重症手足口病识别与应急处置实用版课件

重症手足口病识别与应急处置重症手足口病识别与应急处置1（优选）重症手足口病识别与应急处置（优选）重症手足口病识别与应急处置（优选）重症手足口病识别与应急处置台湾：发生台湾：发生389例重症感染者，例重症感染者，55人死亡人死亡 阜阳：手足口病大流行阜阳：手足口病大流行多地流行多地流行台湾：再次暴发台湾：再次暴发EV71感染，感染，80677人发病，人发病，其中重症感染其中重症感染291例，例，41人死亡人死亡台湾：台湾：129106例例HFMD,其中其中405 例为严重例为严重的中枢神经系统感染的中枢神经系统感染,78 例死亡例死亡1998年年2000年年2001年年2008年年至至 今今流行概况流行概况台湾：发生389例重症感染者，55人死亡 阜阳：手足口病大流流行概况流行概况v至至4月月8日日24时止，我省报告手足口病病例数时止，我省报告手足口病病例数10959例例v与与2010年同期比，上升年同期比，上升58%v与与2011年同期比，上升年同期比，上升92.72%v其中重症病例其中重症病例57例，死亡例，死亡5例。例。流行概况至4月8日24时止，我省报告手足口病病例数10959普遍易感普遍易感患者主要患者主要为学学龄前儿童，尤以前儿童，尤以3 3岁年年龄组发病病率最高率最高但成人大多已通但成人大多已通过隐性感染性感染获得抗体得抗体流行病学特点流行病学特点普遍易感流行病学特点v四季均可四季均可发病，常病，常见于于4 48 8月份。月份。流行病学特点流行病学特点四季均可发病，常见于48月份。流行病学特点传染性染性强，传播途径复播途径复杂飞沫沫传播、播、粪口口传播、播、密切接触；密切接触；传染期染期长肠道排毒可达道排毒可达8 8周；周；引起手足口病的病毒多（引起手足口病的病毒多（2020余种），感染后余种），感染后产生的抗体缺乏交叉保生的抗体缺乏交叉保护力，人群可反复力，人群可反复发病；病；目前尚无目前尚无预防疫苗。防疫苗。流行病学特点流行病学特点传染性强，传播途径复杂飞沫传播、粪口传播、密切接触；流行病学8普通病例普通病例典型病例典型病例不典型病例不典型病例重症病例重症病例重型重型危重型危重型临床分类临床分类8普通病例临床分类最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。胸部X线双肺大片浸润影不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。临床诊断病例具有下列之一者即可确诊5），其中6例发生失代偿性休克可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。重症手足口病识别与应急处置心肌酶谱多有明显升高；EV71相关神经源性肺水肿尤其给予肾上腺素和血管舒张药后血压正常但仍有低心排量和高血管阻力时，即有在儿茶酚胺抵抗时，可取得好的疗效。早期诊断需特别重视发热不退、肢体抖动烦躁表现5 mg/（kgd）。双肺湿罗音、粉红色泡沫痰多发生在5岁以下小儿，婴幼儿发生率最高早期脱水治疗可能对阻断病情进展有益频繁惊厥、昏迷、脑疝手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。9典型病例典型病例潜伏期多潜伏期多为210210天，平均天，平均3535天天急性起病，急性起病，发热（或不（或不发热），口腔粘膜出），口腔粘膜出现散散在疱疹，手、足和臀部出在疱疹，手、足和臀部出现丘疹、丘疱疹，疱疹周丘疹、丘疱疹，疱疹周围可有炎性可有炎性红晕，疱内液体，疱内液体较少。少。普通病例表现普通病例表现最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。9典型病例普通病例表现重症手足口病识别与应急处置实用版课件11部分病例皮疹表部分病例皮疹表现不典型不典型单一部位皮疹或一部位皮疹或仅有口有口腔疱疹腔疱疹或或仅表表现为咳嗽、流涕、食欲不振等症状。咳嗽、流涕、食欲不振等症状。急性呼吸道感染是急性呼吸道感染是EV71 EV71、CoXA16CoXA16感染的常感染的常见临床症状，在澳大利床症状，在澳大利亚、加拿大和中国台湾的、加拿大和中国台湾的EV71 EV71 流流行中都有行中都有报道道无皮疹病例，无皮疹病例，临床不宜床不宜诊断断为手足口病手足口病不典型病例表现不典型病例表现11部分病例皮疹表现不典型单一部位皮疹或仅有口腔疱疹不典型病12神神经系系统表表现精神差、嗜睡、易惊、精神差、嗜睡、易惊、谵妄；妄；头痛、痛、呕吐；肢体抖呕吐；肢体抖动，肌，肌阵挛、眼球震、眼球震颤、共、共济失失调、眼球运眼球运动障碍；无力或急性弛障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。性麻痹；惊厥。查体可体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。病理征阳性。呼吸系呼吸系统表表现呼吸浅促、呼吸困呼吸浅促、呼吸困难或或节律改律改变，口唇紫口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫色或血性泡沫样痰痰液；肺部可液；肺部可闻及湿及湿啰音或痰音或痰鸣音。音。循循环系系统表表现面色面色苍灰、皮肤花灰、皮肤花纹、四肢、四肢发凉，凉，指（趾）指（趾）发绀；出冷汗；毛；出冷汗；毛细血管再充盈血管再充盈时间延延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。升高或下降。重症病例表现重症病例表现12神经系统表现精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖重症病例重症病例v重型神经系统受累表现重型神经系统受累表现v危重型出现下列情况之一者危重型出现下列情况之一者v频繁惊厥、昏迷、脑疝频繁惊厥、昏迷、脑疝v呼吸困难、紫绀，血性泡沫痰、肺部罗音等呼吸困难、紫绀，血性泡沫痰、肺部罗音等v休克等循环功能不全的表现休克等循环功能不全的表现重症病例重型神经系统受累表现 第第5期（恢复期）期（恢复期）第第4期（心肺功能衰竭期）期（心肺功能衰竭期）第第3期（心肺功能衰竭前期）期（心肺功能衰竭前期）第第2期（神经系统受累期）期（神经系统受累期）第第1期（手足口出疹期）期（手足口出疹期）临床临床分期分期临床分期临床分期 第5期（恢复期）第4期（心肺功能衰竭期）15（一）血常（一）血常规白白细胞胞计数正常或降低，病情危重者白数正常或降低，病情危重者白细胞胞计数数可明可明显升高升高（二）血生化（二）血生化检查部分病例可有部分病例可有ALTALT、ASTAST、CKMBCKMB升高，病情危重者升高，病情危重者可有可有cTnIcTnI、血糖升高；、血糖升高；CRPCRP一般不升高；乳酸水一般不升高；乳酸水平升高平升高（三）血气分析（三）血气分析呼吸系呼吸系统受累受累时可有可有动脉血氧分脉血氧分压降低、血氧降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。升高，酸中毒。实验室检查实验室检查15（一）血常规实验室检查非典启示我们只有建立强大的公共卫生应急体系，筑起疾病预防控制的牢固防线，才能实现经济和社会的协调发展。（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；尤其给予肾上腺素和血管舒张药后血压正常但仍有低心排量和高血管阻力时，即有在儿茶酚胺抵抗时，可取得好的疗效。使用的时机、剂量、疗程、疗效及安全性等至关重要的问题尚无循证医学证据以及其他严重影响公众健康和生命安全的事件。（2）乙类、丙类传染病暴发或多例死亡；EV71相关神经源性肺水肿上机时胸片示大片状渗出病变，肛试子PCR检测EV71阳性,头颅MRI示桥脑及延髓异常信号灶。3 ml/（kgh）。患儿，男，1岁9个月，以“发热皮疹2天，伴呼吸困难1小时”为主诉由乡卫生院转入省手足口病重症定点医院多死于肺水肿、肺出血，80%发病后24h内死亡立即气管插管,机械通气PEEP 12cmH2O死因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭。立即给与扩容、肾上腺素泵入等治疗，6小时后病情稳定临床诊断病例具有下列之一者即可确诊立即气管插管,机械通气PEEP 12cmH2O暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；入院诊断手足口病重症并肺水肿腹壁反射减弱或消失80%神经症状体征是使用脱水剂的绝对指征16（四）（四）脑脊液脊液检查神神经系系统受累受累时可表可表现为外外观清亮，清亮，压力增高，力增高，白白细胞胞计数增多，多以数增多，多以单核核细胞胞为主，蛋白正常主，蛋白正常或或轻度增多，糖和度增多，糖和氯化物正常。化物正常。（五）病原学（五）病原学检查CoxA16 CoxA16、EV71EV71等等肠道病毒特异性核酸阳性或分道病毒特异性核酸阳性或分离到离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便便阳性率阳性率较高。高。（六）血清学（六）血清学检查急性期与恢复期血清急性期与恢复期血清CoxA16CoxA16、EV71EV71等等肠道病毒中道病毒中和抗体有和抗体有4 4倍以上的升高。倍以上的升高。实验室检查实验室检查非典启示我们只有建立强大的公共卫生应急体系，筑起疾病预防控制17第 17 页（一）胸（一）胸X X线检查 可表可表现为双肺双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以部分病例以单侧为著。著。（二）磁共振（二）磁共振 神神经系系统受累者可有异常改受累者可有异常改变，以，以脑干、脊髓灰干、脊髓灰质损害害为主。主。（三）（三）脑电图 可表可表现为弥漫性慢波，少数可出弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。棘（尖）慢波。（四）心（四）心电图 无特异性改无特异性改变。少数病例可。少数病例可见窦性心性心动过速或速或过缓，Q-TQ-T间期延期延长，ST-TST-T改改变。物理学检查物理学检查17第 17 页（一）胸X线检查物理学检查18第 18 页（一）（一）临床床诊断病例断病例1.1.流行季流行季节发病，常病，常见于学于学龄前儿童，前儿童，婴幼儿多幼儿多见2.2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，。极少数重症病例皮疹不典型，临床床诊断困断困难，需需结合病原学或血清学合病原学或血清学检查做出做出诊断断 无皮疹病例，无皮疹病例，临床不宜床不宜诊断断为手足口病。手足口病。诊断标准诊断标准18第 18 页（一）临床诊断病例诊断标准19（二）确（二）确诊病例病例 临床床诊断病例具有下列之一者即可确断病例具有下列之一者即可确诊1.1.肠道病毒（道病毒（CoxA16 CoxA16、EV71EV71等）特异性核酸等）特异性核酸检测阳性阳性2.2.分离出分离出肠道病毒，并道病毒，并鉴定定为CoxA16CoxA16、EV71EV71或其他可或其他可引起手足口病的引起手足口病的肠道病毒道病毒3.3.急性期与恢复期血清急性期与恢复期血清CoxA16CoxA16、EV716EV716或其他可引起手或其他可引起手足口病的足口病的肠道病毒中和抗体有道病毒中和抗体有4 4倍以上的升高。倍以上的升高。诊断标准诊断标准19（二）确诊病例诊断标准20第 20 页（一）其他儿童（一）其他儿童发疹性疾病疹性疾病手足口病普通病例需要与丘疹性手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及状疱疹以及风疹等疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹、部位、出疹时间、有无淋巴有无淋巴结肿大以及伴随症状等大以及伴随症状等进行行鉴别，以皮疹形，以皮疹形态及部位最及部位最为重要。最重要。最终可依据病原学和血清学可依据病原学和血清学检测进行行鉴别。鉴别诊断鉴别诊断20第 20 页（一）其他儿童发疹性疾病鉴别诊断21（二）其他病毒所致（二）其他病毒所致脑炎或炎或脑膜炎膜炎v由其他病毒引起的由其他病毒引起的脑炎或炎或脑膜炎如膜炎如单纯疱疹病毒、疱疹病毒、巨巨细胞病毒（胞病毒（CMVCMV）、）、EBEB病毒、呼吸道病毒等。病毒、呼吸道病毒等。对皮疹不典型者，皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取根据流行病学史尽快留取标本，本，结合病原学或血清学合病原学或血清学检查做出做出诊断。断。（三）脊髓灰（三）脊髓灰质炎炎v重症手足口病合并急性弛重症手足口病合并急性弛缓性性瘫痪（AFPAFP）时需需与脊髓灰与脊髓灰质炎炎鉴别。后者主要表。后者主要表现为双峰双峰热，病，病程第程第2 2周退周退热前或退前或退热过程中出程中出现弛弛缓性性瘫痪，病情多在病情多在热退后到达退后到达顶点，无皮疹。点，无皮疹。鉴别诊断鉴别诊断21（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎鉴别诊断22第 22 页（四）肺炎（四）肺炎 肺炎主要表肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸色或血性泡沫痰；胸片加重或减片加重或减轻均呈逐均呈逐渐演演变，可，可见肺肺实变病灶、肺病灶、肺不不张及胸腔及胸腔积液等。液等。（五）暴（五）暴发性心肌炎性心肌炎 以循以循环障碍障碍为主要表主要表现的重症手足口病病例需的重症手足口病病例需与暴与暴发性心肌炎性心肌炎鉴别。暴。暴发性心肌炎无皮疹，有性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯重心律失常、心源性休克、阿斯综合征合征发作表作表现；心肌心肌酶谱多有明多有明显升高；胸片或心升高；胸片或心脏彩超提示心彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复大，心功能异常恢复较慢。最慢。最终可依据病原学和可依据病原学和血清学血清学检测进行行鉴别。鉴别诊断鉴别诊断22第 22 页（四）肺炎鉴别诊断23第 23 页 具有以下特征，尤其具有以下特征，尤其3 3岁以下的患者，有可能在以下的患者，有可能在短期内短期内发展展为危、重病例：危、重病例：（一）持（一）持续高高热不退。不退。（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。、无力。（三）呼吸、心率增快。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循（四）出冷汗、末梢循环不良。不良。（五）高血（五）高血压（六）外周血白（六）外周血白细胞胞计数明数明显增高。增高。（七）高血糖。（七）高血糖。重症病例早期识别重症病例早期识别23第 23 页 具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有v3 3岁岁以下多以下多见见v病情病情进进展迅速展迅速v多在病程多在病程2 25 5天天发发生生v神神经经系系统统症状症状v心肺部症状心肺部症状v重症病死率重症病死率1025%1025%v死因主要死因主要为脑为脑水水肿肿、脑脑疝，中枢性呼吸、循疝，中枢性呼吸、循环环衰竭。衰竭。肺水肿重症病例特点重症病例特点3岁以下多见肺水肿重症病例特点v发热 100100v四肢惊跳四肢惊跳 98%98%v精神差或萎靡精神差或萎靡 81%81%v呕吐（呕吐（6363）v嗜睡嗜睡43%43%v腹壁反射减弱或消失腹壁反射减弱或消失80%80%v颈抵抗抵抗71%71%v膝反射减弱或消失膝反射减弱或消失57%57%v四肢肌力下降四肢肌力下降43%43%70例神经系统受累患儿例神经系统受累患儿发热 100腹壁反射减弱或消失80%70例神经系统受累患儿v呼吸急促呼吸急促4040例（例（5050）v心心动过速速6565例（例（8181）危重病例往往持）危重病例往往持续心心动过速速220240/min220240/min以上以上,少数室速少数室速 v血血压升高升高4040例（例（5050）v四肢末梢循四肢末梢循环不良不良3030例（例（37.537.5），其中），其中6 6例例发生失代生失代偿性休克性休克70例神经系统受累患儿例神经系统受累患儿呼吸急促40例（50）70例神经系统受累患儿vEV71EV71是引起重症手足口病的是引起重症手足口病的“元凶元凶”病例数病例数EV71 EV71(%)普通病普通病例例114171540.69重症病重症病例例1381080.60死亡病死亡病例例35392.802009年我国手足口病病原检测年我国手足口病病原检测EV71结果结果EV71EV71是引起重症手足口病的“元凶”病例数EV71(%)普28EV71EV71病毒血症病毒血症侵入中枢侵入中枢神经神经损害脑干损害脑干交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋 儿茶酚胺儿茶酚胺大量释放大量释放入血入血全身血管收缩全身血管收缩体循环血液进入肺循环体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿神经源性肺水肿肺出血肺出血肺肺动脉压增高动脉压增高心率增快心率增快、血压升高血压升高皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促呼吸浅促、呼吸困难、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热EV71感染发病机制感染发病机制28EV71病毒血症侵入中枢神经损害脑干交感神经过度兴奋 5），其中6例发生失代偿性休克立即气管插管,机械通气PEEP 12cmH2O最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。入院诊断手足口病重症并肺水肿脑脱髓鞘病变MRI影像对重症病例的发生机制不清。第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。（10）继发感染时给予抗生素治疗。呼吸困难、紫绀，血性泡沫痰、肺部罗音等病情第三阶段需要强有力降颅压措施立即给与扩容、肾上腺素泵入等治疗，6小时后病情稳定最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。或仅表现为咳嗽、流涕、食欲不振等症状。神经症状体征是使用脱水剂的绝对指征膝反射减弱或消失57%EV71相关神经源性肺水肿可见呼吸三凹症，双肺可闻及湿啰音，心音低钝，四肢末梢发凉，双掌心及臀部可见数个疱疹死因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭。分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒（四）出冷汗、末梢循环不良。传染期长肠道排毒可达8周；v主要主要发生在生在脑干干脑炎病例炎病例v为EV71EV71感染的致死原因感染的致死原因v预示神示神经源性肺水源性肺水肿的因素（文献的因素（文献报道）道）v 高血糖、白高血糖、白细胞数增多、肢体无力胞数增多、肢体无力v提示肺水提示肺水肿即将即将发生或已生或已发生的征象生的征象v交感亢交感亢进表表现皮肤皮肤苍白、心白、心动过速、手足湿凉、速、手足湿凉、高血高血压v呼吸急促或呼吸困呼吸急促或呼吸困难EV71相关神经源性肺水肿相关神经源性肺水肿5），其中6例发生失代偿性休克主要发生在脑干脑炎病例EV7早期表早期表现（非特异性）（非特异性）心率增快心率增快血血压升高升高呼吸急促呼吸急促胸部胸部X X线常无异常常无异常发现或或仅有双肺有双肺纹理增粗、模理增粗、模糊糊EV71相关神经源性肺水肿相关神经源性肺水肿EV71相关神经源性肺水肿发病第5天11：42 两肺两肺纹理增多、模糊，理增多、模糊，两肺野未两肺野未见明明显实变影。影。发病第5天14：17两肺野可两肺野可见弥散分布弥散分布斑片状模糊影，部分斑片状模糊影，部分融合成片状，由肺融合成片状，由肺门向外逐向外逐渐变淡，形成淡，形成蝴蝶状蝴蝶状 发病第6天15：52原两肺野大片模糊明原两肺野大片模糊明显吸收消散，两肺野吸收消散，两肺野中内仍可中内仍可见少少许残留残留EV71相关神经源性肺水肿相关神经源性肺水肿 发病第5天11：42 发病第5天14：17 晚期表晚期表现皮肤皮肤苍白、湿冷白、湿冷濒死感死感双肺湿双肺湿罗音、粉音、粉红色泡沫痰色泡沫痰严重低氧血症重低氧血症胸部胸部X X线双肺大片浸双肺大片浸润影影此期病死率此期病死率 极高极高EV71相关神经源性肺水肿相关神经源性肺水肿EV71相关神经源性肺水肿无菌性无菌性脑膜炎膜炎脑炎炎脑干干脑炎炎脑脊髓炎脊髓炎脊髓灰脊髓灰质炎炎样麻痹麻痹格林巴利格林巴利综合征合征急性小急性小脑炎炎多多发生在生在5 5岁以下小儿，以下小儿，婴幼儿幼儿发生率最高生率最高EV71对神经系统损害对神经系统损害无菌性脑膜炎多发生在5岁以下小儿，婴幼儿发生率最高EV71对脑干干脑炎炎MRIMRI影像影像脑脱髓鞘病脱髓鞘病变MRIMRI影像影像MRI表现表现脑干脑炎MRI影像 脑脱髓鞘病变MRI影像 MRI 表现v肌肌阵挛v步步态不不稳v颅神神经功能障碍功能障碍v眼运眼运动异常异常v心率加快心率加快v高血高血压v意意识改改变颅神经障碍、呕吐、心跳快、高血压及吞咽困难为脑干功能异常的重要标志。EV71脑干脑炎的主要表现脑干脑炎的主要表现肌阵挛颅神经障碍、呕吐、心跳快、高血压及吞咽困难为脑干功能异l男，男，1414月月l发热、手足皮疹、手足皮疹2 2天天,肢体抖肢体抖动,呕吐呕吐1 1天天l查体体:神志清神志清,精神差精神差,手、足、臀部皮疹手、足、臀部皮疹,口腔口腔疱疹疱疹.双瞳孔等大等双瞳孔等大等圆,口唇无紫口唇无紫绀,双肺听双肺听诊未未闻及干湿性及干湿性啰音音,心率心率120120次次/分分,心音有力心音有力,四肢末梢温暖四肢末梢温暖l初步初步诊断手足口病并断手足口病并脑炎炎病例病例1男，14月病例1l入院后入院后2525分分钟,患儿出患儿出现呼吸浅快呼吸浅快,皮肤花斑皮肤花斑,四肢湿冷四肢湿冷,胸片示双肺渗出性改胸片示双肺渗出性改变l立即气管插管立即气管插管,机械通气机械通气PEEP 12cmH2OPEEP 12cmH2Ol综合治合治疗l机械通气机械通气8383小小时顺利脱机利脱机,12,12天出院天出院,无后无后遗症症病例病例1入院后25分钟,患儿出现呼吸浅快,皮肤花斑,四肢湿冷,胸片示l患儿，男，患儿，男，4 4月，月，2009.7.13.16:402009.7.13.16:40入院入院l主主诉发热4 4天，肢体抖天，肢体抖动3 3天，昏迷天，昏迷7 7小小时l查体体:T38.7:T38.7，R12R12次次/分分,P200,P200次次/分，分，BP147/58mmHg,BP147/58mmHg,呼吸浅慢，双肺湿呼吸浅慢，双肺湿罗音，四肢冰冷，音，四肢冰冷，指趾紫指趾紫绀，口腔疱疹，双足皮疹。，口腔疱疹，双足皮疹。l辅助助检查脑脊液脊液WBC100106/L,WBC100106/L,泮氏泮氏试验，血糖血糖23.4mmol/l23.4mmol/ll初步初步诊断手足口病并断手足口病并脑炎，神炎，神经源性肺水源性肺水肿病例病例2患儿，男，4月，2009.7.13.16:40入院病例2l救治救治经过立即行气管插管机械通气，气管内立即行气管插管机械通气，气管内喷出出血性液，血性液，给与与2121液及液及3 3氯化化钠扩容、甘露醇、丙容、甘露醇、丙球、甲基球、甲基强的松的松龙、速尿、白蛋白、速尿、白蛋白、东莨菪碱等莨菪碱等治治疗，3 3天后意天后意识清醒，恢复自主呼吸，清醒，恢复自主呼吸，4 4天后呼天后呼吸吸节律律规整，精神好整，精神好转，四肢活，四肢活动好，停止机械好，停止机械通气。通气。l上机上机时胸片示大片状渗出病胸片示大片状渗出病变，肛，肛试子子PCRPCR检测EV71EV71阳性阳性,头颅MRIMRI示示桥脑及延髓异常信号灶。及延髓异常信号灶。l出院出院诊断手足口病并断手足口病并脑炎，神炎，神经源性肺水源性肺水肿病例病例2救治经过立即行气管插管机械通气，气管内喷出血性液，给与21液心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；脑脱髓鞘病变MRI影像入院诊断手足口病重症并肺水肿其中重症病例57例，死亡5例。EV71相关神经源性肺水肿病情第三阶段需要强有力降颅压措施（三）呼吸、心率增快。使用的时机、剂量、疗程、疗效及安全性等至关重要的问题尚无循证医学证据（三）重症病例应住院治疗。血压升高40例（50）突发性传染病是指某种传染病在短时间内发生、波及范围广泛，出现大量的病人或死亡病例，发病率远远超过常年发病率水平的情况。急性呼吸道感染是EV71、CoXA16感染的常见临床症状，在澳大利亚、加拿大和中国台湾的EV71 流行中都有报道与2011年同期比，上升92.EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。或仅表现为咳嗽、流涕、食欲不振等症状。病情第三阶段需要强有力降颅压措施台湾：再次暴发EV71感染，80677人发病，其中重症感染291例，41人死亡肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。v患儿，男，患儿，男，1 1岁9 9个月，以个月，以“发热皮疹皮疹2 2天，伴呼吸天，伴呼吸困困难1 1小小时”为主主诉由由乡卫生院生院转入省手足口病重入省手足口病重症定点医院症定点医院v入院入院查体体T 38T 38，HR 216/minHR 216/min，R 44R 44次次/min/min，BP BP 158/104mmHg158/104mmHg。神志清，。神志清，烦躁不安，双躁不安，双侧瞳孔等大瞳孔等大等等圆，光反射，光反射迟钝。可。可见呼吸三凹症，双肺可呼吸三凹症，双肺可闻及湿及湿啰音，心音低音，心音低钝，四肢末梢，四肢末梢发凉，双掌心及凉，双掌心及臀部可臀部可见数个疱疹数个疱疹病例病例3心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；患儿，男，1岁9个月辅助助检查血常血常规WBC 21.7x109,N 76.3,L 17.5,M 6.2 WBC 21.7x109,N 76.3,L 17.5,M 6.2 血糖血糖18.6mmol/L18.6mmol/L胸部胸部X X线肺水肺水肿血气血气PH 7.25PH 7.25，PaO265mmHgPaO265mmHg，PaCO2 55mmHgPaCO2 55mmHg，SaO292%SaO292%，BE 7mmol/LBE 7mmol/L入院入院诊断手足口病重症并肺水断手足口病重症并肺水肿 病例病例3辅助检查病例3v入院后立即入院后立即给予气管插管机械通气，米力予气管插管机械通气，米力农、丙种球蛋白、甲基丙种球蛋白、甲基强的松的松龙等治等治疗，血，血压渐降降至至94/75mmHg94/75mmHg，心率，心率184/min184/min，停用米力，停用米力农v入院入院1111小小时胸部胸部X X线示两肺野清晰，随后血示两肺野清晰，随后血压进行性下降至行性下降至测不出。立即不出。立即给与与扩容、容、肾上腺素上腺素泵入等治入等治疗，6 6小小时后病情后病情稳定定 病例病例3入院后立即给予气管插管机械通气，米力农、丙种球蛋白、甲基强的43第 43 页 门诊医医师在接在接诊中要仔中要仔细询问病史，着重病史，着重询问周周边有无有无类似病例以及接触史、治似病例以及接触史、治疗经过；体；体检时注意注意皮疹、生命体征、神皮疹、生命体征、神经系系统及肺部体征。及肺部体征。（一）（一）临床床诊断病例和确断病例和确诊病例按照病例按照传染病防治法染病防治法中丙中丙类传染病要求染病要求进行行报告。告。处置流程处置流程43第 43 页 门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询44第 44 页（二）普通病例可（二）普通病例可门诊治治疗，并告知患者及家属在病，并告知患者及家属在病情情变化化时随随诊。3 3岁以下患儿，持以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在、精神差、呕吐，病程在5 5天天以内以内应密切密切观察病情察病情变化，尤其是心、肺、化，尤其是心、肺、脑等重要等重要脏器功能，根据病情器功能，根据病情给予予针对性的治性的治疗。（三）重症病例（三）重症病例应住院治住院治疗。危重病例及。危重病例及时收入重症收入重症医学科（医学科（ICUICU）救治。）救治。处置流程处置流程44第 44 页（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在45第 45 页（一）普通病例。（一）普通病例。1.1.一般治一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡清淡饮食，做好口腔和皮肤食，做好口腔和皮肤护理。理。2.2.对症治症治疗：发热等症状采用中西医等症状采用中西医结合治合治疗。治疗治疗45第 45 页（一）普通病例。治疗46第 46 页（二）重症病例。（二）重症病例。1.1.神神经系系统受累治受累治疗（1 1）控制）控制颅内高内高压：甘露醇甘露醇0.5-1.0g/kg/0.5-1.0g/kg/次，次，Q4-8h;Q4-8h;1010甘油果糖甘油果糖0.5-1.0g/kg/0.5-1.0g/kg/次，次，Q4-8hQ4-8h，快速静脉，快速静脉滴注，注射滴注，注射10-30min10-30min后开始利尿，后开始利尿，30min30min时作用最作用最强，作用可，作用可维持持24h24h。危重病例可采用以上两危重病例可采用以上两药交替使用，交替使用，3-4h3-4h使用一次。使用一次。必要必要时加用加用呋噻米。米。治疗治疗46第 46 页（二）重症病例。治疗47第 47 页（2 2）酌情）酌情应用糖皮用糖皮质激素治激素治疗。第第2 2期一般不主期一般不主张使用糖皮使用糖皮质激素。第激素。第3 3期和第期和第4 4期可期可酌情酌情给予糖皮予糖皮质激素治激素治疗。可。可选用甲基用甲基泼尼松尼松龙1-1-2mg/2mg/（kgdkgd），），氢化可的松化可的松3-5 mg/3-5 mg/（kgdkgd），地塞），地塞米松米松0.2-0.5 mg/0.2-0.5 mg/（kgdkgd）。病情）。病情稳定后，尽早停用。定后，尽早停用。治疗治疗47第 47 页（2）酌情应用糖皮质激素治疗。治疗48第 48 页（3 3）酌情）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，用静脉注射免疫球蛋白，总量量2g/kg2g/kg，分，分2-52-5天天给予。予。第第2 2期不建期不建议常常规使用使用IVIGIVIG，有，有脑脊髓炎和高脊髓炎和高热等中等中毒症状毒症状严重的病例可考重的病例可考虑使用。使用。第第4 4期使用期使用IVIGIVIG的的疗效有限。效有限。（4 4）其他）其他对症治症治疗：降温、：降温、镇静、止惊。静、止惊。治疗治疗48第 48 页（3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/49第 49 页（5 5）严密密观察病情察病情变化化:生命指征生命指征 瞳孔、浅反射瞳孔、浅反射 CSF CSF 末梢循末梢循环/毛毛细血管再充盈血管再充盈 白白细胞胞计数数 快速血糖快速血糖/血气血气电解解质 胸片胸片/MRI/MRI 有条件有条件CVPCVP、ABPABP监测治疗治疗49第 49 页（5）严密观察病情变化:治疗502 2呼吸、循呼吸、循环衰竭治衰竭治疗（1 1）保持呼吸道通）保持呼吸道通畅，吸氧。，吸氧。（2 2）确保两条静脉通道通）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血呼吸、心率、血压和血氧和血氧饱和度。和度。治疗治疗502呼吸、循环衰竭治疗治疗51（3 3）呼吸功能障碍）呼吸功能障碍时，及，及时气管插管使用正气管插管使用正压机械机械通气，建通气，建议呼吸机初呼吸机初调参数吸入氧参数吸入氧浓度度80%100%80%100%，PIP 20 30cmH2OPIP 20 30cmH2O，PEEP 48cmH2OPEEP 48cmH2O，f 2040f 2040次次/分，潮气量分，潮气量68ml/kg68ml/kg左右。左右。根据血气、根据血气、X X线胸片胸片结果随果随时调整呼吸机参数。整呼吸机参数。如有肺水如有肺水肿、肺出血表、肺出血表现，应增加增加PEEP.PEEP.不宜不宜进行行频繁吸痰等降低呼吸道繁吸痰等降低呼吸道压力的力的护理操理操作。作。治疗治疗51（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议52（4 4）在）在维持血持血压稳定的情况下，限制液体入量定的情况下，限制液体入量EV71EV71感染重症病例可出感染重症病例可出现脑水水肿、肺水、肺水肿及心功能及心功能衰竭，衰竭，应适当控制液体入量。在脱水降适当控制液体入量。在脱水降颅压的同的同时限制液体限制液体摄入。入。给予生理需要量予生理需要量6080 6080 ml/ml/（kgdkgd）（脱水）（脱水剂不不计算在内），建算在内），建议匀速匀速给予，即予，即2.53.3 ml/2.53.3 ml/（kghkgh）。注意）。注意维持血持血压稳定。定。第第4 4期休克病例在期休克病例在应用血管活性用血管活性药物同物同时，予生理，予生理盐水水1020ml/kg1020ml/kg进行液体复行液体复苏，3030分分钟内内输入，此入，此后可酌情后可酌情补液，避免短期内大量液，避免短期内大量扩容。仍不能容。仍不能纠正者正者给予胶体液予胶体液输注。注。治疗治疗52（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量治疗53第 53 页（5 5）头肩抬高肩抬高15-3015-30度，保持中立位；留置胃管、度，保持中立位；留置胃管、导尿管尿管（6 6）药物物应用：根据血用：根据血压、循、循环的的变化可化可选用米用米力力农、多巴胺、多巴酚丁胺等、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情物；酌情应用利尿用利尿药物治物治疗。（7 7）保）保护重要重要脏器功能，器功能，维持内持内环境的境的稳定。定。治疗治疗53第 53 页（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置54第 54 页（8 8）监测血糖血糖变化，化，严重高血糖可用胰重高血糖可用胰岛素。素。（9 9）抑制胃酸分泌：可）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保用胃粘膜保护剂及抑酸及抑酸剂（西咪替丁、奥美拉（西咪替丁、奥美拉唑等）。等）。（1010）继发感染感染时给予抗生素治予抗生素治疗。治疗治疗54第 54 页（8）监测血糖变化，严重高血糖可用胰岛素。治第第1期期第第2期期第第3期期第第4期期第第5期期 对症治疗对症治疗甘露醇甘露醇丙种球蛋白丙种球蛋白收入收入ICUICU：氧疗；：氧疗；血管活性药物；丙血管活性药物；丙种球蛋白、糖皮质种球蛋白、糖皮质激素激素呼吸机；多巴胺、多巴呼吸机；多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素甲肾上腺素促进各脏器功能恢复；肢体促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗功能障碍者给予康复治疗治疗要点治疗要点第1期第2期第3期第4期第5期 对症治疗甘露醇收入ICU：氧v台湾台湾资料料7878例死亡病例例死亡病例v多多为5 5岁以下儿童，尤其以下儿童，尤其712712月月婴儿儿v多并多并发神神经系系统异常（异常（脑炎、炎、脑膜炎、膜炎、迟缓性性瘫痪）或心肌炎）或心肌炎v多死于肺水多死于肺水肿、肺出血，、肺出血，80%80%发病后病后24h24h内死亡内死亡v多多为EV71EV71感染感染关于死亡病例的文献关于死亡病例的文献台湾资料78例死亡病例关于死亡病例的文献v新加坡的新加坡的资料料7 7例死亡病例与例死亡病例与131131例非死亡患儿例非死亡患儿比比较v 死亡者呕吐死亡者呕吐发生率高，口腔生率高，口腔溃疡发生率低，生率低，心心动过速、呼吸急促、低血速、呼吸急促、低血压或高血或高血压、胃、胃肠道出血及神道出血及神经系系统异常异常发生率明生率明显高，白高，白细胞胞明明显增高增高关于死亡病例的文献关于死亡病例的文献新加坡的资料7例死亡病例与131例非死亡患儿比较关于死亡病例（1 1）部分重症及死亡病例皮疹）部分重症及死亡病例皮疹(疱疹疱疹)不典型，甚至无皮不典型，甚至无皮疹，疹，临床床诊断十分困断十分困难（2 2）死亡病例大多数在病程）死亡病例大多数在病程5 5天内天内（3 3）重症病例除呼吸道症状明）重症病例除呼吸道症状明显外大部分病例均出外大部分病例均出现神神经系系统症状，部分最先出症状，部分最先出现神神经系系统症状或以神症状或以神经系系统症状症状为主，或者在出主，或者在出现重症之前表重症之前表现为精神不精神不好、肌肉好、肌肉颤抖、下肢无力至抖、下肢无力至轻瘫表表现（4 4）重症及死亡病例）重症及死亡病例临床表床表现均有均有发热重症识别体会重症识别体会（1）部分重症及死亡病例皮疹(疱疹)不典型，甚至无皮疹，临床（5 5）重症病例开始血糖和血液白）重症病例开始血糖和血液白细胞升高，部分病例随胞升高，部分病例随病情病情发展后血糖和白展后血糖和白细胞不但不升高，反而会逐胞不但不升高，反而会逐渐下降下降（6 6）危重病人开始）危重病人开始阶段血段血压升高，而后下降。血升高，而后下降。血压增高增高有可能是本病出有可能是本病出现肺水肺水肿前前驱客客观体征之一（体征之一（3 3岁以以下小儿尤要注意下小儿尤要注意监测血血压）重症识别体会重症识别体会（5）重症病例开始血糖和血液白细胞升高，部分病例随病情发展后60v较强的的传染性爆染性爆发、流行、流行;v引起的手足口病病情重，病死率高。引起的手足口病病情重，病死率高。v部分部分临床表床表现不典型。不典型。v对重症病例的重症病例的发生机制不清。生机制不清。v颠覆了既往覆了既往对于手足口病的于手足口病的认识。v临床医床医师缺乏新的缺乏新的认识，影响了救治。，影响了救治。EV71感染带来的问题感染带来的问题60较强的传染性爆发、流行;EV71感染带来的问题对抗病毒治疗的看法对抗病毒治疗的看法v卫生部指南中无抗病毒生部指南中无抗病毒药物推荐意物推荐意见v目前尚无得到肯定的抗病毒目前尚无得到肯定的抗病毒药物物v可可试用的用的药物有利巴物有利巴韦林、炎琥宁等林、炎琥宁等治疗体会治疗体会/讨论讨论对抗病毒治疗的看法卫生部指南中无抗病毒药物推荐意见治疗体会/关于激素的应用关于激素的应用v用用药的依据是基于抑制的依据是基于抑制过度炎症反度炎症反应v使用的使用的时机、机、剂量、量、疗程、程、疗效及安全性等至效及安全性等至关重要的关重要的问题尚无循尚无循证医学医学证据据v目前主目前主张小小剂量、中量、中疗程使用激素。如程使用激素。如氢化可化可的松的松35mg35mg(kgd)(kgd)，分，分2323次次给予，可用至予，可用至7d7d。v地塞米松半衰期地塞米松半衰期长，对下丘下丘脑垂体垂体肾上腺上腺轴有有抑制作用，不作抑制作用，不作为首首选。治疗体会治疗体会/讨论讨论关于激素的应用用药的依据是基于抑制过度炎症反应治疗体会/讨论关于关于IVIG的应用的应用v国内、台湾和澳大利国内、台湾和澳大利亚EV71EV71流行中广泛流行中广泛应用用 v有有报道道脑干干脑炎并肺水炎并肺水肿病人病人IVIGIVIG治治疗后后IL6IL6、IL8IL8及及IL10IL10等等细胞因子明胞因子明显下降，提示下降，提示IVIGIVIG对EV71EV71感染有一定治感染有一定治疗作用作用v20082008国国际严重重脓毒症和毒症和脓毒性休克治毒性休克治疗指南指南建建议严重重脓毒症患儿可考毒症患儿可考虑适当使用免疫球适当使用免疫球蛋白。蛋白。v1 1项对100100例例脓毒症患儿使用毒症患儿使用IVIGIVIG的随机的随机对照研照研究表明，究表明，IVIGIVIG显著降低了病死率和住院著降低了病死率和住院时间，并减少其他并并减少其他并发症尤其是症尤其是DICDIC的的发生。生。治疗体会治疗体会/讨论讨论关于IVIG的应用国内、台湾和澳大利亚EV71流行中广泛应用对心血管支持治疗的看法对心血管支持治疗的看法v米力米力农被被认为是神是神经源性肺水源性肺水肿和心肺衰竭和心肺衰竭时心血管支持首心血管支持首选药物（病死率物（病死率92.392.336.436.4）v尤其尤其给予予肾上腺素和血管舒上腺素和血管舒张药后血后血压正常但正常但仍有低心排量和高血管阻力仍有低心排量和高血管阻力时，即有在儿茶酚，即有在儿茶酚胺抵抗胺抵抗时，可取得好的，可取得好的疗效。效。v国内在救治重症手足口病患儿国内在救治重症手足口病患儿时，比，比较成功使成功使用了用了这类药物。物。治疗体会治疗体会/讨论讨论对心血管支持治疗的看法米力农被认为是神经源性肺水肿和心肺衰竭关于呼吸支持关于呼吸支持v早期插管早期插管:插管指征与插管指征与传统标准不同准不同 呼吸呼吸频率增快、呼吸困率增快、呼吸困难 胸片出胸片出现间质性肺水性肺水肿或两或两侧不不对称称 GCS8GCS8分分 休克复休克复苏无效无效不宜不宜进行行频繁吸痰等降低呼吸道繁吸痰等降低呼吸道压力的力的护理操作。理操作。治疗体会治疗体会/讨论讨论关于呼吸支持早期插管:插管指征与传统标准不同治疗体会/讨论关于降颅压关于降颅压v经腰穿腰穿测颅压不是使用脱水不是使用脱水剂的可靠指的可靠指标v神神经症状体征是使用脱水症状体征是使用脱水剂的的绝对指征指征v病情第二病情第二阶段即段即应积极降极降颅压治治疗v病情第三病情第三阶段需要段需要强有力降有力降颅压措施措施v降降颅压过程中保程中保证有效循有效循环和和电解解质平衡，避平衡，避免新的免新的脑损害因素害因素治疗体会治疗体会/讨论讨论关于降颅压经腰穿测颅压不是使用脱水剂的可靠指标治疗体会/讨论v少数少数脑炎患儿无皮疹流行季炎患儿无皮疹流行季节应重重视vEV71EV71相关重症手足口病主要相关重症手足口病主要为神神经系系统受累受累v早期早期诊断需特断需特别重重视发热不退、肢体抖不退、肢体抖动烦躁躁表表现v脑干干脑炎并炎并发神神经源性肺水源性肺水肿为致死因素致死因素v早期脱水治早期脱水治疗可能可能对阻断病情阻断病情进展有益展有益v大大剂量激素和丙球可能量激素和丙球可能对抢救危重症有益救危重症有益小结小结少数脑炎患儿无皮疹流行季节应重视小结如何应对突发公共卫生事件如何应对突发公共卫生事件v非典为何如此肆虐？一位公共卫生专家认为不是非典为何如此肆虐？一位公共卫生专家认为不是因为病毒的传染性太强，而是因为我们的预警机因为病毒的传染性太强，而是因为我们的预警机制太弱。由于缺乏未雨绸缪的公共卫生意识，缺制太弱。由于缺乏未雨绸缪的公共卫生意识，缺乏完善的疾病预防控制网络，非典迅速蔓延，导乏完善的疾病预防控制网络，非典迅速蔓延，导致全国致全国5000多人感染，经济和社会发展受到影响，多人感染，经济和社会发展受到影响，这是一个沉痛的教训。这是一个沉痛的教训。v非典启示我们只有建立强大的公共卫生应急体非典启示我们只有建立强大的公共卫生应急体系，筑起疾病预防控制的牢固防线，才能实现经系，筑起疾病预防控制的牢固防线，才能实现经济和社会的协调发展。济和社会的协调发展。如何应对突发公共卫生事件非典为何如此肆虐？一位公共卫生专家认突发公共卫生事件突发公共卫生事件v主要包括传染病疫情，主要包括传染病疫情，v群体性不明原因疾病，群体性不明原因疾病，v食品安全和职业危害，食品安全和职业危害，v动物疫情，动物疫情，v以及其他严重影响公众健康和生命安全的事件。以及其他严重影响公众健康和生命安全的事件。突发公共卫生事件主要包括传染病疫情，传染病疫情传染病疫情v突发性传染病是指某种传染病在短时间内发生、突发性传染病是指某种传染病在短时间内发生、波及范围广泛，出现大量的病人或死亡病例，发波及范围广泛，出现大量的病人或死亡病例，发病率远远超过常年发病率水平的情况。包括以下病率远远超过常年发病率水平的情况。包括以下情况情况v（1）发生霍乱疫情及暴发疫情；）发生霍乱疫情及暴发疫情；v（2）乙类、丙类传染病暴发或多例死亡；）乙类、丙类传染病暴发或多例死亡；v（3）发生罕见或已消灭的传染病；）发生罕见或已消灭的传染病；v（4）发生新发传染病的疑似病例；）发生新发传染病的疑似病例；v（5）可能造成严重影响公众健康和社会稳定的传）可能造成严重影响公众健康和社会稳定的传染病疫情染病疫情,以及上级卫生行政部门临时规定的疫以及上级卫生行政部门临时规定的疫情。情。传染病疫情突发性传染病是指某种传染病在短时间内发生、波及范围