重症感染之困惑(概要)培训ppt课件

LOGO重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）1v重症感染：无定义，死亡率高重症感染：无定义，死亡率高 (轻症感染允许错误轻症感染允许错误)v可发生在所有内外科可发生在所有内外科v前期处理失败，患方期待高前期处理失败，患方期待高v实际中困难重重：实际中困难重重：核心：真正病原体的寻找与治疗核心：真正病原体的寻找与治疗v期待多科室合作：个人的见解有限期待多科室合作：个人的见解有限为什么要什么要讲2重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）重症感染：无定重症感染：无定义义，死亡率高，死亡率高 (轻轻症感染允症感染允许错误许错误)为为什么要什么要2微生物与人类比较微生物与人类比较vThe Epidemic of Antibiotic-Resistant Infections:A Call to Action for the Medical Community from the Infectious Diseases Society of America.Clinical Infectious Diseases 2008;46:15564.不同微生物不同微生物1数量数量重量重量 吨吨一代时间一代时间存在年数存在年数3重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）微生物与人微生物与人类类比比较较The Epidemic of Antibi3IDSA 2008年的号召年的号召 一个耐药菌公共政策一个耐药菌公共政策v人类从来没有真正战胜耐药人类从来没有真正战胜耐药v确实可行的办法：确实可行的办法：持续研发新药持续研发新药(投入大，越来越少投入大，越来越少)免疫调节免疫调节疫苗疫苗诊断技术诊断技术抗生素管理（多种方法，农业，兽药）抗生素管理（多种方法，农业，兽药）国内和国际的合作监管国内和国际的合作监管vNobel prize winner Dr.Joshua LeaderbergThe future of humanity and microbes will likely evolve as episodes of our wits versus their genes.赶时间能否每次都成功？赶时间能否每次都成功？v1.Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship。Clinical Infectious Diseases 2007;44:15977.Clinical Infectious Diseases 2007;44:15977.4重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）IDSA 2008年的号召年的号召 一个耐一个耐药药菌公共政策人菌公共政策人类类从从4重症感染重症感染困惑困惑早期充分覆盖治疗早期充分覆盖治疗1指南和现实冲突指南和现实冲突244耐药的困惑耐药的困惑期待多科室合作期待多科室合作5病原体的分析与鉴定病原体的分析与鉴定35重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）重症感染重症感染困惑早期充分覆盖治困惑早期充分覆盖治疗疗1指南和指南和现实现实冲突冲突244耐耐药药的困的困5v早期抗生素治疗不当增加危重病病死率早期抗生素治疗不当增加危重病病死率早期充分覆盖治早期充分覆盖治疗1 vInadequate antimicrobial treatment of infections:a risk factor for hospital mortality among critically ill patients.Chest.1999 Feb;115(2):462-74.6重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）早期充分覆盖治早期充分覆盖治疗疗1 Inadequate antimicr6v只有在细菌结果出来之前使用抗生素才能降低病死率只有在细菌结果出来之前使用抗生素才能降低病死率早期充分覆盖治早期充分覆盖治疗2 vLuna CM et al.Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia.Chest.1997 Mar;111(3):676-85.7重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）只有在只有在细细菌菌结结果出来之前使用抗生素才能降低病死率早期充分覆盖治果出来之前使用抗生素才能降低病死率早期充分覆盖治7感染性休克：低血压到有效抗生素：生存比例感染性休克：低血压到有效抗生素：生存比例Anand Kumar,etc.Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.Crit Care Med,2006,34(6):1589-1596.早期充分覆盖治早期充分覆盖治疗3 8重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）感染性休克：低血感染性休克：低血压压到有效抗生素：生存比例到有效抗生素：生存比例Anand Kuma8v感染性休克指南：感染性休克指南：2004-2008-2012年指南年指南v强调了强调了45分钟分钟-1小时内：先血培养，然后静脉抗生素小时内：先血培养，然后静脉抗生素v贵在：贵在：“正确的抗生素正确的抗生素”早期充分覆盖治早期充分覆盖治疗49重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）早期充分覆盖治早期充分覆盖治疗疗49重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）9病例病例1，骨科，骨科术后死亡后死亡，1515次血培养次血培养产气气肠杆菌杆菌早期很好治，死于晚期感染性休克早期很好治，死于晚期感染性休克10重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）病例病例1，骨科，骨科术术后死亡，后死亡，15次血培养次血培养产产气气肠肠杆菌早期很好治，死于杆菌早期很好治，死于10v那么，用什么抗生素？那么，用什么抗生素？指南教会了我们什么？11重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）11重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）11v真菌指南真菌指南v念珠菌指南念珠菌指南vMRSA指南指南v多重耐药菌指导意见多重耐药菌指导意见v结核指南（非结核分枝杆菌指南）结核指南（非结核分枝杆菌指南）vSARS，甲流指南，甲流指南v。指南和指南和现实冲突冲突112重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）真菌指南指南和真菌指南指南和现实现实冲突冲突112重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）12v重点：在以下方面差别不大：重点：在以下方面差别不大：不典型病例大量出现不典型病例大量出现诱因：差不多临床表现：典型的少了（多种治疗的干扰）实验室检查：缺乏及时准确，难以跟上临床实验室检查：缺乏及时准确，难以跟上临床影像学检查：典型的少了指南和指南和现实冲突冲突2 13重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）重点：在以下方面差重点：在以下方面差别别不大：不典型病例大量出不大：不典型病例大量出现现指南和指南和现实现实冲突冲突13v2007年中国年中国ICU真菌指南真菌指南诱因危重且复杂侵入性广谱抗菌药物常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病类固醇激素与免疫抑制剂器官移植肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下生存时间与住ICU的时间延长指南和指南和现实冲突冲突3诱因因基本无参考价值基本无参考价值别的病原体也如此别的病原体也如此14重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）2007年中国年中国ICU真菌指南指南和真菌指南指南和现实现实冲突冲突3诱诱因基本无参因基本无参14v所有的所有的vap是经验用药，确定致病菌困难是经验用药，确定致病菌困难v必须强制使用广谱甚至联合使用必须强制使用广谱甚至联合使用v降阶梯治疗得到了广泛认同降阶梯治疗得到了广泛认同v所有的（所有的（12个）专家对个）专家对ATS的指南说不，因为每个地方的细菌不一的指南说不，因为每个地方的细菌不一样，耐药也不一样样，耐药也不一样vVAP的病原菌多种，根据医院、病房、病人种类的病原菌多种，根据医院、病房、病人种类vInternational Conference for the Development of Consensus on the Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia.International Conference for the Development of Consensus on the Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia.Chest 2001;120;955-970指南和指南和现实冲突冲突4来自西班牙的来自西班牙的讨论15重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）所有的所有的vap是是经验经验用用药药，确定致病菌困，确定致病菌困难难Internation15v病例：女，病例：女，56岁，急性间质性肺炎，呼吸衰竭，原因？岁，急性间质性肺炎，呼吸衰竭，原因？v机械通气，机械通气，ECMOv病原体病原体?符合大部分指南。各专家会诊，各种方案！符合大部分指南。各专家会诊，各种方案！指南和指南和现实冲突冲突5现实病例病例16重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）病例：女，病例：女，56岁岁，急性，急性间质间质性肺炎，呼吸衰竭，原因？指南和性肺炎，呼吸衰竭，原因？指南和现实现实16重症感染之困惑重症感染之困惑(概要概要)培培训训ppt课课件件17v大型制药公司的影响力大型制药公司的影响力指南的制定赞助会议，导致医生的观念变化举例：MSSA使用何药？头孢唑啉？万古霉素？斯沃？（宣传过度，MSSA和MRSA混淆）CAP的MRSA可能？（过度宣传，误认为高发病率）除了呼吸科和急诊科，谁会想到非典型病原体？（宣传不够，教育不够，指南泛滥）指南和指南和现实冲突冲突718重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）指南和指南和现实现实冲突冲突718重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）18细菌细菌肺炎球菌、流感嗜血杆菌阳性菌：肠球、葡萄、链球菌伤寒杆菌肠杆菌非发酵菌厌氧菌：艰难梭菌支原体、衣原体、军团菌结核分枝杆菌/非结核分支杆菌。病毒病毒流感病毒巨细胞病毒麻疹病毒狂犬病。真菌念珠菌曲霉菌卡氏肺孢子菌。寄生虫寄生虫螺旋体。病原体的多病原体的多样性和性和鉴定定1 真菌真菌19重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）细细菌肺炎球菌、流感嗜血杆菌病毒流感病毒病原体的多菌肺炎球菌、流感嗜血杆菌病毒流感病毒病原体的多样样性和性和鉴鉴定定19v难以培养和鉴定难以培养和鉴定肺链、流感嗜血：体外死亡很快，4-6小时。抗生素杀灭支原体、衣原体、军团菌：无法培养病毒：难鉴定霉菌：生长过慢，缺明确证据，G?GM?卡氏肺孢子菌案例，肾病综合征肺炎，确诊卡肺（一年后医院拒绝开展检查，收费少。我院？）v培养出来鉴定：培养出来鉴定：抗酸阳性，非结核抗酸阳性，非结核v 病原体的多病原体的多样性和性和鉴定定2 问题核心：就怕想不到！问题核心：就怕想不到！20重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）难难以培养和以培养和鉴鉴定病原体的多定病原体的多样样性和性和鉴鉴定定2 问题问题核心：就怕想不到核心：就怕想不到20v人不是发明抗生素，而是发现人不是发明抗生素，而是发现v遗传分析显示：遗传分析显示：20亿年前细菌产生亿年前细菌产生 内酰胺类内酰胺类 和和内酰胺酶内酰胺酶v耐药性产生不依靠抗生素，但是存在选择压力耐药性产生不依靠抗生素，但是存在选择压力v限制抗生素目的不是阻止耐药性，而是阻止耐药的传播（直到有办法）限制抗生素目的不是阻止耐药性，而是阻止耐药的传播（直到有办法）v抗生素效用：珍贵的、有限的抗生素效用：珍贵的、有限的耐耐药的困惑的困惑1 vThe Epidemic of Antibiotic-Resistant Infections:A Call to Action for the Medical Community from the Infectious Diseases Society of America.Clinical Infectious Diseases 2008;46:15564.21重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）人不是人不是发发明抗生素，而是明抗生素，而是发现发现耐耐药药的困惑的困惑1 The Epide21耐药的困惑耐药的困惑2病例：病例：血流感染，血流感染，8次次KPC，病人生存，病人生存 4替加环素？替加环素？22重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）耐耐药药的困惑的困惑2病例：血流感染，病例：血流感染，8次次KPC，病人生存，病人生存 4替加替加22v寻找病原体：感染科、放射科、寻找病原体：感染科、放射科、药剂科药剂科v使用恰当的抗生素方案：感染科、使用恰当的抗生素方案：感染科、药剂科药剂科v避免抗生素不良反应：避免抗生素不良反应：药剂科药剂科v开展科研：开展科研：药剂科药剂科、感染科、感染科期待多科室合作期待多科室合作1体制困体制困扰 药剂科：深度不够药剂科：深度不够 放射科：个人设想！放射科：个人设想！感染科：积极但缺人感染科：积极但缺人23重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）寻寻找病原体：感染科、放射科、找病原体：感染科、放射科、药剂药剂科期待多科室合作科期待多科室合作1体制困体制困23v男，74岁，脑梗塞，肺炎v万古霉素1.0q12h。肾功能良好，谷浓度61.08，肾衰v输血反应后，发生肝衰竭，死亡，死因？（戊肝？）期待多科室合作期待多科室合作2病例病例1，万古霉素谷万古霉素谷浓度度 24重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）男，男，74岁岁，脑脑梗塞，肺炎期待多科室合作梗塞，肺炎期待多科室合作2病例病例1，万古霉素，万古霉素24v男，肾移植后，腹腔感染v移植肾摘除，无尿v每天血液滤过v万古霉素1.0qd，谷浓度120.58，不良反应？（CVVH 0.5 qd-qod）期待多科室合作期待多科室合作3病例病例2，万古霉素谷万古霉素谷浓度度 25重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）男，男，肾肾移植后，腹腔感染期待多科室合作移植后，腹腔感染期待多科室合作3病例病例2，万古霉素谷，万古霉素谷25v药学：老年病人的代谢危重病人体内药代学变化，影响分布容积影响分布容积期待多科室合作期待多科室合作426重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）药药学：期待多科室合作学：期待多科室合作426重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）26期待多科室合作期待多科室合作5IDSA 2007 抗生素管理指南抗生素管理指南v文献报道：发生难辨梭状芽孢杆菌爆发后，限制用药，严格控制克林霉素使用，迅速停息了爆发v审批权问题住院总审批：药物使用率没有降低干预小组审批：全部改善（合理、效果、费用）v1.Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship。Clinical Infectious Diseases 2007;44:15977.Clinical Infectious Diseases 2007;44:15977.27重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）期待多科室合作期待多科室合作5IDSA 2007 抗生素管理指南抗生素管理指南1.I27v药学：药学：老年病人的代谢危重病人体内药代学变化，影响分布容积危重病人体内药代学变化，影响分布容积抗生素联用减少附加损害期待多科室合作期待多科室合作628重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）药药学：期待多科室合作学：期待多科室合作628重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）28v重症感染：不允许我们出错，哪怕是小概率事件重症感染：不允许我们出错，哪怕是小概率事件v知识有限，病原体无限知识有限，病原体无限v鉴定困难鉴定困难v耐药广泛耐药广泛v药物分布变化：广泛而深刻药物分布变化：广泛而深刻v科室合作的益处科室合作的益处小小结 29重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）重症感染：不允重症感染：不允许许我我们们出出错错，哪怕是小概率事件小，哪怕是小概率事件小结结 29重症感染重症感染29LOGO期待合作制度真正成立期待合作制度真正成立致谢：致谢：xxx 老师老师2012.12.25学习学习IDSA30重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）感感谢谢支持，期待支持，期待进进一步指一步指导导！期待合作制度真正成立致！期待合作制度真正成立致谢谢：xxx 30