间质性肺疾病课件

间质性肺疾病间质性肺疾病1间质性肺疾病近年发病有增多趋势间质性肺疾病近年发病有增多趋势其中特发性肺纤维化预后很差其中特发性肺纤维化预后很差慢性炎症是其主要病理基础，涉及多种慢性炎症是其主要病理基础，涉及多种细胞、细胞因子和炎症介质。细胞、细胞因子和炎症介质。由于对此病认识不足，看法不一，国际由于对此病认识不足，看法不一，国际上自上自1998年至今已有三次大的分型变化。年至今已有三次大的分型变化。关键问题是找出病因，寻求合理的治疗关键问题是找出病因，寻求合理的治疗方案。方案。间质性肺疾病近年发病有增多趋势2病因与分类病因与分类 肺间质疾病约包括有肺间质疾病约包括有200多种不同疾患，明确病因者多种不同疾患，明确病因者约占有约占有1/3 n吸入无机粉尘：二氧化硅吸入无机粉尘：二氧化硅-矽肺、石棉、煤、铍等矽肺、石棉、煤、铍等n吸入气体：硝酸、硫酸、二氧化硫、氧中毒等吸入气体：硝酸、硫酸、二氧化硫、氧中毒等n放射性肺损伤：放射性肺炎放射性肺损伤：放射性肺炎n感染：病毒、细菌、寄生虫等，如普通嗜热放线菌属、嗜感染：病毒、细菌、寄生虫等，如普通嗜热放线菌属、嗜热念珠菌等所致农民肺、空调肺等热念珠菌等所致农民肺、空调肺等n药物：已报道可致肺间质病变的药物有药物：已报道可致肺间质病变的药物有40多种。肺脏是重多种。肺脏是重要的呼吸器官，也是一个代谢器官。药物毒性反应，或酶要的呼吸器官，也是一个代谢器官。药物毒性反应，或酶缺陷致机体对药物反应不正常。如博莱霉素、乙胺碘呋酮缺陷致机体对药物反应不正常。如博莱霉素、乙胺碘呋酮 n急性呼吸窘迫综合征恢复期急性呼吸窘迫综合征恢复期 病因与分类 肺间质疾病约包括有200多种不同疾患，明确病因者3病因与分类病因与分类2未明确病因者未明确病因者：n特发性肺纤维化（隐原性致纤维化肺泡炎）。特发性肺纤维化（隐原性致纤维化肺泡炎）。n结缔组织病：结缔组织病：n 类风湿性关节炎类风湿性关节炎n 进行性全身硬化进行性全身硬化 n 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮n 多发性肌炎和皮肌炎多发性肌炎和皮肌炎n 干燥综合征干燥综合征 n肺肺 出出 血血 肾肾 炎炎 综综 合合 征征（Goodpastures Syndrome）病因与分类2未明确病因者：4病因与分类病因与分类3n结节病结节病n韦格内（韦格内（Wegeners）肉芽肿）肉芽肿n组织细胞增多症组织细胞增多症n慢性嗜酸性细胞肺炎慢性嗜酸性细胞肺炎n外源性变应性肺泡炎外源性变应性肺泡炎n特发性肺含铁血黄素沉着症特发性肺含铁血黄素沉着症n家族性肺纤维化家族性肺纤维化n肺泡蛋白沉着症肺泡蛋白沉着症n肺淀粉样变等肺淀粉样变等 病因与分类3结节病5临床表现临床表现 详细询问病史非常重要详细询问病史非常重要，帮助分析病因帮助分析病因起病隐匿，主要症状是活动后气短、干起病隐匿，主要症状是活动后气短、干咳、疲乏无力、并进行性加重咳、疲乏无力、并进行性加重 晚期常发生低氧血症晚期常发生低氧血症 体格检查：紫绀，杵状指、趾，呼吸、体格检查：紫绀，杵状指、趾，呼吸、心率增快，两下肺可闻爆裂音（心率增快，两下肺可闻爆裂音（velcro音音)及湿罗音及湿罗音 临床表现 详细询问病史非常重要，帮助分析病因6实验室检查实验室检查低氧血症低氧血症红细胞增多红细胞增多特发性肺纤维化丙种球蛋白也可增高特发性肺纤维化丙种球蛋白也可增高，主主要是要是IgG、IgA、IgM，一种或多种升高，一种或多种升高 20-40%患者抗核抗体阳性患者抗核抗体阳性血沉多增快血沉多增快 10%-20%患者类风湿因子阳性患者类风湿因子阳性 ANCA对诊断肺血管炎有帮助对诊断肺血管炎有帮助实验室检查低氧血症7肺功能检查肺功能检查 肺顺应性下降肺顺应性下降 弥散功能减退是肺功能最早期明显的改弥散功能减退是肺功能最早期明显的改变变 引起限制性通气障碍，肺容量下降引起限制性通气障碍，肺容量下降 肺功能检查 肺顺应性下降 8X线表现线表现胸片胸片 急性期：轻者可正常急性期：轻者可正常 急性及亚急性期患者：广泛小结节样及斑片急性及亚急性期患者：广泛小结节样及斑片状阴影，有的呈熔合灶。伴密度较低的磨沙状阴影，有的呈熔合灶。伴密度较低的磨沙玻璃状影玻璃状影 慢性期慢性期：细的网状和条纹状阴影，伴有小斑细的网状和条纹状阴影，伴有小斑片状影，以后纤维变呈粗大网状结节片状影，以后纤维变呈粗大网状结节 晚期：小的蜂窝状阴影。肺容量逐渐减少晚期：小的蜂窝状阴影。肺容量逐渐减少X线表现胸片 急性期：轻者可正常 9CTCT和高分辨和高分辨CTCT（HRCTHRCT）HRCT可观察肺小叶和次级肺小叶、细可观察肺小叶和次级肺小叶、细小血管和周围支气管分支的结构小血管和周围支气管分支的结构对间质性病变的分布、程度显示明确对间质性病变的分布、程度显示明确对病变的类型鉴别也很有帮助对病变的类型鉴别也很有帮助 CT和高分辨CT（HRCT）HRCT可观察肺小叶和次级肺小10HRCT磨玻璃样改变磨玻璃样改变：均匀薄雾状透光减低区均匀薄雾状透光减低区 线条影或网格影：反映小叶间隔的增厚、线条影或网格影：反映小叶间隔的增厚、水肿或纤维化水肿或纤维化 小结节影、片状实变影：肺泡腔被炎性细小结节影、片状实变影：肺泡腔被炎性细胞、炎性分泌物充塞、肺泡壁明显增厚即胞、炎性分泌物充塞、肺泡壁明显增厚即可构成小结节影，融合则可形成片状影可构成小结节影，融合则可形成片状影 囊状影或蜂窝样改变囊状影或蜂窝样改变：晚期纤维化的结果晚期纤维化的结果 HRCT磨玻璃样改变：均匀薄雾状透光减低区 1167镓同位素肺扫描 67镓扫描图可全面评价肺泡病变的范围和镓扫描图可全面评价肺泡病变的范围和程度，程度，67镓扫描阳性，说明下呼吸道内存在活动镓扫描阳性，说明下呼吸道内存在活动性的炎症和免疫效应细胞，性的炎症和免疫效应细胞，67镓扫描与支气管肺泡灌洗不同，在气道镓扫描与支气管肺泡灌洗不同，在气道存在活动性炎症时也能进行存在活动性炎症时也能进行 67镓扫描不受肺功能的影响，敏感性较高镓扫描不受肺功能的影响，敏感性较高v缺点是特异性差缺点是特异性差 67镓同位素肺扫描 67镓扫描图可全面评价肺泡病变的范围和程12支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗 只能反映气道无炎症疾病情况下肺泡内只能反映气道无炎症疾病情况下肺泡内的效应细胞的效应细胞 大多数研究者用白蛋白作为标准物大多数研究者用白蛋白作为标准物 支气管肺泡灌洗 只能反映气道无炎症疾病情况下肺泡内的效应细胞13间质性肺疾病的间质性肺疾病的BALF细胞类型细胞类型 细胞总数细胞总数（10106 6）M ML分类（分类（%）TNE正常人正常人 104104 934934 7171 735735 1 1 1 1 正常吸烟者正常吸烟者 IPFIPF 结节病结节病 mM-巨噬细胞巨噬细胞 L-淋巴细胞淋巴细胞 T-T细胞占淋巴细胞总数的百分比细胞占淋巴细胞总数的百分比N-嗜中性粒细胞嗜中性粒细胞 E-嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 间质性肺疾病的BALF细胞类型 细胞总数（106）ML分14诊断诊断 肺活检对诊断的作用不能替代肺活检对诊断的作用不能替代肺间质疾病组织病变涉及肺细支气管、肺间质疾病组织病变涉及肺细支气管、血管等范围，而透壁肺活检取出组织少，血管等范围，而透壁肺活检取出组织少，不能满足诊断要求，故常应用开胸肺活不能满足诊断要求，故常应用开胸肺活检以获取较大的肺组织，近年通过胸腔检以获取较大的肺组织，近年通过胸腔镜取肺活检日渐增多镜取肺活检日渐增多 诊断 肺活检对诊断的作用不能替代15治疗治疗 首先必须尽可能找出并去除致病因子。首先必须尽可能找出并去除致病因子。抑制非特异性炎症当前仍为糖皮质激素抑制非特异性炎症当前仍为糖皮质激素 低氧血症：长期氧疗可阻止肺动脉高压、低氧血症：长期氧疗可阻止肺动脉高压、肺源性心脏病的发展肺源性心脏病的发展 小气道阻塞小气道阻塞 可合并慢性阻塞性肺疾病可合并慢性阻塞性肺疾病 易合并感染易合并感染 治疗 首先必须尽可能找出并去除致病因子。抑制非特异性炎症当前16特发性肺间质纤维化特发性肺间质纤维化17概述概述特发性肺纤维化（特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis IPF）原因不明）原因不明 精确的发病率不详，精确的发病率不详，1990年年1994年报道发病年报道发病率约为率约为36/100,000，但近年发病有增多趋势，但近年发病有增多趋势 本病多为散发，见于中、老年人本病多为散发，见于中、老年人 发病率随年龄增加，发病率随年龄增加，75岁以上可增加至岁以上可增加至75/100,000。男性多于女性。本病预后不良，。男性多于女性。本病预后不良，五年存活率低于五年存活率低于50%概述特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary18发病机理发病机理 慢性炎症是慢性炎症是IPF的主要病理基础的主要病理基础其发病过程包括肺泡炎、肺实质和肺间其发病过程包括肺泡炎、肺实质和肺间质不断损伤与修复，最后形成纤维化质不断损伤与修复，最后形成纤维化涉及多种细胞、细胞因子及炎症介质涉及多种细胞、细胞因子及炎症介质 发病机理 慢性炎症是IPF的主要病理基础19巨噬细胞活化巨噬细胞活化 各类剌激物活化巨噬细胞各类剌激物活化巨噬细胞(MQ)、MQ释放释放IL-1、IL-6、IL-8、TNF-等多种细胞因子，引导炎等多种细胞因子，引导炎症反应过程症反应过程 MQ分泌的分泌的IL-1、IL-6均能活化均能活化T细胞及细胞及B细胞细胞，T细胞也分泌一些因子促进细胞也分泌一些因子促进B细胞增生和成纤维细胞增生和成纤维细胞向炎症部位聚集、增生，并产生较多的纤细胞向炎症部位聚集、增生，并产生较多的纤维结素（维结素（Fn）和成纤维细胞生长因子（）和成纤维细胞生长因子（FGF）IL-1及及FGF促进成纤维细胞增殖和合成胶原促进成纤维细胞增殖和合成胶原 巨噬细胞活化 各类剌激物活化巨噬细胞(MQ)、MQ释放IL-20成纤维细胞（成纤维细胞（fibroblast）肺纤维化固有的特征是成纤维样细胞增肺纤维化固有的特征是成纤维样细胞增加和结缔组织成分聚集加和结缔组织成分聚集 成纤维样细胞是炎症介质反应的关键靶成纤维样细胞是炎症介质反应的关键靶细胞细胞 成纤维细胞（fibroblast）肺纤维化固有的特征是成纤21嗜中性粒细胞嗜中性粒细胞 在肺泡结构破坏中具有重要作用在肺泡结构破坏中具有重要作用 到达肺内后短时间内释放多种强有力的到达肺内后短时间内释放多种强有力的介质，如氧自由基和结缔组织特殊蛋白介质，如氧自由基和结缔组织特殊蛋白酶、弹性硬蛋白酶、组织蛋白酶和胶原酶、弹性硬蛋白酶、组织蛋白酶和胶原酶，损伤肺实质细胞并使肺间质破坏酶，损伤肺实质细胞并使肺间质破坏 嗜中性粒细胞 在肺泡结构破坏中具有重要作用 22淋巴细胞淋巴细胞 可释放成纤维细胞趋化因子、单核细胞可释放成纤维细胞趋化因子、单核细胞趋化因子和巨噬细胞趋化因子趋化因子和巨噬细胞趋化因子可产生介质促进成纤维细胞增生并产生可产生介质促进成纤维细胞增生并产生胶原胶原 淋巴细胞 可释放成纤维细胞趋化因子、单核细胞趋化因子和巨噬细23肥大细胞肥大细胞 肥大细胞对纤维化过程有一定的调整作肥大细胞对纤维化过程有一定的调整作用，能促进这些细胞增生用，能促进这些细胞增生 组胺在某些情况下也能剌激成纤维细胞组胺在某些情况下也能剌激成纤维细胞增生增生 肥大细胞 肥大细胞对纤维化过程有一定的调整作用，能促进这些细24肺泡上皮细胞肺泡上皮细胞 I型上皮细胞受损，早期可释放型上皮细胞受损，早期可释放PDGF、TGF-，参于肺损伤过程，参于肺损伤过程当当I型上皮细胞受损，型上皮细胞受损，II型上皮细胞则增生，型上皮细胞则增生，SP合成和分泌增加合成和分泌增加 博莱霉素致大鼠肺纤维化模型中博莱霉素致大鼠肺纤维化模型中SP-A、B、C mRNA减少，减少，IPF患者患者BALF中中SP-A/PL低于健低于健康者、且与预后明显相关康者、且与预后明显相关 近年试验证实，肺泡或细支气管上皮细胞凋亡近年试验证实，肺泡或细支气管上皮细胞凋亡是导致纤维化形成的重要原因。成纤维细胞增是导致纤维化形成的重要原因。成纤维细胞增殖与纤维化形成，可以不通过炎症而产生殖与纤维化形成，可以不通过炎症而产生 肺泡上皮细胞 I型上皮细胞受损，早期可释放PDGF、TGF-25淋巴因子淋巴因子很多实验表明，很多实验表明，IPF是一种免疫性肺部疾是一种免疫性肺部疾病病 近年研究表明，无论在近年研究表明，无论在IPF病人还是在动病人还是在动物实验模型，物实验模型，Th2型释放的细胞因子是占型释放的细胞因子是占优势优势 CD40CD40L系统剌激成纤维细胞和其它系统剌激成纤维细胞和其它组织结构细胞可产生各种炎性细胞介质组织结构细胞可产生各种炎性细胞介质，导致导致Th1、Th2细胞因子的失衡细胞因子的失衡淋巴因子很多实验表明，IPF是一种免疫性肺部疾病 26胶原代谢胶原代谢 肺纤维化发生涉及许多炎性因子和生长因子，包肺纤维化发生涉及许多炎性因子和生长因子，包括括TGF-、TGF-、TNF-、PDGF、IGF-1、IL-1、IL-6和和IL-8等等它们作用于成纤维细胞影响胶原的体外转化它们作用于成纤维细胞影响胶原的体外转化所以肺内胶原的合成与降解是一个复杂的动态平所以肺内胶原的合成与降解是一个复杂的动态平衡过程衡过程 肺内胶原的增多，取决于前胶原合成的增加，胶肺内胶原的增多，取决于前胶原合成的增加，胶原酶产生的下降，或原酶产生的下降，或TIMPS（组织金属蛋白酶抑（组织金属蛋白酶抑制物制物）、）、MMPS（基质金属蛋白酶）抑制因子的（基质金属蛋白酶）抑制因子的增加增加 胶原代谢 肺纤维化发生涉及许多炎性因子和生长因子，包括TGF27胶原代谢胶原代谢2活动期活动期III型胶原增加，晚期型胶原增加，晚期I型胶原增加，型胶原增加，III型减少型减少 TGF-能剌激成纤维细胞产生胶原和能剌激成纤维细胞产生胶原和Fn，能加强细胞外基质蛋白合成、细胞分，能加强细胞外基质蛋白合成、细胞分化和增生。化和增生。IFN则降低稳态胶原则降低稳态胶原I的的 mRNA水平水平IFN、IL-10产生减少，则增加胶原沉积。产生减少，则增加胶原沉积。胶原代谢2活动期III型胶原增加，晚期I型胶原增加，III型28炎症细胞和细胞因子网络参与炎症细胞和细胞因子网络参与肺纤维化过程肺纤维化过程 fibroblasts +TGF-MCP-1PDGF IGF-1bFGFInflammatory celleosinophilsmast cell macrophags lymphocytesparenchyma epithelial cellendothelial cell+IL-4 TGF+IL-4 bFGF+TNF IL-1 PDGF IGF-1+TGF TGF+IL-4-IFNPDGF TGF TGFET-1 TNF IGF-1+-PGE2+ET-1-bFGF+：促增殖因子：促增殖因子 ：抑制增殖因：抑制增殖因子子 炎症细胞和细胞因子网络参与肺纤维化过程 Inflammato29病理病理 急性：为肺泡炎的改变，肺泡腔内肺巨噬细胞、淋急性：为肺泡炎的改变，肺泡腔内肺巨噬细胞、淋巴细胞、巴细胞、II型肺泡上皮细胞及嗜中性粒细胞增多。型肺泡上皮细胞及嗜中性粒细胞增多。间质水肿、纤维素渗出、成纤维细胞成簇状增生累间质水肿、纤维素渗出、成纤维细胞成簇状增生累及肺泡腔及间隔及肺泡腔及间隔 亚急性改变：淋巴、单核、嗜中性粒细胞在间质浸亚急性改变：淋巴、单核、嗜中性粒细胞在间质浸润，肺泡腔闭塞，毛细血管闭塞润，肺泡腔闭塞，毛细血管闭塞 慢性：肺泡结构紊乱，囊性变、蜂窝样改变，间质慢性：肺泡结构紊乱，囊性变、蜂窝样改变，间质的平滑肌增生，弹性纤维断裂，支气管周围纤维化，的平滑肌增生，弹性纤维断裂，支气管周围纤维化，肺动脉肌层肥厚肺动脉肌层肥厚其病变不均一，各期病变可在同一个肺脏同时存在其病变不均一，各期病变可在同一个肺脏同时存在 病理 急性：为肺泡炎的改变，肺泡腔内肺巨噬细胞、淋巴细胞、I301968年Lirbaw组织学分类 普通型或典型的间质性肺炎（普通型或典型的间质性肺炎（UIP）急性间质肺炎（急性间质肺炎（AIP）非特异性间质性肺炎（非特异性间质性肺炎（NSIP）闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP或或BAD）脱屑性间质性肺炎（脱屑性间质性肺炎（DIP）淋巴样间质性肺炎（淋巴样间质性肺炎（LIP）巨细胞间质性肺炎（巨细胞间质性肺炎（GIP）1968年Lirbaw组织学分类 普通型或典型的间质性肺炎3119981998年年KatzensteinKatzenstein和和MyersMyers分型分型 普通型间质性肺炎（普通型间质性肺炎（UIP）：病变不均一，以）：病变不均一，以下肺、胸膜下最先受累，间质有炎症、纤维化、下肺、胸膜下最先受累，间质有炎症、纤维化、蜂窝样改变与正常肺组织，成纤维细胞灶交互蜂窝样改变与正常肺组织，成纤维细胞灶交互出现出现脱屑性间质性肺炎（脱屑性间质性肺炎（DIP）/呼吸细支气管炎间呼吸细支气管炎间质性肺疾病（质性肺疾病（RBILD）：肺泡腔内大量巨噬细）：肺泡腔内大量巨噬细胞均匀分布，而以细支气管周围气腔更明显，胞均匀分布，而以细支气管周围气腔更明显，故称为故称为RBILD 1998年Katzenstein和Myers分型 普通型间质3219981998年年KatzensteinKatzenstein和和MyersMyers分型分型2 2急性间质性肺炎（急性间质性肺炎（AIP）；可见肺泡上皮受损，）；可见肺泡上皮受损，II型上皮细胞增生，肺泡间隔水肿、肺泡腔内出型上皮细胞增生，肺泡间隔水肿、肺泡腔内出血，有透明膜形成，该型表现与血，有透明膜形成，该型表现与ARDS所见类似所见类似非特异性间质性肺炎（非特异性间质性肺炎（NSIP）；肺泡壁有炎性）；肺泡壁有炎性细胞浸润，为浆细胞和淋巴细胞，也有纤维化形细胞浸润，为浆细胞和淋巴细胞，也有纤维化形成。病变在细支气管周围更明显成。病变在细支气管周围更明显 这这4种组织类型的特征是由于炎症和纤维化量种组织类型的特征是由于炎症和纤维化量化的不同，也可以由一种类型转变为另一类型。化的不同，也可以由一种类型转变为另一类型。不同的病理类型其临床表现，对糖皮质激素治疗不同的病理类型其临床表现，对糖皮质激素治疗反应也有差异反应也有差异 1998年Katzenstein和Myers分型2急性间质性33UIP是最常见的一种类型，隐袭发病，病情进是最常见的一种类型，隐袭发病，病情进展慢，治疗反应差展慢，治疗反应差 DIP少见，预后较好，少见，预后较好，90%与吸烟有关，以与吸烟有关，以RBILD名称以更适于病理形态学的变化名称以更适于病理形态学的变化 AIP是一急性暴发性发病的类型。表现相似，是一急性暴发性发病的类型。表现相似，病情进展快，可于病情进展快，可于12个月死亡，病死率高个月死亡，病死率高 NSIP是病变均匀的一种间质性肺炎，糖皮质激是病变均匀的一种间质性肺炎，糖皮质激素治疗反应良好素治疗反应良好 UIP是最常见的一种类型，隐袭发病，病情进展慢，治疗反应差 341999年由美国胸科学会、美国胸内科医师学会年由美国胸科学会、美国胸内科医师学会和欧洲呼吸学会提出和欧洲呼吸学会提出IPF仅是仅是UIP一种类型一种类型 2001年又提出年又提出IPF临床临床放射放射病理诊断分型病理诊断分型应包括：应包括：IPF/CFA、NSIP、隐原性机化性肺炎、隐原性机化性肺炎（COP）、）、AIP、RBILD、DIP、LIP。近年对近年对IPF分型变化如此频繁，足以说明对本分型变化如此频繁，足以说明对本病认识不足病认识不足 1999年由美国胸科学会、美国胸内科医师学会和欧洲呼吸学会提35临床症状临床症状 进行性的呼吸困难进行性的呼吸困难 轻咳或阵咳轻咳或阵咳 晚期患者常继发细菌感染晚期患者常继发细菌感染 亚急性期患者，起病急，有明显的呼吸道感染症亚急性期患者，起病急，有明显的呼吸道感染症状，但给予抗生素治疗后效果不明显，有杵状指状，但给予抗生素治疗后效果不明显，有杵状指 晚期可于两下肺外侧听到爆裂音（又称晚期可于两下肺外侧听到爆裂音（又称Velcro音）音）晚期患者可出现紫绀晚期患者可出现紫绀最后可发生呼吸衰竭最后可发生呼吸衰竭 临床症状 进行性的呼吸困难 36实验室检查实验室检查 参见间质性肺疾病辅助检查节参见间质性肺疾病辅助检查节 实验室检查 参见间质性肺疾病辅助检查节 37治疗治疗 着眼于抑制炎性细胞、炎性因子及炎性着眼于抑制炎性细胞、炎性因子及炎性介质、生长因子介质、生长因子 调控损伤、修复和纤维化的形成调控损伤、修复和纤维化的形成 活动期：当前仍推荐糖皮质激素治疗为活动期：当前仍推荐糖皮质激素治疗为主，加用细胞毒类药物主，加用细胞毒类药物硫唑嘌呤、环硫唑嘌呤、环磷酰胺或甲氨喋呤，疗效比单用糖皮质磷酰胺或甲氨喋呤，疗效比单用糖皮质激素为好激素为好 治疗 着眼于抑制炎性细胞、炎性因子及炎性介质、生长因子 38激素及细胞毒药物激素及细胞毒药物糖皮质激素用量：强的松或强的松龙，糖皮质激素用量：强的松或强的松龙，1mg/kg/日或剂量更大些，日或剂量更大些，6-8周后则逐渐周后则逐渐减量，至减量，至20 mg/日，可应用日，可应用8-12周，周，10 mg/日应维持日应维持1-2年年 硫唑嘌呤：每日最大量不超过硫唑嘌呤：每日最大量不超过150 mg 环磷酰胺：最大量不超过环磷酰胺：最大量不超过150 mg。用细。用细胞毒药物时，应每周查血、尿常规，每胞毒药物时，应每周查血、尿常规，每月查肝、肾功能月查肝、肾功能 停用细胞毒药物宜在糖皮质激素之前停用细胞毒药物宜在糖皮质激素之前 激素及细胞毒药物糖皮质激素用量：强的松或强的松龙，1mg/k39抗氧化剂抗氧化剂谷胱甘肽谷胱甘肽 N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 抗氧化剂40抗纤维化抗纤维化1999年年Robert等提出了一些针对抗纤维化的药物，等提出了一些针对抗纤维化的药物，考虑推荐，正在临床试验考虑推荐，正在临床试验 nIFN-可调控巨噬细胞及成纤维细胞、减少可调控巨噬细胞及成纤维细胞、减少IGF-1表达，抑表达，抑制成纤维细胞增生和胶原合成，抑制肥大细胞成纤维细胞制成纤维细胞增生和胶原合成，抑制肥大细胞成纤维细胞生长因子（生长因子（FGF）产生。）产生。IFN-已广泛用于治疗丙型慢性已广泛用于治疗丙型慢性肝炎和多种硬化，并有抗炎性质。肝炎和多种硬化，并有抗炎性质。n吡啡尼酮吡啡尼酮 n苏拉明苏拉明 n血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂 nEicosanoids-PGE2 抗纤维化1999年Robert等提出了一些针对抗纤维化的药物41我们曾应用阿齐霉素、中药银杏叶我们曾应用阿齐霉素、中药银杏叶-百路达治疗博莱霉素致大鼠肺纤维化的百路达治疗博莱霉素致大鼠肺纤维化的研究研究 晚期晚期IPF重度呼吸衰竭患者，可考虑肺移重度呼吸衰竭患者，可考虑肺移植治疗植治疗 我们曾应用阿齐霉素、中药银杏叶-百路达治疗博莱霉素致大42精品课件精品课件！精品课件！43护理记录书写要求护理记录书写要求 护理记录书写要求 44 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的医日起卫生部颁布的医疗事故处理条例明确规定患者有权复疗事故处理条例明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。2019年9月1日起卫生部颁布的45一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护护 理理 记记 录录 是是 护护 士士 针针 对对 患患 者者 所所 进进 行行 的的 一一 系系 列列 护护 理理 活活 动动 的的 真真 实实反反映映。因因此此护护理理记记录录书书写写应应当当遵遵循循客客观观、真真实实、准准确确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文文字字工工整整、字字迹迹清清楚楚、描描述述准准确确、语语句句通通顺顺、标标点点正正确确。各各眉眉栏栏项项目目、页页数数逐逐项项填填写写齐齐全全。在在书书写写过过程程中中如如出出现现错错字字时时，应应在在错错字字上上用用蓝蓝色色水水笔笔画画双双线线（=），不不可可采采用用刮刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一患者护理记录书写原则46护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式47例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。例:482.2.护护理理记记录录应应采采用用护护理理程程序序方方法法，顺顺时时间间进进程程准准确确、客客观观记记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护护理理记记录录应应通通过过对对患患者者的的观观察察、交交谈谈、测测量量及及查查阅阅病病历历资资料料等等评评估估方方 法法，准准确确地地描描述述所所获获得得的的病病史史、症症状状、体体征征、检检查查结结果果等等反反映映病病情情变变化化的的客客观观资资料料并并做做好好记记录录。避避免免使使用用含含糊糊不不清清或或难难以以衡衡量量的的主主观观判判断断用用词词，如如：患患者者血血压压偏偏高高、生生命命体体征征平平稳稳、一一夜夜睡睡眠眠尚尚可可等等均均为为不不规规范范用用语语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护护理理记记录录应应在在收收集集资资料料的的基基础础上上客客观观反反映映患患者者现现存存、潜潜在在高高危危及及合合作作性性护护理理问问题题，与与疾疾病病相相关关的的阴阴性性或或阳阳性性体体征征，检检查查结结果果等等有有针针对对性性地地制制定定并并实实施施护护理理措措施施，及及时时评评价价效效果果，准准确确记记录录。切切忌忌将将计计划划性性、尚尚未未实实施施的的护护理理措措施施及及未未执执行行的的医医嘱嘱写写在在护护理理记记录录中中，非非执执行行人人员员不不能能代代为为记记录。录。护护理理记记录录应应反反映映护护理理人人员员对对患患者者的的连连续续性性整整体体的的病病情情观观察察及及效效果果评评价价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录49入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持503.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。514.4.对护理记录护士应根据专科特点，准对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状52二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录情较稳定的患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时次，并视病情变化随时进行病情记录。进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，次，若有病情变化应及时记录。若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变次，若有病情变化应及时记录。化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式532 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的544.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）时记录）4.手术患者护理记录，有以下几种。555.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转56三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括573.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内内据实补记。据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药585.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横线下出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，59四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客客观观性性病病历历资资料料：通通过过护护士士对对患患者者的的观观察察、交交谈谈、测测量量（实实验验室室检检查查结结果果、测测量量生生命命体体征征、记记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客客观观资资料料是是指指记记录录患患者者的的症症状状、体体征征、病病史史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护护理理记记录录中中必必须须记记录录护护士士亲亲自自观观察察到到的的和和患患者者实实际际发发生生的的事事情情，患患者者实实际际得得到到的的治治疗疗、护护理理及及护护理理效效果果需需详详实实记记录录在在护护理理记记录录中中。要要求求护护理理记记录录既既简简明明易易懂懂，又又能能表表达达护护理理过过程程，使使护护理理记记录录更切实际。更切实际。四、客观性、主观性资料602.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、61护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高起的尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减因活动量少肠蠕动减慢慢而引起排便困难而引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹次分钟，左腹腔引流管流出血性液达腔引流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关制血小板降低有关术中顺利、一般情况术中顺利、一般情况好、患者安返病房好、患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并62 要要求求护护士士在在记记录录中中没没有有做做过过的的事事情情不不要要写写，做做过过的的事事项项也也不不要要漏漏记记，不不能能由由别别人人代代写写记记录录，护护理理记记录录要要求求护护士士做做什什么么写写什什么么，不不要要将将计计划划性性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定定时时更更换换舒舒适适体体位位，保保持持舒舒适适状状态态（抬抬高高床床头头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也63条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录误，护士可执行并认真记录”。由于危重患。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。责任的重要依据。条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复64条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，65五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采采取取护护理理措措施施及及评评价价效效果果形形式式记记录录，记记录录中中也也应应真真实实反反应应阴阴性性体体征征，为为举举证证资资料作以支持。料作以支持。五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存66现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.672019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼68 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A69 例例 出出院院记记录录：患患者者住住院院2525天天，伤伤口口期期愈愈合合。患患者者现现已已能能进进软软食食，进进食食后后无无腹腹胀胀不不适适主主诉诉。已已恢恢复复生生活活自自理理能能力力。准准备备明明日日上上午午出出院院，已做出院指导。已做出院指导。例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软70例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入平卧位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电分钟。接心电监护示波窦率，体温监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、次分钟、呼吸呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合、血氧饱合度度97%97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅通畅6565滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时小时测量血糖一次观察血糖变化。测量血糖一次观察血糖变化。例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切71练习题练习题1.1.护理记录书写的原则护理记录书写的原则2.2.病历书写的基本规范病历书写的基本规范3.3.护理记录的分类及基本要求护理记录的分类及基本要求练习题1.护理记录书写的原则72间质性肺疾病课件73