重型肝炎内科治疗课件

肝衰竭治疗肝衰竭治疗肝衰竭治疗肝衰竭治疗方法肝衰竭治疗方法内科保守治疗内科保守治疗 人工肝支持系统人工肝支持系统 肝移植术肝移植术肝衰竭治疗方法内科保守治疗临床问题？临床问题？病因病因肝损害程度的评判肝损害程度的评判治疗的前提、基础与关键治疗的前提、基础与关键其他应考虑的问题（护肝、抗病毒、其他应考虑的问题（护肝、抗病毒、激素使用、人工肝、肝移植）激素使用、人工肝、肝移植）临床问题？病因肝衰竭的病因肝衰竭的病因肝衰竭的病因肝脏是人体肝脏是人体最大的消化器官及最大的消化器官及“化学加工厂化学加工厂”肝衰竭时涉及到肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物肝脏解毒、生物合成及生物转换转换三大功能的变化三大功能的变化其他器官功能衰竭相对简单其他器官功能衰竭相对简单 -心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭）心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭）-肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损）肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损）-肺衰竭（系气体交换障碍）肺衰竭（系气体交换障碍）肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂”肝衰竭与其他器官功能病毒（病毒（肝炎病毒肝炎病毒、其他病毒）、其他病毒）其他病原微生物（细菌、螺旋体其他病原微生物（细菌、螺旋体）代谢性疾病（肝豆状核变性）代谢性疾病（肝豆状核变性）药物、化学制剂、酒精、自免肝药物、化学制剂、酒精、自免肝生物碱（蛇胆、鱼胆生物碱（蛇胆、鱼胆），血管性），血管性寄生虫；肿瘤；妊娠特发性脂肪肝寄生虫；肿瘤；妊娠特发性脂肪肝病毒（肝炎病毒、其他病毒）不同肝衰竭的起病形式不同肝衰竭的起病形式肝炎病毒肝炎病毒 -甲型、戊型甲型、戊型急性急性 -乙型、丙型、丁型乙型、丙型、丁型急性、慢加急性急性、慢加急性酒精性肝损害酒精性肝损害慢加急性慢加急性自身免疫性肝损害自身免疫性肝损害慢加急性慢加急性代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）慢加急性慢加急性药物药物急性急性急性妊娠脂肪肝急性妊娠脂肪肝急性急性不同肝衰竭的起病形式肝炎病毒肝损害程度的评判肝损害程度的评判病情发展趋势的估计病情发展趋势的估计肝损害程度的评判黄疸前期黄疸前期 上升期上升期平台期平台期下降期下降期 终末期终末期(死亡死亡/移植移植)ALTTBil黄疸前期上升期平台期下降期 终末期(死亡/移植)ALTTB严重程度的估计严重程度的估计并预测可能的走势并预测可能的走势临床症状的持续存在临床症状的持续存在 黄疸的深浅及上升的速度黄疸的深浅及上升的速度 凝血酶原时间的长短凝血酶原时间的长短 并发症的多少、顺序及影响因素并发症的多少、顺序及影响因素 其他观察项目（其他观察项目（B B超，超，AFPAFP、空腹、空腹血糖、胆碱酯酶、血清胆固醇血糖、胆碱酯酶、血清胆固醇 ）严重程度的估计并预测可能的走势临床症状的持续存在 严重程度的估计严重程度的估计并预测可能的走势并预测可能的走势终末期肝病模型（终末期肝病模型（MELDMELD，Model for End-Stage Liver DiseaseModel for End-Stage Liver Disease ）3.8ln 3.8ln胆红素（胆红素（mg/dlmg/dl）+11.2ln +11.2ln凝血酶原时间的国际标准化凝血酶原时间的国际标准化比值比值 (INR)(INR)+9.6ln +9.6ln 肌酐（肌酐（mg/dlmg/dl）+6.4(+6.4(病因：胆汁性或酒精性为病因：胆汁性或酒精性为0;0;其它其它为为 1)1)严重程度的估计并预测可能的走势终末期肝病模型（MELD，重型病毒性肝炎病死率重型病毒性肝炎病死率 20MELD20MELD3030为为 4040 30MELD 30MELD4040为为 7575 MELD40 MELD40为为 9595 MELD MELD分值越高，病死率越高。分值越高，病死率越高。重型病毒性肝炎病死率 MELD MELD分值在近期分值在近期1 12 2周时间周时间内有明显升高，且内有明显升高，且MELDMELD分值分值大于大于3030，其近期死亡的危险，其近期死亡的危险性极高性极高 。MELD分值在近期12周时间内有明显升高，且MELD分乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统得分得分(分分)肝性脑病肝性脑病(期期)总胆红素总胆红素(mol/L)腹水最大液平腹水最大液平(mm)凝血酶原活动凝血酶原活动度度(%)11020 ULN 040 302030 ULN 4080 203040ULN 80 1040ULN腹水腹水+单或单或双侧胸水双侧胸水10 14乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统得分肝性脑病总胆红素(m乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统得分得分(分分)右肝斜径右肝斜径/厚度厚度(mm)血清肌血清肌酐（mol/L)感染感染(先达到先达到为准准)WBC 109/L 1斜径斜径110120或厚度或厚度1001.01.1ULN WBC1015或或N70%80%2斜径斜径100110或厚度或厚度901.11.2ULN WBC1520或或N80%90%3斜径斜径100或厚度或厚度1.21.3ULN WBC20或或N90%4斜径斜径90或厚度或厚度1.3ULN 肺部有炎症影像学肺部有炎症影像学改变改变 15乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统得分右肝斜径血清肌酐感染(乙型肝炎慢加性肝衰竭存活组和死亡组乙型肝炎慢加性肝衰竭存活组和死亡组本预后评分系统总分与本预后评分系统总分与MELD评分的结评分的结果以及统计学分析果以及统计学分析存活组存活组 死亡组死亡组 t p 本评分系统本评分系统总分总分 8.073.14 16.913.54 26.125 0.000 MELD评分评分 26.435.58 40.1610.22 16.566 0.000 16乙型肝炎慢加性肝衰竭存活组和死亡组本预后评分系统总分与MEL重视合并症及其他诱因重视合并症及其他诱因 甲亢、糖尿病、结核病甲亢、糖尿病、结核病 、妊娠、妊娠劳累、不适当的饮食（高蛋白、高脂劳累、不适当的饮食（高蛋白、高脂肪的饮食）、未能够控制的感染、水肪的饮食）、未能够控制的感染、水电解质失衡电解质失衡 、偏方、造影剂？、偏方、造影剂？重视合并症及其他诱因 甲亢、糖尿病、结核病、妊娠治治 疗疗治 疗原则原则q早期诊断，早期治疗早期诊断，早期治疗q防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生q积极预防和治疗肝衰竭中主要并发积极预防和治疗肝衰竭中主要并发症症原则早期诊断，早期治疗基础基础支持疗法支持疗法糖糖 白蛋白白蛋白 凝血因子凝血因子 丙种球蛋白丙种球蛋白 脂肪？脂肪？基础支持疗法糖前提前提内环境平衡内环境平衡水水代谢性碱中毒代谢性碱中毒低血钾、低血钠、低血氯低血钾、低血钠、低血氯 前提内环境平衡水一般支持治疗一般支持治疗绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担加强病情监护加强病情监护高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1400千千卡以上总热量卡以上总热量适当补充白蛋白或新鲜血浆适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子并补充凝血因子注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意要注意纠正纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒低钠、低氯、低钾血症和碱中毒注意消毒隔离，预防医院感染发生注意消毒隔离，预防医院感染发生一般支持治疗绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担关键关键并发症治疗并发症治疗细菌或真菌感染细菌或真菌感染 ：最易被忽视最易被忽视消化道出血；最紧急消化道出血；最紧急肝肾综合症；最棘手肝肾综合症；最棘手肝性脑病；最危重的表现肝性脑病；最危重的表现关键并发症治疗细菌或真菌感染：最易被忽视护肝治疗的方法及地位护肝治疗的方法及地位众多的抗炎护肝药物，而且对于肝众多的抗炎护肝药物，而且对于肝损害患者有一定疗效，但仍然缺乏损害患者有一定疗效，但仍然缺乏特效药物。选择安全性高的药物，特效药物。选择安全性高的药物，如思美泰、还原型谷胱甘肽。如思美泰、还原型谷胱甘肽。肝衰竭时应避免使用强降酶药物，肝衰竭时应避免使用强降酶药物，如五味子类药物。如五味子类药物。护肝治疗的方法及地位众多的抗炎护肝药物，而且对于肝损害患者有抗病毒治疗的应用及争论抗病毒治疗的应用及争论 干扰素类（普通、长效），禁用！干扰素类（普通、长效），禁用！核苷类似物类药物（核苷类似物类药物（LAMLAM、ADVADV、ETVETV、LdT)LdT)，可用！，可用！抗病毒治疗的应用及争论 干扰素类（普通、长效），禁用！（20102010年版防治指南）乙型肝炎导致的肝年版防治指南）乙型肝炎导致的肝衰竭衰竭:由于大部分急性乙型肝炎呈自限性由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过因此不需要常规抗病毒治疗，但对经过因此不需要常规抗病毒治疗，但对部分重度或迁延部分重度或迁延 有重症倾向者应该给予有重症倾向者应该给予抗病毒治疗。抗病毒治疗。HBVHBV感染所致的肝衰竭感染所致的肝衰竭 包括急性包括急性 亚急亚急性慢加急性和慢性肝衰竭性慢加急性和慢性肝衰竭 只要只要HBV DNAHBV DNA可检出，均应使用核苷可检出，均应使用核苷(酸酸)类药物抗病类药物抗病毒治疗。毒治疗。（2010年版防治指南）乙型肝炎导致的肝衰竭:抗病毒治疗指征放宽。抗病毒治疗指征放宽。应选择应选择快速起效安全快速起效安全的核苷类药，的核苷类药，如：如：ETVETV、LdT LdT、LAMLAM，尽量避免使，尽量避免使用用ADVADV。抗病毒治疗指征放宽。针对发病机制的治疗针对发病机制的治疗促肝细胞生长素促肝细胞生长素和和前列腺素前列腺素E1等等使用使用乳果糖乳果糖选用改善微循环药物选用改善微循环药物前列腺素前列腺素E1抗氧化剂如抗氧化剂如还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽和和N-乙酰半乙酰半胱胺酸（胱胺酸（NAC）针对发病机制的治疗促肝细胞生长素和前列腺素E1等免疫调节剂的使用及问题免疫调节剂的使用及问题 免疫调节剂使用应注意时机。免疫调节剂使用应注意时机。糖皮质激素有非特异性抗炎症作用糖皮质激素有非特异性抗炎症作用 副作用明显，副作用明显，“弊多利少弊多利少”？急性或亚急性重肝，可应用地塞米松急性或亚急性重肝，可应用地塞米松101020mg/d20mg/d，疗程，疗程5 5日左右日左右 免疫调节剂的使用及问题 免疫调节剂使用应注意时机。胸腺肽类药物的使用时机胸腺肽类药物的使用时机胸腺肽类药物的使用时机并发症的防治：肝性脑病并发症的防治：肝性脑病去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等限制饮食中的蛋白摄入限制饮食中的蛋白摄入乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠选择精氨酸、选择精氨酸、鸟氨酸鸟氨酸-门冬氨酸门冬氨酸等降氨药物等降氨药物使用支链氨基酸或支链氨基酸使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制精氨酸混合制剂等剂等人工肝支持治疗人工肝支持治疗并发症的防治：肝性脑病去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱并发症的防治：脑水肿并发症的防治：脑水肿高渗性脱水剂，如高渗性脱水剂，如20%甘露醇甘露醇或甘油果或甘油果糖，肝肾综合征患者慎用糖，肝肾综合征患者慎用襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），可与渗透性脱水剂交替使用可与渗透性脱水剂交替使用人工肝支持治疗人工肝支持治疗并发症的防治：脑水肿高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，脑水肿防治脑水肿防治 脱水剂：脱水剂：25%山梨醇（山梨醇（Sorbitol）20%甘露醇（甘露醇（Mannitol）每次每次250ml快速加压静滴于快速加压静滴于20-30min滴完，滴完，每每4-6小时小时1次次 脑水肿防治肾脏并发症肾脏并发症M肝肾综合征（临床实验室及形态肝肾综合征（临床实验室及形态学上都无肾学上都无肾 脏病表现）脏病表现）M少尿；少尿；24小时尿量小时尿量400-500mlM无尿：无尿：24小时尿量小时尿量40-50ml肾脏并发症肝肾综合征（临床实验室及形态学上都无肾 脏病表现并发症的防治：肝肾综合征并发症的防治：肝肾综合征大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入泵入限制液体入量，控制在尿量限制液体入量，控制在尿量+500700 ml/24 h肾灌注压不足者可应用肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特白蛋白扩容加特利加压素等利加压素等（只用于只用于CLF）液体负荷试验液体负荷试验人工肝支持治疗人工肝支持治疗并发症的防治：肝肾综合征大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵ALF的重症监护：感染的重症监护：感染需要监测感染情况，一旦感染立即行需要监测感染情况，一旦感染立即行抗微生物治疗抗微生物治疗预防性使用抗生素可能对病人有利，预防性使用抗生素可能对病人有利，但缺乏证据支持但缺乏证据支持ALF的重症监护：感染需要监测感染情况，一旦感染立即行抗微生并发症的防治：感染并发症的防治：感染常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等态失衡等常见感染包括常见感染包括自发性腹膜炎自发性腹膜炎、肺部感染和、肺部感染和败血症等败血症等感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌一旦出现感染，应首先根据经验用药，选一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用用强效抗生素或联合用药强效抗生素或联合用药，同时加服微生，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药验，并根据药敏结果调整用药并发症的防治：感染常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡并发症的防治：门脉高压性出血并发症的防治：门脉高压性出血降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类药物药物用三腔二囊管压迫止血用三腔二囊管压迫止血 可行内镜硬化剂或套扎治疗止血可行内镜硬化剂或套扎治疗止血内科保守治疗无效时采用急诊外科手术内科保守治疗无效时采用急诊外科手术给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输血小板可输血小板并发症的防治：门脉高压性出血降低门脉压力，首选生长抑素类似物人工肝作用及前景人工肝作用及前景 非生物型人工肝，以解毒为主，不非生物型人工肝，以解毒为主，不能完成生物合成、转化等功能。能完成生物合成、转化等功能。早、中期患者有一定效果。并发症早、中期患者有一定效果。并发症如出血、失衡综合症、低血压、消如出血、失衡综合症、低血压、消化道症状、感染等。化道症状、感染等。前途寄希望于生物型人工肝的开发前途寄希望于生物型人工肝的开发及成熟。及成熟。人工肝作用及前景 非生物型人工肝，以解毒为主，不能完成生物合肝移植术的问题及时机肝移植术的问题及时机 疗效肯定。疗效肯定。费用昂贵（手术及维持）；术后有费用昂贵（手术及维持）；术后有排斥反应、肝炎复发、胆道并发症排斥反应、肝炎复发、胆道并发症及感染等多种问题。及感染等多种问题。病例选择应注意病例选择应注意:禁忌症及其他因素。禁忌症及其他因素。选择手术时机重要而困难。选择手术时机重要而困难。肝移植术的问题及时机 疗效肯定。干细胞移植干细胞移植属于探索阶段，尚无法在属于探索阶段，尚无法在临床上广泛应用。临床上广泛应用。干细胞移植属于探索阶段，尚无法在临床上广泛应用。调免疫调免疫黄疸前期黄疸前期 上升期上升期平台期平台期下降期下降期护肝退黄、抗病毒治疗护肝退黄、抗病毒治疗干细胞移植干细胞移植 终末期终末期(死亡死亡/移植移植)ALTTBil调免疫调免疫人人 工工 肝肝 支支 持持 系系 统统调免疫黄疸前期上升期平台期下降期护肝退黄、抗病毒治疗干细胞移重型肝炎治疗药物注意重型肝炎治疗药物注意安全性高的护肝药物，优先考虑：安全性高的护肝药物，优先考虑：思美泰、还原型谷胱甘肽思美泰、还原型谷胱甘肽抗菌素使用注意二重感染、肾功能抗菌素使用注意二重感染、肾功能凝血功能障碍对用药的影响：凝血功能障碍对用药的影响：凯时凯时出现腹水应注意调整用药：出现腹水应注意调整用药：甘草类甘草类重型肝炎治疗药物注意安全性高的护肝药物，优先考虑：临床问题解决了吗？临床问题解决了吗？病因病因肝损害程度的评判肝损害程度的评判治疗的前提、基础与关键治疗的前提、基础与关键其他应考虑的问题（护肝、抗病毒、其他应考虑的问题（护肝、抗病毒、激素使用、人工肝、肝移植）激素使用、人工肝、肝移植）临床问题解决了吗？病因