边缘性脑炎诊断与治疗医学课件

1边缘性脑炎边缘性脑炎1病例病例1 1：李：李X X，女，女，3838岁，会计。因患者自岁，会计。因患者自20082008年年5 5月初起情绪低落，表情月初起情绪低落，表情淡漠，不太主动与同事交谈，不答理旁人，但工作尚能继续，约半月后淡漠，不太主动与同事交谈，不答理旁人，但工作尚能继续，约半月后左上下肢无力、麻木，行走不稳而住当地医院，在该院头颅左上下肢无力、麻木，行走不稳而住当地医院，在该院头颅MRIMRI检查，考检查，考虑虑“颅内结核瘤颅内结核瘤”给予抗结核治疗，但左上下肢无力加重，并发现患者给予抗结核治疗，但左上下肢无力加重，并发现患者语言明显减少，不认识家人及同事，语言明显减少，不认识家人及同事，6 6月中旬转我科诊治，检查发现意识月中旬转我科诊治，检查发现意识模糊，反应迟钝，几无主动语言，吐词亦不清，左上下肢几乎全瘫，病模糊，反应迟钝，几无主动语言，吐词亦不清，左上下肢几乎全瘫，病理征（理征（+）。）。CSFCSF：压力、常规，生化正常。复查头颅：压力、常规，生化正常。复查头颅MRIMRI（图（图2 2）发现）发现T2WIT2WI，FLAIRFLAIR可见两侧海马、右基底节附近、左侧额、枕多发高信号灶。可见两侧海马、右基底节附近、左侧额、枕多发高信号灶。临床诊断为边缘性脑炎。经皮质激素、临床诊断为边缘性脑炎。经皮质激素、FNSFNS、多巴胺激动剂等治疗后病情、多巴胺激动剂等治疗后病情逐渐好转，自发语言渐增多，关心家人，认识单位同事，可用手机发短逐渐好转，自发语言渐增多，关心家人，认识单位同事，可用手机发短信，左偏瘫渐恢复，可步行。信，左偏瘫渐恢复，可步行。20082008年年9 9月复查头颅月复查头颅MRIMRI可见病灶明显缩小。可见病灶明显缩小。2病例病例1：李：李X，女，女，38岁，会计。因患者自岁，会计。因患者自2008年年5月初起情月初起情33 例例2：患者，男，：患者，男，34。因。因“精神行为异常精神行为异常3月，记忆月，记忆力下降力下降1月月”于于2007年入院，年入院，3月前因感冒后头昏、头月前因感冒后头昏、头痛兴奋，痛兴奋，punding样行为，半夜起床收拾家中衣物历时样行为，半夜起床收拾家中衣物历时0.5-1h，经常买小孩用具或零食买后不用，入我院精神，经常买小孩用具或零食买后不用，入我院精神科住院治疗，诊断为科住院治疗，诊断为“轻度躁狂发作轻度躁狂发作”，予，予“碳酸锂碳酸锂”治疗治疗2个月，病情好转出院，出院不久即个月，病情好转出院，出院不久即1月前自行月前自行停药，改服中药，患者逐渐出现记忆力明显下降，以停药，改服中药，患者逐渐出现记忆力明显下降，以致与家人交流，不能工作而在我科就诊，整个病程无致与家人交流，不能工作而在我科就诊，整个病程无发热。于发热。于2007年年5月月23日入院。日入院。入院检查：反应迟钝，目光呆滞，意志减退，记入院检查：反应迟钝，目光呆滞，意志减退，记忆力、计算力、定向力均差。辅助检查：忆力、计算力、定向力均差。辅助检查：MRI:双颞叶双颞叶异常信号，右侧明显，考虑为脑炎。异常信号，右侧明显，考虑为脑炎。4 例例2：患者，男，：患者，男，34。因。因“精神行为异常精神行为异常3月，记忆力下月，记忆力下 CSF：（：（5-28），压力），压力90mmH2O，细胞，细胞6，蛋，蛋 白白1.28、糖、糖3.1（血糖（血糖5.1）EEG：（：（5-23）双侧颞区局限性慢活动双侧颞区局限性慢活动 （7-3）正常脑电图正常脑电图 诊断：诊断：边缘性脑炎边缘性脑炎 治疗：经抗病毒、治疗：经抗病毒、FNS,激素，多巴胺激动剂等激素，多巴胺激动剂等 治疗，半月后治疗，半月后RBD及及punding样症状减轻样症状减轻。记记 忆力改善。忆力改善。7-10出院出院5 CSF：（：（5-28），压力），压力90mmH2O，细胞，细胞6，蛋，蛋66 LE是一种副肿瘤性综合征，以迅速发展的意识模是一种副肿瘤性综合征，以迅速发展的意识模糊、痫性发作、近事记忆丧失，一侧或两侧颞叶内侧糊、痫性发作、近事记忆丧失，一侧或两侧颞叶内侧 T2WI及及FLAIR高信号为特点，多伴发于肺或睾丸癌，高信号为特点，多伴发于肺或睾丸癌，有抗细胞内神经元抗原抗体。神经病理显示突出的有抗细胞内神经元抗原抗体。神经病理显示突出的T细细胞实质内浸润，系胞实质内浸润，系T细胞免疫反应所介导。细胞免疫反应所介导。7 LE是一种副肿瘤性综合征，以迅速发展的意识模是一种副肿瘤性综合征，以迅速发展的意识模 LE可视为亚急性起病可视为亚急性起病常经数日或数周（最多可数月），有多常经数日或数周（最多可数月），有多种基础病因的综合征，临床表现有：种基础病因的综合征，临床表现有：认知特别是记忆受损，由于边缘系统受损所致。认知特别是记忆受损，由于边缘系统受损所致。常伴但并非一定是痫性活动，起于一或两侧颞叶。常伴但并非一定是痫性活动，起于一或两侧颞叶。常见但并非一定边缘结构，特别为海马常见但并非一定边缘结构，特别为海马MRI信号改变。信号改变。单纯疱疹（单纯疱疹（HS）不仅是最常见病毒性脑炎，而且是病毒性）不仅是最常见病毒性脑炎，而且是病毒性LE 的最常见病因。的最常见病因。8 LE可视为亚急性起病可视为亚急性起病常经数日或数周（最多可常经数日或数周（最多可（亚）急性脑病有多种病因，如：（亚）急性脑病有多种病因，如：代谢性疾患，如尿毒血症及肝衰竭。代谢性疾患，如尿毒血症及肝衰竭。药物包括化药治疗剂药物包括化药治疗剂 毒物包括酒精毒物包括酒精 营养缺乏包括营养缺乏包括Wernicke-korsakoff 综合征综合征 炎症性疾患包括炎症性疾患包括ADEM 原发性或继发性原发性或继发性CNS恶性病变，如淋巴瘤。恶性病变，如淋巴瘤。神经变性疾患包括神经变性疾患包括CJD9（亚）急性脑病有多种病因，如：（亚）急性脑病有多种病因，如：91010非副肿瘤性边缘性脑炎非副肿瘤性边缘性脑炎 一种自身免疫、非副肿瘤性一种自身免疫、非副肿瘤性VGKC抗体抗体-介导疾病介导疾病 独特地影响独特地影响CNS，突出在边缘区（，突出在边缘区（Buckley等等2001，Vincent等等 2004，Thieben等等2004）急性或亚急性急性或亚急性 意识、精神模糊意识、精神模糊 数数d到数周到数周痫性发作（颞叶或部分复杂性发作）痫性发作（颞叶或部分复杂性发作）认知受损，实质性逆行性及顺行性记忆丧失认知受损，实质性逆行性及顺行性记忆丧失 MRI：海马左：海马左WI及及FLAIR高信号高信号 VGKC抗体伴抗体伴LE：常无肿瘤常无肿瘤 治疗反应好治疗反应好 免疫治疗免疫治疗-记忆及其他记忆及其他CNS功能恢复（数周功能恢复（数周 而不是数日）而不是数日）REM睡眠行为障碍睡眠行为障碍Morvans综合征综合征 （Kv1.2）无周围神经过度兴奋无周围神经过度兴奋神经肌强直（神经肌强直（Kv1.1）11非副肿瘤性边缘性脑炎非副肿瘤性边缘性脑炎11 NMDAR抗体抗体相关脑炎的临床表现及诊断试验相关脑炎的临床表现及诊断试验 Sansing，L.H.等（等（2007，nature clinical practice Neurology）精神症状（常见表现）精神症状（常见表现）人格及行为障碍，易怒、焦虑、冲动行为、错觉思想、偏执狂、木僵人格及行为障碍，易怒、焦虑、冲动行为、错觉思想、偏执狂、木僵 短程记忆丧失（罕见表现）短程记忆丧失（罕见表现）与经典边缘性脑炎相似与经典边缘性脑炎相似 痫性发作痫性发作 部分复杂或全身性痫性发作部分复杂或全身性痫性发作 自主神经不稳定自主神经不稳定 高热（有时低温）高热（有时低温）通气不足通气不足 血压波动血压波动 心动过速，心动过缓心动过速，心动过缓 便秘便秘 肠梗阻肠梗阻12 NMDAR抗体抗体相关脑炎的临床表现及诊断试验相关脑炎的临床表现及诊断试验12异常运动（常无痫性活动的异常运动（常无痫性活动的EEG证据）：口面运动障碍、肢体肌张力证据）：口面运动障碍、肢体肌张力 不全性姿势、手足徐动样运动、动眼危象、肌阵挛、角弓反张不全性姿势、手足徐动样运动、动眼危象、肌阵挛、角弓反张 CSF白细胞增多，蛋白浓度上升，正常糖，克隆带及白细胞增多，蛋白浓度上升，正常糖，克隆带及IgG指数高指数高脑电图脑电图 常见：在运动障碍或异常的运动发作时局灶或弥漫性慢活动常见：在运动障碍或异常的运动发作时局灶或弥漫性慢活动 有时：痫性活动有时：痫性活动 MRI 常见：大脑皮质中、小区域常见：大脑皮质中、小区域T2WI，FLAIR异常异常 有时累及小脑脑干有时累及小脑脑干 覆盖的脑膜一过程增强覆盖的脑膜一过程增强 有时：正常或颞叶内侧及额基底有时：正常或颞叶内侧及额基底FLAIR或或T2异常，伴或不伴异常，伴或不伴 其他区受累。其他区受累。13异常运动（常无痫性活动的异常运动（常无痫性活动的EEG证据）：口面运动障碍、肢体肌证据）：口面运动障碍、肢体肌1414临床发现临床发现 平均年龄平均年龄25.8（1733）岁）岁 临床病程呈进行性临床病程呈进行性 经五期：前驱期、精神症状期、无反应期、运动过度期及逐经五期：前驱期、精神症状期、无反应期、运动过度期及逐渐恢复渐恢复1前驱期：前驱期：约有非约有非-特异性受凉特异性受凉-或病毒感染或病毒感染-样症状（发热、疲乏或头痛），样症状（发热、疲乏或头痛），平均平均5d后发展为精神行为症状后发展为精神行为症状15临床发现临床发现152精神症状期：精神症状期：均有情绪障碍（如淡漠、缺乏情感、抑郁、孤独、均有情绪障碍（如淡漠、缺乏情感、抑郁、孤独、恐惧）；认知下降（如难应用手机或通过自动检恐惧）；认知下降（如难应用手机或通过自动检票口），及突出的精神分裂样症状，包括结构破票口），及突出的精神分裂样症状，包括结构破坏的思想、强迫观念、错觉、幻觉及自知力丧失坏的思想、强迫观念、错觉、幻觉及自知力丧失起病时遗忘不突出怪异行为被家人发现：如凝视起病时遗忘不突出怪异行为被家人发现：如凝视镜前自映象，伴怪笑。精神症状约镜前自映象，伴怪笑。精神症状约2周（平均周（平均6.8d），），而后转为无反应（因而转神经科）而后转为无反应（因而转神经科）有的病例转院前有痫性发作。有的病例转院前有痫性发作。以以致致最最初初诊诊断断为为精精神神疾患疾患162精神症状期：以致最初诊断为精神疾患精神症状期：以致最初诊断为精神疾患163无反应期无反应期患者缄默、无动，对语言指令无反应，虽睁眼，似木僵患者缄默、无动，对语言指令无反应，虽睁眼，似木僵矛盾的发现提示心因反应或诈病的可能性，如某些患者矛盾的发现提示心因反应或诈病的可能性，如某些患者对痛刺激无反应，但阻止被动睁眼对痛刺激无反应，但阻止被动睁眼怪诞及不恰当微笑怪诞及不恰当微笑手指手足徐动样姿势，模仿现象（拟似检查者的动作）手指手足徐动样姿势，模仿现象（拟似检查者的动作）及木僵样症状及木僵样症状脑干反射正常，无自发眼球运动或视恫吓时闭眼脑干反射正常，无自发眼球运动或视恫吓时闭眼EEG为弥慢性慢波，与心因性反应或诈病不一致为弥慢性慢波，与心因性反应或诈病不一致 矛矛盾盾的的发发现现提提示示心心因因反反应应或或诈诈病病的的可可能能性性，如如某某些些患患者者对对痛痛刺刺激激无无反反应应，但但阻阻止止被被动动睁睁眼眼173无反应期矛盾的发现提示心因反应或诈病的可能性，如某些患者无反应期矛盾的发现提示心因反应或诈病的可能性，如某些患者4运动过多期：运动过多期：所有患者逐渐发生口所有患者逐渐发生口-舌异常运动，如舐唇或咀嚼，手指舌异常运动，如舐唇或咀嚼，手指手足徐动样肌张力不全姿势、同时，发生异常运动，手足徐动样肌张力不全姿势、同时，发生异常运动，这些异常运这些异常运动速度、分动速度、分布及运动型布及运动型式可变，犹式可变，犹如心因性运如心因性运动动顽固性怪异口面顽固性怪异口面-肢异态运动、用力咬牙，肢异态运动、用力咬牙，下颌张开肌张力不全下颌张开肌张力不全佯笑佯笑间歇性眼偏斜或协同障碍间歇性眼偏斜或协同障碍手足徐动样肌张力不全手足徐动样肌张力不全臂舞蹈样运动臂舞蹈样运动184运动过多期：这些异常运动速度、分布及运动型式可变，犹如心运动过多期：这些异常运动速度、分布及运动型式可变，犹如心5并发症、治疗与逐渐恢复期：并发症、治疗与逐渐恢复期：初以静注初以静注 acyclovir（1500mg/d，2周），抗痫药物及周），抗痫药物及麻醉剂麻醉剂 中枢性通气不足（与麻醉剂无关）见于运动过多期的中枢性通气不足（与麻醉剂无关）见于运动过多期的早期，需支持通气早期，需支持通气10周到周到9个月个月 总住院期总住院期214月（平均月（平均7个月）个月）出院后，所有患者自发性进行性改善，直到恢复（少出院后，所有患者自发性进行性改善，直到恢复（少数数3年）年）无无1例症状复发（随访例症状复发（随访47年）年）195并发症、治疗与逐渐恢复期：并发症、治疗与逐渐恢复期：19MRI发现发现 颞叶内侧轻度高信号（颞叶内侧轻度高信号（FLAIR），无钆增强，恢复期额），无钆增强，恢复期额颞叶萎缩颞叶萎缩SPFCT及及FDG-PET发现发现 急性期急性期SPECT无明显局灶改变，个别早期显示额叶、颞无明显局灶改变，个别早期显示额叶、颞叶高灌注，恢复期前额叶低灌注，叶高灌注，恢复期前额叶低灌注，FDG-PET显示对称性主运动、运动前区及补充运动区示显示对称性主运动、运动前区及补充运动区示踪剂积聚，但在基底节则否，但该时病人有严重的口面异常踪剂积聚，但在基底节则否，但该时病人有严重的口面异常运动运动 恢复期无异常恢复期无异常FDG摄取摄取电生理发现电生理发现 在无反应及运动过多期在无反应及运动过多期EEG呈弥漫性慢活动，无阵发性呈弥漫性慢活动，无阵发性发放。发放。口面口面-肢异常运动时并无痫性相关的肢异常运动时并无痫性相关的EEG改变改变20MRI发现发现20抗神经元细胞抗神经元细胞-表面抗原抗体边缘性脑炎表面抗原抗体边缘性脑炎1抗电压抗电压-门控钾通道抗体（门控钾通道抗体（VGKC）有两种主要有两种主要CNS综合征：综合征：LE及不太局限的脑炎，伴精神症状、幻及不太局限的脑炎，伴精神症状、幻觉、周围神经过度兴奋，多汗及自主神经功能障碍的其他症状觉、周围神经过度兴奋，多汗及自主神经功能障碍的其他症状（Moroans综合征）。综合征）。REM睡眠行为障碍及低钠血症常见于两者。某些睡眠行为障碍及低钠血症常见于两者。某些病人发生体温低、唾液过多、疼痛及食欲障碍。病人发生体温低、唾液过多、疼痛及食欲障碍。LE的症状可可以是与抗的症状可可以是与抗Kv1.1亚型钾通道抗体有关，而神经肌强直及亚型钾通道抗体有关，而神经肌强直及Moroan综合征与抗综合征与抗Kv1.2亚亚型抗体有关。免疫沉淀试验不能鉴别这些亚单位。型抗体有关。免疫沉淀试验不能鉴别这些亚单位。约约30%抗抗VGKC抗体患者有肿瘤，但仅抗体患者有肿瘤，但仅20%有单独肿瘤（小细胞有单独肿瘤（小细胞肺癌及胸腺瘤）。神经学预后在有肺癌者较无肺癌的肺癌及胸腺瘤）。神经学预后在有肺癌者较无肺癌的LE差。差。21抗神经元细胞抗神经元细胞-表面抗原抗体边缘性脑炎表面抗原抗体边缘性脑炎212抗抗NMDA受体抗体受体抗体 抗抗NMDA受体抗体为另一种抗细胞受体抗体为另一种抗细胞-表面抗原抗体，表面抗原抗体，如谷氨酸脱羟酶（如谷氨酸脱羟酶（GAD）抗体及其相关疾患（如）抗体及其相关疾患（如LE、肌肉、肌肉强直及痉挛），对免疫治疗反应不同，这种新抗体有一种或强直及痉挛），对免疫治疗反应不同，这种新抗体有一种或若干抗原尚不明，其可伴肿瘤，包括胸腺瘤、小细胞肺癌及若干抗原尚不明，其可伴肿瘤，包括胸腺瘤、小细胞肺癌及Hodgkin淋巴瘤，相似抗体可发生于非淋巴瘤，相似抗体可发生于非-副肿瘤性边缘性脑炎。副肿瘤性边缘性脑炎。抗抗NMDAR抗体与多种非抗体与多种非-副肿瘤性性综合征有关：包括副肿瘤性性综合征有关：包括Rasmussen脑炎、慢性癫痫、脑炎、慢性癫痫、LE及卒中等。及卒中等。222抗抗NMDA受体抗体受体抗体222323