重症肝炎课件

重型肝炎重型肝炎感染内科 邓国华重型肝炎感染内科 邓国华12000年病毒性肝炎的临床分型年病毒性肝炎的临床分型急性肝炎急性肝炎 （1）急性无黄胆型）急性无黄胆型（2）急性黄胆型）急性黄胆型慢性肝炎慢性肝炎 （1）轻度）轻度 （2）中度）中度 （3）重度）重度 重型肝炎重型肝炎 （1）急性）急性 （2）亚急性）亚急性 （3）慢性）慢性 淤胆型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化 2000年病毒性肝炎的临床分型急性肝炎 2（一）病因（一）病因病毒性：病毒性：HAV（210%）,HBV（2874%）,HEV（4.5%），其它），其它V（黄热（黄热V、EBV等）等）药物药物/毒素：扑热息痛、毒素：扑热息痛、INH、四环素、丙嘧、四环素、丙嘧、卡马西平、卡马西平、NSAIDS，蘑菇中毒，脓毒血症，蘑菇中毒，脓毒血症缺血性：肝缺血性：肝/门门V阻塞、瘤栓阻塞、瘤栓/癌性浸润癌性浸润代谢性：肝豆状核变性、妊娠急性脂肪肝代谢性：肝豆状核变性、妊娠急性脂肪肝（一）病因病毒性：HAV（210%）,HBV（283（二）发病机制（二）发病机制T细胞的细胞毒性作用（细胞的细胞毒性作用（CD8+T细胞）细胞）免疫复合物激活补体系统免疫复合物激活补体系统化学物的直接肝细胞毒性化学物的直接肝细胞毒性/肝灌注不足肝灌注不足（二）发病机制T细胞的细胞毒性作用（CD8+T细胞）4重症肝炎课件5（三）临床与病理特征（三）临床与病理特征（三）临床与病理特征6重症肝炎课件7病理改变病理改变 与与 临床表现临床表现Bil大量入血，引起严重肝细胞性黄疸大量入血，引起严重肝细胞性黄疸凝血因子合成障碍，导致出血倾向凝血因子合成障碍，导致出血倾向解毒、代谢功能障碍，具解毒、代谢功能障碍，具N毒素物质毒素物质（水水溶性溶性/脂溶性）蓄积，导脂溶性）蓄积，导致肝性脑病致肝性脑病免疫力屏障免疫力屏障，肠菌内毒素血症（，肠菌内毒素血症（90%90%）其它合并症：其它合并症：肝肾综合征（肝肾综合征（50%）、肺水）、肺水肿（肿（37%）、胰腺炎（）、胰腺炎（13.5%）及）及DIC等等病理改变 与 临床表现Bil大量入血，引起严重肝细胞性黄疸80aa bb cc 脑死亡脑死亡脑死亡脑死亡 颅内压颅内压颅内压颅内压 GlialGlial 肿胀肿胀肿胀肿胀脑血流脑血流脑血流脑血流脑病：水溶性脑病：水溶性脑病：水溶性脑病：水溶性/脂溶性毒素脂溶性毒素脂溶性毒素脂溶性毒素 氨氨氨氨，芳香，芳香，芳香，芳香AA AA、Bil Bil、中链、中链、中链、中链FAFA 失调失调失调失调脑灌注脑灌注脑灌注脑灌注压压压压脑无氧脑无氧脑无氧脑无氧代谢代谢代谢代谢肝性脑病肝性脑病机制机制0a b c 脑死亡 颅内压Glial 肿胀脑9肝性脑病肝性脑病第一度：有欣快感，偶有抑郁；思维及第一度：有欣快感，偶有抑郁；思维及反应迟钝；睡眠规律紊乱；有轻度扑翼反应迟钝；睡眠规律紊乱；有轻度扑翼样震颤；脑电图无变化。样震颤；脑电图无变化。第二度：上述症状加重，嗜睡，定向力第二度：上述症状加重，嗜睡，定向力丧失，行为不正常；有扑翼样震颤；脑丧失，行为不正常；有扑翼样震颤；脑电图异常。电图异常。肝性脑病第一度：有欣快感，偶有抑郁；思维及反应迟钝；睡眠规律10第三度：大部分时间入睡，但可叫醒；第三度：大部分时间入睡，但可叫醒；语无伦次，计算力丧失，显著意识模糊语无伦次，计算力丧失，显著意识模糊（木僵）；通常有扑翼样震颤；脑电图（木僵）；通常有扑翼样震颤；脑电图不正常。不正常。第四度：昏迷状态，不能弄醒，痛觉可第四度：昏迷状态，不能弄醒，痛觉可有可无；通常无扑翼样震颤；脑电图不有可无；通常无扑翼样震颤；脑电图不正常。正常。第三度：大部分时间入睡，但可叫醒；语无伦次，计算力丧失，显著11急性重型肝炎急性重型肝炎临床特征临床特征以黄疸型肝炎起病（发病以黄疸型肝炎起病（发病14天内）天内）出现出现度以上度以上肝性脑病肝性脑病黄胆急剧加深（黄胆急剧加深（10mg/dl）有明显出血倾向（有明显出血倾向（PTA2/3）肝窦极度扩张，伴广泛出血肝窦极度扩张，伴广泛出血小叶内汇管区淋巴细胞和组织细胞浸润小叶内汇管区淋巴细胞和组织细胞浸润网状支架未塌陷网状支架未塌陷残留的肝细胞再生现象不明显残留的肝细胞再生现象不明显肝切面呈黄色或红褐色，称黄色肝萎缩肝切面呈黄色或红褐色，称黄色肝萎缩急性重型肝炎病理特征全小叶或多小叶坏死（面积2/3）13重症肝炎课件14亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎临床特征临床特征急性黄疸型肝炎起病后急性黄疸型肝炎起病后15天天24周周黄疸迅猛上升（数日内黄疸迅猛上升（数日内TBil可达可达10mg/dl)有明显出血倾向（有明显出血倾向（PTA度肝性脑病度肝性脑病腹水型：首先出现腹水及相关症候群腹水型：首先出现腹水及相关症候群晚期可出现肝肾综合征晚期可出现肝肾综合征亚急性重型肝炎临床特征急性黄疸型肝炎起病后15天24周15亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎病理特征病理特征肝组织呈新旧不一的亚大块坏死（面积肝组织呈新旧不一的亚大块坏死（面积50%）坏死区网状支架塌陷坏死区网状支架塌陷有明显的肝细胞再生结节形成有明显的肝细胞再生结节形成汇管区周围小胆管增生，伴胆汁淤积汇管区周围小胆管增生，伴胆汁淤积肝缩小，切面呈黄绿色（亚急性黄色肝肝缩小，切面呈黄绿色（亚急性黄色肝萎缩）萎缩）亚急性重型肝炎病理特征肝组织呈新旧不一的亚大块坏死（面积10倍，倍，PTA40%30%）；未发生明显）；未发生明显脑病，未出现腹水。脑病，未出现腹水。中期：有中期：有度肝性脑病或明显腹水；有出血倾向，度肝性脑病或明显腹水；有出血倾向，PTA 30%20%。晚期：有晚期：有度肝性脑病、脑水肿、度肝性脑病、脑水肿、PTA 20%；有难治性并发症如肝肾综合症、严重出血倾向、有难治性并发症如肝肾综合症、严重出血倾向、严重感染、电解质紊乱。严重感染、电解质紊乱。（四）亚急性/慢性重型肝炎的分期早期：符合重型肝炎的其本条件22（五）重型肝炎的诊断（五）重型肝炎的诊断 .肝脏疾病与程度肝脏疾病与程度病史及流行病学资料病史及流行病学资料症状（黄疸、出血倾向、意识）症状（黄疸、出血倾向、意识）体征（肝臭、体征（肝臭、肝缩小、手震颤肝缩小、手震颤）病原学检测病原学检测肝功能试验肝功能试验 （ALT10mg/dl,胆胆-酶分离酶分离;ALP/GGT,A/G,PTA40%）（五）重型肝炎的诊断 .肝脏疾病与程度23肌张力肌张力痛觉刺激痛觉刺激瞳孔反应瞳孔反应脑死亡脑死亡脑死亡脑死亡肝性脑病肝性脑病.肝性脑病的主要临床体征肝性脑病的主要临床体征正常正常正常正常反射活跃反射活跃反射活跃反射活跃肌张力肌张力肌张力肌张力 趾反射趾反射趾反射趾反射 肌肌肌肌阵孪阵孪阵孪阵孪持续持续持续持续阵孪阵孪阵孪阵孪肌力肌力肌力肌力反射反射反射反射顺从性可顺从性可顺从性可顺从性可局限局限局限局限屈曲屈曲屈曲屈曲 伸展伸展伸展伸展无无无无正常正常正常正常过度过度过度过度迟缓迟缓迟缓迟缓扩大扩大扩大扩大呆滞呆滞呆滞呆滞固定固定固定固定散大散大散大散大肌张力痛觉刺激瞳孔反应脑死亡肝性脑病.肝性脑病的24（六）治疗（六）治疗（六）治疗25减少肝细胞坏死减少肝细胞坏死 促进肝细胞再生促进肝细胞再生促肝细胞生长因子促肝细胞生长因子（HGF)80120mg/d,入入10%GS 500ml IVgtt胰高血糖素胰高血糖素-胰岛素（胰岛素（G-I）疗法）疗法 胰高血胰高血糖素糖素 1mg、胰岛素、胰岛素10U，入，入10%GS 500ml IVgtt，每日，每日12次次减少肝细胞坏死 促进肝细胞再生促肝细胞生长因子（HGF)26免疫调节免疫调节激素激素 相当于强的松龙相当于强的松龙40mg/d,35天天强力宁强力宁 80200mg/d,入入10%GS 500ml IVgtt胸腺肽胸腺肽 1020mg/d,IM或或IVgtt,12周周免疫调节激素 相当于强的松龙40mg/d,35天27防治出血防治出血凝血酶原复合物凝血酶原复合物 400U入入5%GS 200ml IVgtt,每日每日12次次VK 2030mg/d IVgtt新鲜血浆新鲜血浆 50100ml或新鲜血液或新鲜血液100200ml，每日或隔日一次，每日或隔日一次防治出血凝血酶原复合物 400U入5%GS 200ml I28肝性脑病肝性脑病控制氨的产生控制氨的产生口服抗菌药物口服抗菌药物防止氨的吸收防止氨的吸收乳果糖溶液乳果糖溶液 1015ml 口服或灌肠口服或灌肠去氨药物去氨药物乙酰谷氨酰胺乙酰谷氨酰胺 5001000mg 加加谷氨酸钠谷氨酸钠23mg，入，入5%GS 500ml IV gtt肝用（支链）氨基酸肝用（支链）氨基酸苏醒剂苏醒剂醒脑静醒脑静 2040ml 入液入液 IVgtt肝性脑病控制氨的产生口服抗菌药物2930写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits30写在最后成功的基础在于好的学习习惯谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal谢谢聆听Learning Is To Achieve A C31