重症感染的抗菌治疗全面资料课件

重症感染的抗菌治疗重症感染的抗菌治疗重症感染的抗菌治疗1什么是重症感染？什么是重症感染？考虑是细菌感染的：考虑是细菌感染的：昏迷昏迷，休克，休克 多器官衰竭多器官衰竭 低温（低温（36 C）比高热（）比高热（39 C）病情重）病情重 粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重 血小板减少血小板减少 CRP CRP，PCTPCT值值 升高程度升高程度什么是重症感染？考虑是细菌感染的：2合理评估感染患者病情，选择恰当治疗场所合理评估感染患者病情，选择恰当治疗场所(以以CAP为例为例)应用应用CURB-65评分系统评估患者评分系统评估患者需要接触治疗的场所需要接触治疗的场所患者评分患者评分0-1分，死亡率分，死亡率2死亡风险更高死亡风险更高(19%)作为重症作为重症CAP患者接受入院治疗患者接受入院治疗CURB-65 评分系统评分系统以重症肺炎入以重症肺炎入院治疗，特别院治疗，特别是是CURB-65 评评分分=4 或或5时应时应考虑入住考虑入住ICU符合以下任一因素符合以下任一因素:C-意识障碍意识障碍*U-尿素氮尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频速呼吸频速 30/minB-血压血压(SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年龄年龄 65 years0或或123组1：死亡率低(1.5%)(n=324，死亡=5)组2：死亡率居中(9.2%)(n=184，死亡=17)组2：死亡率高(22%)(n=210，死亡=47)治疗选择治疗选择家庭治疗家庭治疗考虑住院治疗考虑住院治疗可以选择短期可以选择短期住院、医院门住院、医院门诊随访诊随访*对人、地点、时间的认知障碍对人、地点、时间的认知障碍.Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-82.合理评估感染患者病情，选择恰当治疗场所(以CAP为例)应用3PSI评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所PSI评分评分患者特征患者特征得分得分年龄男性年龄-10女性年龄+10肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10精神状态改变+20呼吸频率30次/分+20收缩压90mmHg+20体温低于35度或高于40度+15心率125次/分+10PSI评分评分患者特征患者特征得分得分PH30mg/dl+20钠130mEq/+20葡萄糖250mg/dl+10红细胞压积30%+10PaO260mmHg或O2饱和度90%+10胸膜渗出液+10危险I期年龄年龄50岁，无左侧表格所列体征岁，无左侧表格所列体征危险因素评估否是得分130V期门诊治疗门诊治疗观察观察24小时小时住院治疗，评住院治疗，评估疾病严重程估疾病严重程度度POLVERINOEetal.MinervaAnestesiol;77:196-11合理评估感染患者病情，选择恰当治疗场所合理评估感染患者病情，选择恰当治疗场所(以以CAP为例为例)PSI评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所PSI评分患45重症肺炎的诊断依据重症肺炎的诊断依据1.意识障碍意识障碍2.呼吸频率呼吸频率30 次次/分分3.少尿，尿量少尿，尿量20 ml/h 或或 80 ml/4h 或并发急性肾功能衰竭需要或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗透析治疗4.动脉收缩压动脉收缩压90 mmHg5.PaO2 60 mmHg，PaO2/FiO250%7.并发脓毒性休克并发脓毒性休克8.呼吸衰竭：动脉血气分析呼吸衰竭：动脉血气分析PaO250 mmHg，PaO2/FiO22倍以上倍以上PCT2倍以上8浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院9Sepsis诊断依据诊断依据1.一般一般变量量体温体温38.3或或90气急气急精神状精神状态改改变显著浮著浮肿或液体正平衡或液体正平衡（20ml/kg/24h）无糖尿病病人高血糖无糖尿病病人高血糖（7.7mmol/l）2.炎症炎症变量量WBC增多或减少（增多或减少（12000/ul或或10%CRP2倍以上倍以上PCT2倍以上倍以上3.血流血流动力学力学变量量低低动脉脉压：SBP90mmHg，MAP40mmHg4.器官功能障碍器官功能障碍变量量低氧血症低氧血症PaO2/FiO2300急性少尿（急性少尿（2h液体复液体复苏后尿量后尿量44.2umol/l凝血功能异常（凝血功能异常（INR1.5或或APTT60s肠梗阻（无梗阻（无肠鸣音）音）血小板减少（血小板减少（70umol/L）5.组织灌注灌注变量量高乳酸血症（高乳酸血症（1mmol/L）毛毛细血管再灌注下降血管再灌注下降Crit Care Med.Feb;41(2):580-637.9Sepsis诊断依据一般变量血流动力学变量Crit Car9Severe sepsis定义：定义：sepsis导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下任一条由感染导致）任一条由感染导致）vSepsis导致的低血压：导致的低血压：SBP90mmHg，MAP40mmHgv乳酸升高乳酸升高v少尿：少尿：2h液体复苏后尿量液体复苏后尿量0.5ml/kg/hv急性肺损伤（无肺炎）：急性肺损伤（无肺炎）：PaO2/FiO2250v急性肺损伤（肺炎）：急性肺损伤（肺炎）：PaO2/FiO2176.8umol/lTB34.2umol/L血小板血小板1.5Severe sepsis定义：sepsis导致的组织低灌注1011重症脓毒症及脓毒性休克重症脓毒症及脓毒性休克severe sepsis：sepsis+继发于感染的急性继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注器官功能不全或组织低灌注septic shock：severe sepsis+液体复苏不液体复苏不能改善的持续低血压能改善的持续低血压Crit Care Med,;41(2):580-63711重症脓毒症及脓毒性休克severe sepsis：sep11InfectionParasiteParasiteVirusVirusFungusFungusBacteriaBacteriaTraumaTraumaBurnsBurnsSepsisSIRSSevereSevereSepsisSepsisSevereSevereSIRSSIRSAdapted from SCCM ACCP Consensus GuidelinesshockBSIBSIInfectionParasiteVirusFungusBa12重症感染需要及时有效治疗重症感染需要及时有效治疗Delay in treatment(hours)from hypotension onset to effective antimicrobial therapySurvivial(%)Each hour of delay carries 7.6%reduction in survivalKumaretal.CritCareMed2006;34:1589-1596.2154patientswithsepticshock78.9%goteffectiveantimicrobialtherapy重症感染需要及时有效治疗Delay in treatment131.Kollef MH,et al.Chest.1998;113:412-20.1.Kollef MH,et al.Chest.1998;113:412-20.2.Kollef MH,et al.Chest.1999;115:462-74.2.Kollef MH,et al.Chest.1999;115:462-74.重症感染初始不适当抗菌治疗将导致病死率重症感染初始不适当抗菌治疗将导致病死率显著提高显著提高42.042.017.717.7P P0.0010.001危重危重患者患者 2病死率病死率(%)(%)60.860.833.333.30 01010202030304040505060607070P P0.0016000，000病人病人产产ESBL大肠埃希菌引起社区发作性大肠埃希菌引起社区发作性败血症危险因素的多变量分析败血症危险因素的多变量分析Clin Infect Dis.Jan 1;50(1):40-8.西班牙13家三甲医院2004.102006.16000，27影响预后的因素影响预后的因素Clin Infect Dis.Jan 1;50(1):40-8.影响预后的因素ClinInfectDis.Jan28产产ESBLsESBLs菌株感染的危险因素菌株感染的危险因素Clinical Infectious Diseases 2001;32:116271产ESBLs菌株感染的危险因素ClinicalInfect29产产ESBLsESBLs菌株感染的合并症菌株感染的合并症Clinical Infectious Diseases 2001;32:116271产ESBLs菌株感染的合并症ClinicalInfecti30肠杆菌科为可能病肠杆菌科为可能病原体感染原体感染1.产产ESBL危险因素危险因素判断判断三代头孢菌素，喹三代头孢菌素，喹诺酮类等诺酮类等2.病情危重判断病情危重判断降阶梯治疗：头霉降阶梯治疗：头霉素类素类氧头孢烯类氧头孢烯类重症感染：碳青霉重症感染：碳青霉烯类烯类轻中度：头孢哌酮轻中度：头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦YESNO1.送培养尽可能获取病原学依据，转为目标治疗送培养尽可能获取病原学依据，转为目标治疗2.监测症状、体征、血炎症指标变化监测症状、体征、血炎症指标变化肠杆菌科为可能病原体感染1.产ESBL危险因素判断三代头孢菌31其他有其他有ESBLs危险因素的感染危险因素的感染胆道感染胆道感染泌尿道感染泌尿道感染腹腔感染腹腔感染肝脓肿肝脓肿等感染等感染没有继发没有继发severesepsissepticshock可以首选可以首选高剂量的高剂量的复合制剂复合制剂，疗效不，疗效不佳时改为佳时改为碳青霉烯碳青霉烯类类其他有ESBLs危险因素的感染胆道感染没有继发可以首选高剂量32lAmpCAmpC酶是由染色体介导的酶是由染色体介导的 -内酰胺酶，近年也有少数质内酰胺酶，近年也有少数质粒介导的粒介导的AmpCAmpC酶在不同国家被发现酶在不同国家被发现l绝大多数革兰氏阴性杆菌都具有产生绝大多数革兰氏阴性杆菌都具有产生AmpCAmpC酶的能力，但通酶的能力，但通常情况下产酶量很少，在临床上并不形成耐药，但如果细常情况下产酶量很少，在临床上并不形成耐药，但如果细菌阻遏菌阻遏AmpCAmpC酶产生的基因发生突变，细菌就可持续高产酶产生的基因发生突变，细菌就可持续高产AmpCAmpC酶，酶，对绝大多数对绝大多数-内酰胺抗生素产生耐药内酰胺抗生素产生耐药l临床常见的高产临床常见的高产AmpCAmpC酶细菌为肠杆菌属细菌及部分不动杆酶细菌为肠杆菌属细菌及部分不动杆菌，铜绿假单胞菌等菌，铜绿假单胞菌等 产AmpC酶革兰阴性杆菌感染 AmpC酶是由染色体介导的-内酰胺酶，近年也有少数质粒介33产产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更严重酶耐药菌引发的临床后果更严重产产AmpCAmpC酶肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的酶肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2 2倍倍l产产AmpCAmpC酶细菌感染的患者死亡率更高酶细菌感染的患者死亡率更高死亡率死亡率%15%32%P=0.03非耐药菌非耐药菌产产AmpCAmpC酶耐药菌酶耐药菌JosephWC,etal.AnnInternMed.1991;115:585-590产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更严重产AmpC酶肠杆菌属感34单纯高产单纯高产AmpC酶阴沟肠杆菌酶阴沟肠杆菌的抗生素敏感性的抗生素敏感性（1 1）单纯高产AmpC酶阴沟肠杆菌的抗生素敏感性（1）35单纯高产单纯高产AmpC酶阴沟肠杆菌酶阴沟肠杆菌的抗生素敏感性的抗生素敏感性（2 2）单纯高产AmpC酶阴沟肠杆菌的抗生素敏感性（2）36DoescombinationantimicrobialtherapyreducemortalityinGram-negativebacteraemiaAmeta-analysisLancetInfectDis2004;4:51927血小板MIC通过对志愿者运用不同剂量的舒巴坦注射换算出来的血药浓度及PK59浙江大学医学院邵逸夫医院舒巴坦体外协同InternationalJournalofAntimicrobialAgents41()393401舒巴坦体外协同International Journal o60浙江大学医学院邵逸夫医院选取选取ZP6-200P5-1研究研究MEMTZPATMMHAKCIPCNPRLSAMFEPCTXSCFIPMCAZCOTGC:4g/mlTECO:0.38g/mlMEMTZPATMMHAKCIPCNPRLSAMFEPCTXSCFIPMCAZCOTGC:4g/mlTECO:0.38g/mlMEMTZPATMMHAKCIPCNPRLSAMFEPCTXSCFIPMCAZCOTGC:0.5g/mlTECO:256g/mlZP6-200P5-1ZP6选取ZP6-200P5-1研究MEMTZPATMMHAKCI61浙江大学医学院邵逸夫医院帕尼培南（克倍宁）的特点帕尼培南（克倍宁）的特点1类广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰氏阴性杆菌（如假单胞菌、不动杆菌）活性较弱，一般适用于社区获得性感染（如厄他培南）2类广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰氏阴性杆菌有效，尤适用于院内感染（如亚胺培南、帕尼培南、美罗培南和比阿培南）3类对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类（Doripenem，目前尚未上市）帕尼培南（克倍宁）的特点1类广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰氏阴62浙江大学医学院邵逸夫医院体外研究显示，亚胺培南对敏感菌杀菌速度快，体外研究显示，亚胺培南对敏感菌杀菌速度快，1h杀菌活性达杀菌活性达 98.2%1h杀菌活性(%)MatsudaKetal.JpnJAntibiot.2000Dec;53(12):667-71.帕尼培南杀菌速度更快一项抗菌药物对敏感G-杆菌的体外抗菌活性研究体外研究显示，亚胺培南对敏感菌杀菌速度快，1h杀菌活性达 63浙江大学医学院邵逸夫医院64克倍宁引起的内毒素释放水平低克倍宁引起的内毒素释放水平低细菌形态学改变和内毒素释放细菌形态学改变和内毒素释放碳青霉烯类関連药物情報P.84（CRB1P004）64克倍宁引起的内毒素释放水平低细菌形态学改变和内毒素释放碳64浙江大学医学院邵逸夫医院65MatsuiT.etal.:82MatsuiT.etal.:82ndndConferenceoftheJapanUrologySociety,April1994.ConferenceoftheJapanUrologySociety,April1994.体外抗生素作用下铜绿假单胞菌释放的内毒素水平体外抗生素作用下铜绿假单胞菌释放的内毒素水平细菌培养细菌培养细菌培养细菌培养:10:106 6 CFU/mL,CFU/mL,抗菌药物作用浓度抗菌药物作用浓度抗菌药物作用浓度抗菌药物作用浓度:1MIC:1MIC0 010001000200020003000300040004000帕尼培南帕尼培南帕尼培南帕尼培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 PAO1PAO1铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 15941594铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 22872287对照对照对照对照5000500060006000内内内内毒毒毒毒素素素素水水水水平平平平 (n ng g/mmL L)美罗培南作用下铜绿假单胞菌释放的美罗培南作用下铜绿假单胞菌释放的美罗培南作用下铜绿假单胞菌释放的美罗培南作用下铜绿假单胞菌释放的内毒素水平高于帕尼培南和亚胺培南内毒素水平高于帕尼培南和亚胺培南内毒素水平高于帕尼培南和亚胺培南内毒素水平高于帕尼培南和亚胺培南65Matsui T.et al.:82nd Confer65浙江大学医学院邵逸夫医院66T.Horiietal.:FEMSImmunologyandMedicalMicrobiology,21,297-302(1998)T.Horiietal.:FEMSImmunologyandMedicalMicrobiology,21,297-302(1998)体内抗生素治疗铜绿假单胞菌释放的内毒素水平体内抗生素治疗铜绿假单胞菌释放的内毒素水平0 05050100100150150200200250250血浆内毒素水平血浆内毒素水平血浆内毒素水平血浆内毒素水平(ng/mL)(ng/mL)对照对照对照对照亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南帕尼培南帕尼培南帕尼培南帕尼培南美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南巴氨培南巴氨培南巴氨培南巴氨培南头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶方法方法:Wister:Wister雄性大鼠雄性大鼠 腹腔注入腹腔注入 10106 6CFUCFU细菌细菌.，2424小时后静脉注入小时后静脉注入 0.5xMIC0.5xMIC的抗生素，的抗生素，4 4小时后动脉穿刺取血小时后动脉穿刺取血10-12mL10-12mL进行内毒素测定进行内毒素测定体内美罗培南和巴氨培南作用下铜绿假单胞菌释放的内毒素水平高于帕尼体内美罗培南和巴氨培南作用下铜绿假单胞菌释放的内毒素水平高于帕尼培南和亚胺培南培南和亚胺培南66T.Horii et al.:FEMS Immunol66浙江大学医学院邵逸夫医院67中枢高安全性中枢高安全性与与GABAGABA受体的低受体的低亲和力，是帕尼培南高中枢和力，是帕尼培南高中枢安全性的重要保安全性的重要保证！GABA亚胺培南亚胺培南帕尼培南帕尼培南美罗培南美罗培南（-氨基丁酸）氨基丁酸）67中枢高安全性与GABA受体的低亲和力，是帕尼培南高中枢安67浙江大学医学院邵逸夫医院68对中枢神经系统的副作用极低对中枢神经系统的副作用极低使用克倍宁和亚胺培南使用克倍宁和亚胺培南/西司他丁发现异常脑电波时，在脑脊液中的西司他丁发现异常脑电波时，在脑脊液中的PAPMPAPM、IPMIPM浓度浓度栗原 厚等：J.Pharmacobio-Dyn15.325(1992)杨帆.碳青霉烯类新药panipenem/betamipron.国外医药抗生素分册,1998,19:119-122.抽搐发生率抽搐发生率0.03%(3/8682)0.03%(3/8682)可用于脑膜炎等中枢神经系统感染症可用于脑膜炎等中枢神经系统感染症可用于脑膜炎等中枢神经系统感染症可用于脑膜炎等中枢神经系统感染症68对中枢神经系统的副作用极低使用克倍宁和亚胺培南/西司他丁68浙江大学医学院邵逸夫医院69肾毒性低肾毒性低倍他米隆的特殊作用倍他米隆的特殊作用(1)肾小球滤过肾小球滤过(被动被动)(2)少量分泌、在肾小管细胞中积聚少量分泌、在肾小管细胞中积聚倍他米隆抑制肾小管上皮细胞主动摄取倍他米隆抑制肾小管上皮细胞主动摄取倍他米隆抑制肾小管上皮细胞主动摄取倍他米隆抑制肾小管上皮细胞主动摄取帕尼培南，防止肾小管上皮细胞内浓度帕尼培南，防止肾小管上皮细胞内浓度帕尼培南，防止肾小管上皮细胞内浓度帕尼培南，防止肾小管上皮细胞内浓度过高造成肾小管坏死，出现肾功能异常过高造成肾小管坏死，出现肾功能异常过高造成肾小管坏死，出现肾功能异常过高造成肾小管坏死，出现肾功能异常帕尼培南帕尼培南帕尼培南帕尼培南(PAPM)(PAPM)DHP-IDHP-I(1)(1)(2)(2)倍他米隆倍他米隆(BP)帕尼培南帕尼培南69肾毒性低倍他米隆的特殊作用(1)肾小球滤过(被动)69浙江大学医学院邵逸夫医院70KawaharaY.ChemotherapyandKidneyp.183(1992)KawaharaY.ChemotherapyandKidneyp.183(1992)克倍宁对家兔的肾脏毒性克倍宁对家兔的肾脏毒性严重严重严重严重:极轻极轻极轻极轻;轻度轻度轻度轻度;中度中度中度中度;重度重度重度重度 50050040040030030020020015015010010050501 1(+)0 02 2(+)(+)3 3(+)(+)4 4(+)(+)剂量剂量剂量剂量 mg/kg(n=5)mg/kg(n=5)头孢噻啶头孢噻啶亚胺培南亚胺培南(IPM)(IPM)帕尼培南帕尼培南帕尼培南帕尼培南(PAPM)(PAPM)亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁西司他丁西司他丁 克倍宁克倍宁克倍宁克倍宁(帕尼培南帕尼培南帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆倍他米隆倍他米隆)CefazolinCefazolin给药第五天近端肾小管变性坏死程度的平均值给药第五天近端肾小管变性坏死程度的平均值高高高高低低低低毒性毒性毒性毒性克倍宁克倍宁克倍宁克倍宁 对家兔的肾脏毒性低于亚胺培南对家兔的肾脏毒性低于亚胺培南对家兔的肾脏毒性低于亚胺培南对家兔的肾脏毒性低于亚胺培南/西司他丁西司他丁西司他丁西司他丁70Kawahara Y.Chemotherapy and70治疗细菌感染的抗菌药物选择治疗细菌感染的抗菌药物选择感染诊断感染诊断最可能的病原菌什么？最可能的病原菌什么？培养阴性时？培养阴性时？多种菌种被培养出来时？多种菌种被培养出来时？对阳性结果的正确判定？对阳性结果的正确判定？耐药性的评估耐药性的评估:是否为耐药菌？是否为耐药菌？MRSA、PRSP机会有多少？机会有多少？病情的评估：是否重症感染？病情的评估：是否重症感染？各种评估指标各种评估指标 CRP、PCT等等合理给药方案：合理给药方案：PK/PD参数优化参数优化 治疗细菌感染的抗菌药物选择感染诊断71临床疗效评估（症状、体征、实验临床疗效评估（症状、体征、实验室检查、脏器功能等）室检查、脏器功能等）（血常规、（血常规、CRP、PCT等）等）临床疗效评估（症状、体征、实验室检查、脏器功能等）（血常规、72颜颜XX住院住院时间主主诉：因：因“腹痛腹泻腹痛腹泻2 2天，解血便天，解血便1 1天天”入院。入院。诊断：断：脓毒血症毒血症 急性胃急性胃肠炎炎 胸腔胸腔积液液 急性急性肾功能衰竭功能衰竭 贫血血 中重度中重度 病毒性肝炎病毒性肝炎 乙型乙型 慢性慢性 高血高血压病病2 2级，极高危，极高危 颜XX住院时间732010年CHINET细菌耐药显示，目前国内临床使用抗菌药中，头孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低体内美罗培南和巴氨培南作用下铜绿假单胞菌释放的内毒素水平高于帕尼培南和亚胺培南医院获得性泌尿系感染 12%2004,48,(12),p.也可取得临床疗效，但一般不作为首选。但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性上升迅速，全球范围内(包括中国)的耐药率在50以上氨基糖苷类:阿米卡星动脉收缩压90 mmHg临床疗效评估（症状、体征、实验室检查、脏器功能等）823 patients were admitted to the haematological ward of如何保证重症感染选择恰当初始的抗菌药物？severe sepsis：sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注Jpn J Antibiot.Feb;41(2):580-637.Current Opinion in Pharmacology 2007,7:459469单纯高产AmpC酶阴沟肠杆菌的抗生素敏感性（2）#：Inoue K,et al.Respiratory Care,2005,50(6):742-765颜颜XX0.5gigq12hPCT 38.5 0.5 0.1 0.1 CRP 83.5 11.6 8.1 16.22010年CHINET细菌耐药显示，目前国内临床使用抗菌药中74重症感染的抗菌治疗全面资料课件75重症感染的抗菌治疗全面资料课件