重症护理记录单书写要求课件

危重症护理记录单书写要求危重症护理记录单书写要求护理部护理部1知识借鉴危重症护理记录单书写要求护理部1知识借鉴依据依据2知识借鉴依据2知识借鉴适用范适用范围 l（一）急、危、重症患者。（一）急、危、重症患者。l（二）病情突然（二）病情突然发生生变化、需要化、需要监护者。者。3知识借鉴适用范围（一）急、危、重症患者。3知识借鉴基本要求基本要求（一）（一）l病重（病危）患者病重（病危）患者护理理记录是指是指护士根据医士根据医嘱和病情嘱和病情对病重（病危）病重（病危）患者住院期患者住院期间护理理过程程的的客客观记录。l病重（病危）患者病重（病危）患者护理理记录根据相根据相应专科的科的护理特点理特点书写。写。4知识借鉴基本要求（一）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病基本要求（二）基本要求（二）l内容包括患者姓名、科内容包括患者姓名、科别、住院病、住院病历号（或病案号）、床号（或病案号）、床位号、位号、页码、记录日期和日期和时间、出入液量、体温、脉搏、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血呼吸、血压等病情等病情观察、察、护理措施和效果、理措施和效果、护士士签名等。名等。l记录时间具体到分具体到分钟。5知识借鉴基本要求（二）内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）基本要求（三）基本要求（三）l书写写应当当客客观、真、真实、准确、及、准确、及时、完整、完整、规范。范。l护理理记录书写写应当使用当使用蓝黑墨水、碳素墨水黑墨水、碳素墨水笔。笔。l病病历书写使用中文，通用的外文写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。6知识借鉴基本要求（三）书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。6基本要求（四）基本要求（四）l病病历书写写应规范使用医学范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表，文字工整，字迹清晰，表述准确，述准确，语句通句通顺，标点和点和页数正确。数正确。l病病历书写写过程中出程中出现错字字时，用，用双双线划划在在错字上，保留原字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改清楚、可辨，并注明修改时间，修改人，修改人签名盖章。不名盖章。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。7知识借鉴基本要求（四）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰基本要求（五）基本要求（五）l护理病理病历应当按照当按照规定的内容定的内容书写，并由写，并由相相应护理人理人员签名并盖章。名并盖章。l高高级职称称护理人理人员有有审查修改下修改下级护理人理人员书写的病写的病历的的责任。任。l进修修护士、士、实习护士、士、试用期用期护士士书写的病写的病历，应当当经过本院本院注册的注册的护士士审阅、修改并、修改并签名并盖章。名并盖章。8知识借鉴基本要求（五）护理病历应当按照规定的内容书写，并由相应护理人基本要求（六）基本要求（六）l病病历书写一律使用写一律使用阿拉伯数字阿拉伯数字书写日期和写日期和时间，采用，采用24小小时制制记录。l因因抢救急、危、重症病人，未能及救急、危、重症病人，未能及时书写写抢救救记录的，当的，当班班护士士应当当在在抢救救结束后束后6小小时内及内及时据据实补记，记录时间具体到分具体到分钟，并注明，并注明抢救完成救完成时间和和补记时间。l重症重症护理理记录单每日每日记录一一页，术前前记录与与术后后记录分开分开记录，页码连续。9知识借鉴基本要求（六）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 具体具体书写要求写要求 l楣楣栏内容要内容要认真填写，一般真填写，一般护理理项目部分：目部分：评估估患者状患者状态在相在相应的的项目后面划目后面划“”，交接班，交接班时交接班者交接班者应查看患者相看患者相应护理理项目是否正确。目是否正确。10知识借鉴 具体书写要求 楣栏内容要认真填写，一般护理项目部分：评估患具体具体书写要求写要求211知识借鉴具体书写要求211知识借鉴具体具体书写要求写要求l时间栏：记为“分分/时”，例如：，例如：7时50分分记为“50/7”12知识借鉴具体书写要求时间栏：记为“分/时”，例如：7时50分记为“5l生命体征生命体征记录详细准确，具体到分准确，具体到分钟，根据病情，根据病情变化随化随时记录。l如病情平如病情平稳，至少每，至少每12小小时记录一次，夜一次，夜间至少每至少每2小小时记录一次，体温若无明一次，体温若无明显变化，每日至少化，每日至少测量并量并记录4次。次。l氧流量氧流量/SpO2(%)栏：如氧流量：如氧流量3升升/分，分，SpO2 95%，记为“3/95”具体具体书写要求写要求13知识借鉴生命体征记录详细准确，具体到分钟，根据病情变化随时记录。具体具体具体书写要求写要求l辅助呼吸，按病人助呼吸，按病人实际情况在相情况在相应项目后面划目后面划“”l如如为气管插管气管插管记录插管深度，根据插管深度，根据说明明栏项目目选择相相应代代号在所列空格中填写。如：号在所列空格中填写。如：选择AC模式，模式，PCV支持，可支持，可记为“1/A”14知识借鉴具体书写要求辅助呼吸，按病人实际情况在相应项目后面划“”具体具体书写要求写要求l瞳孔按瞳孔按“直径直径/对光反射光反射”记。如直径。如直径2.5mm，对光光发射灵敏，射灵敏，记为“B/S”。15知识借鉴具体书写要求瞳孔按“直径/对光反射”记。如直径2.5mm，对具体具体书写要求写要求l血管置管，若有多条通路，以血管置管，若有多条通路，以a.b.标记；如留置如留置针，有两枚均通有两枚均通畅局部无局部无红肿渗出渗出，分分别计为“a/A，b/A”16知识借鉴具体书写要求血管置管，若有多条通路，以a.b.标记；如留具体具体书写要求写要求l切口敷料，可在相切口敷料，可在相应引流管所在列填写，例如：引流管所在列填写，例如：“T管引流通管引流通畅，黄，黄色无渗出色无渗出”可可记为“A/WDN”。若无引流管，若无引流管，仅有切口，可在有切口，可在“切切口敷料、各口敷料、各导管及出液量管及出液量/色色/性状性状(ml）、相）、相应护理理”自右向左数第二自右向左数第二格格标记“切口敷料切口敷料”字字样，并在相，并在相应时间栏内填写相内填写相应代代码。17知识借鉴具体书写要求切口敷料，可在相应引流管所在列填写，例如：“T管入液量内入液量内详细记录入液入液项目及量，包括鼻目及量，包括鼻饲量、食物含水量、量、食物含水量、饮水量、水量、输液、液、输血。普通液体速度血。普通液体速度栏不填写，不填写，泵入入药物在速度物在速度栏内填写内填写调节的的速度。速度。18知识借鉴入液量内详细记录入液项目及量，包括鼻饲量、食物含水量、饮水量出入液量每出入液量每8小小时小小结一次，一次，24小小时总结一次。日一次。日间小小结用用一一蓝横横线标识，在，在蓝横横线下下顶格的格的项目目栏内内标记“日日间小小结”字字样，并在相，并在相应入液量入液量栏内内记录输血量及血量及泵入液量。入液量。夜夜间结束以双束以双红横横线标识，在双横，在双横线下下顶格格项目目栏内内标记“总结”字字样，总结24小小时记录输血量及血量及泵入液量和病情入液量和病情总结。19知识借鉴出入液量每8小时小结一次，24小时总结一次。日间小结用一蓝横具体具体书写要求写要求l病情病情栏内客内客观记录病人病人24小小时内表格内表格栏内内未涉及未涉及专科病情科病情变化、化、护理措施及效果；理措施及效果；病人特殊病情病人特殊病情变化、急救措施及效果。化、急救措施及效果。24小小时书写病情小写病情小结，转出出/出院病人出院病人书写写转出出/出院小出院小结；死亡病人；死亡病人书写死亡小写死亡小结。20知识借鉴具体书写要求病情栏内客观记录病人24小时内表格栏内未涉及专科Thank you!Thank you!21知识借鉴Thank you!21知识借鉴