重症医学ppt课件-重症患者的感染

重症患者的感染重症患者的感染Infectious disease ofInfectious disease of critically ill patients critically ill patients重症患者的感染重症患者的感染广东医学院重症医学广东医学院重症医学Requirement Requirement 重症患者的感染因素重症患者的感染因素（Infectious factors of critically ill patients）重症患者的感染重症患者的感染发病机制病机制（Infectious pathogenesis of critically ill patients）重症患者感染的重症患者感染的诊断思路断思路（Diagnostic process of infection of critically ill patients）重症患者的常重症患者的常见病原菌及耐病原菌及耐药情况情况（common pathogen and antimicrobial resistance of critically ill patients）如何明确危重患者感染病原体如何明确危重患者感染病原体（How to identify the pathogen of critically ill patients?）Requirement重症患者的感染因素重症患者的感染因素（Infect广东医学院重症医学广东医学院重症医学某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后8天，气管插管呼吸机辅助通气，发热39，下呼吸道吸引物较多，黄色粘稠，呼吸急促30次/分n吸痰培养为少量白色念珠菌吸痰培养为少量白色念珠菌n氧合指数氧合指数250，胸片示两肺广泛渗出改变胸片示两肺广泛渗出改变n血血WBC 12.2109/L13/4Clinical case Clinical case 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP）?某男某男30岁岁，车祸车祸致致颅脑颅脑外外伤伤和胸腹和胸腹联联合外合外伤伤后后8天，气管插管呼吸天，气管插管呼吸广东医学院重症医学广东医学院重症医学4危重患者的感染因素危重患者的感染因素 Infectious factors Infectious factors of critically ill patientsof critically ill patients病人因素病人因素：老年（70岁以上）基础疾病严重、休克、重大创伤、昏迷及特殊人群如糖尿病、脾切除、中性粒细胞减少、皮质醇治疗和酗酒患者等医源性因素医源性因素：药物（镇静、镇痛、H2受体阻滞药、抗生素和激素免疫抑制剂）、长时间外科手术、各种导管4危重患者的感染因素危重患者的感染因素Infectiousfactors广东医学院重症医学广东医学院重症医学5如动脉、深静脉、气管导管及胃、尿管等以及CRRT、MV和IABP等技术环境因素境因素：致病菌暴露或定植，ICU的滞留时间(3天)、交叉感染（患者之间、患者与医务人员之间）5如如动动脉、深静脉、气管脉、深静脉、气管导导管及胃、尿管等以及管及胃、尿管等以及CRRT、MV和和I广东医学院重症医学广东医学院重症医学感染的特点 Feature of infection多多为医院内医院内获得性感染得性感染多多见（入院（入院48h后后），），少数少数为社区社区获得性感染得性感染院内感染根据感染源及感染途径又分院内感染根据感染源及感染途径又分为外源性外源性和和内源性感染内源性感染外源性外源性即是交叉感染，病原体来自病人体外即是交叉感染，病原体来自病人体外内源性内源性即是自身感染，病原体来自自身皮肤、即是自身感染，病原体来自自身皮肤、口鼻咽腔和胃口鼻咽腔和胃肠道等人体部位的正常菌群道等人体部位的正常菌群外源性外源性感染逐感染逐渐下降，而下降，而内源性内源性感染逐感染逐渐增多增多感染的特点感染的特点Featureofinfection多多为为广东医学院重症医学广东医学院重症医学7发生下呼吸道细菌感染必备下列条件之一发生下呼吸道细菌感染必备下列条件之一1 1、患者的防御功能发生障碍、患者的防御功能发生障碍2 2、有足够数量的致病菌到达下呼吸道并破坏自、有足够数量的致病菌到达下呼吸道并破坏自身的防御机制身的防御机制3 3、或者出现很强的致病菌、或者出现很强的致病菌肺部感染发病机制肺部感染发病机制(Pathogenesisofpulmonaryinfection)这三部曲是最重要的致病因素！这三部曲是最重要的致病因素！7发发生下呼吸道生下呼吸道细细菌感染必菌感染必备备下列条件之一下列条件之一1、患者的防御功能、患者的防御功能发发广东医学院重症医学广东医学院重症医学8在机械通气患者，胃是口咽部革在机械通气患者，胃是口咽部革兰氏阴性氏阴性菌的主要来源菌的主要来源健康人胃内健康人胃内pH4时,微生物大量繁殖微生物大量繁殖在高在高龄、胃酸缺乏、胃酸缺乏、肠梗阻、上消化道疾梗阻、上消化道疾患以及接受胃患以及接受胃肠营养、制酸养、制酸药治治疗的患者的患者常常见（尤其（尤其质子子泵抑制抑制剂proton pump inhibitors-PPI)应权衡利弊使用衡利弊使用PPI8在机械通气患者，胃是口咽部革在机械通气患者，胃是口咽部革兰兰氏阴性菌的主要来源氏阴性菌的主要来源广东医学院重症医学广东医学院重症医学9一旦一旦细菌菌定植定植(colonization)发生后，如果生后，如果发生生误吸（吸（aspiration）即可即可导致肺部感染致肺部感染发生生45%的正常人在熟睡后存在的正常人在熟睡后存在误吸（微吸入吸（微吸入0.01ml）对于吞咽困于吞咽困难、神智不清、气管插管和、神智不清、气管插管和（或）机械通气、胃（或）机械通气、胃肠道疾患和道疾患和术后患者后患者则误吸率大大增加吸率大大增加(70%)9一旦一旦细细菌定植菌定植(colonization)发发生后，如果生后，如果发发生生误误广东医学院重症医学广东医学院重症医学10VAPVAP的感染原因的感染原因 infectious causes of VAPinfectious causes of VAP即便带有套囊的气管导管即便带有套囊的气管导管也不能完全防止误吸也不能完全防止误吸!吸入（吸入（aspiration）口咽部分泌物口咽部分泌物消化道返流消化道返流感染病灶直接蔓延感染病灶直接蔓延气道湿化或治疗性雾化气道湿化或治疗性雾化吸入（吸入（inhalation）血行播散血行播散10VAP的感染原因的感染原因infectiouscauses广东医学院重症医学广东医学院重症医学79岁男性，因男性，因体重下降及体重下降及吞咽困吞咽困难就就诊，接受吞，接受吞钡检查时患者患者发生大量生大量钡剂误吸（并未引吸（并未引发咳嗽反射）咳嗽反射），导致低氧和呼衰收入致低氧和呼衰收入ICU，胸片，胸片显示右主、左示右主、左主、中主、中间段支气管、双下段支气管、双下叶基底段叶基底段显影影钡剂，并，并进入入较小的气道，呈小的气道，呈树芽芽(tree-in-bud)征表征表现NEnglJMed2012;366:1038Whyleftside?79岁岁男性，因体重下降及吞咽困男性，因体重下降及吞咽困难难就就诊诊，接受吞，接受吞钡检查时钡检查时广东医学院重症医学广东医学院重症医学诊断思路诊断思路The Diagnostic process Establishmentofadefinitivediagnosisofinfection1.是否感染？是否感染？有的有的时候是很候是很隐匿匿有的有的时候候仅仅是定植是定植有的有的时候根本不是感染，可能是候根本不是感染，可能是ARDS、可、可能是能是肺水肺水肿、可能是、可能是过敏性肺炎敏性肺炎或是或是SLE在在肺部的侵肺部的侵润诊诊断思路断思路TheDiagnosticprocessE广东医学院重症医学广东医学院重症医学13某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后8天，气管插管呼吸机辅助通气，发热39，下呼吸道吸引物较多，黄色粘稠，呼吸急促30次/分n吸痰培养为少量白色念珠菌吸痰培养为少量白色念珠菌n氧合指数氧合指数250，胸片示两肺广泛渗出改变胸片示两肺广泛渗出改变n血血WBC 12.2109/L13/4Clinical case Clinical case VAP vs ARDS 鉴别鉴别13某男某男30岁岁，车祸车祸致致颅脑颅脑外外伤伤和胸腹和胸腹联联合外合外伤伤后后8天，气管插管天，气管插管广东医学院重症医学广东医学院重症医学14肺部感染临床诊断困难：肺部感染临床诊断困难：“类肺炎类肺炎”充血性心衰，肺栓塞充血性心衰，肺栓塞急性肺急性肺损伤与与ARDS过敏性肺炎，嗜酸敏性肺炎，嗜酸细胞浸胞浸润性肺炎性肺炎放射性肺炎放射性肺炎血管炎，血管炎，Wegeners肉芽肉芽肿特特发性性间质性肺炎性肺炎肺泡蛋白沉肺泡蛋白沉积症症结缔组织病肺累及病肺累及肿瘤引起阻塞性肺炎瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺内浸白血病肺内浸润、结节病病14肺部感染肺部感染临临床床诊诊断困断困难难：“类类肺炎肺炎”充血性心衰，肺栓塞充血性心衰，肺栓塞广东医学院重症医学广东医学院重症医学15感染的诊断感染的诊断Diagnosis of iDiagnosis of infectionnfectionHightemperature(高高热)Leukocytosiswithleftshift（白（白细胞增多并胞增多并核左移）核左移）Hypotension（低血（低血压）Disseminatedintravascularcoagulopathy(DIC，弥漫性血管内凝血，弥漫性血管内凝血)Renalinsufficiency（肾功能不全）功能不全）Respiratoryfailure（呼吸衰竭）（呼吸衰竭）15感染的感染的诊诊断断Diagnosisofinfection广东医学院重症医学广东医学院重症医学16临床肺部感染指数（CPIS）CPIS 6，则高度怀疑存在，则高度怀疑存在HAPClinical sings and symptoms Clinical sings and symptoms 临床症状和体征临床症状和体征 16临临床肺部感染指数（床肺部感染指数（CPIS）CPIS6，则则高度高度怀怀疑存疑存广东医学院重症医学广东医学院重症医学1717广东医学院重症医学广东医学院重症医学重症医学重症医学ppt课课件件-重症患者的感染重症患者的感染广东医学院重症医学广东医学院重症医学 感染的标志物感染的标志物 Marker for Sepsis如果不在肺部又怎么判断？如果不在肺部又怎么判断？实验室室检查：血常：血常规、C-反反应蛋白（蛋白（CPR）等等降降钙素原（素原（Procalcitonin，PCT）-细菌感染菌感染血清血清PCT水平与内毒素活性水平与内毒素活性检测可以用作可以用作鉴别感染是否感染是否发热/脓毒症的原因毒症的原因TheProcalcitoninmayhelptoruleoutinfectionandprovidesinformationaboutrecoveryofpatients.感染的感染的标标志物志物MarkerforSepsis如果如果广东医学院重症医学广东医学院重症医学1-3-D-葡聚糖（葡聚糖（-D-glucan，G）实验-念珠菌、曲霉菌等感染念珠菌、曲霉菌等感染半乳甘露聚糖（半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）实验-曲霉菌感染曲霉菌感染1-3-D-葡聚糖（葡聚糖（-D-glucan，G广东医学院重症医学广东医学院重症医学T:39.0，双肺闻及大量，双肺闻及大量湿啰音，气管插管出可吸湿啰音，气管插管出可吸出黄脓痰，出黄脓痰，,血常规血常规WBC：12.2X109/L，PCT:8.3ng/MlCPR:92mg/L确定感染！确定感染！T:39.0，双肺，双肺闻闻及大量湿及大量湿啰啰音，气管插管出可吸出黄音，气管插管出可吸出黄广东医学院重症医学广东医学院重症医学Where?Identify the site of infectionIdentify the site of infection感染的部位？感染的部位？不同部位的感染在不同部位的感染在选择抗菌抗菌药物的种物的种类、剂量和量和疗程方面存在明程方面存在明显差异差异例如念珠菌例如念珠菌：对于无明于无明显转移性并移性并发症的症的念珠菌血症，推荐念珠菌血症，推荐疗程程为血培养念珠菌阴血培养念珠菌阴性且念珠菌血症引起的症状消失后性且念珠菌血症引起的症状消失后2周，而周，而对于瓣膜置于瓣膜置换患者患者则应持持续至少至少6周，周，对于于中枢神中枢神经系系统感染，感染，应持持续到所有症状体到所有症状体征、征、CSF异常以及影像学异常消失异常以及影像学异常消失F首先应当明确感染部位首先应当明确感染部位!Where?Identifythesiteofin广东医学院重症医学广东医学院重症医学WhereWhere？T:39.0，双肺，双肺闻及大量湿及大量湿啰音，音，气管插管出可吸出黄气管插管出可吸出黄脓痰，痰，血血常常规WBC：12.2X109/L，PCT:8.3ng/Ml,CPR:92mg/LCPIS 6，确定肺部感染！确定肺部感染！胸管引流液胸管引流液浑浊，胸水常，胸水常规及生及生化化结果提示感染果提示感染颅脑手手术已已经拔除引流管拔除引流管腹部腹部闭合性合性损伤无引流管无引流管胸腹壁胸腹壁伤口口脓性分泌物，性分泌物，尿常尿常规提示感染及真菌提示感染及真菌+肺部？肺部？胸腔？胸腔？头颅头颅?腹腔？腹腔？皮肤软组织？皮肤软组织？泌尿道？泌尿道？全身？全身？还做哪些检查？还做哪些检查？Where？T:39.0，双肺，双肺闻闻及大量湿及大量湿啰啰音，气管插管出可音，气管插管出可广东医学院重症医学广东医学院重症医学24常见病原体是什么？常见病原体是什么？What is common pathogenWhat is common pathogen？多重耐多重耐药的的G-杆菌杆菌（肠杆菌科和杆菌科和/或非或非发酵酵G-杆菌）？杆菌）？真菌真菌(白念或非白念白念或非白念)？多重耐多重耐药的球菌的球菌?有有显著著证据表明：正确据表明：正确选择抗生素比其它抗生素比其它任何任何ICU治治疗都重要，有助于挽救更多患者都重要，有助于挽救更多患者的生命（的生命（Initiation of appropriate antimicrobial treatment）24常常见见病原体是什么？病原体是什么？Whatiscommonpa广东医学院重症医学广东医学院重症医学Antimicrobial ResistanceAntimicrobial Resistance global problemsglobal problems2011年年WHO世界卫生日主题：世界卫生日主题：抵御耐药性抵御耐药性Thethemefor2011WorldHealthDay：CombatAntimicrobialResistanceNoActionToday,NoCureTomorrow今天不采取行动，今天不采取行动，明天就无药可用！明天就无药可用！AntimicrobialResistanceglob广东医学院重症医学广东医学院重症医学26临床分离细菌的分布临床分离细菌的分布-“-“阴盛阳衰阴盛阳衰”革兰阴性菌革兰阴性菌72（52043/72397）革兰阳性菌革兰阳性菌28（20354/72397）CHINET2012汪复汪复,中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2013;13(5):CHINET-2012:72%Mohnarin-2011:70%CARES-2011:76.8%26临临床分离床分离细细菌的分布菌的分布-“阴盛阳衰阴盛阳衰”革革兰兰阴性菌革阴性菌革兰兰阳性阳性广东医学院重症医学广东医学院重症医学临床分离菌中的前临床分离菌中的前6位革兰阴性菌位革兰阴性菌86%肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌为临床最常见的革兰阴性菌为临床最常见的革兰阴性菌汪复汪复,中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2013;13(5):62%临临床分离菌中的前床分离菌中的前6位革位革兰兰阴性菌阴性菌86%肠肠杆菌科杆菌科细细菌菌为临为临床最常床最常见见广东医学院重症医学广东医学院重症医学呼吸道标本呼吸道标本检检出出率率%血液标本血液标本检检出出率率%张小江张小江等等.协和医学杂志协和医学杂志.2012;3(4):430-436.重症监护病房菌种分布亦以革兰阴性菌为主重症监护病房菌种分布亦以革兰阴性菌为主呼吸道呼吸道标标本本检检出率出率%血液血液标标本本检检出率出率%张张小江小江等等.协协和医学和医学杂杂志志.广东医学院重症医学广东医学院重症医学29 革兰阳性球菌gram-positive cocci革兰阳性菌中葡萄球菌为多(尤其MRSA和MRSE)；肠球菌非常耐药,如万古霉素耐药肠球菌(VRE)近年来在ICU中的发病率有明显增高；青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)常引起肺炎、脑膜炎、菌血症 29革革兰兰阳性球菌阳性球菌gram-positivecocci革革广东医学院重症医学广东医学院重症医学耐药球菌耐药球菌 drug-resistant coccidrug-resistant cocci葡萄球菌属（葡萄球菌属（Staphylococcus）耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 methicillin resistant coagulase negative staphylococcus-MRCNS耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌methicillin resistant staphylococcus aureus-MRSA万古霉素中介敏感金黄色葡萄球菌万古霉素中介敏感金黄色葡萄球菌Vancomycin-Intermediate Staphylococcus aureus VISA,-19961996日本首次报道日本首次报道耐万古霉素金黄色葡萄球菌耐万古霉素金黄色葡萄球菌Vancomycin-Resistant Staphylococcus aureus-VRSA 2002美国首次分离自糖尿病足溃疡，肾衰血透导管出口处耐耐药药球菌球菌drug-resistantcocci葡萄球菌属葡萄球菌属广东医学院重症医学广东医学院重症医学31肠球菌属（球菌属（EnterococcusEnterococcus）多重耐药屎肠球菌多重耐药屎肠球菌多重耐药粪肠球菌多重耐药粪肠球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌(Vancomycin resistant enterococcus，VRE)链球菌属（球菌属（streptococcusstreptococcus）耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（penicillin resistant streptococcus pneumoniae，PRSP）耐药球菌耐药球菌 drug-resistant coccidrug-resistant cocci31肠肠球菌属（球菌属（Enterococcus）耐）耐药药球菌球菌drug-广东医学院重症医学广东医学院重症医学G-杆菌较多，多为条件致病菌肠杆菌科（杆菌科（EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae）：）：肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、阴沟杆菌、粘质沙雷菌、枸橼酸菌属、志贺菌属、沙门菌属等非非发酵菌（酵菌（non-fermenters）假单胞菌属（铜绿、嗜麦芽窄食单胞菌等）、不动杆菌属、黄杆菌属、产碱杆菌属、莫拉菌属和军团军属等革兰阴性杆菌 gram negative bacilliG-杆菌杆菌较较多，多多，多为为条件致病菌革条件致病菌革兰兰阴性杆菌阴性杆菌gramnega广东医学院重症医学广东医学院重症医学非非发酵菌（酵菌（non-fermenters）：指一大群不发酵葡萄糖或仅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厌氧无芽胞革兰阴性杆菌；多为条件致病菌。其临床分离率有明显上升趋势,出现泛耐药菌株 Pan-resistant 假单胞菌属（铜绿、嗜麦芽窄食单胞菌等）不动杆菌属、黄杆菌属、产碱杆菌属、莫拉菌属和军团军属等革兰阴性杆菌 gram negative bacilli临床治疗困难、病死率高！临床治疗困难、病死率高！非非发发酵菌（酵菌（non-fermenters）：指一大群不）：指一大群不发发酵葡萄酵葡萄广东医学院重症医学广东医学院重症医学产生超广生超广谱内内酰胺胺酶的的肠杆菌科杆菌科:ESBLsESBLs 埃希菌属、埃希菌属、克雷伯菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、杆菌属、沙雷菌属、变形杆菌属、枸形杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙酸杆菌属、沙门菌属志菌属志贺菌属菌属产生生AmpC AmpC 内内酰胺胺酶的的肠杆菌属中阴沟、杆菌属中阴沟、产气气肠杆菌和弗杆菌和弗劳地枸地枸橼酸杆菌等酸杆菌等:AmpCAmpC 产金属金属内内酰胺胺酶耐耐亚胺培南等碳青胺培南等碳青酶烯类的假的假单胞菌属、不胞菌属、不动杆菌属杆菌属:MBLsMBLs耐药杆菌耐药杆菌 drug-resistant bacillidrug-resistant bacilli产产生超广生超广谱谱内内酰酰胺胺酶酶的的肠肠杆菌科杆菌科:ESBLs耐耐药药杆菌杆菌dr广东医学院重症医学广东医学院重症医学 多重耐药细菌多重耐药细菌-MDR-MDR细菌菌对3 3种以上种以上不同不同类抗菌抗菌药物物耐耐药者即属于多者即属于多重耐重耐药细菌菌（multi-drug resistant multi-drug resistant bacteria,MDR bacteria,MDR）MDRMDR病原菌感染病原菌感染应用抗菌用抗菌药物物(常用常用-内内酰胺胺类、氨基糖苷氨基糖苷类、氟、氟喹诺酮类、大、大环内内酯类、四、四环素素类等等)的效果大多欠佳，病死率的效果大多欠佳，病死率较高，治高，治疗棘手棘手临床上最常床上最常见的耐的耐药菌菌为MRSA MRSA、不不动杆菌杆菌、铜绿假假单胞菌胞菌和和产ESBLESBL的的肠杆菌科杆菌科细菌菌多重耐多重耐药细药细菌菌-MDR细细菌菌对对3种以上不同种以上不同类类抗菌抗菌药药物耐物耐药药者即属者即属广东医学院重症医学广东医学院重症医学广泛耐药细菌广泛耐药细菌-XDR-XDR细菌菌对常用抗菌常用抗菌药物物几乎全部耐几乎全部耐药，阴性杆菌阴性杆菌仅对粘菌素和替加粘菌素和替加环素敏感素敏感，阳性球菌阳性球菌仅对糖糖肽类和利奈和利奈唑胺敏感胺敏感广泛耐广泛耐药细菌菌（extensively drug extensively drug resistant bacteria,XDR)resistant bacteria,XDR)广泛耐广泛耐药细药细菌菌-XDR细细菌菌对对常用抗菌常用抗菌药药物几乎全部耐物几乎全部耐药药，阴性杆菌，阴性杆菌广东医学院重症医学广东医学院重症医学泛耐药细菌PDRPDR对所有分所有分类的抗菌的抗菌药物全部耐物全部耐药，阴，阴性杆菌性杆菌对黏菌素黏菌素类和替加和替加环素耐素耐药、阳性球菌阳性球菌对糖糖肽类及利奈及利奈唑胺耐胺耐药等等全部耐全部耐药。(Pan(Pandrug resistantdrug resistant，PDR)PDR)泛耐泛耐药铜绿假假单胞菌胞菌泛耐泛耐药鲍曼氏不曼氏不动杆菌杆菌泛耐泛耐药细药细菌菌PDR对对所有分所有分类类的抗菌的抗菌药药物全部耐物全部耐药药，阴性杆菌，阴性杆菌对对黏黏广东医学院重症医学广东医学院重症医学对除替加环素和多黏菌素之外的所有抗生对除替加环素和多黏菌素之外的所有抗生素都有抗药性素都有抗药性属于哪一种耐药菌属于哪一种耐药菌?XDR-广泛耐药铜绿假单胞菌广泛耐药铜绿假单胞菌（extensivelydrug-resistantPseudomonas aeruginosa）对对除替加除替加环环素和多黏菌素之外的所有抗生素都有抗素和多黏菌素之外的所有抗生素都有抗药药性性广东医学院重症医学广东医学院重症医学真菌真菌-fungi-fungi念珠菌属念珠菌属中热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌较前更常见,白色念珠菌相对下降，且耐药菌株（尤其氟康唑）增多 曲霉菌属曲霉菌属逐年上升 新型新型隐球菌球菌 组织胞胞浆菌菌 卡氏肺卡氏肺孢子菌子菌 真菌真菌-fungi念珠菌属中念珠菌属中热带热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠广东医学院重症医学广东医学院重症医学40血液中念珠菌分离情况血液中念珠菌分离情况Hajjehetal.(2004)J.Clin.Microbiol.42(4):1519-1527其他其他1.12%lusitaneae1.02%克柔克柔2.04%热带念珠菌热带念珠菌12.23%近平滑念珠菌近平滑念珠菌13.25%光滑念珠菌光滑念珠菌白念珠菌白念珠菌45.87%24.46%40血液中念珠菌分离情况血液中念珠菌分离情况Hajjehetal.(200广东医学院重症医学广东医学院重症医学其他其他厌氧菌：拟杆菌属（脆弱拟杆菌）、梭状芽孢杆菌（艰难梭状芽孢杆菌，产气荚膜，破伤风）耐甲硝唑增多不典型病原体：肺炎衣原体、肺炎支原体（耐大环内酯类的增多）其他其他厌厌氧菌：氧菌：拟拟杆菌属（脆弱杆菌属（脆弱拟拟杆菌）、梭状芽杆菌）、梭状芽孢孢杆菌（杆菌（艰难艰难梭状芽梭状芽广东医学院重症医学广东医学院重症医学细菌耐药性的发生机理细菌耐药性的发生机理最常见是钝化化酶的形成的形成：细菌通过耐药因子产生破坏抗生素的酶，使药物在作用于菌体前即被破坏而失效。如产生-内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶、氯霉素乙 酰转移酶、红霉素酯化酶其次是靶位改靶位改变如青霉素结合蛋白(PBPs)改变等细细菌耐菌耐药药性的性的发发生机理最常生机理最常见见是是钝钝化化酶酶的形成：的形成：细细菌通菌通过过耐耐药药因子因子产产广东医学院重症医学广东医学院重症医学其他其他抗生素的渗透障碍渗透障碍或主动外运改变膜的通透性膜的通透性 使药物不易进入；细菌泵出系统增多、增强，以排出已进入细菌内的药物生物被膜生物被膜(biofilm)是细菌吸附于生物材料(气管插管)或机体腔道表面后,形成微菌落,并分泌细胞外多糖蛋白复合物将自身克隆包裹其中而形成的膜状物,又称胞外多糖(或多糖蛋白)复合物其他抗生素的渗透障碍或主其他抗生素的渗透障碍或主动动外运改外运改变变膜的通透性膜的通透性广东医学院重症医学广东医学院重症医学5种主要耐药机制外排泵出失活外膜蛋白改变渗透障碍靶位改变X生物被膜的形成产生灭活酶5种主要耐种主要耐药药机制外排机制外排泵泵出失活外膜蛋白改靶位改出失活外膜蛋白改靶位改变变X生物被膜的形生物被膜的形广东医学院重症医学广东医学院重症医学45绿脓杆菌的耐药机制 OprDOprD2 2OprMOprMMexAMexAMexBMexBPBPsPBPs-内酰胺酶内酰胺酶肽聚糖层肽聚糖层细胞细胞膜膜外外 膜膜碱性碱性氨基氨基酸酸美平美平美平美平亚胺培南亚胺培南帕尼培南帕尼培南?菌体外膜菌体外膜通通透性透性模式图模式图45绿脓绿脓杆菌的耐杆菌的耐药药机制机制OprD2OprMMexAMexB广东医学院重症医学广东医学院重症医学46 超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶（ESBL）Extended Spectrum Beta-Lactamase对所有青霉素类、头孢类和单环类抗生素耐药，对酶抑制抑制剂、头霉素霉素类(头孢西丁、头孢美唑和头孢替坦)部分有效,对碳青霉碳青霉烯类敏感AmpC 酶:源自氨苄西林耐药基因amp的头孢菌素酶（AmpCephalosporinase,AmpC）头霉素类及克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等-内酰胺酶抑制剂耐药。46超广超广谱谱-内内酰酰胺胺酶酶（ESBL）Extend广东医学院重症医学广东医学院重症医学47超超广超超广谱 内内酰胺胺酶(SSBL)SuperSpectrumBetaLactamasesESBLs/高高产AmpC酶位于同一位于同一细菌或同一菌或同一细菌菌质粒粒菌株耐菌株耐药性更性更强，传播更容易，控制更播更容易，控制更为棘手棘手金属金属内内酰胺胺酶（MBLs,Metallactamase）MBLs除单环类氨曲南外，对大部分内酰胺类、碳青霉烯类抗生素及克拉维酸、他唑巴坦和舒巴坦等内酰胺酶抑制剂均耐药,为泛耐药特性47超超广超超广谱谱内内酰酰胺胺酶酶(SSBL)广东医学院重症医学广东医学院重症医学48超级细菌的耐药酶NDM-1新德里金属内酰胺酶-1(New Delhi metallo-lactamase 1，简称NDM-1)NDM-1几乎可以跨越不同的细菌种类，可以广泛存在于各种细菌的NDA线粒体中，也就是它使各种病菌拥有传播和变异的惊人潜能。对多粘菌素敏感，部分对替加环素敏感48超超级细级细菌的耐菌的耐药药酶酶NDM-1新德里金属新德里金属内内酰酰胺胺酶酶-1(Ne广东医学院重症医学广东医学院重症医学How to identify the pathogen?How to identify the pathogen?五、如何明确病原体？五、如何明确病原体？按群体的病原学分布按群体的病原学分布规律律经验性考性考虑 社区获得性还是医院获得性 早期、中期、晚期 糖尿病患者、肾替代治疗患者、HIV患者 本国、本地区、本院、本科室病原学特点 个体病人个体病人针对性不性不强 抗菌治疗开始前必须留取病原学诊断标本！Howtoidentifythepathogen?五五广东医学院重症医学广东医学院重症医学如何留取病原学诊断标本？How do we take the specimen?血培养时机？When?早期已用药：在抗生素在抗生素浓度低谷度低谷时采集血采集血标本本疗效不佳但一直不发烧：敏感抗菌敏感抗菌药物治物治疗开始前开始前抽多少？How many?血培养：抽血的量一般10ml10ml以上以上，同时厌氧及需氧培养抽血的部位：考虑有导管相关性感染时必须从原导管、经皮外周静脉同时抽血,另外导管尖端培养 如何留取病原学如何留取病原学诊诊断断标标本？本？Howdowetaketh广东医学院重症医学广东医学院重症医学尽早寻找未用敏感药物的证据尽早寻找未用敏感药物的证据临床症状和体征床症状和体征实验室室检查：血常：血常规、C-反反应蛋白等蛋白等降降钙素原（素原（PCT）-细菌感染菌感染1-3-D-葡聚糖（葡聚糖（G）实验-念珠菌、曲霉等感染念珠菌、曲霉等感染半乳甘露聚糖（半乳甘露聚糖（GM）实验-曲霉感染曲霉感染痰涂片痰涂片 临床肺部感染指数（CPIS）：X线、分泌物、体温、WBC、PaO2/FiO2、气道分泌物培养尽早尽早寻寻找未用敏感找未用敏感药药物的物的证证据据临临床症状和体征床症状和体征广东医学院重症医学广东医学院重症医学标本采集部位？本采集部位？Where?血液、胸腹水、脑脊液、骨髓等无菌体液气道（上、下呼吸道）、尿道、肠道等感染病原体与污染病原体鉴别困难评价标本是否合格镜检痰：白细胞25个/LP 鳞状上皮细胞10/LP 尤其有细菌的吞噬、粘附感染细胞感染细胞革兰氏染色革兰氏染色胞内病原胞内病原微生物微生物标标本采集部位？本采集部位？Where?感染感染细细胞革胞革兰兰氏染色氏染色胞内病原微生胞内病原微生广东医学院重症医学广东医学院重症医学抗菌抗菌药物物选择：哌拉西林拉西林/他他唑巴坦巴坦氟康氟康唑（G实验增高、痰及尿涂片示酵增高、痰及尿涂片示酵母母样孢子体及菌子体及菌丝，纤支支镜下可下可见粘膜白粘膜白斑予斑予抢先性抗真菌治先性抗真菌治疗）sourcecontrol：每天予每天予伤口口换药及湿敷、及湿敷、纤支支镜吸痰、胸管引流等吸痰、胸管引流等organsupport:呼吸支持、呼吸支持、营养支持、养支持、免疫免疫调理及其他理及其他对症症处理理抗菌抗菌药药物物选择选择：哌哌拉西林拉西林/他他唑唑巴坦巴坦广东医学院重症医学广东医学院重症医学痰培养示：痰培养示：铜绿假假单胞菌（胞菌（广泛耐广泛耐药，XDR）伤口、胸水培养示：大口、胸水培养示：大肠埃希菌（美平，埃希菌（美平，泰能，泰能，复达欣，复达欣，哌拉西林拉西林/他他唑巴坦敏感）巴坦敏感）（多重耐，多重耐，MDR）尿培养：白色念珠菌（氟康尿培养：白色念珠菌（氟康唑等均敏感）等均敏感）血培养：无致病菌生血培养：无致病菌生长腹部腹部头颅CT未未发现感染病灶感染病灶痰培养示：痰培养示：铜绿铜绿假假单单胞菌（广泛耐胞菌（广泛耐药药，XDR）广东医学院重症医学广东医学院重症医学经十天治十天治疗停呼吸机，停呼吸机，但痰多粘稠，但痰多粘稠，较难咳咳出，后出，后续痰培养示：痰培养示：铜绿假假单胞菌（胞菌（广泛耐广泛耐药，XDR）将将哌拉西林拉西林/他他唑巴坦巴坦改用碳改用碳氢酶烯类-美平美平两周，痰量明两周，痰量明显减少，复减少，复查痰培养示无致病痰培养示无致病菌生菌生长，拔除气管，拔除气管导管管转出出ICU经经十天治十天治疗疗停呼吸机，停呼吸机，但痰多粘稠，但痰多粘稠，较难较难咳出，后咳出，后续续痰培养示：痰培养示：广东医学院重症医学广东医学院重症医学SummarySummary重症患者感染的因素：病人因素、医源性因素和环境因素发生下呼吸道感染的机制：防御机制障碍、定植、误吸等感染诊断的思路：鉴别诊断、临床表现及各种生物标志物耐药病原体增多：尤其非发酵菌、球菌和真菌，MDR、XDR和PDR概念耐药机制产生：钝化酶、靶位改变、膜渗透性下降、外排泵及生物膜通过正确留取病原学标本尽早明确病原体Summary重症患者感染的因素：病人因素、医源性因素和重症患者感染的因素：病人因素、医源性因素和环环广东医学院重症医学广东医学院重症医学Questions?Questions?如何在如何在临床工作中床工作中对危重病人的感染危重病人的感染进行行预防？防？Questions?如何在如何在临临床工作中床工作中对对危重病人的感染危重病人的感染进进行行预预防防广东医学院重症医学广东医学院重症医学广东医学院重症医学广东医学院重症医学广广东东医学院重症医学医学院重症医学Thanksforyouratten