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内容内容l 深入认识缺血半暗带深入认识缺血半暗带l 静脉溶栓适应症与禁忌症静脉溶栓适应症与禁忌症l 时间就是大脑时间就是大脑l 静脉溶栓实施静脉溶栓实施l 静脉溶栓后临床管理静脉溶栓后临床管理l 静脉溶栓的并发症与干预措施静脉溶栓的并发症与干预措施2021/3/131内容内容 深入认识缺血半暗带深入认识缺血半暗带2021/3/131缺血半暗带概念l相对于中心坏死区而提出的一个非常重要的相对于中心坏死区而提出的一个非常重要的概念概念l其介于正常脑组织与中心坏死区之间，由于其介于正常脑组织与中心坏死区之间，由于脑血流灌注降低，其电活动停止、功能丧失，脑血流灌注降低，其电活动停止、功能丧失，但膜结构保持完整。但膜结构保持完整。l缺血半暗带高度动态变化，在一定时间内恢缺血半暗带高度动态变化，在一定时间内恢复血流灌注，则神经细胞可以存活并恢复功复血流灌注，则神经细胞可以存活并恢复功能；否则将进展为不可逆的脑损害。能；否则将进展为不可逆的脑损害。2021/3/132缺血半暗带缺血半暗带概念相对于中心坏死区而提出的一个非常重要的概念概念相对于中心坏死区而提出的一个非常重要的概念缺血半暗带影响因素l缺血半暗带的存在，主要依赖于两个要缺血半暗带的存在，主要依赖于两个要素：素：1、侧枝循环侧枝循环 2、缺血持续时间缺血持续时间。l侧枝循环是缺血半暗带存在的侧枝循环是缺血半暗带存在的解剖学基础解剖学基础，其，其决定了缺血半暗带的决定了缺血半暗带的大小和范围大小和范围。l由于不同患者，血管基础病变不同、血管的侧由于不同患者，血管基础病变不同、血管的侧支循环不同，缺血半暗带存在的时间存在时间支循环不同，缺血半暗带存在的时间存在时间有明显有明显个体差异个体差异。2021/3/133缺血半暗带缺血半暗带影响因素缺血半暗带的存在，主要依赖于两个要素：影响因素缺血半暗带的存在，主要依赖于两个要素：l缺血半暗带存在时间有个体差异性，应用缺血半暗带存在时间有个体差异性，应用CT灌注成像灌注成像对脑梗死缺血半暗带的动态观察发现：在所研究的对脑梗死缺血半暗带的动态观察发现：在所研究的20例患者中，有例患者中，有16例患者缺血半暗带在脑梗死超急性期例患者缺血半暗带在脑梗死超急性期（6h）与急性期（）与急性期（26-30h）都存在，）都存在，但随时间的延长但随时间的延长缺血半暗带在减小，坏死灶在扩大。缺血半暗带在减小，坏死灶在扩大。有有4例患者在脑例患者在脑梗死超急性期梗死超急性期不存在缺血半暗带不存在缺血半暗带。lIP 存在的时间窗不是严格的存在的时间窗不是严格的6 h，有一定的个体差异，有一定的个体差异，可延长至可延长至24 h，更有国外学者甚至认为可达，更有国外学者甚至认为可达48 h。缺血半暗带存在时间的个体差异性2021/3/134缺血半暗带存在时间有个体差异性，应用缺血半暗带存在时间有个体差异性，应用CT灌注成像对脑梗死缺血灌注成像对脑梗死缺血缺血半暗带演变模式l骤变型骤变型 缺血事件发生后缺血事件发生后,由于患者的脑组织血流储备能由于患者的脑组织血流储备能力、侧支循环代偿建立不完善力、侧支循环代偿建立不完善,患者的缺血耐受患者的缺血耐受能力差能力差,在缺血发生的早期在缺血发生的早期,神经组织快速坏死梗神经组织快速坏死梗死形成死形成,由于梗死形成迅速由于梗死形成迅速,尽管在溶栓时间窗内尽管在溶栓时间窗内(3小时小时),由于没有可挽救的脑组织由于没有可挽救的脑组织,患者溶栓效患者溶栓效果通常较差，同时果通常较差，同时,由于脑组织坏死由于脑组织坏死,溶栓后出血溶栓后出血的风险较高。的风险较高。2021/3/135缺血半暗带缺血半暗带演变模式骤变型演变模式骤变型2021/3/135l渐变型渐变型 急性缺血性事件发生后急性缺血性事件发生后,缺血组织有一定的血流储缺血组织有一定的血流储备能力、周围侧支循环在一定程度上代偿供血备能力、周围侧支循环在一定程度上代偿供血,但但这种代偿仍然不能满足组织正常代谢的需求这种代偿仍然不能满足组织正常代谢的需求,随着随着缺血时间的延长缺血时间的延长,缺血半暗带的范围随缺血时间的缺血半暗带的范围随缺血时间的延长在逐渐缩小延长在逐渐缩小,脑组织终将发生梗死。脑组织终将发生梗死。l这种类型是临床上最为常见这种类型是临床上最为常见,对于这类患者对于这类患者,缺血半缺血半暗带存在的范围随时间的延长而逐渐减小暗带存在的范围随时间的延长而逐渐减小,所以临所以临床医生要争分夺秒床医生要争分夺秒,积极进行干预积极进行干预,最大限度的挽救最大限度的挽救可挽救的脑组织。可挽救的脑组织。缺血半暗带演变模式2021/3/136渐变型缺血半暗带渐变型缺血半暗带演变模式演变模式2021/3/136l缓冲型 在缺血事件发生的开始,脑组织血流下降,但是由于脑血流储备能力的有效启动、侧支循环代偿的与时建立,原先处于缺血状态的组织,供血得到与时补充,其功能得到维持。虽然这种代偿是在一定的限度内、一定时间范围内发挥作用,随着缺血程度的加重,脑组织供血最终将失代偿,发生梗塞,但由于快速、有效的代偿机制建立,为临床干预赢得了宝贵的时间,延长患者治疗“时间窗”。l临床对于这部分患者,尽管其发病时间超过了现有指南规定的溶栓治疗时间窗,同样应该积极干预,使闭塞的血管再通,积极挽救可挽救脑组织,避免更严重的神经功能障碍发生。缺血半暗带演变模式2021/3/137缓冲型缺血半暗带缓冲型缺血半暗带演变模式演变模式2021/3/137静脉溶栓适应症与禁忌症 3h内内rt-PA静脉溶栓适应症：静脉溶栓适应症：l有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状l症状出现 3hl年龄 18 岁；l患者或家属签署知情同意书。2021/3/138静脉溶栓适应症与禁忌症静脉溶栓适应症与禁忌症 3h内内rt-PA静脉溶栓适应症：静脉溶栓适应症：20静脉溶栓适应症与禁忌症 3h内内rt-PA静脉溶栓禁忌症：静脉溶栓禁忌症：l既往有颅内出血史；l近 3 个月有重大头颅外伤史或卒中史；l可疑的蛛网膜下腔出血；l近 1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺l颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；l近期有颅内或椎管手术；血糖180 mmHg 和（或）舒张压100 mmHg；l活动性出血；l急性出血倾向，血小板计数低于 100109L或其他情况；l已口服抗凝药，且国际标准化比值（INR）1.7；48h 内接受过肝素治疗（APTT 超出参考范围）；目前正在使用凝血酶抑制剂；lCT提示多脑叶梗死（低密度灶1/3大脑半球）2021/3/139静脉溶栓适应症与禁忌症静脉溶栓适应症与禁忌症 3h内内rt-PA静脉溶栓禁忌症：静脉溶栓禁忌症：20静脉溶栓适应症与禁忌症 3h内内rt-PA静脉溶栓相对禁忌症：静脉溶栓相对禁忌症：l轻型卒中、症状快速改善的卒中；l妊娠；l痫性发作后出现的神经功能损害症状；l近 2 周内曾行大型外科手术或严重外伤；l近 3 周内有消化或泌尿系统出血；l近 3 个月内有心肌梗死；2021/3/1310静脉溶栓适应症与禁忌症静脉溶栓适应症与禁忌症 3h内内rt-PA静脉溶栓相对禁忌症：静脉溶栓相对禁忌症：静脉溶栓适应症与禁忌症 3-4.5h内内rt-PA静脉溶栓适应症：静脉溶栓适应症：l有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状l症状持续 3-4.5hl年龄 18 岁；l患者或家属签署知情同意书。2021/3/1311静脉溶栓适应症与禁忌症静脉溶栓适应症与禁忌症 3-4.5h内内rt-PA静脉溶栓适应静脉溶栓适应静脉溶栓适应症与禁忌症 3-4.5h内内rt-PA静脉溶栓禁忌症：静脉溶栓禁忌症：l同同3h内内rt-PA静脉溶栓禁忌症静脉溶栓禁忌症2021/3/1312静脉溶栓适应症与禁忌症静脉溶栓适应症与禁忌症 3-4.5h内内rt-PA静脉溶栓禁忌静脉溶栓禁忌静脉溶栓适应症与禁忌症 3-4.5h内内rt-PA静脉溶栓相对禁忌症：静脉溶栓相对禁忌症：l年龄80岁；l严重卒中（NIHSS评分25分）；l口服抗凝药（不考虑INR水平）；l有糖尿病或缺血性卒中史；2021/3/1313静脉溶栓适应症与禁忌症静脉溶栓适应症与禁忌症 3-4.5h内内rt-PA静脉溶栓相对静脉溶栓相对静脉溶栓禁忌症向适应症的转换l年龄80岁；l早期rtPA的随机对照研究中将年龄80岁的患者排除在外，但在临床实践中发现年龄80岁的急性缺血性卒中患者在时间窗内(多数为80岁患者rtPA静脉溶栓后的整体预后差于80岁；岁；2021/3/1静脉溶栓禁忌症向适应症的转换l发病时接受抗凝治疗l因抗凝本身增加出血风险，以前溶栓随机对照研究均将发病时使用口服抗凝剂、发病前48 h内使用肝素且部分凝血活酶时间延长作为明确的排除标准，而使用抗血小板药物并不是排除标准。l加拿大卒中网和美国跟着指南走两个大样本登记项目的结果显示，对于发病时口服抗凝剂，但国际标准化比值(INR)17的患者在发病3 h内实施静脉rtPA溶栓不增加出血转换风险，而且可减少不良预后结局。2021/3/1315静脉溶栓禁忌症向适应症的转换静脉溶栓禁忌症向适应症的转换发病时接受抗凝治疗发病时接受抗凝治疗2021/3静脉溶栓禁忌症向适应症的转换l轻型卒中、症状快速改善的卒中；l美国跟着指南走的大宗卒中登记资料显示：轻型卒中或症状快速改善卒中患者如果不接受rt-PA治疗，有近1/3的患者将出现远期不良结局。l有溶栓登记研究显示NIHSS20分是症状性颅内出血的危险因素。其他几个溶栓研究也显示高NIHSS、基线CT显示大面积梗死早期征象(如大脑中动脉高密度影、脑室受压、脑沟变浅等)者溶栓后颅内出血风险增高。l然而针对NINDS、ECASSI、和ATLANTIS的汇总分析发现即使其基线NIHSS20分，其溶栓依然获益，获益程度并不劣于4分分)可停止继续给药。可停止继续给药。l 药物达到最大剂量时，无论患者有无神经功能药物达到最大剂量时，无论患者有无神经功能 改善终止静脉溶栓剂使用。改善终止静脉溶栓剂使用。l溶栓过程中出现头痛、恶心、呕吐、急性血压溶栓过程中出现头痛、恶心、呕吐、急性血压 增高、神经功能障碍加重，应立即停用溶栓药增高、神经功能障碍加重，应立即停用溶栓药 物。物。判定终止静脉溶栓药物使用的指征判定终止静脉溶栓药物使用的指征2021/3/1324 用药过程中，如果患者的神经功能障碍明显改用药过程中，如果患者的神经功能障碍明显改 判定终止静脉溶判定终止静脉溶静脉溶栓后临床管理静脉溶栓后临床管理l头颅头颅CT复查复查l 溶栓过程中出现头痛、恶心、呕吐、急性血压增溶栓过程中出现头痛、恶心、呕吐、急性血压增高、神经功能障碍加重，应立即停用溶栓药物，高、神经功能障碍加重，应立即停用溶栓药物，紧紧急复查头颅急复查头颅CT。l 溶栓后患者症状、体征明显改善或相对平稳，无溶栓后患者症状、体征明显改善或相对平稳，无明显恶化，可于明显恶化，可于溶栓后溶栓后24小时复查小时复查。l鼻饲管、导尿管在病情许可的情况下应延迟鼻饲管、导尿管在病情许可的情况下应延迟留置。留置。2021/3/1325静脉溶栓后临床管理头颅静脉溶栓后临床管理头颅CT复查复查2021/3/1325静脉溶栓后临床管理静脉溶栓后临床管理l 静脉溶栓后静脉溶栓后24小时内，一般不使用抗凝、抗血小板小时内，一般不使用抗凝、抗血小板 制剂。制剂。l 24小时后如无禁忌可使用阿司匹林小时后如无禁忌可使用阿司匹林300mg/日，共日，共 10天，以后改为维持量天，以后改为维持量100mg/日。对阿司匹林不日。对阿司匹林不 能耐受者可换用氯吡格雷能耐受者可换用氯吡格雷75mg/日。应用抗血小板日。应用抗血小板 制剂期间需要监测皮肤、粘膜、脏器出血的症状和制剂期间需要监测皮肤、粘膜、脏器出血的症状和 体征。体征。l 常规使用改善脑循环、清除自由基、脑保护等药物。常规使用改善脑循环、清除自由基、脑保护等药物。2021/3/1326静脉溶栓后临床管理静脉溶栓后临床管理 静脉溶栓后静脉溶栓后24小时内，一般不使用抗凝、小时内，一般不使用抗凝、静脉溶栓的并发症与干预措施l 颅内出血颅内出血l 再灌注损伤。再灌注损伤。l 血管再闭塞。血管再闭塞。2021/3/1327静脉溶栓的并发症与干预措施静脉溶栓的并发症与干预措施 颅内出血颅内出血2021/3/132颅内出血l颅内出血是溶栓治疗最主要也是最严重的并发症，它直接影响治疗效果与疾病的转归，也是临床开展溶栓治疗的主要限制因素之一。l症状性脑出血：指CT检查高密度出血体积超过梗死体积的30%，有明显占位效应，有时是迟发型再灌注，出血量大，常伴相应的症状和临床体征，增加脑梗死面积，影响预后。l非症状性脑出血：阻塞血管再通后脑组织的自然状态，出血常里单独或融合的斑点状，是再灌注的标志之一，可能改善临床预后。l NINDS实验报告rt-PA静脉溶栓症状性脑出血发生率为6.4%(安慰剂组为0.6%)2021/3/1328颅内出血颅内出血是溶栓治疗最主要也是最严重的并发症，它直接影颅内出血颅内出血是溶栓治疗最主要也是最严重的并发症，它直接影颅内出血l引起静脉溶栓后颅内出血的因素：l溶栓前神经功能缺损症状严重；l溶栓前头部CT存在脑梗死早期征象如脑水 肿等；l治疗时间窗长于 6 小时；l伴发房颤、糖尿病、高血压等基础疾病l抗凝与血小板制剂的使用等均与继发颅内出 血有关。2021/3/1329颅内出血引起静脉溶栓后颅内出血的因素：颅内出血引起静脉溶栓后颅内出血的因素：2021/3/1329颅内出血l引起静脉溶栓后颅内出血的机制：l目前多认为与梗死造成的血管壁损伤有关，血管内皮破损甚至发生缺血坏死，当侧支循环开放或血管再通时，便会引起血液的外渗；l溶栓药物的应用容易继发纤溶系统的亢进，干扰机体自身凝血功能；l血流再通后灌注压的异常增高；2021/3/1330颅内出血引起静脉溶栓后颅内出血的机制：颅内出血引起静脉溶栓后颅内出血的机制：2021/3/1330颅内出血l静脉溶栓后颅内出血的处理：l 静脉溶栓时，当患者突然表现意识障碍、头痛、恶静脉溶栓时，当患者突然表现意识障碍、头痛、恶心、呕吐、急性血压增高、肢体障碍加重等应考虑到心、呕吐、急性血压增高、肢体障碍加重等应考虑到脑出血的可能，即刻停止静脉溶栓药物的使用。脑出血的可能，即刻停止静脉溶栓药物的使用。l 尽快复查头颅尽快复查头颅CT、血常规、凝血四项等检查明确、血常规、凝血四项等检查明确诊断。诊断。l 积极控制血压，避免脑出血持续增多，必要时可输积极控制血压，避免脑出血持续增多，必要时可输注新鲜冰冻血浆和血小板。注新鲜冰冻血浆和血小板。2021/3/1331颅内出血静脉溶栓后颅内出血的处理：颅内出血静脉溶栓后颅内出血的处理：2021/3/1331再灌注损伤l脑梗死后再灌注损伤是指：在脑梗死发生后的一段时间，缺血脑组织血供重建，但其功能未得到恢复，反而出现了更加严重的神经功能缺损。l是临床溶栓治疗所必须重视的问题。2021/3/1332再灌注损伤脑梗死后再灌注损伤是指：在脑梗死发生后的一段时间，再灌注损伤脑梗死后再灌注损伤是指：在脑梗死发生后的一段时间，再灌注损伤l引起脑梗死再灌注损伤的发病机制主要包括：l自由基大量生成，引发脂质过氧化瀑布效应，促使蛋白质变性，影响细胞膜屏障功能和离子转运功能；l兴奋性氨基酸使细胞内信号转导通路异常活化，通过增加致炎基因的表达而起到细胞毒性作用；l线粒体功能的障碍引起细胞内 Ca2+超载，造成能量生成障碍与细胞不可逆损伤，活化相关酶类，使前列腺素、游离脂肪酸等物质加剧对损伤细胞的毒害；l梗死造成血脑屏障破坏导致白细胞的渗出、聚集，发挥吞噬、免疫作用的同时，还可释放炎性物质进一步引起内皮细胞和组织损伤。2021/3/1333再灌注损伤引起脑梗死再灌注损伤的发病机制主要包括：再灌注损伤引起脑梗死再灌注损伤的发病机制主要包括：2021/再灌注损伤l减轻再灌注损伤的方法：l严格的血压管理l脱水药物的合理应用l溶栓术后的脑保护治疗2021/3/1334再灌注损伤减轻再灌注损伤的方法：再灌注损伤减轻再灌注损伤的方法：2021/3/1334血管再闭塞血管再闭塞 l静脉溶栓后血管的再闭塞发生率为 10%-20%。l目前对于其发生率、机制与处理方法的研究均较少。l导致血管发生再闭塞的机制可能涉与溶栓后血管内凝血与纤溶系统的酶学平衡变化以与原血栓部位凝血过程的再次激活。l被溶解的血栓脱落、移位可能导致远端分支血管的栓塞。2021/3/1335血管再闭塞血管再闭塞 静脉溶栓后血管的再闭塞发生率为静脉溶栓后血管的再闭塞发生率为 10%-20%。血管再闭塞血管再闭塞 l目前有研究者提出，溶栓治疗后可适当应用抗血小板药物或抗凝药物，除了可促进血管完全再通外，也可能有避免再闭塞的作用。2021/3/1336血管再闭塞血管再闭塞 目前有研究者提出，溶栓治疗后可适当应用抗血小板药目前有研究者提出，溶栓治疗后可适当应用抗血小板药思考思考 l目前高血压是rt-PA溶栓后不良预后和slCH的危险因素，溶栓时收缩压 180mm Hg或者舒张压100mm Hg被视为溶栓研究的排除标准，所以在溶栓前和溶栓后24 h内应控制血压小于上述水平。过于积极的降压可能减少缺血半暗带的整体灌注，减少良好预后的机会。l但血压过高会增加溶栓后出血与再灌注损伤风险。l思考：1、降低血压对缺血半暗带有无影响；2、降低血压对缺血半暗带影响有多大？3、能不能找到一个合适的血压范围，既不影 响脑灌注，又减少溶栓后出血与再灌注损 伤风险。2021/3/1337思考思考 目前高血压是目前高血压是rt-PA溶栓后不良预后和溶栓后不良预后和slCH的危险因的危险因Thank you 2021/3/1338Thank you 2021/3/1338
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