造影剂肾病专题讲座培训ppt课件

造影剂肾病专题讲座造影剂肾病专题讲座1定义：使用对比剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加定义：使用对比剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重，未发现其他原因，重，未发现其他原因，3天内发生：天内发生：SCr升高升高25%或者或者 绝对值升高绝对值升高0.5 mg/dL(44.2 mol/L)欧洲泌尿生殖放射协会（欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）对比剂指南，）对比剂指南，2005使用对比剂后使用对比剂后2472内小时发生，多数情况下内小时发生，多数情况下5-7天后天后SCr达到高峰，达到高峰，7-10天内恢复正常。天内恢复正常。Morcos SK.Clin Radiol.2004;59:381-389CIN对比剂肾病对比剂肾病2造影剂肾病专题讲座定义：使用对比剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重，2对比剂：心脏介入医师的“视网膜”n目前PCI手术成功率高,并发症低,导致PCI术中使用对比剂的剂量对比剂的剂量增加增加nMCT和X线增强检查的广泛使用,使造影剂使用更加广泛n患者逐年增加,治疗更多复杂病变更多复杂病变(LM，CTO,分叉病变分叉病变,急诊急诊PTCA，等，等)n目前PCI手术成功率高,并发症低,导致PCI术中使用对比剂的剂量对比剂的剂量增加增加,n对比剂相关的心脏，肾脏并发症对比剂相关的心脏，肾脏并发症得到更多关注,n特别是对于心功能不全心功能不全,糖尿病及肾功能不全合并冠心病患者的糖尿病及肾功能不全合并冠心病患者的PCI治疗，治疗，对比剂的相关性尤为明显.3造影剂肾病专题讲座对比剂：心脏介入医师的“视网膜”目前PCI手术成功率高,并3造影剂的毒性反应的重叠造影剂的毒性反应的重叠Brinker J.Rev Cardiovasc Med.2003;4(suppl 5):S19心血管反应心血管反应(直接和间接直接和间接)心肌电生理心肌电生理心动过缓心动过缓:窦性和窦性和/或或 房室传导阻滞房室传导阻滞心动过速心动过速:窦性窦性,室性室性 室颤室颤血液动力学血液动力学低血压低血压 高血压高血压 增高了左室充盈压增高了左室充盈压肾脏毒性肾脏毒性甲状腺毒性甲状腺毒性过敏反应过敏反应丘疹丘疹瘙痒瘙痒支气管痉挛支气管痉挛类过敏样反应类过敏样反应4造影剂肾病专题讲座造影剂的毒性反应的重叠BrinkerJ.RevCard4PCI时如何选择对比剂？所有的对比剂都一样吗所有的对比剂都一样吗?心脏不良事件(MACE)的发生与对比剂有关系吗？有什么方法能够降低高危患者PCI术后对比剂肾病(CIN)的发生率？复杂病变和高危患者复杂病变和高危患者PCI治疗时该如何选择对比剂治疗时该如何选择对比剂?5造影剂肾病专题讲座PCI时如何选择对比剂？所有的对比剂都一样吗?5造影剂肾病专5对比剂（对比剂（CM）的演变）的演变RRRRRRCH3CONHRRRIIIIII IIII IIIIRRIIRCOONa+/Meg+IRCOONa+/Meg+I离子型单体离子型单体泛影葡胺泛影葡胺碘酞酸盐碘酞酸盐非离子型单体非离子型单体碘帕醇碘帕醇(碘比乐）碘比乐）碘海醇（欧乃派克）碘海醇（欧乃派克）碘佛醇（安射力）碘佛醇（安射力）离子型二聚体离子型二聚体碘克酸（海赛显）碘克酸（海赛显）非离子型二聚体非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）碘克沙醇（威视派克）举例举例分子结构分子结构年代年代1950s1980s1980s1990s备注备注高渗高渗 血液渗透压的血液渗透压的58倍倍低渗低渗血液渗透压的血液渗透压的2倍倍亲水性改善亲水性改善渗透压为渗透压为血液的血液的2倍倍(300 mg I/ml)渗透压渗透压=血液血液粘度增加粘度增加平衡的平衡的Na+/Ca2+6造影剂肾病专题讲座对比剂（CM）的演变RRRRRRCH3CONHRRRIIII6对比剂的结构对比剂的结构-安全性的源泉安全性的源泉不同类型造影剂的水溶性比较OHOHOHOHI II II IR2R1OHOHR3OHOHOHOHOHOHI II II IR2R1OHOHOHOHR3OHOHOHOHOHOHI II II IR2R1OHOHOHOHOHOHR3OHOH碘普罗胺Iopromide优维显4个羟基个羟基碘帕醇Iopamidol典比乐5个羟基个羟基碘海醇Iohexol欧乃派克6个羟基个羟基7造影剂肾病专题讲座对比剂的结构-安全性的源泉不同类型造影剂的水溶性比较7碘克沙醇的分子结构碘克沙醇的分子结构CONHCH2CHCH2NCH2CHCH2NOCCH2CHCH2NHCOCONHCH2CHCH2CH2CHCH2NHCOH3CCOCH3OHOHOHOHOHOHOHOHOHI II II II II II I碘克沙醇碘克沙醇是一种非离子是一种非离子,双体双体,六碘六碘,水溶性的与水溶性的与人体血浆渗透压相同人体血浆渗透压相同的的X线对比剂线对比剂减少了粒子数，减少了粒子数，渗透压与血浆相同渗透压与血浆相同，减低了渗透毒性，减低了渗透毒性增加了羟基数，增加了羟基数，是目前亲水性最强的造影剂是目前亲水性最强的造影剂，减低了化学毒性，过，减低了化学毒性，过敏反应得发生率非常低。敏反应得发生率非常低。7/3/20248造影剂肾病专题讲座碘克沙醇的分子结构CONHCH2CHCH2NCH2CHCH2818702130+HOCM521915LOCMIOCM290290Blood2000对比剂的渗透压HOCM,高渗对比剂高渗对比剂;LOCM,低渗对比剂（次高渗对比剂）低渗对比剂（次高渗对比剂）;IOCM,等渗对比剂等渗对比剂0500100015002500mOsm/kg H2O低渗对比剂（低渗对比剂（LOCM）是目前PCI常用对比剂。渗透压仍然高达人体血液的两倍，其化学成分仍会对组织产生毒性作用（又称为：次高渗对比剂）。（又称为：次高渗对比剂）。等渗对比剂（等渗对比剂（IOCM）的渗透压与血液相同，心肾耐受性和安全性较高，常用于高危患者的PCI治疗。9造影剂肾病专题讲座18702130+HOCM521915LOCMIOCM2909对比剂的渗透作用对比剂的渗透作用:导致体内水份转移导致体内水份转移HypertonicCMH2O1H2OH2OH2O2H2O310造影剂肾病专题讲座对比剂的渗透作用:导致体内水份转移Hypertonic10血细胞和内皮细胞在不同渗透压对比剂中的表现Nash et.al.Am.J.Hematology;2001 Lametschwandtner A Lametschwandtner A et al,et al,Data on file 1994,Nycomed AmershamData on file 1994,Nycomed Amersham红细胞红细胞红细胞红细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞 等渗对比剂等渗对比剂等渗对比剂等渗对比剂(290mOsm/kg H(290mOsm/kg H2 2O)O)生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水(与血浆等渗与血浆等渗与血浆等渗与血浆等渗)离子型离子型离子型离子型高渗对比剂高渗对比剂高渗对比剂高渗对比剂(2000mOsm/kg H(2000mOsm/kg H2 2O)O)非离子型非离子型非离子型非离子型低渗对比剂低渗对比剂低渗对比剂低渗对比剂(844mOsm/kg H(844mOsm/kg H2 2O)O)11造影剂肾病专题讲座血细胞和内皮细胞在不Nashet.al.红细胞内皮细胞11对比剂的渗透压对血管内皮细胞的损害对比剂的渗透压对血管内皮细胞的损害n造成内皮细胞脱水，细胞间隙增大，血管内皮通透性增加。造成内皮细胞脱水，细胞间隙增大，血管内皮通透性增加。n 造成的血管内皮损伤可导致其内分泌功能异常。造成的血管内皮损伤可导致其内分泌功能异常。n 促进血栓形成。促进血栓形成。“高渗对比剂可导高渗对比剂可导高渗对比剂可导高渗对比剂可导致内皮损害而引发致内皮损害而引发致内皮损害而引发致内皮损害而引发血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成.”.”-ESUR-ESUR欧洲泌尿生欧洲泌尿生欧洲泌尿生欧洲泌尿生殖放射协会对比剂指南殖放射协会对比剂指南殖放射协会对比剂指南殖放射协会对比剂指南LOCMLOCMHOCMHOCMNSIOCM12造影剂肾病专题讲座对比剂的渗透压对血管内皮细胞的损害造成内皮细胞脱水，细胞12PCI术后心脏不良事件术后心脏不良事件(MACE)的发生的发生,特别是特别是血栓血栓性并发症与对比剂有关系吗？性并发症与对比剂有关系吗？13造影剂肾病专题讲座PCI术后心脏不良事件(MACE)的发生,特别是血栓性并发症13Virchow血栓形成三角学说血栓形成三角学说即血栓形成是血管壁、血流和血液成分相互作用的最终结果，即血栓形成是血管壁、血流和血液成分相互作用的最终结果，对比剂与血栓的讨论，将围绕对比剂与血栓的讨论，将围绕Virchow学说的三要素学说的三要素RUDOLF VIRCHOW,1821-190214造影剂肾病专题讲座Virchow血栓形成三角学说即血栓形成是血管壁、血流和血14内皮细胞损伤和血栓形成内皮细胞损伤和血栓形成n正常内皮细胞有抗血栓形成作用，其分泌的前列环素正常内皮细胞有抗血栓形成作用，其分泌的前列环素（PGI2）是强效血小板聚集抑制剂。还具有明显的纤溶作用。）是强效血小板聚集抑制剂。还具有明显的纤溶作用。内皮细胞受损后，可导致脂质的沉着和血栓的形成。内皮细胞受损后，可导致脂质的沉着和血栓的形成。n实验证明，血管内皮受损后，内皮下的结缔组织特别是胶实验证明，血管内皮受损后，内皮下的结缔组织特别是胶原暴露于血流中，激活凝血因子原暴露于血流中，激活凝血因子XII，启动内源性凝血系统在受，启动内源性凝血系统在受损的内膜处形成血栓。损的内膜处形成血栓。15造影剂肾病专题讲座内皮细胞损伤和血栓形成正常内皮细胞有抗血栓形成作用，其分泌15对比剂与炎症反应对比剂与炎症反应n炎症反应和血栓形成的关系是目前国际上的研究热点。炎症反应和血栓形成的关系是目前国际上的研究热点。n有有研研究究表表明明：对对比比剂剂渗渗透透压压和和电电离离度度作作为为MAP激激酶酶和和NFkB的的主主要要刺刺激激物物，37，38可可能能会会加加剧剧局局部部炎炎症症反反应应促促进进血血栓栓形形成成。尽尽管管有有全全身身抗抗凝凝和和抗抗血血小小板板治治疗疗，其其结结果果仍仍有有可可能能在在急急性性和和/或短期不良后遗症中得到反映。或短期不良后遗症中得到反映。正常红细胞棘细胞16造影剂肾病专题讲座对比剂与炎症反应炎症反应和血栓形成的关系是目前国际上的研究16小结小结n造影剂的造影剂的渗透压渗透压和和电离度电离度可以造成可以造成血管内皮的血管内皮的损伤损伤，从而启动血栓形成的过程，从而启动血栓形成的过程n造影剂的造影剂的渗透压渗透压和和电离度电离度可以通过活化可以通过活化MAP激激酶酶和和NF-kB使白细胞分泌炎症因子，造成局部使白细胞分泌炎症因子，造成局部的炎症反应，促进血栓形成的过程。的炎症反应，促进血栓形成的过程。17造影剂肾病专题讲座小结造影剂的渗透压和电离度可以造成血管内皮的损伤，从而启动血17对比剂用于对比剂用于经皮经皮穿刺冠脉腔穿刺冠脉腔内血管成形术（内血管成形术（PTCA）病人的随机）病人的随机试验试验COURT研究研究Ref.Davidson CJ et al.Circulation 2000;101:2172-72000年年18造影剂肾病专题讲座对比剂用于经皮穿刺冠脉腔内血管成形术（PTCA）病人的随18COURT研究：研究：815例例PCI分析分析Davidson CJ et al.A randomized trial of contrast media utilization in high risk PTCADavidson CJ et al.A randomized trial of contrast media utilization in high risk PTCA Circulation.2000;101:2172-2177.Circulation.2000;101:2172-2177.MI发生率下降发生率下降55%发病率发病率%p=0.0524.400.511.522.533.544.55威视派克威视派克海赛显海赛显住院期间发生率住院期间发生率%p=0.0275.49.50246810威视派克威视派克海赛显海赛显MACE发生率下降发生率下降43%19造影剂肾病专题讲座COURT研究：815例PCI分析DavidsonCJe19COURT研究的结论研究的结论n与与碘克酸碘克酸相比，相比，碘克沙醇碘克沙醇组病人因急性冠脉综合征接受组病人因急性冠脉综合征接受PTCA期期间的临床不良事件显著减少，特别是血栓事件发生率明显降低。间的临床不良事件显著减少，特别是血栓事件发生率明显降低。n碘克沙醇碘克沙醇的主要心脏不良事件减少的主要心脏不良事件减少43%n碘克沙醇碘克沙醇组的手术成功率明显较高组的手术成功率明显较高n使用的对比剂种类可以独立预测手术的结果使用的对比剂种类可以独立预测手术的结果20造影剂肾病专题讲座COURT研究的结论与碘克酸相比，碘克沙醇组病人因急性冠脉综201,276例接受例接受PCI的病人使用的病人使用碘克沙醇碘克沙醇或或碘帕醇碘帕醇的比较研究的比较研究住院期间和住院期间和30天的主要心脏不良事件天的主要心脏不良事件(MACE)的的比较比较VICC研究研究Ref.Harrison JK et al.Circulation 2003;108(Suppl IV):ABSTRACT 16602003年年21造影剂肾病专题讲座1,276例接受PCI的病人使用碘克沙醇或碘帕醇的比较研究21VICC研究：研究：1,276例例PCI分析分析Harrison JK et al.Circulation 2003;108(Suppl IV):ABSTRACT 1660 MIMIMIMI的发生率下降的发生率下降的发生率下降的发生率下降53%53%53%53%3.47.5012345678典比乐典比乐典比乐典比乐威视派克威视派克威视派克威视派克发病率发病率%p=0.002住院期间发生住院期间发生%p=0.0039.04.80246810典比乐典比乐典比乐典比乐威视派克威视派克威视派克威视派克MACE的发生率下降的发生率下降45%22造影剂肾病专题讲座VICC研究：1,276例PCI分析HarrisonJK22VICC研究研究:结论结论n与与碘帕醇碘帕醇组相比，组相比，碘克沙醇碘克沙醇组病人在住院期间组病人在住院期间/48小时的小时的PCI手术后主要临床不良事件减少手术后主要临床不良事件减少n本研究中本研究中碘克沙醇碘克沙醇组的病人组的病人PCI手术后心梗发生率较低手术后心梗发生率较低(相相对危险性降低对危险性降低45%)，本研究中，本研究中，78%的患者接受了糖蛋白的患者接受了糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂治疗。受体拮抗剂治疗。23造影剂肾病专题讲座VICC研究:结论与碘帕醇组相比，碘克沙醇组病人在住院期间23总结：对比剂与血栓形成总结：对比剂与血栓形成n有急性冠脉综合征的病人中，有急性冠脉综合征的病人中，2项前瞻性随机试验项前瞻性随机试验（COURT和和VICC）都表明：）都表明：与低渗对比剂相比，与低渗对比剂相比，非离子非离子型等渗对比剂型等渗对比剂(碘克沙醇碘克沙醇)可以降低病人住院期间可以降低病人住院期间PCI手术后手术后缺血并发症和血栓的发生率缺血并发症和血栓的发生率!n高危患者应该选择高危患者应该选择等渗的非离子型对比剂（威视派克）等渗的非离子型对比剂（威视派克），有利于降低有利于降低PCI术后血栓事件！术后血栓事件！24造影剂肾病专题讲座总结：对比剂与血栓形成有急性冠脉综合征的病人中，2项前瞻性24心肾危险因素心脏疾病心脏疾病肾脏疾病肾脏疾病心脏疾病患者急性肾心脏疾病患者急性肾功能衰竭和死亡功能衰竭和死亡疾病交叉部分有疾病交叉部分有2种种主要结果，我们着重主要结果，我们着重介绍急性肾功能衰竭介绍急性肾功能衰竭心肌梗死心肌梗死 心衰心衰l舒张期舒张期l收缩期收缩期 心律失常心律失常肾病患者心脏死亡肾病患者心脏死亡25造影剂肾病专题讲座心肾危险因素心脏疾病肾脏疾病心脏疾病患者急性肾功能衰竭和死亡25心脏病患者中急性肾衰的主要原因心脏病患者中急性肾衰的主要原因n对比剂肾病对比剂肾病(CIN)Contrast Media Induced Nephropathyn心肺旁路手术后的急性肾衰心肺旁路手术后的急性肾衰26造影剂肾病专题讲座心脏病患者中急性肾衰的主要原因26造影剂肾病专题讲座26造影剂肾病造影剂肾病(CIN)是心脏病介入治疗(PCI)中的另一个阿基利斯之踵(ACHILLESHEEL)n一项大规模的观察研究报告一项大规模的观察研究报告1,826例例心血管造影的患者中心血管造影的患者中CIN的发生率为的发生率为14.5（McculloughPA,WolynR,RocherLL.etal.AmJMed1997,103:368-375)n医源性急性肾功能衰竭的第三位常医源性急性肾功能衰竭的第三位常见原因见原因 (BergKJ.ScandJUrolNephrol,2000,34:53175322）n发生发生CIN的病死率比未发生的病死率比未发生CIN患者患者的的病死率高出病死率高出4倍倍(LevyEM,ViscoliCM,HorwitzRI.JAMA,1996,275:14891494)27造影剂肾病专题讲座造影剂肾病(CIN)是心脏病介入治疗(PCI)中的另一个阿基27定义：使用对比剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加定义：使用对比剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重，未发现其他原因，重，未发现其他原因，3天内发生：天内发生：SCr升高升高25%或者或者 绝对值升高绝对值升高0.5 mg/dL(44.2 mol/L)欧洲泌尿生殖放射协会（欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）对比剂指南，）对比剂指南，2005使用对比剂后使用对比剂后2472内小时发生，多数情况下内小时发生，多数情况下5-7天后天后SCr达到高峰，达到高峰，7-10天内恢复正常。天内恢复正常。Morcos SK.Clin Radiol.2004;59:381-389CIN对比剂肾病对比剂肾病28造影剂肾病专题讲座定义：使用对比剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重，28CIN住院死亡率McCulloughPAetal.Am J Med1997;103:368-375.出现急性肾衰出现急性肾衰(ARF)的患者中，特别是有糖尿病的患者中，住院死亡率大大升高的患者中，特别是有糖尿病的患者中，住院死亡率大大升高P0.0000001住院死亡率住院死亡率%29造影剂肾病专题讲座CIN住院死亡率McCulloughPAetal.29我们所面临的挑战对CIN没有引起足够的重视：n对需要使用造影剂的病人没有进行相关的评价n没能按照指南的建议，对高危人群采取有循证医学证据的预防措施n没能对使用造影剂的病人进行追踪随访30造影剂肾病专题讲座我们所面临的挑战对CIN没有引起足够的重视：30造影剂肾病专30如何预防CIN对比剂肾病？n现状：3高1低高发生率、高危险性、高度难治性、低认知性n对策：8字方针分层、水化、限量、等渗31造影剂肾病专题讲座如何预防CIN对比剂肾病？现状：3高1低31造影剂肾病专题讲31分层：危险性评估n低危患者q无肾功能损害病史无肾功能损害病史 Cr 120 mol/L,eGFR 70岁岁n糖尿病糖尿病n前前72小时中用过对比剂小时中用过对比剂n充血性心衰n肝硬化n肾病综合症Gleeson TG,Bulugahapitiya S.AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689.外周血管疾病用利尿剂，特别是呋塞米肾毒性药物高血压高尿酸血症或高胆固醇血症多发性骨髓瘤32造影剂肾病专题讲座分层：危险性评估低危患者GleesonTG,Buluga32对肾功能的评价指标n血清肌酐SCr水平不应单独作为评价肾功能的指标n血清肌酐SCr的生成与肌肉容积有关n肌酐的产生量受饮食中肉类摄入量的影响nCKD患者肾外组织对肌酐的清除增加n临床实验室报告肾功能时，不应只报告血清肌酐水平，应报告根据预测公式估计出的eGFR值K/DOQI 关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指南关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指南33造影剂肾病专题讲座对肾功能的评价指标血清肌酐SCr水平不应单独作为评价肾功能的33肾小球滤过率是肾小球滤过率是评价肾功能的最评价肾功能的最好指标：好指标：对于肾功能受损的患者，如老年人，糖尿病患者等，其肾单位数目减少，经过减少的肾单位排泌所有溶质，相应增加了每个肾单位的负荷。34造影剂肾病专题讲座肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标：对于肾功能受损的患者，如34肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标Cockcroft&Gault(C&G)估计肌酐清除率的公式(mL/min)MDRD估计GFR(mL/min/1.73m2)186xSCr-1.154x年龄-0.203x(0.742,如果是女性)x(1.21,如果是黑人)（140-年龄年龄)x 体重体重(kg)72 x SCr(mg/dL)x 0.85(如果是女性如果是女性)K/DOQI 关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指南关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指南35造影剂肾病专题讲座肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标Cockcroft&G35举例一个70岁的女性患者，体重为60kg,化验血肌酐为1.0g/dL(88.4mol/L)n按照公式计算：nCcr为49ml/minneGFR为58ml/min/1.73mm2（CKD第三期）36造影剂肾病专题讲座举例一个70岁的女性患者，体重为60kg,化验血肌酐为136CIN的危险因素n血清肌酐水平升高，n尤其是继发于糖尿病肾病!GFR(mL/min/1.73 m2)Kidney Damage1 90Mild in kidney function26089Moderate in kidney function33059Severe in kidney function41529Kidney failure515(dialysis)Increasing risk for CIN National Kidney Foundation.K/DOQI.Am J Kidney Dis.2002;39(Suppl 1):S1-S266.37造影剂肾病专题讲座CIN的危险因素血清肌酐水平升高，GFR(mL/min/137Normal range for population is not“the normal range for an individual”AudreyAudleyNormal GFRNormal GFRSCr45-67umol/lSCr126-190umol/l(SCr SCr Normal range 60-Normal range 60-120 120 umol/lumol/l)38造影剂肾病专题讲座Normalrangeforpopulationis38水化39造影剂肾病专题讲座水化39造影剂肾病专题讲座39造影剂肾病专题讲座培训ppt课件40限量限量：最大推荐对比剂用量：最大推荐对比剂用量(MRCD)MRCD=5(ml)X 患者体重患者体重(kg)/血清肌酐血清肌酐 (mg/dL)总量总量300mlAm J Cardiol.2002;90:1068-1073Am J Cardiol.2002;90:1068-1073*肌酐值换算肌酐值换算肌酐值换算肌酐值换算:1mg/dl=88.4mol/l:1mg/dl=88.4mol/l 对比剂肾病的预防措施n避免使用高渗性对比剂n避免使用高浓度对比剂n避免使用高剂量对比剂n避免短时间内多次使用对比剂n避免使用甘露醇和利尿剂，特别是泮利尿剂避免使用甘露醇和利尿剂，特别是泮利尿剂(速尿速尿)41造影剂肾病专题讲座限量：最大推荐对比剂用量(MRCD)AmJCardio41等渗：预防造影剂肾病处理模式的转变低危低危 谨慎谨慎 用药用药 低渗造影剂低渗造影剂 注意注意 监测监测 低危低危 谨慎谨慎 用药用药 低渗造影剂低渗造影剂 高危高危 监测监测 安全性安全性 等渗造影剂等渗造影剂 患者患者 危险评价危险评价 患者患者 危险评价危险评价*Choyke et al.(1998)高危高危 42造影剂肾病专题讲座等渗：预防造影剂肾病处理模式的转变低危谨慎低渗造影42威视派克：可以降低造影剂肾病威视派克：可以降低造影剂肾病CIN的发生率的证据的发生率的证据NEPHRIC研究的结论：对于高危患者应用威视派克替代研究的结论：对于高危患者应用威视派克替代低渗造影剂，造影剂肾病低渗造影剂，造影剂肾病CIN的相对危险度降低的相对危险度降低1111倍倍.22.Aspelinet al.NewEnglJMed2003;348:49149943造影剂肾病专题讲座威视派克：可以降低造影剂肾病CIN的发生率的证据NEPHRI43n入选标准入选标准 n患者同时存在糖尿病和肾功患者同时存在糖尿病和肾功能受损能受损n血清肌酐血清肌酐q 133 mol/l(男性男性)q 115 mol/l(女性女性)q或肌酐清除率或肌酐清除率60ml/minn排除标准排除标准 n不稳定的糖尿病不稳定的糖尿病n血清肌酐血清肌酐308mol/ln应用二甲双胍、肾毒性药物、非固应用二甲双胍、肾毒性药物、非固醇类抗炎药醇类抗炎药n肾移植肾移植n透析透析n术前术前7天内或研究期间应用对比剂天内或研究期间应用对比剂NEPHRIC研究：对象44造影剂肾病专题讲座入选标准排除标准NEPHRIC研究：对象44造影剂肾44 基线至3天血清肌酐增加峰值44.2mol/l和88.4mol/l Patients(%)NEPHRIC研究:主要终点3.1%26.2%051015202530碘海醇碘海醇 44.2 mol/l015.4%051015202530碘克沙醇碘克沙醇碘海醇碘海醇 88.4 mol/lp=0.002p=0.001*Patients(%)碘克沙醇碘克沙醇45造影剂肾病专题讲座基线至3天血清肌酐增加峰值44.2mol/l和8845n即使低渗对比剂替代高渗对比剂，在糖尿病和肾功能受损的患即使低渗对比剂替代高渗对比剂，在糖尿病和肾功能受损的患者中发生对比剂肾病的危险性仍很高者中发生对比剂肾病的危险性仍很高(25%)n对于高危患者应用碘克沙醇替代低渗对比剂，对比剂肾病的相对于高危患者应用碘克沙醇替代低渗对比剂，对比剂肾病的相对危险度降低对危险度降低11倍倍n应用碘克沙醇仅应用碘克沙醇仅5例患者就可避免例患者就可避免1例对比剂肾病的发生例对比剂肾病的发生n对于有对于有CIN危险性的病人，等渗对比剂（碘克沙醇）是首选的危险性的病人，等渗对比剂（碘克沙醇）是首选的对比剂对比剂Aspelin Aspelin et al.et al.New Engl J Med 2003;348:491499 New Engl J Med 2003;348:491499NEPHRIC研究证明研究证明等渗对比剂等渗对比剂碘克沙醇碘克沙醇具有良好的肾脏耐受性具有良好的肾脏耐受性46造影剂肾病专题讲座即使低渗对比剂替代高渗对比剂，在糖尿病和肾功能受损的患者中发46等渗对比剂碘克沙醇与低渗对比剂肾等渗对比剂碘克沙醇与低渗对比剂肾脏安全性比较的荟萃分析脏安全性比较的荟萃分析McCullogh,Bertrand,BrinkerandStaculMc Cullogh et al.JACC 2006200647造影剂肾病专题讲座等渗对比剂碘克沙醇与低渗对比剂肾脏安全性比较的荟萃分析M47McCullough,P.A.et al.J Am Coll Cardiol 2006;48:692-699Maximal absolute increase in the creatinine(Cr)concentration from baseline to day 3,after contrast administration结论结论 2,727例患者的汇总数据的荟萃分析提示：例患者的汇总数据的荟萃分析提示：1.IOCM等渗碘克沙醇的Scr升高幅度比LOCM低渗对比剂小(P.000.1)2.ICOM等渗碘克沙醇的CIN发生率比LOCM低渗对比剂低(P0.001)3.特特别别是是对对于于：有有慢慢性性肾肾病病的的患患者者(P=0.001)，以以及及慢慢性性肾肾病病合合并并糖糖尿尿病病的的的患者（的患者（P=0.003）等渗碘克沙醇更加安全！）等渗碘克沙醇更加安全！200648造影剂肾病专题讲座McCullough,P.A.etal.JAm482006预防对比剂肾病CIN医师共识2006年AJC组成一个国际性的跨学科专家组，共同起草完成。成员包括：2位心内科专家2位肾内科专家3位放射科专家49造影剂肾病专题讲座2006预防对比剂肾病CIN医师共识49造影剂肾病专题讲49AJC应用含碘对比剂的患者风险管理模式图*PlansshouldbemadeincaseCINoccursanddialysisisrequiredIntravenousvolumeexpansioncomprisingisotoniccrystalloid1-1.5mL/kg/hfor3-12hoursbeforeand6-24hoursaftertheprocedureConsiderpotentiallybeneficialagents(theophylline,statins,ascorbicacid,PGE1);noneapprovedforthisindicationCr=creatinine;eGFR=estimatedglomerularfiltrationrate;NSAIDs=nonsteroidalanti-inflammatorydrugs测算测算 eGFR评估评估CIN风险度风险度eGFR 30 ml/mineGFR 30-59 mL/min停用停用 NSAIDs,其他肾毒性药物其他肾毒性药物,二甲双胍二甲双胍eGFR 60 ml/min停用二甲双胍停用二甲双胍医院备案医院备案肾脏科会诊肾脏科会诊血液透析准备血液透析准备*参照其他的预防策略同参照其他的预防策略同 eGFR 30-59 ml组患者组患者处理处理静脉补液静脉补液动脉注射对比剂动脉注射对比剂:选用等渗对选用等渗对比剂（威视派克）比剂（威视派克）静脉注射对比剂静脉注射对比剂:选用等渗或选用等渗或者低渗对比剂者低渗对比剂限制对比剂剂量限制对比剂剂量(100 mL)可以考虑药物治疗可以考虑药物治疗Good clinical practice 优良临床实践优良临床实践术前和术后术前和术后 2472 小时内监测小时内监测血清肌酐值血清肌酐值连续监测血清肌酐连续监测血清肌酐值和电解质值和电解质McCulloughPA,etal.Am J Cardiol.2006;98(SupplS1):2-4.50造影剂肾病专题讲座AJC应用含碘对比剂的患者风险管理模式图*Planssho50Medical Society Advises Physicians on How to Minimize Dangers of Contrast Dye1(DECEMBER11,2006WASHINGTON,DC)1.确定患者的危险因素和肾功能确定患者的危险因素和肾功能2.停用肾毒性药物停用肾毒性药物3.避免患者脱水避免患者脱水4.选择合适的造影剂选择合适的造影剂应该用低渗或等渗的造影剂，并使用最小剂量的造影剂应该用低渗或等渗的造影剂，并使用最小剂量的造影剂5.术后密切监测有造影剂肾病（术后密切监测有造影剂肾病（CIN）危险因素的患者）危险因素的患者48小时小时1.预防造影剂肾病CIN的建议（出自SCAI）51造影剂肾病专题讲座MedicalSocietyAdvisesPhysic51心脏危险性人群：心脏危险性人群：心脏危险性人群：心脏危险性人群：急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACSACS不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛急性心梗急性心梗急性心梗急性心梗AMIAMI的直接的直接的直接的直接PCIPCI充血性心衰或射血分数低充血性心衰或射血分数低充血性心衰或射血分数低充血性心衰或射血分数低肾脏危险性人群：肾脏危险性人群：肾脏危险性人群：肾脏危险性人群：慢性肾功能不全慢性肾功能不全慢性肾功能不全慢性肾功能不全RIRI肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率eGFR eGFR 60ml/min60ml/min，特别是糖尿病患者特别是糖尿病患者特别是糖尿病患者特别是糖尿病患者DMDM对比剂的选择应该成为对比剂的选择应该成为对比剂的选择应该成为对比剂的选择应该成为PCIPCI治疗策略的重要一部分治疗策略的重要一部分治疗策略的重要一部分治疗策略的重要一部分已有的循证医学证据表明：已有的循证医学证据表明：已有的循证医学证据表明：已有的循证医学证据表明：高危患者冠脉造影和高危患者冠脉造影和高危患者冠脉造影和高危患者冠脉造影和PCIPCI介入治疗时应该选择介入治疗时应该选择介入治疗时应该选择介入治疗时应该选择“等渗对比剂等渗对比剂等渗对比剂等渗对比剂”。52造影剂肾病专题讲座心脏危险性人群：肾脏危险性人群：对比剂的选择应该成为PCI治52谢谢！谢谢！53造影剂肾病专题讲座谢谢！53造影剂肾病专题讲座5354造影剂肾病专题讲座54造影剂肾病专题讲座54