连续性肾脏替代治疗的理论与实践(行业运用)课件

连续性肾脏替代治疗的理论与实践连续性肾脏替代治疗的理论与实践泰山医学院附属医院急诊科泰山医学院附属医院急诊科汤庆宾汤庆宾1医疗医学连续性肾脏替代治疗的理论与实践泰山医学院附属医院急诊科1医疗理理 论 内内 容容m定义m适应症m治疗时机m治疗模式m血管通路m抗凝方案2医疗医学理论内容定义2医疗医学定定义m持续血液净化（CBP)治疗是指通过体外循环的方法去除血液中的致病因子，清除体内蓄积过多的水分，补充机体需要物质的现代生命支持技术。m连续肾脏替代治疗（CRRT）是CBP在监护病房最常用的治疗形式。其特点主要是持续和缓慢的清除致病因素。它对患者血流动力学要求更低，同时避免了因治疗而导致的内环境急剧紊乱。mCRRT治疗模式包括有:SCUF，CVVH，CVVHD，CVVHDF，CHFD，HVHF，CPFA，HP，.3医疗医学定义持续血液净化（CBP)治疗是指通过体外循环的适适应症症m肾脏疾病 1.重症急性肾损伤(AKI)伴有血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质 2.慢性肾衰竭(CRF)合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭等m非肾脏疾病 包括MODS，SEPSIS，ARDS，挤压综合征，乳酸酸中毒，SAP，心外体外循环手术，慢性心衰，肝性脑病，药物或毒物中毒，严重液体潴留，需要大量补液，严重电解质和酸碱代谢紊乱，肿瘤溶解综合征、超高热等。4医疗医学适应症肾脏疾病治治 疗 时 机机m急 性 单 纯 肾 损 伤 血 清 肌 酐 354mol/L,或 尿 量12小时m急性重症肾损伤 血清肌酐增至基线水平2-3倍，或尿量354mol/L治治 疗 模模 式式 选 择SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50-10050-20050-20050-200透析液流量（ml/min）-10-2010-20清除率（L/min）12-3614-3620-40超滤率（ml/min）2-58-252-48-12中分子清除力+-+血滤器高通量高通量低通量高通量置换液无需要无需要溶质转运方式无对流弥散对流+弥散有效性清除液体清除较大分子清除小分子清除中小分子6医疗医学治疗模式选择SCUFCVVHCVVHDCVVHDF治治 疗 模模 式式 选 择单重血浆置换（SFPP)双重血浆置换(DFPP)血浆吸附(PA)全血灌流(HP)血浆分离器流速（ml/min）80-15080-10050-80-血浆成分分离器流速（ml/min）-25-30-通过吸附器流速（ml/min）-25-50100-200抗凝方案同同同同需要补充血浆是否-清除形式“广泛清除型”血浆置换法“保留白蛋白型”血浆清除法“分子筛或免疫”特定吸附“非特异性吸附”毒素法7医疗医学治疗模式选择单重血浆置换（SFPP)双重血浆置换(血血 浆 吸吸 附附 特特 殊殊 类 型型m免疫吸附 是指通过体外循环，将分离出来的含致病因子的血浆通过以抗原-抗体或某些特定物理化学亲和力作为配基与载体结合而制成吸附柱，特异地清除血液中的致病物质。常见有蛋白A，DNA片段，抗体物质，氨基酸等。m血浆灌流吸附 应用膜式分离技术，将血浆从血液中分离，进入血液灌流器中，将血浆中各种毒素吸附后返回体内。主要用于清除尿毒症中分子、药物和毒物。m血浆滤过吸附 配对血浆滤过吸附(CPFA），也称连续性血浆滤过吸附，是指全血先经血浆分离后，血浆经吸附器吸附后与血细胞混合，再经血液滤过或透析回到体内的血液净化过程。它具有溶质筛选率高，生物兼容性好，清除细胞因子和调整内环境功能佳的特点，广泛清除促炎因子及抗炎物质，用于ARF、SEPSIS、MODS等危重病抢救。8医疗医学血浆吸附特殊类型免疫吸附是指通过体外循环，治治 疗 模模 式式 选 择mSCUF和CVVH用于清除过多液体为主要mCVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者mCHFD适用于ARF伴高分解代谢者mCVVHDF有利于清除炎症介质mCPFA主要用于清除内毒素和炎症介质9医疗医学治疗模式选择SCUF和CVVH用于清除过多液体为主血血 管管 通通 路路m方式 临时导管植入m常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，右侧颈内置管为首选，置管应严格无菌操作，提倡在B超引导下置管，可提高一次穿刺成功率和安全性，减少感染机率，减少局部组织血管的损害。m要求急诊科医师和重症科医师必须掌握的临床抢救技术10医疗医学血管通路方式临时导管植入10医疗医学抗抗 凝凝 方方 案案 选 择m普通肝素 前稀释法，一般首剂量15-20mg，追加5-10mg/h静脉注射；后稀释法，一般首剂量20-30mg，追加8-15mg/好，静脉注射；治疗结束前30-60min，停止追加。抗凝药物剂量依据患者凝血状态调整，治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少。m低分子肝素 首剂量60-80U/kg，推荐在治疗前20-30min静脉注射；追加剂量30-40U/kg，每4-6h静脉注射，治疗时间长，追加剂量应逐渐减少，监测Xa活性。m局部枸橼酸抗凝 4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后游离钙浓度0.25-0.35mmol/L，静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0-1.35mmol/L,直至结束。m无抗凝剂 治疗前给予40mg/L的肝素盐水冲管，保留灌注20min后，再给予生理盐水500ml冲洗，血液净化治疗过程中30-60min，给予100-200ml生理盐水冲洗管路和滤器。11医疗医学抗凝方案选择普通肝素前稀释法，一般首剂量15-2实实 践践 内内 容容 连续性血液净化的基本设备连续性血液净化的基本设备 连续性血液净化的临床监测与管理连续性血液净化的临床监测与管理12医疗医学实践内容连续性血液净化的基本设备12医疗医学现 代代CBPCBP系系 统 的的 组 成成1.泵血（液）系统2.管道连接3.滤器/灌流器4.安全检测装置:参数控制系统 漏血监测 空气捕获器 其他监控系统13医疗医学现代CBP系统的组成1.泵血（液）系统13医疗血血 泵 的的 要要 求求目前多采用滚压式血泵泵速精确(有刻度显示和液晶显示)泵的耐久性管路材料须经久耐用(硅胶)动态流量监测系统的应用14医疗医学血泵的要求目前多采用滚压式血泵14医疗医学滤 器器 的的 要要 求求生物相容性好通透性高,超滤系数大能吸附清除中大分子毒素具有抗凝活性15医疗医学滤器的要求生物相容性好15医疗医学容容 量量 控控 制制 系系 统 的的 演演 变中期:应用输液泵后期：1、专用机器有精确的容量控制系统但不能与血泵联动 2、自动反馈式容量控制系统早期:每小时测量超滤量,数滴速，用广口瓶收集16医疗医学容量控制系统的演变容容容容 量量量量 平平平平 衡衡衡衡 系系系系 统统/血血血血 泵泵 分分分分 离离离离 型型型型 以以以以 及及及及 改改改改 进进 型型型型mmGambroGambro单单泵泵 MP-300MP-300单单泵泵 JF-JF-800A800A单泵单泵 17医疗医学容量平衡系统/血泵分离型以及改进容容 量量 平平 衡衡 系系 统/血血 泵 分分 离离 型型早期应用单泵实施CBP治疗优点优点:m装置简单,易操作;m机动灵活,低消耗;m故障率低,易排除.缺点缺点:m液体平衡不均匀,精确度低;m无静脉压、TMP、空气报警等安全监测m消耗人力资源.18医疗医学容量平衡系统/血泵分离型早期应用单泵实容容 量量 平平 衡衡 系系 统/血血 泵 系系 统 一一 体体 化化 型型19医疗医学容量平衡系统/血泵系统一体化型19B BRAUNB BRAUN优点优点:l自动化高;l可多种治疗模式,可 同时前后稀释;l加温装置高效.缺点缺点:l专用管路,费用高.20医疗医学BBRAUN优点:缺点:20医疗医学CBP CBP 机机 器器 的的 监监 测测nCBPCBP机器的压力监测机器的压力监测:动脉压(PA)滤器前压(PBF)静脉压(PV)超滤液侧压(PF)跨膜压(TMP)滤器压力降(PFD)nCBPCBP机器安全性监测机器安全性监测:空气监测漏血监测其他:温度监测,漏电保护装置21医疗医学CBP机器的监测CBP机器的压力监测:21医疗医学CBPCBP机机 器器 的的 压 力力 监 测 压力监测的方法压力监测的方法 保护罩保护罩纽扣式装置22医疗医学CBP机器的压力监测压力监测的方法保护罩CBPCBP机机 器器 的的 压 力力 监 测mm动动脉脉压压（PAPA）为为血血泵泵前前的的压压力力，由由血血泵泵转转动动后后抽抽吸吸产产生生，通通常常为为负负压压。主主要要反反映映血血管管通通路路所所能能提提供供的的血血流流量量与与血血泵泵转速的关系。转速的关系。23医疗医学CBP机器的压力监测动脉压（PA）为血泵前CBPCBP机机 器器 的的 压 力力 监 测 滤滤器器前前压压（PBEPBE）是是体体外外循循环环压压力力最最高高处处。与与血血泵泵流流量量、滤滤器器阻阻力力及及血血管管通通路路静静脉脉端端阻阻力力相相关关，血血流流量量过过大大，滤滤器器凝血及空心纤维堵塞，回路静脉端阻塞都可导致压力大。凝血及空心纤维堵塞，回路静脉端阻塞都可导致压力大。24医疗医学CBP机器的压力监测滤器前压（PBE）CBPCBP机机 器器 的的 压 力力 监 测 静静脉脉压压（PVPV）血血液液流流回回体体内内的的压压力力，反反映映静静脉脉入入口口通通畅与否的良好指标，通常为正值。畅与否的良好指标，通常为正值。25医疗医学CBP机器的压力监测静脉压（PV）CBPCBP机机 器器 的的 压 力力 监 测 超超滤滤液液侧侧压压（PFPF）又又称称废废液液压压 。由由二二部部分分组组成成：一一是是滤滤器器中中血血流流的的小小部部分分压压力力通通过过超超滤滤液液传传导导产产生生，为为正正压压。另一部分超滤液泵产生，为负压。另一部分超滤液泵产生，为负压。26医疗医学CBP机器的压力监测超滤液侧压（PF）CBPCBP机机 器器 的的 压 力力 监 测 跨跨膜膜压压（TMPTMP）为为计计算算值值，反反映映滤滤器器要要完完成成目目前前设设定定超超滤滤率率所所须须的的压压力力，为为血血泵泵对对血血流流的的挤挤压压作作用用及及超超滤滤液液泵泵的的抽吸作用之和。抽吸作用之和。TMP=TMP=（PBF+PVPBF+PV）/2/2-PF-PF 27医疗医学CBP机器的压力监测跨膜压（TMP）各各 压 力力 示示 意意 图28医疗医学各压力示意图28医疗医学空空 气气 捕捕 获 器器 作用作用:是静脉压的测量点是静脉压的测量点 防止发生空气栓和血栓防止发生空气栓和血栓 缺点缺点:易易发发生生血血液液循循环环回回路路的的凝凝 血血 血气界面血气界面 血液停止区血液停止区29医疗医学空气捕获器作用:29医疗医学常见报警常见报警mm压力报警压力报警压力报警压力报警mm平衡报警平衡报警平衡报警平衡报警mm气泡报警气泡报警气泡报警气泡报警mm温度报警温度报警温度报警温度报警mm漏血报警漏血报警漏血报警漏血报警30医疗医学常见报警压力报警30医疗医学压力报警压力报警-动脉压力报警动脉压力报警血流吸出不畅血流吸出不畅检查血管通路检查血管通路低血压低血压监测血压并及时处理监测血压并及时处理动脉管路受压或扭曲动脉管路受压或扭曲解除管路受压、扭曲状态解除管路受压、扭曲状态原因处理31医疗医学压力报警-动脉压力报警血流吸出不畅检查血管通路低血压监测血压力报警压力报警-静脉压力高报警静脉压力高报警静脉管路受压或扭曲检查解除管路受压、扭曲血管通路位置不佳检查调整静脉回路的位置静脉穿刺血肿检查并重新穿刺管路内有血凝块清除血凝块或更换管路原因处理32医疗医学压力报警-静脉压力高报警静脉管路受压或扭曲检查解除管路受压压力报警压力报警-静脉压力低报警静脉压力低报警原因处理穿刺针滑脱或管路脱开立即关泵并重新穿刺管路断开或有裂缝更换管路滤器与静脉压监测点之间的管路受压或扭曲解除管路受压、扭曲状态 血流量太低或压力报警范围小调整血流量和压力报警范围33医疗医学压力报警-静脉压力低报警穿刺针滑脱或管路脱开管路断开或有裂 压力报警压力报警-跨膜压力报警跨膜压力报警原因处理滤器凝血更换滤器滤液管扭曲或处于夹闭状态打开并疏通滤液管路 设置的超滤率太大调整合适的超滤量血流量过低提高血流量34医疗医学压力报警-跨膜压力报警处理滤器凝血更换滤器 平衡报警平衡报警原因处理置换液袋、废液袋挂的位置不正确或破损引起漏液调整挂的位置或更换袋子滤液袋连接处打结扭曲或夹子未打开打开夹子并理顺管道置换液袋、废液袋体积过大触及机器周围部分检查是否触及机器周围部分35医疗医学平衡报警原因处理置换液袋、废液袋挂的位置调整挂的位置或更气泡报警气泡报警原因处理管路安装不佳或连接不紧检查管路安装及各连接处 静脉液面过低或滤网漂浮调整液面或更换管路静脉壶内有气泡轻拍静脉壶将气泡往上赶并用针筒抽去血流量不足检查血管通路,监测血压静脉壶表面不光洁，探测器污染用酒精棉球擦拭静脉壶表面 36医疗医学气泡报警原因处理管路安装不佳或连接不紧静脉液面过低或滤网漂浮温度报警温度报警原因处理排气壶安装未到位排气壶安装未到位排气壶安装到位排气壶安装到位置换液提前加热温度过高置换液提前加热温度过高置换液提前加热温度置换液提前加热温度不要过高不要过高室温过高室温过高调整室温37医疗医学温度报警处理排气壶安装未到位排气壶安装到位置换液提前加热温度 漏血报警漏血报警原因处理滤器破膜更换滤器 废液壶表面光洁度不佳，探测器污染，壶内废液未装满或超滤液浑浊 用酒精棉球擦拭静脉壶表面及探测器将废液壶内装满或更换管路 假报警:黄疸或服用利福平采用假的废液壶 38医疗医学漏血报警处理滤器破膜更换滤器废液壶表CBPCBP的的 管管 理理一.确保血流通畅mm置入合适的血管通路mm避免患者体位多变 mm躁动病人适当镇静二.正规熟练的操作三.合适的动、静脉壶液平面建议静脉壶液面保持2/3水平 39医疗医学CBP的管理一.确保血流通畅39医疗医学 CBPCBP的的 管管 理理正确的肝素预冲、抗凝技术 mm先生理盐水1000ml+肝素5000-20000U预冲，浸泡10-30分钟，使肝素吸附在滤器膜上。肝素首剂10-20U/kg，每小时3-15U/kg维持。使ACT在180-240秒。mm 对有出血倾向患者，可用低分子肝素或体外肝素法或无肝素法。低分子肝素一般6-8小时0.2ml由滤器前注人。40医疗医学CBP的管理正确的肝素预冲、抗凝技术4CBPCBP的的 管管 理理及早发现滤器凝血征兆及早发现滤器凝血征兆mm 观察滤器两端盖内的血液分布是否均匀观察滤器两端盖内的血液分布是否均匀mm 滤器纤维颜色有无变深滤器纤维颜色有无变深mm 管路内有无血液分层管路内有无血液分层mm 静脉壶的滤网有无血凝块形成或手感发硬静脉壶的滤网有无血凝块形成或手感发硬mm 液面有无泡沫液面有无泡沫mm 跨膜压是否进行性升高跨膜压是否进行性升高mm 可可疑疑凝凝血血时时可可以以通通过过调调整整肝肝素素的的用用量量或或加加快快滤器前置换液量滤器前置换液量 41医疗医学CBP的管理及早发现滤器凝血征兆41医疗CBPCBP的的 管管 理理正确配置置换液mNS3000ml+5%GS1000ml+10%NS3000ml+5%GS1000ml+10%氯化钙氯化钙10ml+25%10ml+25%硫酸镁硫酸镁 3.2ml+5%NaHCO 3.2ml+5%NaHCO3 3250ml 250ml mNaNa+143mmol/L,Cl143mmol/L,Cl-116mmol/L 116mmol/L CaCa2+2+2.07mmol/L,Mg2.07mmol/L,Mg2+2+1.56mmol/L,HCO1.56mmol/L,HCO3 3-34.9mmol/L34.9mmol/Lm适当加钾适当加钾 42医疗医学CBP的管理正确配置置换液42医疗医学置置 换换 液液 的的 输输 入入-前前 稀稀 释释超滤液超滤液置换液置换液43医疗医学置换液的输入-前稀释超滤液置换液43医疗医学 前前 稀稀 释释(predilution)(predilution)置换液输入点在滤器前的动脉管路。优点是减少滤器凝血，超滤率大缺点是经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%。前稀释适用于以下情况：UFR大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤过时。可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血;病人红细胞压积大于40%;出血倾向的病人，减少抗凝剂用量。44医疗医学前稀释(predilution)置换液置置 换换 液液 的的 输输 入入-后后 稀稀 释释超滤液超滤液置换液置换液45医疗医学置换液的输入-后稀释超滤液置换液45医疗医学 后 稀 释(postdilution)(postdilution)置换液在滤器后静脉管路输入。优点是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高。缺点是UFR有限，可能增加凝血危险。适用于所有无特殊需要的CRRT治疗。46医疗医学后稀释(postdilution)置换液在滤器CBPCBP的的 管管 理理出血的预防和监测 加加强强患患者者的的各各种种引引流流液液、大大便便颜颜色色、伤伤口口渗渗等等情情况况的的观观察察，监监测测活活化化凝凝血血时时间间（ACTACT），及及时时调调整整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法47医疗医学CBP的管理出血的预防和监测47医疗医学 感感谢聆听聆听！48医疗医学感谢聆听！48医疗医学