门静脉高压症病人的护理查房课件

门静脉高静脉高压症病人的症病人的护理理查房房门静脉高压症病人的护理查房门静脉高压症病人的护理查房门静脉高1解剖生理概要肝脏是受肝动脉和门静脉双重血液供应的器官，正常人全肝血流量每分钟1500ml，其中门静脉血占 60%80%，肝动脉占 20%40%。2解剖生理概要肝脏是受肝动脉和门静脉双重血液供应的器官，正常人定义门静脉高压症是门静脉血流受阻、血液淤滞引起门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列症状的临床病症。门静脉正常压力为 1324cmH2O，门静脉高压症时，压力大都 增至 3050cmH2O。3定义门静脉高压症是门静脉血流受阻、血液淤滞引起门静脉系统压力门静脉高压的分型和常见原因门静脉高压肝前型肝内型肝后型门脉主干的血栓形成窦前阻塞肝窦阻塞窦后阻塞肝炎后肝硬化血吸虫病性肝硬化肝静脉或肝后段下腔静脉阻塞4门静脉高压的分型和常见原因门静脉高压肝前型肝内型肝后型门脉主脾大及脾功能亢进食管胃底静脉曲张或破裂出血及并发呕血和黑便腹水其他 常有消化吸收功能障碍或营养不良的表现，鼻与齿龈出血等全身出血倾向，还可有黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。临床表现5脾大及脾功能亢进临床表现5实验室检查：血常规，脾功能亢进时，全血细胞计数减少，以血白细胞及血小板计数减少最为明显。肝功能检查 ，血清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；活动性肝病还可见凝血酶原时间延长，血清转 氨酶及血清胆红素升高等。辅助检查 6实验室检查：辅助检查 6影像学检查 腹部 B 型超声检查有助了解肝硬化程度、脾大情况、有无腹水以及门静脉扩张情况等。X 线食管吞钡检查可见食管静脉曲张影像。7影像学检查7门静脉高压症以非手术治疗为主。但食管胃底曲张静脉破裂发生大出血、严重的脾大或伴明显的脾功 能亢进、肝硬化引起的顽固性腹水，常须采取外科手术处理。治疗原则 8门静脉高压症以非手术治疗为主。但食管胃底曲张静脉破裂发生大出1.食管胃底曲张静脉破裂出血的手术治疗（1）断流术（2）分流术（3）肝移植91.食管胃底曲张静脉破裂出血的手术治疗 9脾切除术主要用于消除脾功能亢进，脾切除可以减少门静脉血源 量 20%40%，但其降低门静脉压的效果和术后控制食管胃底曲张静脉破裂出血的效果都很不理想。脾大、脾功能亢进的外科手术治疗 10脾切除术主要用于消除脾功能亢进，脾切除可以减少门静脉血源 量断流术：通过阻断门-奇静脉间反常血流达到止血目地。最有效的手术方式是脾切除加贲门周围血管离断术，贲门周围血管包括冠状、胃短、胃后和左膈下四组静脉，彻底切断上述静脉，同时结扎、切断伴行的同名动脉，从而彻底阻断门-奇静脉间的反常血流。从而防止曲张静脉破裂出血，又能保持门静脉的向肝血流，有利于维护术后肝功能。11断流术：通过阻断门-奇静脉间反常血流达到止血目地。最有效的手病史12病史12主主诉：患者：患者孙韩氏，女，氏，女，5 57 7岁，2013-2013-1111-8 8 因“黑便四小黑便四小时余入院余入院”现病史：既往患者曾有数次黑便病史，四小病史：既往患者曾有数次黑便病史，四小时前患者无明前患者无明显诱因出因出现黑便一次，伴黑便一次，伴剑突下不适，突下不适，轻度度恶心，未呕吐，无呕血，无心，未呕吐，无呕血，无发热，无腹痛腹，无腹痛腹胀，近期，近期饮食可，小食可，小便正常。便正常。查体：神情、精神可、全身皮肤黏膜及巩膜无明体：神情、精神可、全身皮肤黏膜及巩膜无明显黄染，浅表淋巴黄染，浅表淋巴结未触未触及及肿大。肝掌（大。肝掌（+），蜘蛛痣（），蜘蛛痣（+）。腹部无明）。腹部无明显压痛，无反跳痛，腹水征（痛，无反跳痛，腹水征（-）。）。CTCT示：肝硬化，腹水表示：肝硬化，腹水表现。T:36.5,P:78次/分，R:16次/分，BP：120/75mmhg，体重：卧床。病人的基本资料13主诉：患者孙韩氏，女，57岁，2013-11-8 因“黑便四既往史：乙肝病史二十余年，服用既往史：乙肝病史二十余年，服用药物治物治疗，否，否认输血史，否血史，否认食物、食物、药物物过敏史。敏史。既往无高血既往无高血压病史。病史。个人史：无血吸虫疫水接触史。无吸烟嗜好。无个人史：无血吸虫疫水接触史。无吸烟嗜好。无 饮酒嗜好。无吸毒史，无冶游史，酒嗜好。无吸毒史，无冶游史，婚姻史，已婚。婚姻史，已婚。家族史：家族中无家族史：家族中无类似病例。无其他似病例。无其他遗传性疾病史性疾病史14既往史：乙肝病史二十余年，服用药物治疗，否认输血史，否认食物患者患者2013-2013-1111-8 8入院后，入院后，积极极协助完善相关助完善相关检查，于，于2013-2013-1111-1111在全麻气管插管下行在全麻气管插管下行“脾切除脾切除+贲门周周围血管离断血管离断术+食管断开吻合食管断开吻合术”术毕安返病房，神志清楚，刀口安返病房，神志清楚，刀口敷料清敷料清洁，术后留置，胃管、腹腔引流管、皮下引流管，尿管，中心静脉管，后留置，胃管、腹腔引流管、皮下引流管，尿管，中心静脉管，镇痛痛泵。遵医嘱予床。遵医嘱予床边心心电监护，抗炎止血支持等，抗炎止血支持等对症治症治疗，术后恢复良好，病理后恢复良好，病理汇报：脾脾;慢性脾淤血慢性脾淤血。治疗经过15患者2013-11-8入院后，积极协助完善相关检查，于201护理计划16护理计划16有体液不足的危险恐惧知识缺乏-缺乏预防上消化道出血的相关知识知识缺乏-缺乏术前准备的相关知识术前护理诊断17术前护理诊断17潜在并发症：出血疼痛潜在并发症：感染排尿模式异常清理呼吸道无效营养失调有皮肤完整性受损的危险潜在并发症：吻合口漏潜在并发症：肝性脑病潜在并发症：静脉血栓术后护理诊断18潜在并发症：出血术后护理诊断18护理理诊断断 护理目理目标 护理措施理措施护理理评价价2013-11-82013-11-8有体液不足有体液不足的危的危险：与：与消化道出血消化道出血有关有关 患者得到患者得到严密密的的监护和治和治疗，出，出现体液不足征象能体液不足征象能及及时发现处理。理。患者未患者未发生体生体液不足。液不足。向患者向患者讲解致体液不足的因素，解致体液不足的因素，取得其配合。取得其配合。（2 2）予心）予心电监护，严密密监测病人病人的生命体征。的生命体征。（3 3）注意患者的主）注意患者的主诉，有无口渴，有无口渴，心慌等脱水征。心慌等脱水征。（4 4）开放静脉通路，）开放静脉通路，积极配合医极配合医生静脉生静脉输液治液治疗，维持水、持水、电解解质的平衡。的平衡。（5 5）观察病人的尿量。察病人的尿量。（6 6）观察病人大便的察病人大便的颜色，性状色，性状和量。和量。患者未出患者未出现体液不足体液不足的征象。的征象。2013-11-82013-11-8 患者未出患者未出现体液不足体液不足的征象。的征象。2013-11-112013-11-11 19护理诊断 护理目标 护理措施护理评价2013护理理诊断断 护理目理目标 护理措施理措施护理理评价价2013-11-82013-11-8恐惧：与便恐惧：与便血有关血有关 患者能患者能说出出恐惧的原因，恐惧的原因，主主动与医与医护人人员沟通，沟通，寻找找应对方法。方法。患者恐惧感患者恐惧感减减轻或消失。或消失。创造良好的休息造良好的休息环境，及境，及时巡巡视病房，病房，满足患者的合理要求。足患者的合理要求。（2 2）鼓励患者主）鼓励患者主动表达情感，多表达情感，多与患者沟通，及与患者沟通，及时发现患者情患者情绪、心理心理变化。化。(3)(3)讲解疾病的有关知解疾病的有关知识。（4 4）帮助患者）帮助患者寻找最有效的方法找最有效的方法应对恐惧，运用松弛或恐惧，运用松弛或转移注意力的移注意力的方法。方法。(5)(5)鼓励家属探鼓励家属探视开开导和安慰患者。和安慰患者。(6)(6)协助医生及助医生及时对出血等出血等对症治症治疗。患者情患者情绪稳定，能定，能够积极配合各极配合各项治治疗和和护理。理。2013-11-8 2013-11-820护理诊断 护理目标 护理措施护理评价20护理理诊断断 护理目理目标 护理措施理措施护理理评价价2013-11-82013-11-8知知识缺乏缺乏缺乏缺乏预防防上消化道出上消化道出血的相关知血的相关知识患者能正确描患者能正确描述述预防再出血防再出血的相关知的相关知识。（1 1）休息与活）休息与活动：合理休息与适当：合理休息与适当活活动，避免，避免过于于劳累，一旦出累，一旦出现头晕，心慌和出汗等不适，立即卧床休息。心慌和出汗等不适，立即卧床休息。（2 2）饮食：禁烟、禁酒，少喝咖啡食：禁烟、禁酒，少喝咖啡和和浓茶；避免茶；避免进食粗糙、干硬、食粗糙、干硬、带骨、骨、渣的食物或渣的食物或鱼刺、油炸及辛辣食物；刺、油炸及辛辣食物；饮食不宜食不宜过热，以免，以免损伤食管黏膜而食管黏膜而诱发上消化道出血。上消化道出血。（3 3）避免引起腹）避免引起腹压升高的因素升高的因素:避免避免剧烈咳嗽、烈咳嗽、喷嚏、便秘等，以免引起嚏、便秘等，以免引起腹内腹内压升高升高诱发曲曲张静脉破裂出血。静脉破裂出血。患者能正确描述患者能正确描述预防防再出血的相关知再出血的相关知识。2013-11-102013-11-1021护理诊断 护理目标 护理措施护理评价2013护理理诊断断 护理目理目标护理措施理措施护理理评价价2013-11-102013-11-10知知识缺乏：缺缺乏：缺乏乏术前准前准备的的知知识患者及家属了解患者及家属了解术前准前准备的知的知识，并能并能积极配合。极配合。（1 1）向其及家属耐心）向其及家属耐心讲解解术前准前准备：术前晚十点禁食，十二点以前晚十点禁食，十二点以后禁后禁饮；充分休息，；充分休息，术日晨更日晨更换病病员服服。（2 2）指）指导病人病人练习深呼吸，学会深呼吸，学会有效咳嗽及咳痰，有效咳嗽及咳痰，训练床上大小床上大小便。便。（4 4）简单介介绍麻醉方式和手麻醉方式和手术的大致的大致过程，程，术后可能出后可能出现的不的不适和并适和并发症。症。（5 5）术前一晚前一晚请患者复述患者复述术前前准准备的注意事的注意事项患者及家属了解患者及家属了解术前准前准备的知的知识，并，并能能积极配合。极配合。2013-11-112013-11-1122护理诊断 护理目标护理措施护理评价2013-11-10患者护理理诊断断 护理目理目标 护理措施理措施护理理评价价2013-11-112013-11-11潜在并潜在并发症症-出血出血 患者得到患者得到严密的密的监护和治和治疗，出，出现出血出血征象能及征象能及时发现处理。理。患者未患者未发生生出血。出血。给予患者心理支持，重予患者心理支持，重视患者主患者主诉，注意患者有无腹痛、腹，注意患者有无腹痛、腹胀、心慌，、心慌，发冷等症状。冷等症状。遵医嘱予床遵医嘱予床边心心电监测，密切，密切监测生命体征生命体征变化。化。经常巡常巡视病人，病人，应严密密观察刀口、察刀口、引流口敷料渗血情况，引流液及尿量引流口敷料渗血情况，引流液及尿量的量及性的量及性质，并做好，并做好记录。可使用腹。可使用腹带加加压固定刀口。固定刀口。遵医嘱加遵医嘱加强止血和支持止血和支持疗法。法。妥善固定引流管，保妥善固定引流管，保证引流管的引流管的有效引流，防止扭曲、拖出等。有效引流，防止扭曲、拖出等。如有大出血，立即通知医生，指如有大出血，立即通知医生，指导患者患者绝对卧床休息，放松卧床休息，放松紧张情情绪，必要必要时予以予以镇静静处理理.患者胃患者胃肠减减压管引出管引出褐色液褐色液8080mlml，腹腔引，腹腔引流管引出血性液流管引出血性液300300mlml，皮下引流管，皮下引流管引出血性液引出血性液20ml20ml。BP12BP121 1-1-14242/7373-8686mmhgmmhg.2013-11-112013-11-11 患者胃患者胃肠减减压管引管引流液波流液波动在在20-4oml20-4oml，腹腔引流液波，腹腔引流液波动在在5-15ml5-15ml，皮下引流液，皮下引流液波波动在在5-10ml5-10ml。2013-11-13 2013-11-13患者胃患者胃肠减减压管引流管引流液波液波动在在20-5oml20-5oml，腹腔引流液波腹腔引流液波动在在5-5-10ml10ml，皮下引流液波，皮下引流液波动在在5-10ml5-10ml。2013-11-182013-11-18 23护理诊断 护理目标 护理措施护理评价201护理理诊断断 护理目理目标 护理措施理措施护理理评价价2013-11-112013-11-11疼痛疼痛-与手与手术创伤有关。疼痛有关。疼痛评分分7 7分分 患者了解致患者了解致痛因素。痛因素。患者疼痛患者疼痛缓解或能耐受疼痛。解或能耐受疼痛。指指导患者减患者减轻疼痛的方法，疼痛的方法，运用放松运用放松术，如，如转移注意力。移注意力。协助取舒适体位，按助取舒适体位，按时按摩受按摩受压肢肢体，体，缓解酸痛等不适。解酸痛等不适。术后按需后按需给患者使用患者使用镇痛痛泵。遵医嘱遵医嘱对症抗炎、解症抗炎、解痉、止、止痛等治痛等治疗。予腹予腹带固定刀口，防止活固定刀口，防止活动或或咳嗽咳嗽时切口切口张力增大引起的疼痛力增大引起的疼痛;妥善固定引流管避免妥善固定引流管避免牵拉、脱出拉、脱出引起疼痛。引起疼痛。协助患者舒适卧位，加助患者舒适卧位，加强巡巡视，与患者交，与患者交谈，宽慰患者。予慰患者。予以心理支持。以心理支持。患者疼痛患者疼痛评分分6 6分。分。2013-11-112013-11-11 患者疼痛患者疼痛评分分4 4分。分。2013-11-122013-11-12 24护理诊断 护理目标 护理措施护理评价2013-护理理诊断断 护理目理目标 护理措施理措施护理理评价价2013-11-112013-11-11潜在并潜在并发症：症：感染感染 患者得到患者得到严密密的的监护和治和治疗，出出现感染征象能感染征象能及及时发现处理。理。患者未患者未发生感生感染。染。保持病房温湿度适宜，定保持病房温湿度适宜，定时开开窗通窗通风，床，床单元清元清洁，平整，及，平整，及时更更换衣物。衣物。（2)2)定定时监测生命体征，复生命体征，复查血血常常规，及，及时观察白察白细胞胞变化。化。(3)(3)加加强基基础护理，如口腔理，如口腔护理，理，会阴会阴护理等。理等。(4)(4)各各项操作操作严格按照无菌操作要格按照无菌操作要求求执行。行。遵医嘱使用抗生素。遵医嘱使用抗生素。（6 6）观察患者刀口敷料及静脉留察患者刀口敷料及静脉留置置针眼无眼无红肿或或脓性分泌物，引流性分泌物，引流液的性液的性质。(7)(7)加加强营养支持，增养支持，增强自身抵抗自身抵抗力。力。患者刀口敷料清患者刀口敷料清洁，刀口愈合良好，白刀口愈合良好，白细胞胞计数数2121.110.1109/L9/L，T36.T36.4 4-37.-37.8 8。2013-11-132013-11-13 患者白患者白细胞胞计数数7.97.910109/L9/L，T36.2-36.8T36.2-36.8.2013-11-18 2013-11-18 25护理诊断 护理目标 护理措施护理评价2013护理理诊断断 护理目理目标 护理措施理措施护理理评价价2013-11-112013-11-11排尿模式异排尿模式异常常-与留置与留置尿管有关尿管有关 患者了解致排患者了解致排尿型尿型态异常的因素。异常的因素。患者适患者适应新的新的排尿形排尿形态。向患者解向患者解释留置尿管的目的及留置尿管的目的及治治疗意意义，取得患者的理解及配，取得患者的理解及配合。合。妥善放置尿管，及妥善放置尿管，及时倾倒，并倒，并观察尿的察尿的颜色，量及性状，保持色，量及性状，保持引流通引流通畅。做好基做好基础护理，注意个人理，注意个人卫生，生，每日清洗会阴部，每日清洗会阴部，给予予洁优神等神等长效抗菌效抗菌剂，防止尿道感染。，防止尿道感染。妥善固定尿管，妥善固定尿管，长度适宜，以度适宜，以利患者床上活利患者床上活动如翻身等。如翻身等。及及时清清洁周周围皮肤，拔管皮肤，拔管时先先夹管。尽量白天拔出尿管。管。尽量白天拔出尿管。患者适患者适应新的排尿形新的排尿形态。2013-11-112013-11-11 患者拔出尿管后能正患者拔出尿管后能正常排尿。常排尿。2013-11-202013-11-20 26护理诊断 护理目标 护理措施护理评价2013护理理诊断断 护理目理目标 护理措施理措施 护理理评价价2013-11-112013-11-11清理呼吸道清理呼吸道无效无效-与呼吸与呼吸道阻塞或痰道阻塞或痰液粘稠分泌液粘稠分泌较多有关。多有关。患者没有患者没有误吸。吸。患者能有效患者能有效咳嗽、咳痰呼吸咳嗽、咳痰呼吸道分泌物能及道分泌物能及时有效咳出。有效咳出。（1 1）保持病房安静、整保持病房安静、整洁，室，室内空气新内空气新鲜、洁净。（2 2）向患者向患者讲解致病因素，配解致病因素，配合治合治疗、措施的必要性和目的，、措施的必要性和目的，取得患者配合。取得患者配合。（3 3）鼓励患者床上翻身，病情允）鼓励患者床上翻身，病情允许早下床活早下床活动。（4 4）遵医嘱每日）遵医嘱每日雾化吸入化吸入2 2次，次，教会患者正确的教会患者正确的雾化吸入的方法。化吸入的方法。应用止咳化痰用止咳化痰药物。物。（5 5）腹）腹带加加压固定，指固定，指导患者患者进行深呼吸、有效咳嗽、咳痰。咳行深呼吸、有效咳嗽、咳痰。咳嗽嗽时用手按用手按压刀口，主刀口，主动咳嗽，咳嗽，协助翻身拍背咳痰。助翻身拍背咳痰。患者在患者在协助指助指导下可下可自行排痰。自行排痰。2013-11-112013-11-11 患者能自行有效排痰。患者能自行有效排痰。2013-11-122013-11-12 27护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价2护理理诊断断 护理目理目标 护理措施理措施护理理评价价2013-11-112013-11-11营养失养失调：低于机体需低于机体需要量要量 （1 1）患者机）患者机体需要量得到体需要量得到补充。充。（2 2）患者白蛋）患者白蛋白白值正常。正常。向患者向患者讲解病因及治解病因及治疗的必要性，的必要性，取得患者配合。取得患者配合。遵医嘱遵医嘱执行支持行支持疗法，静脉法，静脉补充液充液体，必要体，必要时补充蛋白充蛋白质、全血。、全血。（3 3）准确）准确记录营养养摄入量及出入量。入量及出入量。（4 4）纠正水、正水、电解解质和酸碱失衡。和酸碱失衡。（5 5）定）定时测量患者的体重和腹量患者的体重和腹围。患者白蛋白患者白蛋白29.2g/L29.2g/L，总蛋白蛋白54.9g/L54.9g/L。2013-11-13 2013-11-13 患者白蛋白患者白蛋白36g/L36g/L，总蛋白蛋白63.9g/L63.9g/L。2013-11-18 2013-11-18 28护理诊断 护理目标 护理措施护理评价2013护理理诊断断 护理目理目标 护理措施理措施护理理评价价2013-11-112013-11-11有皮肤完整有皮肤完整性受性受损的危的危险-与与术后后卧床卧床时间长有关有关患者未患者未发生皮生皮肤破肤破损 保持床保持床铺清清洁、干燥、平整、无、干燥、平整、无渣屑，及渣屑，及时更更换潮湿的床潮湿的床单与衣物，与衣物，减少皮肤不良刺激。减少皮肤不良刺激。患者病情患者病情许可，按可，按时协助患者翻助患者翻身，取舒适体位，每身，取舒适体位，每2 2小小时一次，翻一次，翻身身时忌拖、拉等忌拖、拉等动作，注意作，注意观察骨突察骨突处皮肤血运情况，必要皮肤血运情况，必要时按摩，促按摩，促进局部血液循局部血液循环。保持各引流管引流通保持各引流管引流通畅，防止尿，防止尿液外渗，若有渗出、液外渗，若有渗出、污染及染及时更更换。病情病情许可的条件下，鼓励患者在可的条件下，鼓励患者在床上自主活床上自主活动，病情，病情许可可时早日下床早日下床活活动。患者皮肤完整，未患者皮肤完整，未发生破生破损。2013-2013-1111-1212 患者皮肤完整，未患者皮肤完整，未发生破生破损。已下床活。已下床活动。2013-2013-1111-2020 29护理诊断 护理目标 护理措施护理评价2013护理理诊断断 护理目理目标 护理措施理措施护理理评价价2013-11-112013-11-11潜在并潜在并发症：症：吻合口漏吻合口漏1 1、患者得到、患者得到严密的密的监护,出出现吻合口瘘征象吻合口瘘征象能及能及时发现处理。理。2 2、患者未出、患者未出现吻合口瘘。吻合口瘘。（1 1）经常巡常巡视患者，重患者，重视患者主患者主诉，观察患者有无察患者有无剧烈腹痛、腹膜刺激症烈腹痛、腹膜刺激症状或全身中毒表状或全身中毒表现。（2 2）严密密监测患者生命体征，尤其患者生命体征，尤其是体温和脉搏。是体温和脉搏。（3 3）保）保证负压引流器的有效引流器的有效负压，并妥善固定各引流管，并妥善固定各引流管，认真真记录引流引流色、性、量。色、性、量。（4 4）观察刀口敷料有无察刀口敷料有无肠内容物内容物样液体渗出。液体渗出。（5 5）需要）需要时遵医嘱使用全身广遵医嘱使用全身广谱抗抗生素生素患者腹部平坦，腹患者腹部平坦，腹软，无无压痛及反跳痛，腹痛及反跳痛，腹部刀口敷料清部刀口敷料清洁干燥，干燥，无渗出。无渗出。T36.4-37.2T36.4-37.2 2013-11-2013-11-1414 患者已拔除胃患者已拔除胃肠减减压管，无腹痛，腹管，无腹痛，腹胀。2013-11-2013-11-1919 30护理诊断 护理目标 护理措施护理评价2013护理理诊断断 护理目理目标 护理措施理措施护理理评价价2013-11-122013-11-12潜在并潜在并发症：症：肝性肝性脑病病 患者得到患者得到严密的密的监护和治和治疗,出出现肝性肝性脑病征象能及病征象能及时发现处理。理。患者未患者未发生生肝性肝性脑病。病。严密密监测病情：密切注意肝性病情：密切注意肝性脑病的早期征象，病的早期征象，观察病人有无意察病人有无意识障碍，定向力和理解障碍，定向力和理解计算能力障碍等，算能力障碍等，如有异常反如有异常反应及及时报告医生告医生处理。理。（2 2）监测水、水、电解解质和酸碱失衡情和酸碱失衡情况，如低况，如低钠、低、低钾、低、低氯与碱中毒。与碱中毒。（3 3）加）加强基基础护理，理，观察体温察体温变化，化，如有异常如有异常应及及时报告医告医师。（4 4）保持大便通）保持大便通畅，避免使用肥皂，避免使用肥皂液灌液灌肠。（5 5）禁止）禁止给病人病人应用安眠用安眠药和和镇静静药物，物，患者神志清楚，无行患者神志清楚，无行为异常。异常。2013-11-182013-11-18 31护理诊断 护理目标 护理措施护理评价2013护理理诊断断 护理目理目标 护理措施理措施护理理评价价2013-11-122013-11-12潜在并潜在并发症：症：静脉血栓静脉血栓1 1、患者得到、患者得到严密密的的监护,出出现静脉静脉血栓征象能及血栓征象能及时发现处理。理。2 2、患者未出、患者未出现静静脉血栓。脉血栓。1.1.全面全面评估引起静脉血栓的危估引起静脉血栓的危险因素。因素。2.2.观察有无察有无肠系膜血栓形成的迹系膜血栓形成的迹像，如有无腹痛、腹像，如有无腹痛、腹胀和便和便血。血。定定时巡巡视观察患者下察患者下肢皮肤的温度、肢皮肤的温度、颜色，有无色，有无小腿小腿肿胀、压痛感等。痛感等。3.3.脾切除脾切除术后后2 2周内隔天周内隔天检查血小血小板。板。4 4。鼓励病人床上活。鼓励病人床上活动下肢。病情下肢。病情许可，尽量早期下床活可，尽量早期下床活动，促促进下肢静脉回流。下肢静脉回流。5.5.尽量避免在下肢静脉尽量避免在下肢静脉输液，以液，以保保护血管。血管。6.6.遵医嘱运用抗凝及活血化瘀遵医嘱运用抗凝及活血化瘀药物物患者腹部、下肢无不患者腹部、下肢无不适主适主诉，末梢血运好。，末梢血运好。血小板血小板计数数 166166109/l109/l.2013-11-13 2013-11-13 患者腹部、下肢无不患者腹部、下肢无不适主适主诉，末梢血运好，末梢血运好，血小板血小板计数数 561561109/l109/l.2013-11-18 2013-11-18 32护理诊断 护理目标 护理措施护理评价2013THANKS FOR YOUR ATTENTION33THANKS FOR YOUR ATTENTION33谢谢大家！谢谢大家！34