重症呼吸治疗技术新进展全面资料课件

呼吸治疗新技术呼吸治疗新技术呼吸治疗新技术呼吸治疗新技术呼吸治呼吸治疗疗新技新技术术 我要呼吸！我要呼吸！我要呼吸！2呼吸治疗起源呼吸治疗起源v1774年8月1日，Joseph Priestley在加热红色的氧化汞时，得到了一种无色气体氧气v1922年Alvan Barach第一次将氧气规范地应用于细菌性肺炎的病人，开启了氧疗的先例v医学的呼吸治疗起始于氧气服务呼吸治呼吸治疗疗起源起源1774年年8月月1日，日，Joseph Priestl3呼吸治疗技术呼吸治疗技术v氧疗v湿化疗法v雾化吸入vNO吸入疗法v高压氧v胸外按压、人工呼吸v呼吸机（有创，无创）呼吸治呼吸治疗疗技技术术4呼吸治疗新技术呼吸治疗新技术1.文丘里加温加湿技术文丘里加温加湿技术2.IPPB呼吸锻炼技术呼吸锻炼技术3.气囊漏气试验气囊漏气试验4.气管扩张试验气管扩张试验5.高频通气高频通气6.俯卧位通气俯卧位通气呼吸治呼吸治疗疗新技新技术术1.文丘里加温加湿技文丘里加温加湿技术术2.IPPB呼吸呼吸锻锻5重症呼吸治重症呼吸治疗疗技技术术新新进进展全面展全面资资料料课课件件6湿化不足危害湿化不足危害v纤毛活动减弱或消失纤毛活动减弱或消失v粘液腺损伤粘液腺损伤v气道上皮细胞结构破坏气道上皮细胞结构破坏v排痰困难及缺氧排痰困难及缺氧v引发或加重肺部炎症引发或加重肺部炎症v增加气道阻力增加气道阻力v降低肺顺应性降低肺顺应性湿化不足危害湿化不足危害7充分湿化充分湿化湿化不足湿化不足充分湿化湿化不足充分湿化湿化不足8文丘里装置文丘里装置文丘里装置文丘里装置9文丘里效应文丘里效应氧气经狭窄的孔道进入面罩时，在喷射气流的周围产氧气经狭窄的孔道进入面罩时，在喷射气流的周围产生负压，携带一定量的空气从开放的边缝流入面罩。生负压，携带一定量的空气从开放的边缝流入面罩。因输送氧的孔道有一定口径，以致从面罩边缝进入的因输送氧的孔道有一定口径，以致从面罩边缝进入的空气与氧混合后可保持固定的比例，调整面罩边缝的空气与氧混合后可保持固定的比例，调整面罩边缝的大小可改变空气与氧的比例，比例的大小决定吸入气大小可改变空气与氧的比例，比例的大小决定吸入气氧浓度的高低。氧浓度的高低。文丘里效文丘里效应应10文丘里加温加湿装置文丘里加温加湿装置文丘里加温加湿装置文丘里加温加湿装置11文丘里优点文丘里优点由于喷射入面罩的气体流速超过患者吸气时的流速由于喷射入面罩的气体流速超过患者吸气时的流速和潮气量，所以它不受患者通气量变化的影响，耗和潮气量，所以它不受患者通气量变化的影响，耗氧量亦少，吸氧浓度恒定，不受张口呼吸的影响。氧量亦少，吸氧浓度恒定，不受张口呼吸的影响。因高流速的气体不断冲洗面罩内部，呼出气中的因高流速的气体不断冲洗面罩内部，呼出气中的CO2难以在面罩内滞留，基本上无重复呼吸。难以在面罩内滞留，基本上无重复呼吸。高速气流通过管道系统，减少了气体热量在管道高速气流通过管道系统，减少了气体热量在管道内流失。内流失。文丘里文丘里优优点点12文丘里优点文丘里优点文丘里虽也可提供文丘里虽也可提供40以上的以上的FiO2，但不如低，但不如低FiO2时准确可靠。时准确可靠。低低FiO2时面罩实际输送的氧浓度与面罩刻度上的时面罩实际输送的氧浓度与面罩刻度上的预计值仅相差预计值仅相差12，而高，而高FiO2时，实际氧浓时，实际氧浓度与预计氧浓度偏差可高达度与预计氧浓度偏差可高达10。文丘里面罩已广泛用于临床，尤其是在持续低浓度文丘里面罩已广泛用于临床，尤其是在持续低浓度氧疗时应用更为普遍，其效果和可靠性均较肯定氧疗时应用更为普遍，其效果和可靠性均较肯定 文丘里文丘里优优点点13呼吸治疗新技术呼吸治疗新技术1.文丘里加温加湿技术文丘里加温加湿技术2.IPPB呼吸锻炼技术呼吸锻炼技术3.气囊漏气试验气囊漏气试验4.气管扩张试验气管扩张试验5.高频通气高频通气6.俯卧位通气俯卧位通气呼吸治呼吸治疗疗新技新技术术1.文丘里加温加湿技文丘里加温加湿技术术2.IPPB呼吸呼吸锻锻14IPPBIPPB15常频通气：连续的流体运动需施行气雾药物给药治疗Studies on the role of intermittent inspiratory positive pressure oxygen breathing(IPPB/I-O2)in the treatment of pulmonary edema高速气流通过管道系统，减少了气体热量在管道内流失。颅内压15mmHg(ICP15mmHg)ICU发生率3%30%文丘里面罩已广泛用于临床，尤其是在持续低浓度氧疗时应用更为普遍，其效果和可靠性均较肯定1976年Piehl等首次报道了俯卧位通气在呼吸衰竭患者中的疗效。降低肺泡高容积伤的发生率不同吸入方式的效果对比拔管后发生UAO的患者俯卧位通气是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位(prone position，PP)进行机械通气。压力性气胸（Tension pneumothorax）4、并发症的出现。Studies on the role of intermittent inspiratory positive pressure oxygen breathing(IPPB/I-O2)in the treatment of pulmonary edema绝对潮气量15mmHg(ICP15mmHg)v血液动力学不稳定血液动力学不稳定 (Hemodynamic instability)v活动性咳血活动性咳血 (Active hemoptysis)v食道食道气管瘘管气管瘘管 (Tracheoesophageal fistula)v近期有接受食道手术近期有接受食道手术 (Recent esophageal surgery)v未治疗的活动性肺结核未治疗的活动性肺结核 (Active untreated tuberculosis)v胸片证实有肺大疱者胸片证实有肺大疱者 (Radiographic evidence of blebs)IPPB禁忌症禁忌症17IPPB的实施v使用口含嘴或面罩使用口含嘴或面罩v防止漏气（开始用鼻夹，熟练后可移除鼻夹）防止漏气（开始用鼻夹，熟练后可移除鼻夹）v敏感度可设定在敏感度可设定在12cmH2O,起始压力设定起始压力设定1015cmH2O,根据监测的肺容积调整压力根据监测的肺容积调整压力vf约为约为6次次/分，分，I：E=1:31:4，每次治疗时间为，每次治疗时间为1520minv以治疗肺扩张为目的时，则以容积型为宜，以治疗肺扩张为目的时，则以容积型为宜，VT标准为标准为1015mL/kg或至少达到或至少达到IC预测值的预测值的30%v尽量鼓励患者在治疗中积极配合机器以达到最大吸气容积尽量鼓励患者在治疗中积极配合机器以达到最大吸气容积IPPB的的实实施施18IPPB疗效结果判定疗效结果判定v改善吸气或肺活量改善吸气或肺活量v增加第一秒呼气容积或尖峰流速增加第一秒呼气容积或尖峰流速v增强咳嗽力与痰液清除增强咳嗽力与痰液清除v胸腔胸腔X光影像改善光影像改善v改善呼吸音改善呼吸音v改善氧合作用改善氧合作用v患者主观反应有效患者主观反应有效IPPB疗疗效效结结果判定果判定19Studies on the role of intermittent inspiratory positive pressure oxygen breathing(IPPB/I-O2)in the treatment of pulmonary edemaStudies on the role of intermi20Conclusion vthis technique（IPPB）can be used to improve clearance of airway secretions and therefore reduce respiratory morbidity.Dohna C,Ragette R,Teschler H,IPPB-assisted coughing in neuromuscular disorders.Pediatr Pulmonol.2006 n;41(6):551-7Conclusion 21呼吸治疗新技术呼吸治疗新技术1.文丘里加温加湿技术文丘里加温加湿技术2.IPPB呼吸锻炼技术呼吸锻炼技术3.气囊漏气试验气囊漏气试验4.气管扩张试验气管扩张试验5.高频通气高频通气6.俯卧位通气俯卧位通气呼吸治呼吸治疗疗新技新技术术1.文丘里加温加湿技文丘里加温加湿技术术2.IPPB呼吸呼吸锻锻22拔管后上气道阻塞（拔管后上气道阻塞（UAO）v基本概念基本概念气管插管导致气管插管导致UAOUAO喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成v发生原因发生原因在插管或拔管过程中操作不当在插管或拔管过程中操作不当气管导管管径过大、气囊压力过大等等气管导管管径过大、气囊压力过大等等拔管后上气道阻塞（拔管后上气道阻塞（UAO）基本概念）基本概念23拔管后上气道阻塞（拔管后上气道阻塞（UAO）v临床症状临床症状轻微者可闻及上气道高调喘鸣轻微者可闻及上气道高调喘鸣音音严重者出现呼吸窘迫，导致呼严重者出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭吸衰竭v辅助检查辅助检查气管镜、喉镜直视可见气道管气管镜、喉镜直视可见气道管腔变窄腔变窄vICUICU发生率发生率3%30%3%30%拔管后上气道阻塞（拔管后上气道阻塞（UAO）临临床症状床症状24重症呼吸治重症呼吸治疗疗技技术术新新进进展全面展全面资资料料课课件件25拔管后未发生拔管后未发生UAO的患者的患者拔管后未拔管后未发发生生UAO的患者的患者26拔管后发生拔管后发生UAO的患者的患者拔管后拔管后发发生生UAO的患者的患者27气囊漏气原理气囊漏气原理气管导管气管导管气囊气囊大气道大气道气管导管气管导管气囊气囊大气道大气道VTI=VTEVTI=VTEVTIVTIVTEVTE肺部肺部肺部肺部呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机气囊漏气原理气管气囊漏气原理气管导导管气囊大气道气管管气囊大气道气管导导管气囊大气道管气囊大气道VTI=VT28气囊漏气试验操作1.1.充分清除口腔内、气囊上和气道内分泌物充分清除口腔内、气囊上和气道内分泌物2.2.选用选用A/CA/C模式（模式（VT10ml/kgVT10ml/kg、PEEP0cmHPEEP0cmH2 2O)O)3.3.在呼吸形式稳定的情况下，连续记录在呼吸形式稳定的情况下，连续记录6 6次次VTEVTE4.4.抽空气囊后，在呼吸形式稳定的情况下，再连续记录抽空气囊后，在呼吸形式稳定的情况下，再连续记录6 6次次VTEVTE5.5.记录完毕后，回充气囊记录完毕后，回充气囊6.6.计算抽空气囊前后各计算抽空气囊前后各6 6次次VTEVTE的均值之差的均值之差气囊漏气气囊漏气试验试验操作充分清除口腔内、气囊上和气道内分泌物操作充分清除口腔内、气囊上和气道内分泌物29Cuff leak test 阳性判断标准阳性判断标准v绝对潮气量绝对潮气量110mlv相对潮气量相对潮气量10%即为阳性即为阳性支气管支气管扩张试验扩张试验38气道阻力的计算气道阻力的计算Rra=（PpeakPplat）/airFlow气道阻力的气道阻力的计计算算Rra=（PpeakPplat）/airFl39气道扩张性的评价气道扩张性的评价Ppeak（cmH2O）Pplat（cmH2O）PEEPi（cmH2O）Rrs（cmH2O/L/s）0min37.220.010.734.415min29.418.05.422.8Rra=（PpeakPplat）/airFlowRrs变异率变异率=（Rrs 0min Rrs 15min）/Rrs 0min 变异率为变异率为33.7%10%，支气管扩张试验阳性，支气管扩张试验阳性气道气道扩张扩张性的性的评评价价PpeakPplatPEEPiRrs0min40呼吸治疗新技术呼吸治疗新技术1.文丘里加温加湿技术文丘里加温加湿技术2.IPPB呼吸锻炼技术呼吸锻炼技术3.气囊漏气试验气囊漏气试验4.气管扩张试验气管扩张试验5.高频通气高频通气6.俯卧位通气俯卧位通气呼吸治呼吸治疗疗新技新技术术1.文丘里加温加湿技文丘里加温加湿技术术2.IPPB呼吸呼吸锻锻41常规机械通气的困惑常规机械通气的困惑 1、继续提高呼吸机支持水平，尤其是、继续提高呼吸机支持水平，尤其是PEEP水平，会不会使水平，会不会使肺损伤的程度加剧？肺损伤的程度加剧？2、维持或降低呼吸机支持水平，通气不足，患者的氧合又、维持或降低呼吸机支持水平，通气不足，患者的氧合又难以维持。难以维持。3、患者在大剂量镇静镇痛药的维持下，自主触发的呼吸仍、患者在大剂量镇静镇痛药的维持下，自主触发的呼吸仍然在然在30次次/分以上，肌松药是否应用？应用的时机？应用的分以上，肌松药是否应用？应用的时机？应用的剂量及时间长短？剂量及时间长短？4、并发症的出现。、并发症的出现。常常规规机械通气的困惑机械通气的困惑 42高频通气高频通气v高频振荡通气(HFOV)是 20 世纪 80 年代发展起来的一种新型机械通气方式。v但目前在国内 HFOV 的应用局限于新生儿及儿童，成人的应用尚处于开始阶段,缺乏相应的临床报道。v我院 年 12 月（甲型HINI流感期间）引进 1台 Sensor Medics公司3100B型高频振荡呼吸机并用于临床，成功救治多例甲型HINI流感呼吸衰竭患者，取得了良好的治疗效果，高高频频通气通气43重症呼吸治重症呼吸治疗疗技技术术新新进进展全面展全面资资料料课课件件44什么是高频通气什么是高频通气vHigher Frequency（150Hz）vLower volume(150bpm vLow Pawv1Hz=60bpm什么是高什么是高频频通气通气45高频振荡通气高频振荡通气v采用活塞（采用活塞（Piston）驱）驱动，结合弹性隔膜动，结合弹性隔膜（Diaphragm）来产生）来产生振荡振荡 v调整偏流的流量和球囊调整偏流的流量和球囊阀的阻力来调节平均气阀的阻力来调节平均气道压，通过调节活塞运道压，通过调节活塞运动的幅度和频率调节振动的幅度和频率调节振荡频率、幅度等等。荡频率、幅度等等。高高频频振振荡荡通气通气46高频振荡通气的特殊流体形式高频振荡通气的特殊流体形式 v常频通气：气体能够在一次送气过程中到达气道末端常频通气：气体能够在一次送气过程中到达气道末端v高频振荡通气：气体不能到达气道末端就要改变速度或方高频振荡通气：气体不能到达气道末端就要改变速度或方向向v常频通气：连续的流体运动常频通气：连续的流体运动v高频振荡通气：将连续流体变为由大量小气团组成的特殊高频振荡通气：将连续流体变为由大量小气团组成的特殊流体（流体（水水沙沙）v小气团的持续振荡小气团的持续振荡改善弥散、回流效应改善弥散、回流效应高高频频振振荡荡通气的特殊流体形式通气的特殊流体形式 47高频作用高频作用v维持肺泡的稳定性维持肺泡的稳定性v复张陷闭的肺泡复张陷闭的肺泡(RM)v降低肺泡高容积伤的发生降低肺泡高容积伤的发生率率v降低高气道峰压的风险降低高气道峰压的风险v降低肺组织过度牵张的发降低肺组织过度牵张的发生率生率v改善通气改善通气/血流（血流（V/Q）比）比 高高频频作用作用48v推荐使用封闭式吸引系统推荐使用封闭式吸引系统v吸痰后需要肺膨胀操作吸痰后需要肺膨胀操作高频通气时气道吸引高频通气时气道吸引推荐使用封推荐使用封闭闭式吸引系式吸引系统统高高频频通气通气时时气道吸引气道吸引49文献报道文献报道文献文献报报道道50呼吸治疗新技术呼吸治疗新技术1.文丘里加温加湿技术文丘里加温加湿技术2.IPPB呼吸锻炼技术呼吸锻炼技术3.气囊漏气试验气囊漏气试验4.气管扩张试验气管扩张试验5.高频通气高频通气6.俯卧位通气俯卧位通气呼吸治呼吸治疗疗新技新技术术1.文丘里加温加湿技文丘里加温加湿技术术2.IPPB呼吸呼吸锻锻51背景知识背景知识v俯卧位通气是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位(prone position，PP)进行机械通气。俯卧位通气(Prone Position ventilation,PPV)迄今已有60余年的 。v1974年Byran首先发现麻醉患者俯卧位可以改善氧合状况。v1976年Piehl等首次报道了俯卧位通气在呼吸衰竭患者中的疗效。v特别最近十多年来，对俯卧位时重力与肺血流分布的关系重新认识，特别是在急性呼吸窘迫综合症研究中，俯卧位通气才更加受到人们重视。背景知背景知识识俯卧位通气是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患俯卧位通气是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患52俯卧位通气俯卧位通气v在2000年第五届多伦多重症监护医学研讨会上，Gattinoni 报告了在意大利和瑞士进行的一项多中心随机研究结果。将304 例ARDS病人随机分2组，分别在仰卧位和俯卧位接受标准治疗，每天6小时，共10天。结果表明，俯卧位可显著改善肺氧合，并有降低病死率的趋势，但未达到统计学意义。进一步分析显示，病情最重和氧合最差的病人，获益最大。俯卧位病人的并发症如静脉插管和气管插管脱出等并不显著增加。俯卧位通气在俯卧位通气在2000年第五届多年第五届多伦伦多重症多重症监护监护医学研医学研讨讨会上，会上，Ga53俯卧位通气俯卧位通气俯卧位通气俯卧位通气54CTCT片对照片对照发病首次发病首次CT CT 一周后一周后CTCT 两周后两周后CTCTCT片片对对照照发发病首次病首次CT 一周后一周后C55俯卧位通气俯卧位通气俯卧位通气俯卧位通气56重症呼吸治重症呼吸治疗疗技技术术新新进进展全面展全面资资料料课课件件57IPPB呼吸锻炼技术FDA defined:150bpm我院 年 12 月（甲型HINI流感期间）引进 1台 Sensor Medics公司3100B型高频振荡呼吸机并用于临床，成功救治多例甲型HINI流感呼吸衰竭患者，取得了良好的治疗效果，食道气管瘘管 (Tracheoesophageal fistula)f约为6次/分，I：E=1:31:4，每次治疗时间为1520min以治疗肺扩张为目的时，则以容积型为宜，VT标准为1015mL/kg或至少达到IC预测值的30%IPPB呼吸呼吸锻炼锻炼技技术术58应用时机应用时机适用于氧合障碍的病人v无论任何原因的肺水肿，合理使用PEEP仍不能将FiO2降至60%以下v在ALI/ARDS早期，即使没有严重的氧合障碍，也可以使用应应用用时时机机适用于氧合障碍的病人适用于氧合障碍的病人59总总 结结v伴随着科技的发展，新型的治疗技术在新环境下不伴随着科技的发展，新型的治疗技术在新环境下不断的涌现断的涌现v积极，有效的使用好各种治疗技术，对于患者疾病积极，有效的使用好各种治疗技术，对于患者疾病的发生，发展，预后有着至关重要的作用的发生，发展，预后有着至关重要的作用v但是如何合理、高效地应用好这些治疗技术将是未但是如何合理、高效地应用好这些治疗技术将是未来我们进一步研究和探讨的问题来我们进一步研究和探讨的问题总总 结结60谢谢谢谢61重症呼吸治重症呼吸治疗疗技技术术新新进进展全面展全面资资料料课课件件