医院海淀院区降钙素在正常降钙素在正常人体的产生部位人体的产生部位细菌感染诱导降钙素原的产生部位（不细菌感染诱导降钙素原的产生部位（不确定）确定）概概 述述 Image information in7 PCT产生机理图 Image information in product You may not extract the image for any other use.北京大学第三医院海淀院区北京大学第三医院海淀院区 细菌与病毒感染时细菌与病毒感染时PCTPCT的的合成合成 Adapted from Christ-Crain et al.2005 Adapted from Christ-Crain et al.2005区分区分全身性细菌感染与病毒感染的鉴别：后者0.5ng/ml PCT产产生机理生机理图图 Image information8 PCT对脓毒症诊断具有最高的敏感性和特异性 Image information in product You may not extract the image for any other use.北京大学第三医院海淀院区北京大学第三医院海淀院区20032003年国际年会，年国际年会，年国际年会，年国际年会，PCTPCT被定为脓毒血症唯一的金标准（感被定为脓毒血症唯一的金标准（感被定为脓毒血症唯一的金标准（感被定为脓毒血症唯一的金标准（感觉有点像做广告）觉有点像做广告）觉有点像做广告）觉有点像做广告）PCT对脓对脓毒症毒症诊诊断具断具9 对外科临床诊疗的判断 Image information in product You may not extract the image for any other use.北京大学第三医院海淀院区北京大学第三医院海淀院区PCTPCT显著地提高了临床诊断的准确率显著地提高了临床诊断的准确率Harbarth S.Am J Respir Crit Care Med 2001Harbarth S.Am J Respir Crit Care Med 2001 对对外科外科临临床床诊疗诊疗的判断的判断 Image informati10 区别感染及其他原因引起的发热 Image information in product You may not extract the image for any other use.北京大学第三医院海淀院区北京大学第三医院海淀院区非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克脓毒症和脓毒症休克脓毒症和脓毒症休克脓毒症和脓毒症休克 PCT CRP各组各组各组各组PCTPCT水平有显著差别（水平有显著差别（水平有显著差别（水平有显著差别（P0.05P2PCT2，可判定为，可判定为感染的准确率为感染的准确率为9798%9798%术术后感染的判断后感染的判断 Image information i16You may not extract the image for any other use.连续的动态监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后You may not extract the image for any other use.北京大学第三医院海淀院区￥：180 元（医保范围内）各组PCT水平有显著差别（P30或或40，或者更高，临床在经验性，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。G-杆菌杆菌 G+杆菌杆菌 厌厌氧菌氧菌对细对细菌菌类类型的区分型的区分 Image information 18 细菌感染VS真菌感染Image information in product You may not extract the image for any other use.海医人民精诚团结，共渡难关海医人民精诚团结，共渡难关念珠菌引起的脓毒症念珠菌引起的脓毒症念珠菌引起的脓毒症念珠菌引起的脓毒症PCTPCT水平显著低于菌血症水平显著低于菌血症水平显著低于菌血症水平显著低于菌血症逆向思维：逆向思维：逆向思维：逆向思维：对免疫功能低下的患者，如果对免疫功能低下的患者，如果对免疫功能低下的患者，如果对免疫功能低下的患者，如果PCTPCT长期在灰长期在灰长期在灰长期在灰色浓度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考色浓度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考色浓度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考色浓度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能性较大虑真菌感染可能性较大虑真菌感染可能性较大虑真菌感染可能性较大 细细菌感染菌感染VS真菌感染真菌感染Image inform19 PCT与真菌感染 Image information in product You may not extract the image for any other use.北京大学第三医院海淀院区北京大学第三医院海淀院区诊断念珠菌时诊断念珠菌时PCT和和CRP反映反映 敏感性和特异性的敏感性和特异性的ROC曲线曲线PCT的的ROC曲线面积（曲线面积（0.97）显著大）显著大于于CRP（0.80）PCT临界值临界值2ng/ml区别念珠菌性脓毒区别念珠菌性脓毒症和菌血症的症和菌血症的敏感性敏感性92%，特异性，特异性93%CRP最佳临界值为最佳临界值为100mg/L,敏感性敏感性82%，特异性，特异性53%Martini A,etc.Martini A,etc.20102010 Jun;60(6):425-30.Epub 2010 Mar 10Jun;60(6):425-30.Epub 2010 Mar 10 PCT与真菌感染与真菌感染 Image information20 PCT对外科病人预后的判断 Image information in product You may not extract the image for any other use.海医人民精诚团结，共渡难关海医人民精诚团结，共渡难关持续升高的持续升高的PCT水平，提示比较水平，提示比较差的预后差的预后（程度加重、死（程度加重、死亡）亡）腹膜炎患者，差的预后效果腹膜炎患者，差的预后效果 PCT对对外科病人外科病人预预后的判断后的判断 Image inform21 PCT对外科病人预后的判断Image information in product You may not extract the image for any other use.海医人民精诚团结，共渡难关海医人民精诚团结，共渡难关严重外伤导致脓毒血症患者，严重外伤导致脓毒血症患者，生存生存PCT呈快速下降趋势，呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）（感染控制、存活）连续的动态监测连续的动态监测连续的动态监测连续的动态监测PCTPCT血血血血中浓度可以更好的评估中浓度可以更好的评估中浓度可以更好的评估中浓度可以更好的评估患者的预后患者的预后患者的预后患者的预后 PCT对对外科病人外科病人预预后的判断后的判断Image informati22PCT对外科病人预后的判断lPCT是是机体受感染时内毒素刺激各器官的巨噬细胞、单核细胞而产生的一种炎症介质，正常人体中PCT是甲状腺C细胞分泌的无激素活性的降钙素的前体物质。PCT是由四种主要肽链组成：氨基端的氨基端降钙素原(N-PCT)；中心部位经加工生成成熟的CT；以及羧基端的降钙素羧基端肽-I(CCP-I)和未成熟CT与CCP-I 结合形成的结合肽CT-CCP-I。Image information in product You may not extract the image for any other use.海医人民精诚团结，共渡难关海医人民精诚团结，共渡难关PCT对对外科病人外科病人预预后的判断后的判断PCT是是机体受感染是是机体受感染时时内毒素刺激各内毒素刺激各23 PCT指导抗生素使用 1 1、早期确定或排除细菌感染、早期确定或排除细菌感染 细菌感染或脓毒症的病人早期即开始治疗细菌感染或脓毒症的病人早期即开始治疗 不是细菌感染的病人停止抗生素的治疗不是细菌感染的病人停止抗生素的治疗2 2、抗生素治疗的监测、抗生素治疗的监测 抗生素治疗无效的确定抗生素治疗无效的确定 改变治疗方案改变治疗方案 缩短有效治疗的疗程缩短有效治疗的疗程Image information in product You may not extract the image for any other use.北京大学第三医院海淀院区北京大学第三医院海淀院区抗生素使用越来越严格的外环境抗生素使用越来越严格的外环境 提供依提供依据据 PCT指指导导抗生素使用抗生素使用 1、早期确定或排除、早期确定或排除细细菌感染菌感染 24 PCT对抗生素使用量影响Image information in product You may not extract the image for any other use.北京大学第三医院海淀院区北京大学第三医院海淀院区抗生素的使用及抗生素的使用及抗生素的使用及抗生素的使用及成本减少成本减少成本减少成本减少5050（8383-44-44）Lancet 2004;363,600-607 PCT对对抗生素使用量影响抗生素使用量影响Image informatio25 PCT对抗感染治疗效果及预后监测治疗效果及预后监测Image information in product You may not extract the image for any other use.北京大学第三医院海淀院区北京大学第三医院海淀院区通过通过通过通过PCTPCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功N=109随着患者对抗随着患者对抗生素治疗的响生素治疗的响应，引起了应，引起了PCT血中浓度血中浓度水平的典型变水平的典型变化过程化过程F.Stber,University Bonn,Lecture at ISICEM,Brussels 2001 PCT对对抗感染治抗感染治疗疗效果及效果及预预后后监测监测Image infor26Image information in productYou may not extract the image for any other use.2003年国际年会，PCT被定为脓毒血症唯一的金标准（感觉有点像做广告）You may not extract the image for any other use.Image information in product北京大学第三医院海淀院区诊断 预后 监测Image information in productPCT对外科病人预后的判断PCT产生部位：正常情况下由甲状腺的髓质细胞分泌，不释放入周围循环血中，在体内很稳定，不会降解成为有激素样活性的降钙素。区别感染及其他原因引起的发热Image information in product对感染的判断+抗生素的指导Image information in product区别细菌及病毒感染的原理2003年国际年会，PCT被定为脓毒血症唯一的金标准（感觉有点像做广告）Adapted from Linscheid et al.PCT对真菌和病毒的区分海医人民精诚团结，共渡难关Image information in product PCT的影响因素 受以下因素受以下因素影响影响 1 1、甲状腺、甲状腺功能功能 是功能性是功能性甲状腺甲状腺髓髓样样癌的癌的肿瘤标志物肿瘤标志物2 2、肾、肾功能功能？（有点矛盾）？（有点矛盾）不受以下因素不受以下因素影响影响1 1、类固醇药物类固醇药物2 2、自身免疫性疾病自身免疫性疾病3 3、年龄、年龄、性別、性別4 4、免疫免疫功能低下状态功能低下状态:肝硬化、肝硬化、HIVHIV感染感染Image information in product You may not extract the image for any other use.海医人民精诚团结，共渡难关海医人民精诚团结，共渡难关Image information in product27 对感染的判断+抗生素的指导 Image information in product You may not extract the image for any other use.北京大学第三医院海淀院区北京大学第三医院海淀院区v随病情发展，随病情发展，PCT浓度在严重的疾病中（浓度在严重的疾病中（eg脓毒症、脓毒性脓毒症、脓毒性休克）逐渐升高。休克）逐渐升高。v0.25 指导用抗生素指导用抗生素v0.5 双联抗生素双联抗生素v2 正常量的正常量的3倍倍v5 严重的脓毒症严重的脓毒症浓度随感染扩散和病情加重而升高浓度随感染扩散和病情加重而升高 对对感染的判断感染的判断+抗生素的指抗生素的指导导 Image inform28 PCT在免疫抑制中的监测 lPCT可用于监测免疫抑制病人，监测化疗中WBC减少的病人，在肿瘤病人中可鉴别由肿瘤分解或化疗引起的发热还是由感染引起的发热，是病毒还是细菌引起的发热。l中性粒细胞减少症患者和存在确定原因的系统感染的病人PCT值显著性升高，而在局部感染或不明原因的发热（吸收热、药物反应）中PCT值无明显升高。l联想：化疗病人等（应用价值）Image information in product You may not extract the image for any other use.北京大学第三医院海淀院区北京大学第三医院海淀院区 PCT在免疫抑制中的在免疫抑制中的监测监测 PCT可用于可用于监测监测免疫抑制病人免疫抑制病人29细菌？病毒？真菌？Image information in product You may not extract the image for any other use.北京大学第三医院海淀院区北京大学第三医院海淀院区细细菌？病毒？真菌？菌？病毒？真菌？Image infor30 PCT的影响因素 受以下因素受以下因素影响影响 1 1、甲状腺、甲状腺功能功能 是功能性是功能性甲状腺甲状腺髓髓样样癌的癌的肿瘤标志物肿瘤标志物2 2、肾、肾功能功能？（有点矛盾）？（有点矛盾）不受以下因素不受以下因素影响影响1 1、类固醇药物类固醇药物2 2、自身免疫性疾病自身免疫性疾病3 3、年龄、年龄、性別、性別4 4、免疫免疫功能低下状态功能低下状态:肝硬化、肝硬化、HIVHIV感染感染Image information in product You may not extract the image for any other use.北京大学第三医院海淀院区北京大学第三医院海淀院区 PCT的影响因素的影响因素 受以下因素影响受以下因素影响 Image inf31 总 结 一个哲人曾经说过：提到感染时，一个哲人曾经说过：提到感染时，PCTPCT总总是很有用！是很有用！当我们外科医生遇到感染，或者不明原当我们外科医生遇到感染，或者不明原因发热时一定不要忘记还有这样一个高端、因发热时一定不要忘记还有这样一个高端、大气、上档次的指标。大气、上档次的指标。谢谢各位同行聆听！谢谢各位同行聆听！Image information in product You may not extract the image for any other use.北京大学第三医院海淀院区北京大学第三医院海淀院区 总总 结结 一个哲人曾一个哲人曾经说过经说过：提到感染：提到感染时时，PCT总总32LOGO海淀医院普通外科海淀医院普通外科 海淀医院普通外科海淀医院普通外科 谢谢谢谢聆听！聆听！