重症急性重症胰腺炎护理查房全面版课件

重症急性重症胰腺炎护理查房重症急性重症胰腺炎护理查房第1页/共38页重症急性重症胰腺炎护理查房第1页/共38页病史一般资料：罗银平，男，35岁，农民住院号：20360449疾病诊断：重症急性胰腺炎，高脂血症既往史：3年来有多次急性胰腺炎发作病史，有肾结石病史，否认食物药物过敏史一般病史：患者因“上腹痛1天”，于入我院消化内科治疗，予禁食抗炎抑制胰腺外分泌等对症处理，出现急性呼吸窘迫并发多脏器功能不全，经家属同意转入ICU治疗。第2页/共38页病史一般资料：罗银平，男，35岁，农民第2页/共38页入科查体：意识模糊，双侧瞳孔对称3mm,光反应迟钝。呼吸急促，30次/分，双肺呼吸音粗，心律齐，心率120次/分，腹隆，腹肌紧张，未及包块，叩诊呈鼓音，全腹压痛（+），反跳痛（+），肠鸣音减弱，移动性浊音（+）。第3页/共38页入科查体：意识模糊，双侧瞳孔对称3mm,光反应迟钝。呼吸急促辅助检查：血常规：WBC5.7x1012/L,RBC3.18x1012/L,Hb92g/L,PLT67x109/L,生化：总胆红素,Alb,ALT39U/L,BUN,Cr509umol/L,AMY621U/L,K,Na,PCT-Q10ng/ml。肝胆脾胰肾彩超示：肝脂质沉积，胰腺肿大伴周边少量积液。心电图示：窦性心动过速。第4页/共38页辅助检查：血常规：WBC 5.7x1012/L,RBC 3入科治疗：禁食，留置导尿，留置胃管，胃肠减压，气管插管，机械通气+高频吸氧，泰能抗炎，沐舒坦化痰，洛赛克制酸护胃，丽枝雪抑制胰腺分泌，乌司他丁抑制炎症反应，补液及电解质，控制血糖等对症支持治疗。输注白蛋白针、胶体等扩容补液，加强利尿。同时进一步完善相关检查。第5页/共38页入科治疗：禁食，留置导尿，留置胃管，胃肠减压，气管插管，机械病程：12.13 呼吸急促，双下肺呼吸音低，腹隆，腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱，移动性浊音（+），予禁食、特级护理、气管插管，机械通气、抗炎、制酸、抑制胰腺分泌等治疗；12.14 予留置胃管，胃肠减压；出现多脏器功能不全，尿量持续减少，肌酐明显偏高12.15 肺部闻及湿罗音，胃肠减压管引流出大量的气体，下肢出现水肿；病情危重，家属要求自动出院第6页/共38页病程：12.13 呼吸急促，双下肺呼吸音低，腹隆，腹膜刺激护理评估1.健康史：病人一般情况，饮食、生活习惯，个人嗜好，手术外伤史、用药、家族史等2.身体状况：局部、全身症状体征、辅助检查第7页/共38页护理评估1.健康史：病人一般情况，饮食、生活习惯，个人嗜好，护理诊断/问题1.体液不足与禁食、呕吐、胃肠减压、严重腹膜炎症、体液分布异常等有关2.低效型呼吸形态与意识障碍、镇静镇痛药的使用、呼吸道分泌物增加、胸腹腔积液等有关3.营养失调与禁食、呕吐、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加等有关第8页/共38页护理诊断/问题1.体液不足 与禁食、呕吐、胃肠减压、严重腹4.疼痛 与腹膜炎、个人耐受力下降、腹腔内感染等有关5.并发症 休克、肾衰、ARDS、出血、胃肠瘘等第9页/共38页4.疼痛 与腹膜炎、个人耐受力下降、腹腔内感染等有关第9护理目标1.病人进出量平衡，生命体征平稳2.病人能脱离呼吸机、拔除ET进行自主呼吸，呼吸平稳，血气结果改善3.病人的营养状况得到改善或维持4.疼痛得到缓解5.病人的并发症能预防或及时处理第10页/共38页护理目标1.病人进出量平衡，生命体征平稳第10页/共38页护理措施体液不足及时建立周围静脉通路及深静脉通路，按医嘱为病人静脉输液，补充足够的水、电解质，白蛋白等。记录24小时出入量，为补液提供有效的依据。及时抽吸出胃内液体和气体，并观察记录胃液色、量和性质。注意观察病人皮肤、粘膜情况，意识障碍、镇静评分的程度。密切监测生命体征，每1小时1次，并进行记录实验室监测，包括红细胞比容、血清电解质、PCO2、CO2CP和血pH值等。第11页/共38页护理措施体液不足及时建立周围静脉通路及深静脉通路，按医嘱为护理措施低效型呼吸形态保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，并遵嘱予雾化吸入Bid使用R型垫Q2h翻身，加强拍背，以助痰的液化和咳出监测呼吸功能:密切观察病人的呼吸频率、节律、深浅度及面唇色泽变化，动态监测动脉血气，异常情况时及时报告医生定时听诊双肺呼吸音，定时监测气管插管气囊压等协助做好痰培养和药物敏感试验，以指导用药严密监测呼吸机情况，根据病情及时遵嘱调整参数，异常及时汇报医生第12页/共38页护理措施低效型呼吸形态保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物护理措施营养失调提供足够的肠外营养（力能、乐凡命、白蛋白、维C等），以改善营养状况，同时应详细记录24小时出入量，为合理输液提供依据。检测水和电解质情况：协助做好各项辅助检查及了解有无电解质和酸碱失衡，正确掌握病情，预防代谢紊乱。第13页/共38页护理措施营养失调提供足够的肠外营养（力能、乐凡命、白蛋白、护理措施疼痛禁食、胃肠减压，以减少各种消化液的分泌，减轻对机体的刺激。遵医嘱给予镇静镇痛药合理足量使用抗生素，及时预防和控制感染的发生。第14页/共38页护理措施疼痛禁食、胃肠减压，以减少各种消化液的分泌，减轻对定时监测生命体征，观察病人的排泄物、呕吐物的量、色、性状等与体位、饮食有关（屈曲位减轻，进食后加重）；实验室监测，包括红细胞比容、血清电解质、PCO2、CO2CP和血pH值等。腹部x线平片：如有十二指肠或小肠节段性扩张或右侧横结肠段充气梗阻，常提示有腹膜炎及肠麻痹的存在。协助做好痰培养和药物敏感试验，以指导用药病情危重，家属要求自动出院呼吸急促，30次/分，双肺呼吸音粗，心律齐，心率120次/分，腹隆，腹肌紧张，未及包块，叩诊呈鼓音，全腹压痛（+），反跳痛（+），肠鸣音减弱，移动性浊音（+）。呼吸急促，30次/分，双肺呼吸音粗，心律齐，心率120次/分，腹隆，腹肌紧张，未及包块，叩诊呈鼓音，全腹压痛（+），反跳痛（+），肠鸣音减弱，移动性浊音（+）。2、多器官功能障碍综合（MODS）：是重型急性胰腺炎严重并发症，也是主要致死原因。疼痛 与腹膜炎、个人耐受力下降、腹腔内感染等有关护理措施并发症定时监测生命体征，观察病人的排泄物、呕吐物的量、色、性状等密切观察生命体征和全身情况的变化，有异常及时汇报合理足量使用抗菌药物，并保持药物的有效浓度保持呼吸道通畅，及时吸除气道、口腔分泌物，预防肺部并发症密切观察病人病情，定期监测血气、血象、生化值等第15页/共38页定时监测生命体征，观察病人的排泄物、呕吐物的量、色、性状等护护理评价1.病人进出量不平衡，生命体征尚平稳2.病人不能脱离呼吸机进行自主呼吸，血气结果显示代酸3.病人的营养状况没有得到明显改善，已出现双下肢水肿4.疼痛基本得到缓解，镇静评分-3分左右5.病人已出现多脏器功能衰竭第16页/共38页护理评价1.病人进出量不平衡，生命体征尚平稳第16页/共38急性胰腺炎第17页/共38页急性胰腺炎第17页/共38页定义急性胰腺炎：是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。临床上以急性腹痛、发热、恶心、呕吐及血、尿淀粉酶增高为特征，重症伴腹膜炎、休克等并发症，是常见的急腹症之一。本病可见于任何年龄，以青壮年多见。第18页/共38页定义急性胰腺炎：是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消病因1胆道梗阻：在我国为常见病因，占50以上2.酗酒和暴饮暴食：我国占303.十二指肠液反流：入胰管，其内肠酶激活胰酶4.外伤及手术、检查：胰腺外伤，胃、胆道手术等。5.其它：如细菌或病毒感染、某些药物及毒性物质作用、代谢、分泌及遗传因素等少数病人无明确发病原因，称特发性急性胰腺炎。第19页/共38页病因1胆道梗阻：在我国为常见病因，占50以上第19页/共病理根据病理组织学和临床表现，分为：轻症急性胰腺炎:占急性胰腺炎的90%，以胰腺水肿为主，临床多见，病呈自限性，预后良好。重症急性胰腺炎：少数重者胰腺出血、坏死、常继发感染、腹膜炎及休克等多种并发症，死亡率高。第20页/共38页病理根据病理组织学和临床表现，分为：第20页/共38页 酶原激活 自身消化各种致病因素胰腺分泌旺盛+胰液排出受阻胰血循环障碍+胰酶抑制减弱胰细胞损伤胰酶溢入间质 胰蛋白酶 肠激酶 胆酸胰淀粉酶胰脂肪酶弹力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A淀粉酶释放入血 脂肪坏死脂肪分解胰腺出血坏死渗出 血管扩张通透性,出血细胞死亡血 尿淀粉低血钙 腹膜炎肠麻痹多电解质紊乱器官衰竭与休克急性胰腺炎急性胰腺炎发病机理示意病机理示意图 第21页/共38页 酶原激活 自身消化各种致病因素胰腺分泌旺盛+胰液排重症急性胰腺炎的病程急性反应期：自发病至两周左右，因大量的腹腔液渗出，麻痹的肠腔液体积聚、呕吐及出血，使血容量剧减，可致休克、呼衰、肾衰等并发症。全身感染期：发病两周至两月左右，以全身细菌感染，真菌感染和二重感染为主要表现。残余感染期：发病2-3月以后，主要表现为全身营养不良，后腹膜感染，胰瘘与肠瘘。第22页/共38页重症急性胰腺炎的病程急性反应期：自发病至两周左右，因大量的腹临床表现1.腹痛：上腹正中或偏左，有时呈束带状放射至腰背部；持续性刀割样剧痛、阵发性加重；与体位、饮食有关（屈曲位减轻，进食后加重）；不易为止痛药缓解2恶心和呕吐：早期呈反射性;晚期呈溢出性、持续性吐后疼痛不缓解3腹胀：严重腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻，腹胀进行性加重是本病特征之一，也是病情加重之征兆第23页/共38页临床表现1.腹痛：上腹正中或偏左，有时呈束带状放射至腰背部；4.腹膜炎体征：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以中上腹或左上腹为甚；移动性浊音（）；肠鸣音减弱或消失5.休克、多系统器官功能衰竭：休克：AP早期主要死因；肺衰：出现最早、死亡率最高；肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰6其它：发热、黄疸；Cullen征、Gray-Turner征（脐周、腰部蓝棕色瘀斑）；脱水、代谢性酸/碱中毒、血钙、血糖第24页/共38页4.腹膜炎体征：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以中上腹或左上辅助检查1白细胞计数常有白细胞数量增多，中性粒细胞核左移。2淀粉酶测定：血清淀粉酶一般在起病后612小时开始上升，48小时后开始下降，持续35天，一般超过正常值的3倍，即可诊断本病。但是淀粉酶的升高程度与病变的严重程度常不一致，如出血坏死型胰腺炎由于胰腺细胞广泛破坏，淀粉酶可正常或低于正常。尿淀粉酶升高较晚，一般在血清淀粉酶升高后2小时才开始升高，且下降缓慢，可持续12周。腹水中淀粉酶明显增高第25页/共38页辅助检查1白细胞计数 常有白细胞数量增多，中性粒细胞核左3、血清脂肪酶测定：血清脂肪酶常在病后2472小时升高，持续710天，超过L(Cherry-Crandall法)时有意义.4、血清正铁血清蛋白：出血坏死型胰腺炎起病72h内常为阳性。5、其他生化检查:血钙降低，若低于则预后不良。空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死。可有血清AST、LDH增加、血清清蛋白降低。第26页/共38页3、血清脂肪酶测定：血清脂肪酶常在病后2472小时升高，持6、影像学检查腹部x线平片：如有十二指肠或小肠节段性扩张或右侧横结肠段充气梗阻，常提示有腹膜炎及肠麻痹的存在。前者称为警哨肠曲征，后者称为结肠切割征，多与重症急性胰腺炎有关。腹部B超与CT：显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助 第27页/共38页6、影像学检查 第27页/共38页常见并发症1、ARDS：是早期出现的严重并发症，也是重型急性胰腺炎患者早期死亡的主要原因。主要表现为呼吸急促，呼吸频率28次/分，氧分压8Kpa。2、多器官功能障碍综合（MODS）：是重型急性胰腺炎严重并发症，也是主要致死原因。是全身炎症反应综合征最严重的后果。第28页/共38页常见并发症1、ARDS：是早期出现的严重并发症，也是重型急性3、急性肾功能衰竭：由于腹膜后的炎症反应和大量液体渗出及其所致的肠麻痹引起的肠腔液体潴留，患者多发生循环血容量不足，若不及时纠正血容量丢失加重，继而导致休克，组织灌注不足，从而引起肾功能衰竭。4、胃肠道瘘：主要原因是胰液的消化和感染的腐蚀均可使胃肠道坏死、穿孔而发生瘘。常见于结肠、十二指肠、胃和空肠。第29页/共38页3、急性肾功能衰竭：由于腹膜后的炎症反应和大量液体渗出及其所5、假性胰腺囊肿感染：发病原因是胰腺周围液体积聚，被纤维组织包裹形成假性囊肿。6、腹腔脓肿、真菌感染：腹腔内胰腺或胰腺周围组织包裹性积脓，胰周包括腹膜后间隙脂肪坏死液化继发感染所致，脓液培养有细菌或真菌生长。持续性高热为主要临床表现。第30页/共38页5、假性胰腺囊肿感染：发病原因是胰腺周围液体积聚，被纤维组织非手术治疗原则1禁食、胃肠减压：一般23W，减少胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀。2.纠正体液失衡和微循环障碍：补充晶、胶体液，恢复有效循环血量，纠正酸碱失衡，降低血液粘稠度、改善微循环3营养支持：尽早TPN，及时补充机体所需能量第31页/共38页非手术治疗原则1禁食、胃肠减压：一般23W，减少胰腺外分输注白蛋白针、胶体等扩容补液，加强利尿。腹膜炎体征：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以中上腹或左上腹为甚；住院号：20360449协助做好痰培养和药物敏感试验，以指导用药2淀粉酶测定：血清淀粉酶一般在起病后612小时开始上升，48小时后开始下降，持续35天，一般超过正常值的3倍，即可诊断本病。酶原激活 自身消化肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰及时建立周围静脉通路及深静脉通路，按医嘱为病人静脉输液，补充足够的水、电解质，白蛋白等。肝胆脾胰肾彩超示：肝脂质沉积，胰腺肿大伴周边少量积液。血钙降低，若低于则预后不良。密切观察生命体征和全身情况的变化，有异常及时汇报记录24小时出入量，为补液提供有效的依据。7x1012/L,RBC 3.主要表现为呼吸急促，呼吸频率28次/分，氧分压8Kpa。肺衰：出现最早、死亡率最高；持续性高热为主要临床表现。监测呼吸功能:密切观察病人的呼吸频率、节律、深浅度及面唇色泽变化，动态监测动脉血气，异常情况时及时报告医生4抑制胰液分泌：丽枝雪、施他宁等5.镇痛解痉：明确诊断后用药（禁用吗啡,可引起Oddi括约肌收缩）6.防治感染：合理使用抗生素7.防治并发症：休克、MSOF（呼衰、肾衰）、胃、肠瘘、腹腔内出血等第32页/共38页输注白蛋白针、胶体等扩容补液，加强利尿。4抑制胰液分泌：丽 谢谢！谢谢！第33页/共38页 谢谢！第33页/共38页重症急性重症胰腺炎护理查房全面版课件