重症感染与感染控制课件

重症感染与感染控制重症感染与感染控制沈阳市第四人民医院沈阳市第四人民医院冯冯 伟伟重症感染与感染控制沈阳市第四人民医院1主要内容、研究给我们的启示、细菌挥发性代谢产物在和中的诊断价值、念珠菌呼吸道定植促进的产生、如何提高宿主对的去定植能力、的特异性免疫治疗、抗生素雾化吸入对多重耐药菌的治疗、高万古霉素的血流感染治疗策略、益生菌对重症患者感染性并发症的影响主要内容、研究给我们的启示2一、研究给我们的启示长达五年的研究。、外科病房、康复病房。针对、的检测及鉴定方法的评价、分子流行病学、感染高危因素、预防措施等。一、研究给我们的启示长达五年的研究。3（一）分子流行病学研究 、产大肠杆菌的流行状况 目的：明确大肠杆菌的克隆群体结构、了解酶和头孢菌素酶的分型、分布特点，掌握大肠杆菌的流行特征。个国家（法国、意大利、西班牙、以色列）的五个康复中心同时开始。筛选并随机对株菌株进行序列分型种，占到，水解的内酰胺酶中分别占和，主要以、为主。其中更常见。为多表达。（一）分子流行病学研究 、产大肠杆菌的流行状况4（一）、分子流行病学研究另一项在以色列特拉维夫两所老年康复病房病例对照研究显示个病例中名检出，仅发生于携带者，克隆最为常见。结果表明，大部分产的大肠杆菌感染患者的感染途径为交叉感染，不同类型克隆株之间的传播潜能差异较大。（一）、分子流行病学研究另一项在以色列特拉维夫两所老年康复病5在希腊的流行现状与界限模糊。希腊一家三级保健医院手术中心一项研究 例 人为带菌者 人为 人为在希腊的流行现状与界限模糊。6（二）携带危险因素的研究个国家、个康复中心展开研究名，其中人（）筛选阳性。结论：男性 感染史 外周血管疾病 近期曾收治于长期护理机构 综合性医院住院超过两周（二）携带危险因素的研究个国家、个康复中心展开研究7（三）手卫生依从性的研究年月年月九个国家所医院个外科病房直接观察性研究评价手卫生依从性金标准手卫生总体依从性左右取决于卫生体系对院感控制的重视程度 地方财政及后勤管理水平（三）手卫生依从性的研究年月年月8 二、细菌挥发性代谢产物在和中 的诊断价值 细菌 不同酶葡萄糖氨基酸脂肪酸 同 化 异 化生物体的结构成分 供 能 挥发性代谢产物 醇类醛类酯类酮类 机 理 二、细菌挥发性代谢产物在和中 9早期诊断价值 等金葡菌、铜绿假单胞菌等流感嗜血杆菌、肺炎链球菌。限于体外培养，受培养基成分影响假阳性的情况。早期诊断价值 等金葡菌、铜绿假单胞菌10三、念珠菌呼吸道定植促进的产生念珠菌定植指呼吸道中存在大量成袍子状态生长的念珠菌，并未损伤局部组织或导致感染。（一）定植机制 念珠菌识别宿主细胞表面的相应受体，粘附于细胞表面。机体存在合适的氧化还原电势、值和营养物质等满足念 珠菌定制的环境。存在相当数量的念珠菌群。与宿主细胞是一种生态平衡过程。三、念珠菌呼吸道定植促进的产生念珠菌定植指呼吸道中存在大量11（二）呼吸道细菌念珠菌交互作用 细菌可以影响真菌的生长或生理状态；真菌反过来也可以影响细菌的行为能力和生存状态。交互作用表现在：物理作用：细菌与念珠菌菌丝间通过蛋白蛋白、凝集素糖类、疏水基电荷等相互接触、聚集、黏附，之后在念珠菌菌丝上形成细菌生物膜。化学作用：不同细菌菌体分泌的小分子物质通过形成生物膜或直接侵入真菌菌体等方式影响念珠菌外观形态从而改变其生存能力；环境作用：值改变可以影响念珠菌菌丝的形成。代谢产物作用：细菌分泌抗真菌分子及毒素直接侵入念珠菌细胞，消耗其养分。如铜绿假单胞菌 抗宿主免疫应答作用：细菌真菌之间除了拮抗还有互利作用，相互保护。如金葡菌和念珠菌的协同感染时，形成更大的生物膜。（二）呼吸道细菌念珠菌交互作用 12（三）呼吸道念珠菌定植对菌的预测价值回顾性研究显示念珠菌定植促进了的发生、发展，尤其对于铜绿感染的患者定植会增强其耐药性。研究表明 例患者，例存在念珠菌呼吸道定植 定植组中感染发生率，非定植组为。患者（）检出菌，而菌感染中.患者出现念珠菌呼吸道定植。非中为。结果显示在感染中念珠菌定植和患者入住起至发生之间的时间段均为预测菌感染的独立危险因素。念珠菌定植是死亡的独立危险因素。（三）呼吸道念珠菌定植对菌的预测价值13四、如何提高宿主对的去定植能力定植与定植抗力肠道能力致病菌定植感染的高危因素 机械通气、导管植入、碳青霉烯与三代头孢菌素的使用、肝移植、肠外营养、手卫生不合格、原发病的严重程度及住院天数等四、如何提高宿主对的去定植能力定植与定植抗力肠道能力14宿主对的去定植措施 （一）保护肠道微生物屏障 益生菌与肠粘膜上皮细胞上粘附受体而结合，形成膜菌群构成微生物屏障，限制有致病作用的肠道微生物与肠粘膜上皮接触、黏附和定植。抗生素可破坏生物屏障。法国研究，患者鼻饲益生菌后产生呼吸道铜绿假单胞菌的定植或感染时间延迟至天（对照组天）；发生率有将至。抑酸剂半数以上（）系不正当使用。重建胃内酸环境可减少外源性肠道细菌定植，减少细菌移位造成感染。宿主对的去定植措施15宿主对的去定植措施 （二）肠内营养 肠粘膜表面定植的益生菌群及其代谢产物营养着胃肠粘膜上皮，进而加强肠粘膜的机械屏障、化学屏障、免疫屏障。给予肠内营养可以保护肠道的正常菌群，增加肠道粘膜免疫的效应因子分泌性球蛋白的表达，保护肠粘膜上皮之间的紧密连接。宿主对的去定植措施16宿主对的去定植措施 （三）增加肠道免疫功能 正常菌群的定植抗力作用直接影响胃肠道粘膜免疫系统的生发和成熟、肠相关淋巴组织（）的增长和发育。成熟后形成对肠道原籍菌群的免疫耐受和对外来病原微生物的免疫反应。维持益生菌数量、恰当补充外源性益生菌、肠内营养以及尽量去除菌定植的高危因素、实行目标性的抗感染策略，对提高宿主去定植能力、防治感染具有重要意义宿主对的去定植措施17五、的特异性免疫治疗（一）的致病机制 鞭毛菌毛气道上皮细胞定植细胞凋亡 系统毒素的分泌与注入 型分泌系统 五、的特异性免疫治疗（一）的致病机制 鞭毛菌毛气道上皮细18（二）特异性免疫治疗的种类和机制机制 .疫苗：相关研究少 .抗治疗：特异性阻断抗体表达 .抗脂多糖抗体：激活补体 .抗鞭毛蛋白抗体：抑制的运动（二）特异性免疫治疗的种类和机制19（三）特异性免疫治疗的疗效和安全性疫苗的疗效与安全性 至今未有上市的疫苗，外膜蛋白疫苗较有前景特异性抗体的疗效与安全性 抗抗体 已进入期临床阶段，已有的研究证明降低的发生率，降低死亡率，安全性好。研究显示抗体联合抗生素治疗可显著延长重症肺炎的生存期。（三）特异性免疫治疗的疗效和安全性20（三）特异性免疫治疗的疗效和安全性特异性抗体的疗效与安全性 抗脂多糖侧链抗体 多中心、开放的期临床实验，耐受性好，气道内可检测出抗体，研究中所有肺炎的患者全部存活，肺炎临床治愈的平均时间为天（三）特异性免疫治疗的疗效和安全性21（三）特异性免疫治疗的疗效和安全性特异性抗体的疗效与安全性 抗鞭毛蛋白抗体 研究 显示致死性肺炎动物模型中显著提高天生存率（）。另一研究显示能明显降低烧伤动物感染的病死率。（）。（三）特异性免疫治疗的疗效和安全性22六、抗生素雾化吸入对多重耐药菌的治疗（一）可雾化吸入的抗生素种类特点：组织穿透性差；静脉血药浓度高而肺组织浓度低；全身副作用差。氨基糖苷类多粘菌素类 主要是多粘菌素,主要用于，包括鲍曼不动、绿脓、肺克等糖肽类 万古和去甲万古六、抗生素雾化吸入对多重耐药菌的治疗（一）可雾化吸入的抗生素23六、抗生素雾化吸入对多重耐药菌的治疗（二）雾化吸入抗生素的适应症最早应用于肺囊性纤维化、支扩和慢阻肺等气道解剖结构异常，痰液不易排出，静脉药物局部浓度低及生物被膜形成。目前多用于引起的和临床治疗困难病例多与静脉联合，不推荐单独使用。六、抗生素雾化吸入对多重耐药菌的治疗（二）雾化吸入抗生素的适24六、抗生素雾化吸入对多重耐药菌的治疗（三）雾化吸入抗生素对的疗效等 革兰染色阴性庆大 革兰染色阳性万古 结果：雾化吸入组较低耐药菌发生率、较短的抗生素暴露时间和较短的时间。对于肺实变和大面积肺不张患者，雾化的局部组织浓度受到质疑。六、抗生素雾化吸入对多重耐药菌的治疗（三）雾化吸入抗生素对的25六、抗生素雾化吸入对多重耐药菌的治疗（四）雾化吸入抗生素的附加损害诱导耐药咳嗽、支气管痉挛、胸闷、呃逆和哮喘等六、抗生素雾化吸入对多重耐药菌的治疗（四）雾化吸入抗生素的附26七、高万古霉素的血流感染治疗策略（一）定义高万古霉素值 通常是指的菌株；七、高万古霉素的血流感染治疗策略（一）定义27方法:菌株保存在环境下；年非万古霉素中介金黄色葡萄球菌（）和万古霉素敏感的临年非万古霉素中介金黄色葡萄球菌（）和万古霉素敏感的临床耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）血流分离株中万古霉素的床耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）血流分离株中万古霉素的漂移情况漂移情况图.年万古霉素的分布情况。百分比百分比图.年万古霉素的变化趋势。实心方块，空心圆圈，空心方块，空心三角，。方法:菌株保存在环境下；年非万古霉素中介金黄色葡萄球28?.,:.共检测个分离株万古霉素漂移是否由检测方法不同造成？万古霉素漂移是否由检测方法不同造成？年苏格兰东北区血流分离株的敏感性趋势分析年苏格兰东北区血流分离株的敏感性趋势分析（）万古霉素（倍比稀释）（）万古霉素（扩散）保存菌株 分离时*保存菌株 分离时*自动检测（）分离时保存菌株 保存菌株 保存菌株 分离时*保存菌株 分离时*自动检测（）分离时保存菌株 保存菌株 百分比（）百分比（）?共检测个分离株万古29科隆城区金黄色葡萄球菌血流感染分离株中的发生率低，科隆城区金黄色葡萄球菌血流感染分离株中的发生率低，且尚无证据表明发生了漂移且尚无证据表明发生了漂移图图.年万古霉素、替考拉宁和达托霉素对个血流分离株的年万古霉素、替考拉宁和达托霉素对个血流分离株的平均值平均值万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁达托霉素达托霉素各年的平均值各年的平均值分离株：年前瞻性地从科隆城区例血流感染（）分离株：年前瞻性地从科隆城区例血流感染（）住院患者中收集了株耐甲氧西林金黄色葡萄球住院患者中收集了株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）分离株。为捕捉可能出现的治疗中万古菌（）分离株。为捕捉可能出现的治疗中万古霉素升高，还纳入持续性血流感染患者的后续霉素升高，还纳入持续性血流感染患者的后续血培养分离株（如持续天）。血培养分离株（如持续天）。另外还纳入年株甲氧西林敏感的金黄色葡萄球另外还纳入年株甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（）血流分离株和株随机选择的年。菌（）血流分离株和株随机选择的年。异质性耐药万古霉素中介金黄色葡萄球菌（）异质性耐药万古霉素中介金黄色葡萄球菌（）检测：检测：使用使用 法检测万古霉素和替考拉宁的，阳性结果法检测万古霉素和替考拉宁的，阳性结果为万古霉素为万古霉素 、替考拉宁、替考拉宁。结论科隆城区和血液分离株中发生率很低，未检测到株科隆城区和血液分离株中发生率很低，未检测到株未观察到万古霉素和替考拉宁发生漂移未观察到万古霉素和替考拉宁发生漂移科隆城区金黄色葡萄球菌血流感染分离株中的发生率低，图.年万30接受重复检测的分离株采用与最初检测分离株相同的低温储存方法，在一周内使用孔微量滴定板分批检测。().;:年糖肽类在英国和爱尔兰耐甲氧西林年糖肽类在英国和爱尔兰耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）分离株中的并未向上漂移金黄色葡萄球菌（）分离株中的并未向上漂移图.重复检测结果显示不存在向上漂移的情况。图示对个分离株进行重复检测，在每个年份的几何平均数及，黑色趋势线由（）线性回归按分离株年份估算得出。万古霉素替考拉宁接受重复检测的分离株采用与最初检测分离株相同的低温储存方法，31 的系统评价显示，万古的血流感染使用万古霉素治疗的失败率明显增高（：；，；病死率即明显增加。的系统评价显示，万古的血流感染使用万古霉素治疗的失败率明32（三）高危因素与高危患者观察例血症患者，的菌株值，通过多因素回归模型建立评分系统：年龄岁 分 先前万古的使用 分 血流感染史 分 肝硬化史 分 留置非隧道式的中心静脉导管 分 评分分的患者其预测高万古霉素值血流感染的敏感性为，特异性为。（三）高危因素与高危患者33（三）高危因素与高危患者等研究纳入例血流感染患者，万古治疗失败，其中以下是预测万古霉素治疗失败的高危因素：感染性心内膜炎 医院获得性感染 初始万古霉素谷浓度低于 值（三）高危因素与高危患者34（四）高万古霉素的血流感染治疗选择抗生素以外策略万古疗效评价 是万古霉素药效学的最佳指标，如，达此目标需万古霉素浓度为；如果，均能达标。如果，均不能达标。.，临床有效继续用。无效换药替代万古。.（或），替代万古。如何判断失败？一周左右菌血症持续存在，药物调整。需综合考虑以下情况：患者的整个治疗反应；万古霉素的谷浓度；药敏试验；感染灶处理情况。（四）高万古霉素的血流感染治疗选择35（四）高万古霉素的血流感染治疗选择新药应用 达托霉素 如万古 ，使用达托霉素治疗失败率下降。万古的菌株，可能同时对达托霉素耐药。利奈唑胺 其三期临床显示与万古霉素比较可能增加的风险，然而亚组分析表明;对于均导致的，利奈唑胺并不劣于万古，单纯金葡菌的患者病死率降低。利奈唑胺的另一项研究治疗例经过天合理抗生素治疗仍然持续血症的患者，小时利奈唑胺血培养阳性率明显降低，归因病死率也明显下降。达福喷丁 对于感染性心内膜炎和没有明确感染源的患者治疗效果差。替加环素 批准复杂腹腔感染、皮肤软组织感染，不推荐用于血流感染。其他 、利福平。（四）高万古霉素的血流感染治疗选择36 八、益生菌对重症患者感染性并发症的影响（一）益生菌对肠道微生态环境的作用提高肠上皮细胞粘蛋白的表达，促进肠上皮形成黏液屏障，阻止大肠杆菌的入侵与黏附。有抗菌作用，可促进上皮细胞表达和分泌抗微生物肽；可以直接生成短链脂肪酸，抑制和杀灭条件致病菌。分泌醋酸和乳酸，减低肠液值，抑制一些以出血性大肠杆菌为代表的致病菌的增值。通过附着在肠上皮细胞和粘液层来抵抗肠道致病菌侵入通过免疫调理作用减弱由致病菌诱发的炎症反应 八、益生菌对重症患者感染性并发症的影响（一）益生菌对肠37八、益生菌对重症患者感染性并发症的影响（二）重症患者肠道内微生态环境的变化严重疾病、应激状态、炎症反应、营养途径的改变、肠道低灌注以及药物的应用（抗生素、抑酸药等）可导致益生菌减少，条件致病菌增多（）八、益生菌对重症患者感染性并发症的影响（二）重症患者肠道38 八、益生菌对重症患者感染性并发症的影响（三）外源性益生菌对重症患者感染性并发症的影响益生菌与 荟萃分析中纳入了八项研究，项显著降低，项研究显示降低的趋势。荟萃分析中纳入了五项研究共例机械通气患者。研究显示降低发生率。益生菌与 不能有效预防相关感染并发症。八、益生菌对重症患者感染性并发症的影响（三）外源性益39 八、益生菌对重症患者感染性并发症的影响（三）外源性益生菌对重症患者感染性并发症的影响益生菌与手术和创伤 等针对择期手术应用益生菌 荟萃分析显示降低术后感染的发生率。等证实针对颅脑损伤患者，给予益生菌天，减低院内感染的发生率。不能有效预防相关感染并发症。其他 等荟萃分析个研究，个患者，显示益生菌显著降低发生率，但样本较小，需要更多多中心的研究。八、益生菌对重症患者感染性并发症的影响（三）外源性益40 和:和:41:42重度脓毒症 全身炎症反应综合症,(),()特异性特异性 特异性特异性灵敏度灵敏度灵敏度灵敏度乳酸盐乳酸盐灵敏度灵敏度灵敏度灵敏度 临床诊断临床诊断 单独的临床诊断单独的临床诊断 ,()优于、乳酸盐重度脓毒症 全身炎症反应综合症,()特异性43 (,)白细胞介素白细胞介素,快速上升快速上升,下降下降 反应蛋白延迟释放反应蛋白延迟释放,下降下降()快速上升快速上升:快速下降快速下降,半衰期接近小时半衰期接近小时 快速回馈反应治疗成效快速回馈反应治疗成效(每小时降低浓度每小时降低浓度)不被类固醇等药物治疗影响不被类固醇等药物治疗影响脓毒血症中，不同标志物的动力学变化 (,)()脓毒血症中，不同标志物的动力学变化44,.(),.()非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克毒症和脓毒症休克毒症和脓毒症休克毒症和脓毒症休克各组水平有显著差别（各组水平有显著差别（各组水平有显著差别（各组水平有显著差别（），且与疾病严重程度成正相关），且与疾病严重程度成正相关），且与疾病严重程度成正相关），且与疾病严重程度成正相关是可靠的诊断指标是可靠的诊断指标是可靠的诊断指标是可靠的诊断指标,.()非感染、导管相关性菌血症、脓毒症45帮助排查凝固酶阴性葡萄球菌血培养污染帮助排查凝固酶阴性葡萄球菌血培养污染;:;:帮助排查凝固酶阴性葡萄球菌血培养污染;:46随着感染严重程度的发展进程，呈现连续性的升高随着感染严重程度的发展进程，呈现连续性的升高47逐步降低的浓度水平，可以反映出成功的抗生素治疗策略 .().,第二次抗生素策略第二次抗生素策略()每小时降低浓度每小时降低浓度逐步降低的浓度水平，可以反映出成功的抗生素治疗策略 48重症感染与感染控制课件49清除率用于评估脓毒症患者预后的临床研究清除率用于评估脓毒症患者预后的临床研究清除率用于评估脓毒症患者预后的临床研究50清除率用于评估脓毒症患者预后的临床研究清除率用于评估脓毒症患者预后的临床研究 清除率用于评估脓毒症患者预后的临床研究 51、脓毒症患者持续高水平的浓度与低生存率相关。、可能是一项有用的评估指标，第天与天均可预测预后，但相比而言第天的可在一定程度上较为准确的评估不良预后。结结 论论清除率用于评估脓毒症患者预后的临床研究清除率用于评估脓毒症患者预后的临床研究、脓毒症患者持续高水平的浓度与低生存率相关。结 论清52谢谢53