阵发性心房颤动肺静脉电隔离术后复发的治疗策略探讨课件

阵发性心房颤动肺静脉电隔离术阵发性心房颤动肺静脉电隔离术后复发的治疗策略探讨 江 洪 鲁志兵 武汉大学人民医院心内科 阵发性心房颤动肺静脉电隔离术后复发的治疗策略探讨 江 洪 研研 究究 背背 景景?射频消融电隔离肺静脉是近年来阵发性心房颤动治疗上的重大突破?缺点复发率较高?对于复发患者的治疗策略不一 研 究 背 景?射频消融电隔离肺静脉是近年来阵发性心房颤动研 究 背 景?Oral 报道PVI术后两周 35%(39/110)患者房颤复发 Oral H，J Am Coll Cardiol.2002;40:100-104?Lee 报道PVI术后一个月39%(81/207)患者复发 Lee SH，J Interv Card Electrophysiol.2004,10:221-226 研 究 背 景?Oral 报道PVI术后两周 35%(3研研 究究 背背 景景？再次消融？时机？药物治疗？失败？研 究 背 景？再次消融？时机？药物治疗？失败？研 究 目 的 探讨阵发性房颤患者经节段性肺静脉电隔离（PVI）术后复发的治疗策略 研 究 目 的 探讨阵发性房颤患者经节临临 床床 资资 料料 时间：2001年1月至2004年12月 对象：阵发性房颤患者共计99例 手术方式：Lasso 指导下的节段性肺静脉电 隔离术 临床特点：见下表 临 床 资 料 时间：2001年1月至2004年12月 对象临 床 特 点 临床特点 患者（N=99）1.年龄(岁)2.男/女 3.房颤病史(年)4.左房直径(mm)5.合并高血压 6.射血分数(%)7.冠心病 8.脑血栓病史 50.08.6 87/12 6.64.0 34.03.6 28(28.3%)59.56.3 10 1 临 床 特 点 临床特点 患者（N=99）手 术 操 作?Lasso 指导下的节段性肺静脉电隔离术?在窦性心律或冠状窦远端起搏心律下标测靶肺静脉电位（PVP），以PVP最提前或极性反转处为消融靶点?采用普通大头导管或冷盐水灌注导管?消融终点为PVP完全消失或与心房电位无关?用类似方法还对4例患者的上腔静脉进行了标测及消融 手 术 操 作?Lasso指导下的节段性肺静脉电隔离术?术术 后后 随随 访访?术后心电监护，停用所有AADs，随访患者症状，两周、一月、六月常规或必要时行 ECG及Holter，观察有无房颤发生?手术成功(治愈)标准:在停用所有抗心律失常药物的情况下，病人无房颤症状，所有Holter 和ECG复查无房颤发作?复发：术后症状复发且经Holter 或 ECG证实有房颤发作者为复发?早期复发（ERAF）：两周内复发 术 后 随 访?术后心电监护，停用所有AADs，随访患者症复复 发发 患患 者者 的的 处处 理理?短期试用胺碘酮、普罗帕酮等AADs 812周后停药观察3周，若有房颤发作且频率较手术前无明显减少，则行再次肺静脉电隔离术?如果没有明确的肺静脉电位恢复证据，则对冠状窦等其他位置进行标测，若发现与房颤的起源有关则对其进行消融?再次手术后继续随访344个月 复 发 患 者 的 处 理?短期试用胺碘酮、普罗帕酮等AA流流 程程 图图 节段性PVI 治愈 复发 试用抗心律失常药物 812 w 停药3周 PAF患者 N=99 延迟愈合 复 发 再次手术 流 程 图 节段性PVI 治愈 复发 试用抗心律失常药物 8结 果?99例患者共成功电学隔离肺静脉307根,同时隔离上腔静脉4根?早期复发：42例(42.4%)，其中34例发生在术后7d内，有6例患者发作频率反而较手术前增加，2例患者除房颤外还伴有房扑间歇发作?两周后另有19例(19.2%)复发，且绝大多数在3个月以内?38例患者始终未复发 结 果?99例患者共成功电学隔离肺静脉307根,同时隔离上结 果 61例复发患者按复发顺序给予胺碘酮、普罗帕酮等口服抗心律失常药治疗812周后，停药观察3周结果如下：早期复发组（42例）：12例（28.6%）停药后房颤消失(即延迟愈合)，13例(31.0%)需服用12种上述药物才能明显减少发作，17例(40.5%)患者完全无效（包括2例伴房扑发作患者）结 果 61例复发患者按复发顺序给予胺碘酮结 果 两周后复发组（19例）：仅2例（10.5%）停药后无房颤发作，3例(15.8%)仍需服用12种抗心律失常药物后才能减少发作，其余14例(73.7%)完全无效，其中的1例转化为持续性房颤 结 果 两周后复发组（19例）：仅2例（结 果 早期复发：42例(42.4%)99例PAF 两周后复发：19例(19.2%)始终未复发：38例(38.4%)结 果 早期复发：结结 果果 复发患者药物治疗结果复发患者药物治疗结果 停药无复发 发作减少 完全无效 （延迟愈合）（延迟愈合）早期复发 （42例）12 13 17 两周后 复发 （19例）2 3 14 结 果 复发患者药物治疗结结结 果果 再次手术（20例）?两周内复发组12例，两周后复发组8例?17例（85.0%）至少1根原已隔离的肺静脉传导恢复，新发现冠状窦异常兴奋灶3例(15.0%)?再次手术后8例成功（治愈），9例（两周内复发组5例，两周后复发组4例）完全无效，3例（2例为两周内复发组，另1例为两周后复发组）口服抗胺碘酮或普罗帕酮发作次数明显较少 结 果 再次手结 果 成功 发作减少 完全无效 早期复发 （12例）5 5 2 两周后复发（8例）3 4 1 再次手术疗效 结 果 成功 发作减少 完全无效结结 果果?两组复发病例再次手术成功（治愈）率两组复发病例再次手术成功（治愈）率分别为41.7%和50.0%?两次手术后总成功（治愈）率为 60.6%(60/99)?三次手术病例未统计在内 结 果?两组复发病例再次手术成功（治愈）率分别为41.7%结 果 1例首次术后第二天有TIA发作，CT证实没有形成脑梗塞，再次手术后未出现有临床症状的肺静脉狭窄。两次手术均无心包压塞或其他严重手术并发症发生 结 果 1例首次术后第二天有TIA发作，C讨讨 论论?电隔离肺静脉治疗阵发性房颤存在着较高的复发率，术后两周内尤甚，本组病例早期复发率高达42.4%?部分患者甚至出现房颤发作频率反而较手术前增加，推测可能与射频消融时热损伤导致的炎症反应促使肺静脉电活动增强有关 讨 论?电隔离肺静脉治疗阵发性房颤存在着较高的复发率，术后讨讨 论论 早期复发的原因 1.原已隔离的肺静脉与心房间电传导恢复：初次隔离时未能保证消融线的完整性与彻底性，而仅仅是损伤 2.肺静脉外的异常兴奋灶 3.其它因素：如肺静脉自主神经受刺激、肺静脉电重构及方法学因素等等 讨 论 早期复发讨讨 论论 延迟愈合现象延迟愈合现象?早期复发并不意味着手术失败?延迟愈合多发生在复发后的1个月以内?本组资料延迟愈合比例为28.6%，与国内外报道类似 讨 论 延迟愈合现象讨讨 论论 延迟愈合的发生机制延迟愈合的发生机制?可能与消融所产生的延迟损伤有关?可能因为干扰、甚至逆转了心房颤动的解剖重构、电重构而起作用 讨 论 延迟愈合的发生机讨 论?对于早期复发的患者早期行再次手术值得商榷?宜先短期试用抗心律失常药物，给予其“延迟愈合”的机会，再决定是否手术?再次手术的时机：3-6个月 讨 论?对于早期复发的患者早期行再次手术值得商榷?宜先讨讨 论论 两周后复发病例?药物“疗效”低?可能与这部分患者延迟愈合的可能性小有关，因为延迟愈合绝大部分见于两周内复发组，并且愈合“时间窗”一般在复发后的一个月左右?抗心律失常药物无效另一方面提示了导致房颤发作的局灶仍起主导作用 讨 论 两周后复讨 论 两周后复发患者早期直接行再次手术?再次手术仍然有效?对术者操作要求高 讨 论 两周后复发患者早期直接行再次讨讨 论论 结论结论?电隔离肺静脉治疗阵发性房颤存在着较高的复发率，多发生于术后两周内?对早期复发患者宜先短期试用抗心律失常药物，再决定是否手术?对两周后复发患者可早期直接行再次手术?再次手术安全有效 讨 论 讨 论 局限性局限性?疗效评价是依靠症状、ECG、Holter,可能忽略一部分无症状复发患者?仅限于Lasso 标测指导下的PVI，未涉及到Carto指导下的左房线性消融?病例数有限，未进行统计学处理 讨 论 Thank you!Thank you!