正视抗生素合理应用培训课件

正正视视抗生素合理抗生素合理应应用用目前抗生素应用中存在的问题：目前抗生素应用中存在的问题：u 滥用滥用u 不合理应用不合理应用病例病例病例病例1:1:1:1:20062006年年3 3月，北京一知名医院收治了月，北京一知名医院收治了一名普通的咳嗽患者，尽管医生给他用了多一名普通的咳嗽患者，尽管医生给他用了多种类型的抗生素，仍然没能挽回他年轻的生种类型的抗生素，仍然没能挽回他年轻的生命。细菌培养发现，病人体内感染的病菌对命。细菌培养发现，病人体内感染的病菌对各种抗生素均耐药。医生分析，这是由于长各种抗生素均耐药。医生分析，这是由于长期不合理使用抗生素造成的后果期不合理使用抗生素造成的后果因为他因为他有一个特别的生活习惯有一个特别的生活习惯 滥滥滥滥 用用用用 滥滥滥滥 用用用用患者每天在单位食堂吃饭，顾虑单位食堂不干患者每天在单位食堂吃饭，顾虑单位食堂不干净，可能会有一些细菌在里面，所以每次吃完净，可能会有一些细菌在里面，所以每次吃完饭都要吃两粒抗生素，天天吃，日积月累，最饭都要吃两粒抗生素，天天吃，日积月累，最后就出了问题。后就出了问题。思考：思考：1、谁应当为他的死亡负责？、谁应当为他的死亡负责？2、为什么没有人指导他合理使用抗生素？、为什么没有人指导他合理使用抗生素？3、他服用的抗生素是从哪里获得的？、他服用的抗生素是从哪里获得的？病例2：某社区卫生服务站接待一患咽炎患者，某社区卫生服务站接待一患咽炎患者，患者仅有咽痛，不发烧，肺部也无阳性体征。既患者仅有咽痛，不发烧，肺部也无阳性体征。既往有慢性咽炎史。医生开出头孢曲松往有慢性咽炎史。医生开出头孢曲松2克，克，2/日静日静脉点滴，连续使用脉点滴，连续使用7天。天。问题：问题：本例在使用抗生素方面有什么问题吗？本例在使用抗生素方面有什么问题吗？滥滥滥滥 用用用用病例病例3 3：一位女性患者因颈椎病来社区就一位女性患者因颈椎病来社区就 诊，医生给予头孢拉啶诊，医生给予头孢拉啶3 3克，克，2/2/日静脉点日静脉点滴，连续使用滴，连续使用1010天。医生告知疼痛就是发天。医生告知疼痛就是发炎，给予头孢拉啶的目的是为了消炎。问炎，给予头孢拉啶的目的是为了消炎。问题：题：这样使用头孢拉啶是否正确？这样使用头孢拉啶是否正确？滥滥滥滥 用用用用 抗菌素选择不合理抗菌素选择不合理 抗菌素联合不合理抗菌素联合不合理 抗菌素的用法、用量不合理抗菌素的用法、用量不合理 用药途径不合理用药途径不合理 预防用药不合理（围手术期预防用药）预防用药不合理（围手术期预防用药）不合理应用不合理应用国内外抗生素使用现状WHOWHO推荐：抗生素医院使用率不应超过推荐：抗生素医院使用率不应超过3030美英等发达国家医院：使用率美英等发达国家医院：使用率22222525我国抗菌药物使用现状：我国抗菌药物使用现状：卫生部要求抗生素使用率在卫生部要求抗生素使用率在5050以内以内住院病人抗菌素药物的费用占总药品费用住院病人抗菌素药物的费用占总药品费用 的的34.92%34.92%抗菌素使用率超过抗菌素使用率超过70%70%，国际平均值约为，国际平均值约为 30%30%（WHOWHO调查结果）调查结果）外科清洁手术预防用药高达外科清洁手术预防用药高达90%90%联合用药比例超过联合用药比例超过50%50%2008.9全国第十届感染病学术会议全国第十届感染病学术会议导致严重的毒副作用导致严重的毒副作用诱导耐药菌产生和耐药菌感染诱导耐药菌产生和耐药菌感染导致医疗资源的浪费、增加患者的负担导致医疗资源的浪费、增加患者的负担抗菌药物滥用和不合理应用的危害抗菌药物滥用和不合理应用的危害如何合理应用抗生素如何合理应用抗生素有关抗生素基本概述有关抗生素基本概述抑菌药抑菌药（bacteriostatic drugs）有抑制无杀灭作用有抑制无杀灭作用根据作用的快慢分为快速抑菌药和慢速抑菌药根据作用的快慢分为快速抑菌药和慢速抑菌药杀菌药杀菌药（bactericidal drugs）有杀灭作用有杀灭作用根据作用的不同时期分为繁殖期、静止期杀菌药根据作用的不同时期分为繁殖期、静止期杀菌药抗生素功能分类：抗生素功能分类：最低抑菌浓度最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration,MIC）是指在体外培养细菌是指在体外培养细菌18-24小时后能抑制小时后能抑制培养基内病原菌生长的最低药物浓度培养基内病原菌生长的最低药物浓度药药物物浓浓度度时间（时间（t）MICCmaxAUC（effect）AUC=药时曲线下面积，Cmax=血浆药物浓度峰值，MIC=最小抑菌浓度PK/PD参数与临床疗效关系参数与临床疗效关系 一般来说，抗生素在体内的有效治疗浓度应是一般来说，抗生素在体内的有效治疗浓度应是MIC 的的24倍倍 高度敏感高度敏感-即常规剂量治疗有效，平均血药浓度即常规剂量治疗有效，平均血药浓度 超过超过MIC的五倍以上的五倍以上 中度敏感中度敏感-仅在大剂量药物治疗时才有效仅在大剂量药物治疗时才有效 耐药耐药-大剂量治疗亦无效，平均血药浓度达不大剂量治疗亦无效，平均血药浓度达不 到该致病菌的到该致病菌的MIC药敏结果判定的三级结果及其临床意义药敏结果判定的三级结果及其临床意义按药物杀菌作用对浓度和时间要求的侧重点不同，按药物杀菌作用对浓度和时间要求的侧重点不同，将抗菌药物分为：将抗菌药物分为：浓度依赖型浓度依赖型氨基糖苷、喹诺酮类、阿奇霉素、甲氨基糖苷、喹诺酮类、阿奇霉素、甲硝唑等硝唑等时间依赖型时间依赖型杀菌活力取决于血药浓度高于杀菌活力取决于血药浓度高于MIC的的时间，青霉素及半合成青霉素、头孢菌素、单胺类、时间，青霉素及半合成青霉素、头孢菌素、单胺类、碳青霉烯类、万古、大环内酯类、林可霉素类碳青霉烯类、万古、大环内酯类、林可霉素类特点：特点：l当药物浓度在当药物浓度在MIC4-5MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和l杀菌主要依赖于接触时间杀菌主要依赖于接触时间l血药浓度血药浓度超过超过MICMIC时间（时间（TMIC)TMIC)是与临床疗效相是与临床疗效相关的主要参数关的主要参数l抗菌素浓度低于抗菌素浓度低于MICMIC时，时，细菌迅速繁殖细菌迅速繁殖时间依赖杀菌剂时间依赖杀菌剂抗生素后效应（抗生素后效应（Post-antibiotic effect，PAE）指药浓度虽已指药浓度虽已MIC,细菌生长仍受到持续抑制的效应细菌生长仍受到持续抑制的效应 氨基甙类：氨基甙类：体内体内4-8h对金葡，肺炎克雷伯及铜绿假单对金葡，肺炎克雷伯及铜绿假单 胞仍有作用胞仍有作用 大环内酯类：大环内酯类：体内体内3-3.5h，对流感杆菌，肺炎链球菌，对流感杆菌，肺炎链球菌，化脓链球菌仍有作用化脓链球菌仍有作用u 产生灭活酶产生灭活酶u 抗菌药物作用靶位改变抗菌药物作用靶位改变u 改变细菌外膜能透性改变细菌外膜能透性u 影响主动流出系统影响主动流出系统细菌耐药的机制：细菌耐药的机制：1.产生各种灭活酶使抗生素失效产生各种灭活酶使抗生素失效如：如：内酰胺酶、超广谱内酰胺酶、超广谱内酰胺酶内酰胺酶（ESBLESBL）、氨基糖甙类钝化酶、）、氨基糖甙类钝化酶、AmpCAmpC类类酶等。酶等。2.2.与抗菌素结合靶位改变与抗菌素结合靶位改变如：金葡菌如：金葡菌PBP2aPBP2a，发生于含有耐药质，发生于含有耐药质粒的菌株中，即粒的菌株中，即MRSAMRSA；降低；降低靶蛋白的亲靶蛋白的亲 和力；靶蛋白数量增加和力；靶蛋白数量增加细菌耐药的机制：细菌耐药的机制：3.3.细胞外膜的通透性改变（膜蛋白的丢失细胞外膜的通透性改变（膜蛋白的丢失)使抗菌素进入细菌体内的量减少使抗菌素进入细菌体内的量减少4.4.主动外排系统功能的增强主动外排系统功能的增强某些细菌的外膜上，有特殊的药物泵出系统。某些细菌的外膜上，有特殊的药物泵出系统。主动将进入细菌体内的抗菌素泵出，使抗菌素主动将进入细菌体内的抗菌素泵出，使抗菌素在细菌体内达不到有效的浓度在细菌体内达不到有效的浓度 常见的细菌有：绿脓、大肠和金黄色葡萄球菌常见的细菌有：绿脓、大肠和金黄色葡萄球菌细菌耐药的机制：细菌耐药的机制：细菌产生耐药机制中：细菌产生耐药机制中：70%-80%70%-80%是由于产生灭活酶是由于产生灭活酶12%12%是由于改变细菌外膜通透性，阻止抗生素是由于改变细菌外膜通透性，阻止抗生素进入细菌体内进入细菌体内8%8%是由于改变抗菌素的结合靶位是由于改变抗菌素的结合靶位细菌耐药的机制：细菌耐药的机制：抗菌药物抗菌药物抗菌药物的分类及作用机理抗菌药物的分类及作用机理青霉素类青霉素类 氨苄青霉素氨苄青霉素 邻氯青霉素邻氯青霉素RNA 合成抑制合成抑制喹诺酮类喹诺酮类利福霉素利福霉素类类抑制核酸合成抑制核酸合成抑制胞质膜抑制胞质膜多粘菌素多粘菌素 BDNA 合成抑制合成抑制万古霉素类万古霉素类头孢菌素类头孢菌素类头霉素类头霉素类大环内酯类大环内酯类 麦迪霉素麦迪霉素红霉素红霉素氯霉素氯霉素抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成四环素类四环素类氨基糖苷类氨基糖苷类 唑烷酮类唑烷酮类内酰胺类抗菌素分类内酰胺类抗菌素分类内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类其它其它内酰胺类内酰胺类窄谱青霉素类：窄谱青霉素类：青霉素青霉素 对葡萄球菌以外的对葡萄球菌以外的G+球菌和奈瑟菌属感染，应球菌和奈瑟菌属感染，应 为首选药为首选药耐酶青霉素类：耐酶青霉素类：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、双氯西林耐双氯西林耐-内酰胺酶内酰胺酶 用于产酶葡萄球菌感染用于产酶葡萄球菌感染青霉素类青霉素类广谱青霉素类广谱青霉素类：哌拉西林，氨苄西林，阿莫西林哌拉西林，氨苄西林，阿莫西林 对对G+菌效果不如青霉素，但对流感杆菌效果不如青霉素，但对流感杆 菌、肠球菌及部分肠杆菌有抗菌作用菌、肠球菌及部分肠杆菌有抗菌作用抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：哌拉西林哌拉西林 抗革兰氏阴性菌青霉素类：抗革兰氏阴性菌青霉素类：美洛西林美洛西林青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类第一代头孢菌素第一代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素第四代头孢菌素第四代头孢菌素头孢菌素类头孢菌素类 第一代头孢菌素第一代头孢菌素药物：药物：口服：头孢氨苄（先锋口服：头孢氨苄（先锋）、头孢羟氨苄）、头孢羟氨苄注射：注射：头孢唑啉（先锋头孢唑啉（先锋）头孢硫脒头孢硫脒口服和注射：头孢拉啶口服和注射：头孢拉啶作用特点：作用特点：主主要要作作用用于于需需氧氧的的革革兰兰氏氏阳阳性性菌菌。对对产产酶酶及及不不产产酶酶的的金金葡葡菌菌（除除肠肠球球菌菌，MRSAMRSA葡葡萄萄球球菌菌），各各型型链链球球菌菌及及其其它它革革兰兰氏氏阳阳性性菌菌都都具具有有良良好好的的抗菌作用抗菌作用对对革革兰兰氏氏阴阴性性杆杆菌菌的的作作用用差差，仅仅对对少少数数肠肠杆杆菌菌科细菌有一定的抗菌活性科细菌有一定的抗菌活性不易进入不易进入CSFCSF静脉应用的第一代头孢具有肾毒性静脉应用的第一代头孢具有肾毒性 头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类 第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素头孢菌素类头孢菌素类 第二代头孢菌素第二代头孢菌素药物：药物：口服：头孢呋辛酯、头孢克洛，口服：头孢呋辛酯、头孢克洛，头孢丙烯（施复捷）头孢丙烯（施复捷）注射：头孢呋辛、头孢匹安、头注射：头孢呋辛、头孢匹安、头 孢孟多、头孢替安、头孢孢孟多、头孢替安、头孢 尼西尼西头孢菌素类头孢菌素类 第二代头孢菌素第二代头孢菌素 特点：特点：l对革兰氏阳性球菌活性与第一代相仿或略差对革兰氏阳性球菌活性与第一代相仿或略差l对对部部分分肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌有有良良好好的的抗抗菌菌活活性性。溶溶血血性流感杆菌、肠杆菌属、变型杆菌、肺炎杆菌性流感杆菌、肠杆菌属、变型杆菌、肺炎杆菌l无显著的肾毒性无显著的肾毒性 头孢菌素类头孢菌素类 第二代头孢菌素第二代头孢菌素 注意：注意：头头孢孢呋呋新新对对-内内酰酰胺胺酶酶较较稳稳定定，能较好的通过血脑屏障能较好的通过血脑屏障头孢替安头孢替安不用于不用于CNSCNS感染的治疗感染的治疗头孢菌素类头孢菌素类 第三代头孢菌素第三代头孢菌素药物药物:针针剂剂：头头孢孢噻噻肟肟钠钠、头头孢孢噻噻甲甲羧羧肟肟（头头孢孢他他啶啶、复复达达欣欣、凯凯福福定定）、头头孢孢曲曲松松（菌菌必必治治、头头孢孢三三嗪嗪 、罗罗氏氏芬芬）头头孢孢哌哌酮酮（先先锋锋必必、达达诺诺新新、赛赛福福必必）头头孢孢地地嗪嗪（高高达达）、头头孢孢黄黄啶啶、头头孢孢唑唑肟肟、头头孢孢克克肟、头孢泊肟酯、头孢匹胺等肟、头孢泊肟酯、头孢匹胺等口服：头孢克肟、头孢他美酯、头孢地尼等口服：头孢克肟、头孢他美酯、头孢地尼等头孢菌素类头孢菌素类 第三代头孢菌素第三代头孢菌素特点：特点：l对绝大多数对绝大多数菌菌尤其是肠杆菌科细菌，尤其是肠杆菌科细菌，奈瑟氏菌、流杆杆菌有强大的抗菌活性奈瑟氏菌、流杆杆菌有强大的抗菌活性lG G+菌的作用差菌的作用差l能进入炎症能进入炎症CSFCSF中中l基本无肾毒性基本无肾毒性头孢菌素类头孢菌素类 第三代头孢菌素的特点第三代头孢菌素的特点 部分品种对绿脓杆菌有较好的作用部分品种对绿脓杆菌有较好的作用 如：头孢他啶、头孢磺啶、头孢哌酮如：头孢他啶、头孢磺啶、头孢哌酮 头头孢孢他他啶啶、头头孢孢磺磺啶啶对对绿绿脓脓杆杆菌菌有有强强大大的的抗抗菌菌活活性性，其其次次是是头头孢孢哌哌酮酮。头头孢孢磺磺啶啶专专用用于于治治疗疗绿绿脓脓杆杆菌菌，对对其其它它微微生生物物作用微弱作用微弱头孢菌素类头孢菌素类 第三代头孢菌素的特点第三代头孢菌素的特点头孢噻肟（治菌必妥）头孢噻肟（治菌必妥）三代头孢中三代头孢中对革兰氏阳性菌作用最好对革兰氏阳性菌作用最好对对肺肺炎炎链链球球菌菌、化化脓脓链链球球菌菌和和葡葡萄萄球球菌菌属（除外属（除外MRSAMRSA）也具有良好的抗菌活性）也具有良好的抗菌活性对对流流杆杆嗜嗜血血杆杆菌菌、卡卡他他莫莫拉拉菌菌、脑脑膜膜炎炎球菌具有高度抗菌活性球菌具有高度抗菌活性 头孢哌酮、头孢三嗪头孢哌酮、头孢三嗪头头孢孢哌哌酮酮在在胆胆道道浓浓度度最最高高（75%75%从从胆胆道排泄）道排泄）其次为头孢三嗪（其次为头孢三嗪（40%40%从胆道排泄）从胆道排泄）头孢哌酮进头孢哌酮进CSFCSF浓度较低浓度较低 头孢三嗪头孢三嗪半衰期最长，约小时半衰期最长，约小时能较好的进入能较好的进入CSFCSF，对脑膜炎球菌的作用最强对脑膜炎球菌的作用最强 头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类 第三代头孢菌素的特点第三代头孢菌素的特点第三代头孢菌素的特点第三代头孢菌素的特点一至三代头孢菌素的特点一至三代头孢菌素的特点 第一代至第三代：第一代至第三代：对对球菌的作用逐渐减弱球菌的作用逐渐减弱对对杆菌的作用逐渐增强杆菌的作用逐渐增强进入的浓度一代强于一代进入的浓度一代强于一代肾毒性逐渐减弱肾毒性逐渐减弱 头孢菌素类头孢菌素类 第四代头孢菌素第四代头孢菌素 药物药物头孢匹罗（头孢匹罗（CefpiromeCefpirome）头孢吡肟头孢吡肟头孢唑兰（头孢唑兰（cefozoprancefozopran )头孢瑟利头孢瑟利 cefoselincefoselin ）定位于碳青霉烯类与三代头孢之间定位于碳青霉烯类与三代头孢之间 抗菌特点：抗菌特点：对对革革兰兰氏氏阴阴性性菌菌的的活活性性与与第第三三代代头头孢孢相相当当或或更强更强对对革革兰兰氏氏阳阳性性菌菌活活性性比比第第三三代代强强，与与第第二二代代头头孢孢相相似似（金金葡葡菌菌，特特别别对对链链球球菌菌、肺肺炎炎链链球球菌等菌等）与三代头孢无交叉耐药与三代头孢无交叉耐药对对阴阴沟沟肠肠杆杆菌菌、产产气气肠肠杆杆菌菌、沙沙雷雷菌菌属属等等的的作用强于第三代作用强于第三代大多数品种大多数品种对绿脓杆菌有较好的抗菌活性对绿脓杆菌有较好的抗菌活性对对内酰胺酶稳定（内酰胺酶稳定（AmpC类酶）类酶）头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类 第四代头孢菌素第四代头孢菌素第四代头孢菌素第四代头孢菌素头孢菌素应用注意事项头孢菌素应用注意事项 所有头孢菌素：所有头孢菌素：对肠球菌（屎肠球菌），耐甲氧西林对肠球菌（屎肠球菌），耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（的金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）和分枝杆）和分枝杆菌，支原体、衣原体、霉菌、病毒感菌，支原体、衣原体、霉菌、病毒感染无效染无效口服的头孢菌素对绿脓杆菌无效口服的头孢菌素对绿脓杆菌无效应用头孢类抗菌素注意事项应用头孢类抗菌素注意事项 主要：主要：过敏反应（过敏反应（本身可引起药疹）本身可引起药疹）与青霉素有交叉过敏与青霉素有交叉过敏(主要与第一代主要与第一代 头孢有交叉过敏，第二代及第三代较头孢有交叉过敏，第二代及第三代较 少引起交叉过敏）少引起交叉过敏）其它其它内酰胺类内酰胺类1、头霉素类、头霉素类2、氧头孢烯类、氧头孢烯类3、碳青霉烯类、碳青霉烯类4、其它单环、其它单环内酰胺类内酰胺类5、内酰胺类与内酰胺类与内酰胺酶内酰胺酶 抑制剂的复合制剂抑制剂的复合制剂其他其他 内酰胺类内酰胺类 头霉素头霉素对对-内酰胺酶稳定，抗菌谱与二代头孢相近，对内酰胺酶稳定，抗菌谱与二代头孢相近，对肠杆菌作用强，对厌氧菌包括脆弱类杆菌也有良好肠杆菌作用强，对厌氧菌包括脆弱类杆菌也有良好活性。活性。主要品种有：头孢西丁、头孢米诺主要品种有：头孢西丁、头孢米诺适用于：适用于：厌氧菌或厌氧菌与需氧菌混合感染，如厌氧菌或厌氧菌与需氧菌混合感染，如腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿等腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿等其他其他 内酰胺类内酰胺类 氧氧头孢烯类头孢烯类对对-内酰胺酶稳定，抗菌谱与三代头孢相近，内酰胺酶稳定，抗菌谱与三代头孢相近，痰、脑脊液浓度高痰、脑脊液浓度高主要品种有：拉氧头孢主要品种有：拉氧头孢适用于：尿路感染、呼吸道感染、妇科、胆道适用于：尿路感染、呼吸道感染、妇科、胆道感染、脑膜炎感染、脑膜炎其他其他 内酰胺类内酰胺类 单环单环-内酰胺类内酰胺类对多种对多种-内酰胺酶稳定，对内酰胺酶稳定，对Gr 菌作用强，对菌作用强，对Gr+菌及厌氧菌作用差，属窄谱抗菌素！菌及厌氧菌作用差，属窄谱抗菌素！以安曲南为代表以安曲南为代表适应证：适应证：大肠埃氏菌、沙门氏菌、克雷伯和铜绿假大肠埃氏菌、沙门氏菌、克雷伯和铜绿假单胞菌感染单胞菌感染其他其他 内酰胺类内酰胺类 碳青霉素类碳青霉素类抗菌谱极广，对抗菌谱极广，对Gr-菌、菌、Gr+需氧菌和厌氧菌有强需氧菌和厌氧菌有强大活性，对大活性，对-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定代表品种为代表品种为亚安培南亚安培南/泰能，美洛培南泰能，美洛培南/美平美平适应证：各种细菌所致严重感染适应证：各种细菌所致严重感染 病因不明的感染病因不明的感染 院内感染院内感染 免疫缺陷感染者免疫缺陷感染者其他其他 内酰胺类内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂本身无或仅具有微弱的抗菌活性；对本身无或仅具有微弱的抗菌活性；对内内酰胺酶有较强的抑制作用，此类药物有：酰胺酶有较强的抑制作用，此类药物有：克拉维酸克拉维酸(棒酸棒酸)舒巴坦舒巴坦(青霉烷砜青霉烷砜)三唑巴坦（他唑巴坦）三唑巴坦（他唑巴坦）阿莫西林阿莫西林克拉维酸、替卡西林克拉维酸、替卡西林克拉维酸、克拉维酸、氨苄西林氨苄西林舒巴坦，以上产品适用于产酶金葡舒巴坦，以上产品适用于产酶金葡菌、肠杆菌、流感杆菌、淋球菌、卡他莫拉菌、菌、肠杆菌、流感杆菌、淋球菌、卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等感染脆弱类杆菌等感染哌拉西林哌拉西林他唑巴坦还适用于铜绿假单孢菌他唑巴坦还适用于铜绿假单孢菌引起的严重感染引起的严重感染舒普深舒普深 (舒巴坦头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮 )(11)(11)可赛舒可赛舒 (舒巴坦头孢三嗪舒巴坦头孢三嗪 )(14)(14)新治菌新治菌 （舒巴坦头孢噻肟钠（舒巴坦头孢噻肟钠 ）内酰胺类内酰胺类 内酰胺酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂是时间依赖性杀菌剂是时间依赖性杀菌剂血浓度或组织浓度低于血浓度或组织浓度低于MICMIC后细菌很快又重新生长后细菌很快又重新生长最佳给药方案是使细菌连续暴露在有效浓度下最佳给药方案是使细菌连续暴露在有效浓度下 应用应用-内酰胺类药物注意事项内酰胺类药物注意事项喹诺酮类喹诺酮类 第一代奈啶酸第一代奈啶酸 仅对仅对Gr-菌有效菌有效/吸收差吸收差/反应多反应多 第二代吡哌酸第二代吡哌酸 对对Gr-杆菌有效可用于尿路感染杆菌有效可用于尿路感染喹诺酮类喹诺酮类 第三代氟喹诺酮类（氟哌酸第三代氟喹诺酮类（氟哌酸/环丙环丙/依若依若/洛美洛美/培培 氟沙星等）氟沙星等）对对Gr-/+菌有效。体内分布广、半衰期长、反菌有效。体内分布广、半衰期长、反 应轻、耐药率低，应轻、耐药率低，可用于各种感染可用于各种感染第四代莫西第四代莫西/加替加替/司帕司帕/左氧氟沙星左氧氟沙星抗菌谱广，对抗菌谱广，对Gr-菌（铜绿假单胞除外），菌（铜绿假单胞除外），Gr+菌菌（包括耐青霉素肺炎链球菌）及需氧（包括耐青霉素肺炎链球菌）及需氧/厌氧菌、支厌氧菌、支/衣衣原体作用强原体作用强在肺血管内皮和肺泡巨噬细胞中的浓度高于血清浓在肺血管内皮和肺泡巨噬细胞中的浓度高于血清浓度；生物利用度高，口服可达静脉用药相似的血清度；生物利用度高，口服可达静脉用药相似的血清浓度，故又浓度，故又称为呼吸喹诺酮，是治疗称为呼吸喹诺酮，是治疗CAP重要药物重要药物喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类新大环内酯类新大环内酯类药物：药物：罗红、地红、克拉、阿奇霉素罗红、地红、克拉、阿奇霉素特点：特点：l对胃酸稳定、半衰期长，不良反应轻而少对胃酸稳定、半衰期长，不良反应轻而少l组织浓度高、分布广，如阿奇在前列腺浓组织浓度高、分布广，如阿奇在前列腺浓 度是血度是血10倍倍l抗菌后效应（抗菌后效应（PAE）新大环内酯类新大环内酯类 抗菌谱宽，对葡萄球菌、链球菌、流感杆菌、抗菌谱宽，对葡萄球菌、链球菌、流感杆菌、支原体、衣原体、非结核分支杆菌均有效支原体、衣原体、非结核分支杆菌均有效 作为作为-内酰胺类过敏患者的替代品内酰胺类过敏患者的替代品 是治疗呼吸道感染如是治疗呼吸道感染如CAP、尿路感染常用药、尿路感染常用药氨基糖苷类氨基糖苷类药物药物：链霉素主用于结核病；庆大耐药率较高；阿：链霉素主用于结核病；庆大耐药率较高；阿米卡星耐药率最低；此外还有核糖霉素、小诺霉素、米卡星耐药率最低；此外还有核糖霉素、小诺霉素、奈替米星、新霉素奈替米星、新霉素对对Gr-杆菌杆菌如大肠如大肠/肺炎肺炎/流感杆菌抗菌活力强；对沙流感杆菌抗菌活力强；对沙雷菌、肠杆菌、拘橼酸菌、铜氯假单孢菌、不动雷菌、肠杆菌、拘橼酸菌、铜氯假单孢菌、不动/产碱产碱杆菌杆菌敏感敏感。对葡萄球菌和对葡萄球菌和Gr-杆菌有杆菌有3h或更长久的抗或更长久的抗菌后效应（菌后效应（PAE)糖肽类糖肽类药物：药物：万古霉素、去甲万古霉素及替考拉宁万古霉素、去甲万古霉素及替考拉宁适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染 甲氧西林耐药金葡菌（甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）肠球菌属肠球菌属 耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌 也可用于对青霉素类过敏的严重革兰阳性菌感染也可用于对青霉素类过敏的严重革兰阳性菌感染 粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者唑烷酮类唑烷酮类利奈唑胺利奈唑胺对甲氧西林敏感或耐药葡萄球菌对甲氧西林敏感或耐药葡萄球菌(MRSA)、万、万古霉素敏感或耐药肠球菌古霉素敏感或耐药肠球菌(VRE)、青霉素敏感、青霉素敏感或耐药肺炎链球菌均显示了良好的抗菌作用，或耐药肺炎链球菌均显示了良好的抗菌作用，对厌氧菌亦具抗菌活性对厌氧菌亦具抗菌活性 抗生素的不良反抗生素的不良反应/特殊情特殊情况下抗生素况下抗生素应用用问题抗生素引起的副作用抗生素引起的副作用过敏反应过敏反应对神经系统的反应对神经系统的反应对血液系统的反应对血液系统的反应对肾功能的影响对肾功能的影响对肝功能的损害对肝功能的损害引起胃肠道反应引起胃肠道反应药物热药物热 过敏反应：过敏反应：l各种抗生素均可发生，各种抗生素均可发生，,但但-内酰胺类最多见内酰胺类最多见,阿奇霉素较少阿奇霉素较少l最常见的是皮疹最常见的是皮疹l过敏性休克常见于青、链霉素，仍然是目前导过敏性休克常见于青、链霉素，仍然是目前导致死亡的主要致死亡的主要ADRl发热、关节痛、荨麻疹等血清病样反应发热、关节痛、荨麻疹等血清病样反应对血液系统的反应：对血液系统的反应：氯霉素氯霉素-再生障碍性贫血再生障碍性贫血几乎所有抗菌药物（除几乎所有抗菌药物（除头孢吡肟头孢吡肟）均可）均可以引起白细胞减少以引起白细胞减少肝毒性：肝毒性：RFP、INH、PAS、磺胺、红、磺胺、红/氯霉素、二氯霉素、二性霉素性霉素B、四环素、克林霉素的肝毒性均较、四环素、克林霉素的肝毒性均较大大对神经系统的反应对神经系统的反应:氨基糖甙类、喹诺酮类、林可霉素类氨基糖甙类、喹诺酮类、林可霉素类肾毒性抗生素：肾毒性抗生素：氨基糖甙类（以庆大为最）、万古类、多粘氨基糖甙类（以庆大为最）、万古类、多粘菌素、二性霉素菌素、二性霉素B、四环素、呋喃妥因、奈、四环素、呋喃妥因、奈啶酸等啶酸等 戒酒硫（双硫醒）反应戒酒硫（双硫醒）反应乙醇在体内被乙醇脱氢酶（乙醇在体内被乙醇脱氢酶（ADHADH）转化为乙醛）转化为乙醛,再由乙再由乙醛脱氢酶（醛脱氢酶（ALDHALDH）分解为乙酸；）分解为乙酸；戒酒硫又称双硫醒，能抑制戒酒硫又称双硫醒，能抑制ALDHALDH使饮酒者体内乙醛蓄使饮酒者体内乙醛蓄积，出现难受的反应（即醉酒态，表现为颜面潮红、出积，出现难受的反应（即醉酒态，表现为颜面潮红、出汗、心悸、汗、心悸、胸闷气急窒息感、血压下降、休克等，又称胸闷气急窒息感、血压下降、休克等，又称为戒酒硫或双硫醒反应）为戒酒硫或双硫醒反应）而被用于戒酒而被用于戒酒可引起戒酒硫（双硫醒）反应的药物有：可引起戒酒硫（双硫醒）反应的药物有：甲硝唑、奥硝唑、塞克硝唑、替硝唑、甲硝唑、奥硝唑、塞克硝唑、替硝唑、酮康唑、氯霉素、头孢噻酮康唑、氯霉素、头孢噻污、头孢哌酮、头孢孟多、拉氧头孢等污、头孢哌酮、头孢孟多、拉氧头孢等戒酒硫（双硫醒）反应戒酒硫（双硫醒）反应戒酒硫（双硫醒）反应戒酒硫（双硫醒）反应其它：其它：四环素对骨骼及牙齿发育的毒性四环素对骨骼及牙齿发育的毒性 氨基糖苷类氨基糖苷类/万古霉素的耳毒性万古霉素的耳毒性 亚安培南大剂量时可诱发癫痫；亚安培南大剂量时可诱发癫痫；喹诺酮类对胎喹诺酮类对胎/幼儿软骨发育及成幼儿软骨发育及成 人人CNSCNS的影响的影响二重感染：二重感染：大量使用广谱抗生素后，体内菌群失衡，厌大量使用广谱抗生素后，体内菌群失衡，厌氧菌和或真菌繁殖造成二重感染；如抗生素氧菌和或真菌繁殖造成二重感染；如抗生素相关性肠炎；各种真菌感染相关性肠炎；各种真菌感染 二重感染其它原因二重感染其它原因免疫缺陷：免疫缺陷：慢性疾病（未控制的糖尿病、慢性疾病（未控制的糖尿病、自身免疫病、自身免疫病、AIDS等）等）器官移植：器官移植：细胞毒胞毒类药物或免疫抑制物或免疫抑制剂；侵侵袭途径：途径：各各类留置留置导管；其他侵入性管；其他侵入性诊疗手段手段老人老人-肾功能常有减退、血浆蛋白减少，致使血肾功能常有减退、血浆蛋白减少，致使血药浓度升高，半衰期延长；药浓度升高，半衰期延长；幼儿幼儿-酶系发育不全，血浆蛋白结合药物的能力酶系发育不全，血浆蛋白结合药物的能力较弱，肾小球滤过率较低，血药浓度升高，半衰期较弱，肾小球滤过率较低，血药浓度升高，半衰期延长，故而，延长，故而，“一老一小一老一小”的抗生素用量均应偏小的抗生素用量均应偏小！孕娠孕娠-早期忌用致畸药早期忌用致畸药如利福平、甲硝唑；晚期如利福平、甲硝唑；晚期避免用氯霉素；避免用氯霉素；全程避免用肝毒性药如四环素、依全程避免用肝毒性药如四环素、依托红霉素酯化物和肾毒性的万古霉素及氨基糖苷类托红霉素酯化物和肾毒性的万古霉素及氨基糖苷类老人老人/幼婴幼婴/儿童儿童/孕、哺乳妇女的抗生素使用孕、哺乳妇女的抗生素使用疗程及停药疗程及停药停药指症停药指症:通常体温正常、症状消退后通常体温正常、症状消退后3-5天停药天停药,如有下如有下 列情况适当延长疗程：列情况适当延长疗程：金葡肺炎、脓毒血症（一般金葡肺炎、脓毒血症（一般4-6周）周）感染性心内膜炎（一般感染性心内膜炎（一般6-8周）周）伤寒一般伤寒一般2-3周周 结核病半年结核病半年-1年年抗菌药物合理应用原则抗菌药物合理应用原则尽早确定病原菌尽早确定病原菌尽早获取样培养，体外药敏试验尽早获取样培养，体外药敏试验临床诊断基础上预测可能致病菌，经验选药临床诊断基础上预测可能致病菌，经验选药按适应证选药按适应证选药根据感染部位所在的药物浓度选药根据感染部位所在的药物浓度选药根据本地区的耐药情况选择合适的药根据本地区的耐药情况选择合适的药抗菌药物的预防应用抗菌药物的预防应用选择窄谱抗菌药或直接针对的药物选择窄谱抗菌药或直接针对的药物 如：如：青霉素、苄星青霉素、红霉素、头孢唑啉预防风青霉素、苄星青霉素、红霉素、头孢唑啉预防风湿病先天性心脏病人工瓣膜患者链球菌感染湿病先天性心脏病人工瓣膜患者链球菌感染进入疟疾疫区服用乙胺嘧啶进入疟疾疫区服用乙胺嘧啶青霉素、克林霉素作为战伤、复合外伤术后防止青霉素、克林霉素作为战伤、复合外伤术后防止产气荚膜杆菌引起气性坏疽产气荚膜杆菌引起气性坏疽胃肠道、胸腹部手术后用药胃肠道、胸腹部手术后用药13天天抗生素药物的联合应用抗生素药物的联合应用严重感染严重感染特殊细菌的感染特殊细菌的感染混合感染混合感染病因未明的感染病因未明的感染特殊部位感染等特殊部位感染等为了防止二重感染，延迟耐药性的产生，为了防止二重感染，延迟耐药性的产生，一般用二联即可，最多不超过三联一般用二联即可，最多不超过三联 抗生素药物分类（按功能）抗生素药物分类（按功能）繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 静止期杀菌剂静止期杀菌剂 快速抑菌剂快速抑菌剂 慢速抑菌剂慢速抑菌剂 青霉素类，头孢青霉素类，头孢 氨基糖氨基糖 四环素类，四环素类，如磺胺药如磺胺药菌素类，菌素类，-内酰内酰 甙类，甙类，氯霉素，氯霉素，类，环丝类，环丝胺酶抑制剂，单胺酶抑制剂，单 多粘菌多粘菌 大环内酯大环内酯 氨酸等氨酸等环类，头霉素类环类，头霉素类 素类素类 类，林可类，林可碳青霉烯类碳青霉烯类，头，头 霉素类等霉素类等孢烯类孢烯类，磷霉素，磷霉素，多肽类多肽类抗生素药物的联合应用：抗生素药物的联合应用：协同作用协同作用相加作用相加作用相加作用相加作用拮抗作用拮抗作用抗生素药物的联合应用：抗生素药物的联合应用：2010-3-31