重症胰腺炎的诊治进展课件

重症胰腺炎的诊治进展重症胰腺炎的诊治进展浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院 肝胆胰外科肝胆胰外科 张张 珉珉重症胰腺炎的诊治进展浙江大学医学院附属第一医院重症胰腺炎的诊治进展浙江大学医学院附属第一医院 1急性胰腺炎定义急性胰腺炎定义 急性胰腺炎（急性胰腺炎（,）是一种由于胰管）是一种由于胰管阻塞、胰管内压突然增高，以及胰腺血阻塞、胰管内压突然增高，以及胰腺血供不足等原因引起的胰腺急性炎症过程供不足等原因引起的胰腺急性炎症过程.在不同病理阶段在不同病理阶段,可不同程度地波及邻近可不同程度地波及邻近组织和其它脏器系统组织和其它脏器系统.急性胰腺炎定义急性胰腺炎定义 急性胰腺炎（急性胰腺炎（,）是）是2历历 史史年年 应用引流术及胆囊造瘘术治疗急性出应用引流术及胆囊造瘘术治疗急性出血坏死型胰腺炎。血坏死型胰腺炎。、年代中期，手术死亡率依然很高。、年代中期，手术死亡率依然很高。年代年代 等研究等研究,手术方法进行了改进手术方法进行了改进,“三造三造瘘瘘”（胃、空肠、胆管）的广泛应用，情（胃、空肠、胆管）的广泛应用，情况有所好转。况有所好转。重症胰腺炎死亡率无明显改善。重症胰腺炎死亡率无明显改善。历历 史年史年 应用引流术及胆囊造瘘术治疗急性出血坏死型胰腺炎应用引流术及胆囊造瘘术治疗急性出血坏死型胰腺炎3急性胰腺炎发病原因急性胰腺炎发病原因胰胰管管内内反反流流或或阻阻塞塞，管管内内压压力力增增高高（结石嵌顿）（结石嵌顿）外外分分泌泌旺旺盛盛（高高脂脂、高高蛋蛋白白食食糜糜刺刺激、酒精）激、酒精）胰腺血供不足胰腺血供不足(低灌注低灌注)高血脂高血脂急性胰腺炎发病原因胰管内反流或阻塞，管内压力增高（结石嵌顿）急性胰腺炎发病原因胰管内反流或阻塞，管内压力增高（结石嵌顿）4病因的变化病因的变化 既往 当前胆石 酒精 高血脂 其它 病因的变化病因的变化 5发病机理发病机理传传统统认认为为：胰胰酶酶入入血血是是导导致致的的主主要要原原因因。但但在在临临床床上上，有有的的病病人人进进展展为为，有有的的没没有有，且且抑抑制制胰胰酶酶分分泌泌及及使使用用酶酶抑抑制制剂剂并并无无想想象象中中的的效效果果；死死亡亡病病例例多多数数是是因因，其其他他严严重重疾疾病病最最终终亦亦往往往往是是，后后者者并并没没有胰酶参加。有胰酶参加。发病机理传统认为：胰酶入血是导致的主要原因。但在临床上，有的发病机理传统认为：胰酶入血是导致的主要原因。但在临床上，有的6 发病机理 机体受到损伤机体受到损伤,引起应激反应引起应激反应,这些因这些因素通过刺激炎性细胞释放出过量的细胞素通过刺激炎性细胞释放出过量的细胞因子因子,机体反应加剧机体反应加剧,出现过度反应出现过度反应,形成一形成一个呈失控状态且逐步放大的连锁反应个呈失控状态且逐步放大的连锁反应,导导致机体出现高细胞因子血症。这种炎性致机体出现高细胞因子血症。这种炎性介质的产生和释放要比原来损伤对机体介质的产生和释放要比原来损伤对机体造成的打击大的多造成的打击大的多,从而出现了全身炎症从而出现了全身炎症反应综合症（）甚至多器官功能障碍综反应综合症（）甚至多器官功能障碍综合症（）的严重后果。合症（）的严重后果。发病机理发病机理 机体受到损伤机体受到损伤,引起应激反应引起应激反应,这些因素通过这些因素通过7 损伤损伤 胰腺炎胰腺炎 。感染的全过程归纳为感染的全过程归纳为感染的全过程归纳为感染的全过程归纳为8轻症进展为的原因轻症进展为的原因炎症介质的作用：异常激活胰酶在炎症介质的作用：异常激活胰酶在造成胰腺损伤同时，激活胰腺内炎造成胰腺损伤同时，激活胰腺内炎细胞释放介质入血，引起细胞释放介质入血，引起“瀑布样瀑布样”反应反应微循环障碍：胰腺低灌注微循环障碍：胰腺低灌注轻症进展为的原因炎症介质的作用：异常激活胰酶在造成胰腺损伤同轻症进展为的原因炎症介质的作用：异常激活胰酶在造成胰腺损伤同9急性胰腺炎分型急性胰腺炎分型轻型胰腺炎（轻型胰腺炎（,）:中约为中约为重症胰腺炎（重症胰腺炎（,）:中约中约 为为急性胰腺炎分型轻型胰腺炎（急性胰腺炎分型轻型胰腺炎（,）:中约为中约为10急性胰腺炎分型急性胰腺炎分型暴发型急性胰腺炎暴发型急性胰腺炎()：中个别病人：中个别病人胰腺坏死病变还未感染，但来势异胰腺坏死病变还未感染，但来势异常凶猛很早（一般小时内）出现难常凶猛很早（一般小时内）出现难以纠正的休克、和或以纠正的休克、和或(即即)等严重并等严重并发症，甚至死亡。发症，甚至死亡。急性胰腺炎分型暴发型急性胰腺炎急性胰腺炎分型暴发型急性胰腺炎()：中个别病人胰腺坏死病：中个别病人胰腺坏死病11急性胰腺炎诊断急性胰腺炎诊断 急性胰腺炎的诊断不但要排除胰外急腹症，更进一步的是要判明或是急性胰腺炎诊断急性胰腺炎诊断 急性胰腺炎的诊断不但要排急性胰腺炎的诊断不但要排12重症胰腺炎诊断原因不明的急性腹痛原因不明的急性腹痛,应考虑到本病可能应考虑到本病可能.及早进行有关项目检查及早进行有关项目检查,(血血,尿淀粉酶超尿淀粉酶超,腹腔穿刺等腹腔穿刺等)。对已确诊的重症胰腺炎对已确诊的重症胰腺炎,对其严重性做出对其严重性做出正确评价正确评价.重症胰腺炎诊断原因不明的急性腹痛重症胰腺炎诊断原因不明的急性腹痛,应考虑到本病可能应考虑到本病可能.及及13检查：为有效而敏感检查：为有效而敏感的检查手段的检查手段体积改变：体积改变：“体积指数体积指数”（指数）（指数）密密度度改改变变：值值的的变变化化同同病病理理变变化化密密切切相相关关包膜改变：水肿增厚，包膜掀起包膜改变：水肿增厚，包膜掀起胰周改变：胰周脂肪坏死和积液胰周改变：胰周脂肪坏死和积液检查：为有效而敏感的检查手段体积改变：检查：为有效而敏感的检查手段体积改变：“体积指数体积指数”（指数）（指数）14影像加强是无创性诊断胰腺坏死的金标影像加强是无创性诊断胰腺坏死的金标准，准，胰腺坏死达以上，准确性达以上。胰腺坏死达以上，准确性达以上。注射造影剂后，坏死区增强密度不超过注射造影剂后，坏死区增强密度不超过（正常）。（正常）。影像加强是无创性诊断胰腺坏死的金标准，影像加强是无创性诊断胰腺坏死的金标准，15一项前瞻性研究一项前瞻性研究个胰腺炎病人接受了加强，个胰腺炎病人接受了加强，胰腺坏死胰腺坏死，死亡率是，死亡率是，没有胰腺坏死没有胰腺坏死，死亡率是。，死亡率是。随着胰腺坏死范围增加，其死亡率也增随着胰腺坏死范围增加，其死亡率也增加加一项前瞻性研究个胰腺炎病人接受了加强，一项前瞻性研究个胰腺炎病人接受了加强，16平扫图像记分法（年）平扫图像记分法（年）部分胰周水肿部分胰周水肿全胰周水肿全胰周水肿肠系膜脂肪水肿肠系膜脂肪水肿肾周脂肪水肿肾周脂肪水肿 共项计分共项计分腹腔积液腹腔积液 分诊断为分诊断为肠麻痹、肠管扩张肠麻痹、肠管扩张胸腔积液胸腔积液平扫图像记分法（年）部分胰周水肿平扫图像记分法（年）部分胰周水肿17分级分级评分系统评分系统级:胰腺显示正常 分级:胰腺局限性或弥漫性肿大(轮廓不规则,密度不均,胰管扩张,局 限性积液)分级:除级病变外,还有胰周的炎性改变 分级:除胰腺病变外,胰腺有单发性积液区 分级:胰腺或胰周有个或多个积液积气区 分 胰腺坏死范围 加分 胰腺坏死范围 加分 胰腺坏死范围 大于 加分 分级分级评分系统级评分系统级:胰腺显示正常胰腺显示正常 18严重程度分为三级严重程度分为三级:级级 分分 级级 分分 级级 分分 级以上诊断为级以上诊断为 严重程度分为三级严重程度分为三级:19指标（年）指标（年）入院时：入院时：年龄岁年龄岁血糖血糖()指标（年）入院时：指标（年）入院时：20指标（年）指标（年）入院后小时内入院后小时内下降下降()()体液丢失体液丢失指标（年）入院后小时内指标（年）入院后小时内21指标（年）指标（年）符合项符合项 死亡率死亡率 指标（年）符合项指标（年）符合项 22中华外科学会（）中华外科学会（）急性胰腺炎的高危因素急性胰腺炎的高危因素年龄岁年龄岁女性女性血糖血糖血清血清升高升高()坏死区占大部胰腺坏死区占大部胰腺 中华外科学会（）中华外科学会（）急性胰腺炎的高危因素年龄岁急性胰腺炎的高危因素年龄岁23中华外科学会中华外科学会(年年)临床诊断与分级标准临床诊断与分级标准 临床诊断标准：突发上腹剧痛、临床诊断标准：突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴腹膜剌激征，恶心、呕吐、腹胀并伴腹膜剌激征，经检查可除外胃肠穿孔，绞窄性肠经检查可除外胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻等其他急腹症并具备下列项中梗阻等其他急腹症并具备下列项中的项即可诊断为的项即可诊断为中华外科学会中华外科学会(年年)临床诊断与分级标准临床诊断与分级标准 临临24中华外科学会中华外科学会(年年)临床诊断与分级标准临床诊断与分级标准血血尿尿淀淀粉粉酶酶增增高高（或或者者温温氏氏单单位位，或或苏苏氏氏单单位位）或或突突然然下下降降到到正正常常，但但病病情情恶化；恶化；血血性性腹腹水水，其其中中淀淀粉粉酶酶增增高高（苏苏氏氏单单位）位）难复性休克（扩容后休克不好转）；难复性休克（扩容后休克不好转）；超超或或检检查查示示胰胰腺腺肿肿大大，质质不不均均，胰胰外外有有浸润浸润中华外科学会中华外科学会(年年)临床诊断与分级标准血尿淀粉酶增高（或者温临床诊断与分级标准血尿淀粉酶增高（或者温25中华外科学会中华外科学会(年年)临床诊断与分级标准临床诊断与分级标准级：无重要器官功能衰竭表现级：无重要器官功能衰竭表现级级：有有个个或或个个以以上上重重要要器器官官功功能能衰衰竭竭中华外科学会中华外科学会(年年)临床诊断与分级标准临床诊断与分级标准级：无重要器官功能衰级：无重要器官功能衰26 年第六届胰腺外科会议：的分类分级和国际接轨急性胰腺炎的临床诊断及分级标准 中华外科杂志.年第六届胰腺外科会议：的分类分级和国际接轨年第六届胰腺外科会议：的分类分级和国际接轨27重症急性胰腺炎的诊断重症急性胰腺炎的诊断急性生理和慢性健康评分（急性生理和慢性健康评分（以个生理以个生理指标为基础，指标为基础，(病人年龄和严重脏器功能不全或免疫相病人年龄和严重脏器功能不全或免疫相容状态为基础容状态为基础)。将入院病人按患病严重程度分类，每天将入院病人按患病严重程度分类，每天进行评价。进行评价。重症急性胰腺炎的诊断急性生理和慢性健康评分（重症急性胰腺炎的诊断急性生理和慢性健康评分（以个生理指标以个生理指标28重症急性胰腺炎的诊断如果有三项或三项以上达到氏标准，如果有三项或三项以上达到氏标准，或具备以下一项乃至多项：休克、肾功或具备以下一项乃至多项：休克、肾功能不全、肺功能不全能不全、肺功能不全重症急性胰腺炎的诊断如果有三项或三项以上达到氏标准，重症急性胰腺炎的诊断如果有三项或三项以上达到氏标准，29重症急性胰腺炎的诊断伴严重代谢紊乱。包括低钙血症，血钙伴严重代谢紊乱。包括低钙血症，血钙低低()。增强为诊断胰腺坏死最有效方法，增强为诊断胰腺坏死最有效方法，超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助重症急性胰腺炎的诊断伴严重代谢紊乱。包括低钙血症，血钙低重症急性胰腺炎的诊断伴严重代谢紊乱。包括低钙血症，血钙低(30早期手术死亡率和并发症均较高早期手术死亡率和并发症均较高重症胰腺炎早期手术，并不能有效的清重症胰腺炎早期手术，并不能有效的清除病灶，反而进一步加重胰腺炎所诱发除病灶，反而进一步加重胰腺炎所诱发的过度性炎症反应，的过度性炎症反应，手术组约病例再次手术，增加无菌性胰手术组约病例再次手术，增加无菌性胰腺炎感染机会。腺炎感染机会。最终加剧、甚至出现。最终加剧、甚至出现。急性胰腺炎的治疗急性胰腺炎的治疗早期手术死亡率和并发症均较高急性胰腺炎的治疗早期手术死亡率和并发症均较高急性胰腺炎的治疗31 前瞻性随机对照研究前瞻性随机对照研究早期早期()手术死亡率手术死亡率后期后期(后后)继发性感染时手术死亡率继发性感染时手术死亡率 ,前瞻性随机对照研究早期前瞻性随机对照研究早期()手术死亡率手术死亡率32临床资料证明临床资料证明非手术存活率左右非手术存活率左右手术存活率左右手术存活率左右临床资料证明非手术存活率左右临床资料证明非手术存活率左右33治疗治疗病程分期：病程分期：急性反应期急性反应期全身感染期全身感染期残余感染期残余感染期治疗病程分期：治疗病程分期：34急性反应期（期）：急性反应期（期）：发病至两周左右，可有休克、肾衰、呼发病至两周左右，可有休克、肾衰、呼衰、脑病等主要并发症。衰、脑病等主要并发症。全身感染期（期）：全身感染期（期）：周个月左右，以全身细菌感染、深部真周个月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染（后期）或双重感染为主。菌感染（后期）或双重感染为主。急性反应期（期）：急性反应期（期）：发病至两周左右，可有休克、肾衰、呼衰发病至两周左右，可有休克、肾衰、呼衰35残余感染期：残余感染期：月以后，全身营养不良，后腹膜残腔月以后，全身营养不良，后腹膜残腔常引流不畅，伴消化道瘘。常引流不畅，伴消化道瘘。不是所有病人都有三期病程，仅有部分不是所有病人都有三期病程，仅有部分病人有三期，有些仅有一期。病人有三期，有些仅有一期。残余感染期：残余感染期：36个体化治疗原则个体化治疗原则对胆源性胰腺炎，凡伴有胆道梗阻对胆源性胰腺炎，凡伴有胆道梗阻者，应急诊手术或早期手术。方式者，应急诊手术或早期手术。方式包括内镜下括约肌切开取石及鼻胆包括内镜下括约肌切开取石及鼻胆管引流；或开腹胆囊切除，胆总管管引流；或开腹胆囊切除，胆总管切开取石，管引流术。无胆道梗阻切开取石，管引流术。无胆道梗阻者，先行非手术治疗，出院前做胆者，先行非手术治疗，出院前做胆石症手术。石症手术。个体化治疗原则对胆源性胰腺炎，凡伴有胆道梗阻者，应急诊手术或个体化治疗原则对胆源性胰腺炎，凡伴有胆道梗阻者，应急诊手术或37个体化治疗原则个体化治疗原则对非胆源性重症胰腺炎，首先判断对非胆源性重症胰腺炎，首先判断是否感染，尚未感染者行非手术治是否感染，尚未感染者行非手术治疗；已伴感染者，加强治疗无效后，疗；已伴感染者，加强治疗无效后，行手术治疗行手术治疗个体化治疗原则对非胆源性重症胰腺炎，首先判断是否感染，尚未感个体化治疗原则对非胆源性重症胰腺炎，首先判断是否感染，尚未感38个体化治疗原则个体化治疗原则对不同病程中严重并发症的治疗原对不同病程中严重并发症的治疗原则是：急性反应期不做手术，全身则是：急性反应期不做手术，全身感染期对感染灶积极外科处理，残感染期对感染灶积极外科处理，残余感染期及时扩创引流。余感染期及时扩创引流。个体化治疗原则对不同病程中严重并发症的治疗原则是：急性反应期个体化治疗原则对不同病程中严重并发症的治疗原则是：急性反应期39个体化治疗原则个体化治疗原则局局部部并并发发症症的的治治疗疗原原则则是是：急急性性液液体体积积聚聚不不必必手手术术；胰胰腺腺坏坏死死伴伴有有感感染染才才做做手手术术；急急性性假假性性囊囊肿肿可可不不处处理理，发发生生感感染染或或有有症症状状，可可行行外引流；胰腺脓肿首选外引流。外引流；胰腺脓肿首选外引流。个体化治疗原则局部并发症的治疗原则是：急性液体积聚不必手术；个体化治疗原则局部并发症的治疗原则是：急性液体积聚不必手术；40非手术治疗非手术治疗加强抗胰酶治疗加强抗胰酶治疗 阻断胰酶生成阻断胰酶生成 抑制胰酶分泌抑制胰酶分泌 抑制胰酶活性抑制胰酶活性 清除胰酶和有害物质清除胰酶和有害物质 非手术治疗加强抗胰酶治疗非手术治疗加强抗胰酶治疗41 方法:第一天开始.剂量盐水 .时间:持续十天.方法方法:第一天开始第一天开始.剂量盐水剂量盐水 .42善得定善得定(善宁善宁,奥曲肽奥曲肽)人工合成八肽生长抑素人工合成八肽生长抑素,抑制胰腺内抑制胰腺内,外外分泌分泌,对胰腺炎分泌的各种酶具有抑制作对胰腺炎分泌的各种酶具有抑制作用用.方法方法:发病后第一天开始使用发病后第一天开始使用.剂量剂量:次次,.时间时间:连续十四天连续十四天.善得定善得定(善宁善宁,奥曲肽奥曲肽)人工合成八肽生长抑素人工合成八肽生长抑素,抑制胰腺内抑制胰腺内,外外43施他宁施他宁人工合成十四肽生长抑素人工合成十四肽生长抑素,临床上治疗重临床上治疗重症急性胰腺炎症急性胰腺炎.具有较好的效果具有较好的效果.方法方法:第一天使用第一天使用.剂量剂量:首次：首次：持续持续 泵入泵入.时间时间:连续十四天或更长连续十四天或更长,减半量天后停减半量天后停用用.施他宁人工合成十四肽生长抑素施他宁人工合成十四肽生长抑素,临床上治疗重症急性胰腺炎临床上治疗重症急性胰腺炎.具有具有44加强重症监护治疗加强重症监护治疗抗休克抗休克营养支持（肠道保护）营养支持（肠道保护）预防感染预防感染抗抗加强重症监护治疗抗休克加强重症监护治疗抗休克45渡过感染期的两个原则问题渡过感染期的两个原则问题早期合理预防性使用有效的抗生素，防止腹腔感染，后期灵活掌握各种引流方式，以最小创伤获得最充分引流，渡过感染期的两个原则问题渡过感染期的两个原则问题46胰腺的细菌感染途径胰腺的细菌感染途径通过全身循环血行播散通过全身循环血行播散十二指肠逆流至胰腺管十二指肠逆流至胰腺管胆管的污染胆管的污染 已证明主要是来自于结肠已证明主要是来自于结肠 的细菌易的细菌易位。位。,胰腺的细菌感染途径通过全身循环血行播散胰腺的细菌感染途径通过全身循环血行播散47肠道菌群易位的诱发因素肠道菌群易位的诱发因素肠道通透性增加宿主免疫力下降肠道菌群改变 ,肠道菌群易位的诱发因素肠道菌群易位的诱发因素48何时开始预防感染？何时开始预防感染？动物实验证明：动物实验证明：发病后小时内使用抗生素发病后小时内使用抗生素天后胰腺内无细菌感染天后胰腺内无细菌感染胰腺坏死、炎症程度均较对照组明显减胰腺坏死、炎症程度均较对照组明显减低。低。何时开始预防感染？动物实验证明：何时开始预防感染？动物实验证明：49的实验结果的实验结果细菌感染需要胰腺的炎症和坏死作为基细菌感染需要胰腺的炎症和坏死作为基础。础。建议重症急性胰腺炎发病早期就应预防建议重症急性胰腺炎发病早期就应预防性的使用抗生素性的使用抗生素的实验结果细菌感染需要胰腺的炎症和坏死作为基础。的实验结果细菌感染需要胰腺的炎症和坏死作为基础。50预防性应用抗生素的价值预防性应用抗生素的价值 预防性应用抗生素可以显著降低感染率预防性应用抗生素可以显著降低感染率 预防性应用抗生素的价值预防性应用抗生素的价值 预防性应用抗生素可以显著降低感染率预防性应用抗生素可以显著降低感染率 51近年来研究证明禁食一周消化道重量减轻即使是实施支持也是如此。重症急性胰腺炎要天禁食，是这一阶段营养的主要途径。近年来研究证明近年来研究证明52长时间的应用长时间的应用肠粘膜萎缩，肠粘膜萎缩，肠绒毛和微绒毛高度降低，肠绒毛和微绒毛高度降低，隐窝深度降低，隐窝深度降低，肠道黏膜屏障功能损害，菌群失调。肠道黏膜屏障功能损害，菌群失调。是缺乏某些特殊的营养物质和缺乏肠道是缺乏某些特殊的营养物质和缺乏肠道的直接刺激。的直接刺激。长时间的应用肠粘膜萎缩，长时间的应用肠粘膜萎缩，53营养的目的不是单纯满足热量需求。不是单纯满足热量需求。提供某些营养底物和机械性刺激肠道，提供某些营养底物和机械性刺激肠道，保证肠道血供，维持肠粘膜功能的完整保证肠道血供，维持肠粘膜功能的完整性。性。防止发生肠粘膜屏障功能障碍和细菌易防止发生肠粘膜屏障功能障碍和细菌易位。位。营养的目的不是单纯满足热量需求。营养的目的不是单纯满足热量需求。54改善肠粘膜屏障功能的措施改善肠粘膜屏障功能的措施早期支持早期支持应补充保护肠粘膜的特殊营养底物应补充保护肠粘膜的特殊营养底物早期用胃肠道，实施早期用胃肠道，实施肠内营养时，经肠道提供特殊营养物质肠内营养时，经肠道提供特殊营养物质（谷氨酰胺，纤维（谷氨酰胺，纤维)尽快全部转入尽快全部转入情况允许，即可进正常饮食情况允许，即可进正常饮食 改善肠粘膜屏障功能的措施早期支持改善肠粘膜屏障功能的措施早期支持55治疗治疗开始时间开始时间病情稳定病情稳定,全身情况良好全身情况良好,腹腔感染控制腹腔感染控制,胃肠道功能已恢复胃肠道功能已恢复,原则是在天以后开始原则是在天以后开始,治疗开始时间治疗开始时间56两项随机两项随机,前瞻性研究前瞻性研究急性胰腺炎发病小时内病人分两组急性胰腺炎发病小时内病人分两组,组：组：组：组：(在线监视下将鼻肠喂养管放置到韧在线监视下将鼻肠喂养管放置到韧带以远带以远).两项随机两项随机,前瞻性研究前瞻性研究57结结 果果组：病人耐受性好组：病人耐受性好,没有副作用没有副作用,感染并感染并发症明显少发症明显少.组：花费明显高组：花费明显高.结论：对多数急性胰腺炎病人通过结论：对多数急性胰腺炎病人通过 空肠空肠喂养管给以是首选的方法喂养管给以是首选的方法.结结 果组：病人耐受性好果组：病人耐受性好,没有副作用没有副作用,感染并发症明感染并发症明58非手术治疗过程中非手术治疗过程中转手术的指征转手术的指征（大量胰腺腹水用非手术治疗方法不能控制（梗阻性黄疸进行性加重（假性囊肿继发出血（炎性包块或假性囊肿引起消化系统压迫症状非手术治疗过程中非手术治疗过程中转手术的指征转手术的指征59判断感染与否的指标判断感染与否的指标（白细胞计数万（体温（腹肌紧张超过上腹两个象限，体征加重，出现压痛性包块（引导下胰腺穿刺：涂片组织学，细菌涂片，检测（敏感性，特异性）判断感染与否的指标判断感染与否的指标60手术治疗原则手术治疗原则（彻底清除坏死、感染组织（建立通畅引流（针对病因如胆道疾病作相应处理手术治疗原则手术治疗原则61手术治疗方式手术治疗方式单纯胰床引流单纯胰床引流 彻底清创彻底清创规则性切除规则性切除有计划地再扩创有计划地再扩创手术治疗方式单纯胰床引流手术治疗方式单纯胰床引流 62手术治疗方式手术治疗方式手术手术开放式、半开放式或关闭式。开放式、半开放式或关闭式。开放式：术后伤口开放，用敷料包扎，开放式：术后伤口开放，用敷料包扎，后将腹部伤口的敷料进行反后将腹部伤口的敷料进行反 复更换；复更换；半开放式：反复开腹进行清创；半开放式：反复开腹进行清创；关闭式：坏死灶清除伴术中广泛灌洗。关闭式：坏死灶清除伴术中广泛灌洗。关腹后留有关腹后留有1-2孔作小网膜腔持续灌洗孔作小网膜腔持续灌洗手术治疗方式手术手术治疗方式手术开放式、半开放式或关闭式。开放式、半开放式或关闭式。63