调脂治疗举例及其合理用药课件

血脂异常的调脂治疗血脂异常的调脂治疗 举例及合理用药举例及合理用药 顼志敏顼志敏XuZhiminXuZhimin 国家心血管病中心国家心血管病中心血脂异常的调脂治疗 举例及合理用药 1顼志敏介绍顼志敏介绍 XU ZhiminXU Zhimin 中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士国国家家心心血血管管病病中中心心专专家家委委员员中国临床药理分会中国临床药理分会 委员委员中华全科医学分会中华全科医学分会 常委常委北京高血压学会北京高血压学会 常委常委中美脑中风协作组中美脑中风协作组 药物治疗核心专家药物治疗核心专家中国健康教育中心专家咨询委员会专家中国健康教育中心专家咨询委员会专家中国老年保健协会心血管专业委员会常委中国老年保健协会心血管专业委员会常委 顼志敏介绍 XU Zhimin 2例例 1 1患者，男，患者，男，6161岁，岁，阵发性胸痛阵发性胸痛1 1年，持续年，持续1 1小时小时平时在上坡及快走时诱发，休息平时在上坡及快走时诱发，休息3-53-5分钟后好转，分钟后好转，ECGECG正常，平板运动试验阳性（）。正常，平板运动试验阳性（）。1 1小时前，患者胸痛持续小时前，患者胸痛持续1 1小时不缓解，小时不缓解，吸烟史吸烟史3030年。冠心病家族史。无出血倾向史。年。冠心病家族史。无出血倾向史。例 1患者，男，61岁，3例例 1 1入院查体：血压入院查体：血压138/90 mmHg138/90 mmHg，HR 88 bpm,HR 88 bpm,心、肺（心、肺（-）。）。ECGECG示：示：V1-V4 STV1-V4 ST段弓背向上抬高。段弓背向上抬高。急查血（距胸痛急查血（距胸痛2 2小时）：小时）：TC 4.8 mmol/L(186mg/dL),TG 2.6 mmol/L(230mg/dL),HDL-C 1.0mmol/L TC 4.8 mmol/L(186mg/dL),TG 2.6 mmol/L(230mg/dL),HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dL),LDL-C 2.9mmol/L(112mg/dL),(39mg/dL),LDL-C 2.9mmol/L(112mg/dL),ALT ALT、CK-MBCK-MB、TnITnI、CrCr均正常均正常例 1入院查体：血压138/90 mmHg，HR 88 bp4诊断：诊断：冠心病冠心病 急性心肌梗死（前壁）急性心肌梗死（前壁）血脂异常（混合型）血脂异常（混合型）极高危患者（极高危患者（ACS,ACS,吸烟，吸烟，男，男，6161岁）岁）诊断：5治疗治疗：（1 1）再灌注：）再灌注：LADLAD堵塞堵塞 PCI,PCI,支架支架1 1（2 2）阿司匹林）阿司匹林300 mg Qd300 mg Qd，氯吡格雷氯吡格雷 300 mg St,300 mg St,次日后次日后75 mg Qd75 mg Qd，卡托普利卡托普利 12.5 mg Bid,12.5 mg Bid,倍他洛克倍他洛克 25 mg Bid,25 mg Bid,阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg St,80 mg St,40 mg Qn40 mg Qn，消心痛消心痛 15 mg Tid15 mg Tid 低分子肝素低分子肝素60mg SC q12h60mg SC q12h治疗：61 1周时周时无不适感觉无不适感觉,血压血压110/70 mmHg110/70 mmHg，HR 60 bpmHR 60 bpmECG:V1-V4 QRECG:V1-V4 QR，T T倒置倒置血血LDL-C 70 mg/dL(1.8mmol/L)LDL-C 70 mg/dL(1.8mmol/L)，TG140 mg/dL TG140 mg/dL(1.58mmol/L)(1.58mmol/L)出院出院1周时76 6周时周时无不适感觉无不适感觉,血压血压120/70 mmHg120/70 mmHg，HR 64 bpm,ECG:V1-V4 HR 64 bpm,ECG:V1-V4 QRQR，T T倒置变浅倒置变浅血血LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L),TG150 mg/dL LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C45 mg/dL(1.16mmol/L)(1.7mmol/L),HDL-C45 mg/dL(1.16mmol/L)。继前治疗，定期复查继前治疗，定期复查6周时86 6月时月时p有时心悸有时心悸,p血压血压120/70 mmHg120/70 mmHg，HR 74 bpmHR 74 bpmpECG:V1-V4 QRECG:V1-V4 QR，T T倒置变浅，倒置变浅，HolterHolter无心律失常，平板运动（无心律失常，平板运动（-）p血血LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L)LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L)p继前治疗，其中倍他乐克继前治疗，其中倍他乐克50 mg Bid,50 mg Bid,定期复查定期复查,长期坚持上述长期坚持上述ABCDEABCDE二级预防方案二级预防方案6月时9例例1 1：分析：分析：（1 1）因该患者为老年男性、）因该患者为老年男性、AMIAMI（前壁），血脂异常（前壁），血脂异常（混合型），极高危患者，（混合型），极高危患者，故调脂目标故调脂目标:血血LDL-CLDL-C应应70mg/dL(1.8mmol/L)70mg/dL(1.8mmol/L)。（2 2）尽早开始尽早开始用药，不要等血脂结果，用药，不要等血脂结果，AMIAMI在发病在发病24hr24hr内或待内或待4 4周后血脂结果可信。周后血脂结果可信。（3 3）他汀类是）他汀类是“ABCDE”ABCDE”二级预防的要药，入院时即二级预防的要药，入院时即启动。启动。越高危病人，越应越高危病人，越应强化治疗。强化治疗。例1：分析：10高血脂合理选药的关键是：高血脂合理选药的关键是：对抗动脉粥样硬化，对抗动脉粥样硬化，有效保护心脑肾血管！有效保护心脑肾血管！高血脂合理选药的关键是：11CHDCHD等危症（等危症（ASAS）一二三级预防）一二三级预防A A 阿司匹林、抗凝、阿司匹林、抗凝、ACEI/ARBACEI/ARBB -B -阻滞剂、控制血压阻滞剂、控制血压C C 降胆固醇降胆固醇、戒烟、戒烟D D 控制糖尿病、饮食控制糖尿病、饮食E E 运动、教育运动、教育CHD等危症（AS）一二三级预防12Topol EJ.N Engl J Med,2004:April 8；350：1562-1564他汀的超群地位他汀的超群地位1 1、动脉粥样硬化是一个系统性疾病。、动脉粥样硬化是一个系统性疾病。LDL-CLDL-C是斑是斑块形成的始动因子，不稳定斑块的破裂导致事件。块形成的始动因子，不稳定斑块的破裂导致事件。半数冠心病患者，以突发事件致死、致残。半数冠心病患者，以突发事件致死、致残。2 2、“在动脉粥样硬化疾病的处理方面，他汀类在动脉粥样硬化疾病的处理方面，他汀类药物减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中药物减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效风的疗效已超越所有其他类药物已超越所有其他类药物”。ERIC TOPOLERIC TOPOLTopol EJ.N Engl J Med,200413n针对特定的高危患者群，使他汀应用范围针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛更广泛 ACS ACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压 n不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID20012001MIRACLMIRACL20022002HPSHPSPROSPERPROSPERALLHAT LLTALLHAT LLT20032003ASCOT-LLAASCOT-LLA20042004PROVE ITPROVE ITALLIANCEALLIANCECARDSCARDSA to ZA to Z20052005TNTTNTIDEAL IDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益证实了更积极的他汀治疗能进一步获益20062006SPARCLSPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用证实了他汀在卒中二级预防的作用十五年不懈探索十五年不懈探索奠定了他汀抗动脉粥样硬化的基石地位奠定了他汀抗动脉粥样硬化的基石地位针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛早期研究与安慰剂相14减少死亡及其事件：减少死亡及其事件：稳定性稳定性CHDCHD：33%33%ACSACS：50%50%左右左右减少死亡及其事件：15中华心血管病学会中华心血管病学会中华糖尿病学会中华糖尿病学会中华内分泌学会中华内分泌学会中华临床检验学会中华临床检验学会美国美国ATP3ATP3更新版更新版20042004ATP4ATP4最新指南最新指南20112011共同制订共同制订ASAS高危：高危：LDL-LDL-C C至少至少2.6mmol/L2.6mmol/L中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南（20072007）中华心血管病学会共同制订中国成人血脂异常防治指南（200716JACC 2008;51(15):1512-1524JACC 2008;51(15):1512-1524ACC/ADAACC/ADA共同指出：血脂控制力度还需加大共同指出：血脂控制力度还需加大危险程度目标值LDL-CNon-HDL-C(mg/dL)ApoB(mg/dL)极高危患者包括：1)已知CVD；2)糖尿病，合并至少一个其它主要CVD危险因素70mg/dL(1.8mmol/L)10080高危患者包括：1)无糖尿病或已知的临床CVD，但至少有两个其它主要CVD危险因素；2)糖尿病，但无其它主要CVD危险因素100mg/dL(2.6mmol/L)13090对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值：对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值：其它主要CVD危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、CAD早发的家族史JACC 2008;51(15):1512-1524ACC1720082008年年ACC/ADAACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化，共识：为防治动脉粥样硬化，CVDCVD患者应控制患者应控制LDL-CLDL-C在在50mg/dL50mg/dL 动物和人体的饮食和药动物和人体的饮食和药物干预试验显示，物干预试验显示，LDL-CLDL-C降低的幅降低的幅度与动脉粥样硬化病变的稳定和逆度与动脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关转有关，这进一步支持了，这进一步支持了LDL-C“LDL-C“低一点，好一些低一点，好一些”的观点，特别是的观点，特别是在已经明确在已经明确CVDCVD的患者中。的患者中。理论上，理论上，所有人都应该所有人都应该将将LDL-CLDL-C维持在维持在50mg/dL50mg/dL的的“新生儿新生儿”水平水平，以预防动脉粥样硬化，以预防动脉粥样硬化，CVDCVD患者也应该控制在类似低的水患者也应该控制在类似低的水平平。JACC 2008;51(15):1512-1524JACC 2008;51(15):1512-15242008年ACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化，CVD患者1820072007年年WHOWHO心血管病预防指南心血管病预防指南明确要求：明确要求：他汀治疗要长期坚持，坚持终生他汀治疗要长期坚持，坚持终生2007年WHO心血管病预防指南明确要求：他汀治疗要长期1920092009加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指南加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指南:提出更积极的降胆固醇治疗方案提出更积极的降胆固醇治疗方案 高危高危患者的血脂管理患者的血脂管理不设起始值不设起始值 胆固醇管理更积极：新增了胆固醇管理更积极：新增了LDL-CLDL-C的的降低幅度应降低幅度应50%50%心血管风险水平启动治疗首要目标LDL-C 其他高危冠心病；外周血管病；冠心病；外周血管病；有有动脉粥脉粥样硬化硬化证据据(所有所有动脉，包括脉，包括颈动脉脉)；糖尿病；糖尿病；FraminghamFramingham评分分20%20%；ReynoldsReynolds评分分20%20%一经诊断立即启动2mmol/L或在基线水平上降低幅度50%（级证据，A类推荐）ApoB0.80g/LApoB3.5mmol/LLDL-C3.5mmol/L；或；或TC/HDL-C 5.0TC/HDL-C 5.0；或；或hs-hs-CRP 2 mg/LCRP 2 mg/L；或男性；或男性 5050岁；或女性；或女性6060岁；或家；或家族史族史2mmol/L或在基线水平上降低幅度50%（IIa级证据，A类推荐）ApoB0.80g/LApoB0.80g/L（IIa级证据，A类推荐）低危FraminghamFramingham评分分10%10%LDL-C 5.0 mmol/LLDL-C 5.0 mmol/L在基线水平上降低幅度50%（IIa级证据，A类推荐）Can J Cardiol 2009;25(10):567-5792009加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指南:提出更积202011ESC/EAS2011ESC/EAS血脂指南亮点血脂指南亮点LDL-CLDL-C是首要目标是首要目标HDL-CHDL-C不作为干预靶点不作为干预靶点极高危：极高危：、脑梗、脑梗天内启动大剂量他汀治疗天内启动大剂量他汀治疗术前负荷量术前负荷量他汀治疗他汀治疗脑梗脑梗/TIA/TIA他汀治疗他汀治疗极高危：极高危：CKDCKD的心血管风险的心血管风险2011ESC/EAS血脂指南亮点LDL-C是首要目标21避避免免误误区区1 1：高高危危患患者者根根据据过过时时的的化化验验单调药：达标太少、太晚、无目标单调药：达标太少、太晚、无目标早期未优质高效降早期未优质高效降LDL-CLDL-C；有时过重视；有时过重视TGTG高危者，只图省钱，滥用低质仿制品；高危者，只图省钱，滥用低质仿制品；防防治治脱脱节节：不不改改善善生生活活方方式式，未未长长期期综综合合控制其他控制其他CVDCVD危险因素危险因素避免误区1：高危患者根据过时的化验单调药：达标太少、太晚、无22避避免免误误区区2 2：高高危危患患者者使使用用哪哪种种他他汀汀都都一样，且剂量太小：一样，且剂量太小：导致抗导致抗ASAS强度不够强度不够避免误区2：高危患者使用哪种他汀都一样，且剂量太小：23避避免免误误区区3 3：极极高高危危患患者者不不敢敢用用负负荷荷量量他汀：他汀：对品牌他汀（阿托伐他汀）重视不够对品牌他汀（阿托伐他汀）重视不够避免误区3：极高危患者不敢用负荷量他汀：24European Heart Journal(2006)27,13411381 他汀类药物能有效降低胆固醇，但是抑制胆固醇合成他汀类药物能有效降低胆固醇，但是抑制胆固醇合成外的其它机制，外的其它机制，如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件管事件。在稳定性心绞痛患者中，有证据表明与安慰剂比较，。在稳定性心绞痛患者中，有证据表明与安慰剂比较，PCIPCI术前术前7 7天的阿托伐他汀天的阿托伐他汀40mg/40mg/日治疗能降低手术操作后的心肌日治疗能降低手术操作后的心肌损伤。损伤。短期、大剂量阿托伐他汀治疗的心肌保护作用可能与他短期、大剂量阿托伐他汀治疗的心肌保护作用可能与他汀类药物的降脂外作用有关。汀类药物的降脂外作用有关。在治疗前不同胆固醇水平的患者在治疗前不同胆固醇水平的患者中也观察到，长期他汀治疗中类似的相对获益，即使是胆固醇中也观察到，长期他汀治疗中类似的相对获益，即使是胆固醇水平水平“正常正常”的患者。的患者。2006 ESC2006 ESC稳定型冠心病防治指南稳定型冠心病防治指南ESCESC指南专门论及他汀的降脂外作用指南专门论及他汀的降脂外作用European Heart Journal(2006)25多项阳性药物对照研究显示，阿托伐他汀多项阳性药物对照研究显示，阿托伐他汀能稳定、逆转斑块能稳定、逆转斑块研究研究研究人群研究人群干预措施干预措施检测检测手段手段斑块改变斑块改变P P值值阿托伐阿托伐他汀他汀对照对照ESTABLISHESTABLISH1 1ACSACS20mg/d20mg/d安慰剂安慰剂IVUSIVUS-13.112.8%vs.-13.112.8%vs.-8.714.9%-8.714.9%0.00010.0001REVERSALREVERSAL2 2CHDCHD80mg/d80mg/d普伐他汀普伐他汀40mg/d40mg/dIVUSIVUS-0.4%vs.-0.4%vs.2.7%2.7%0.020.02ASAPASAP3 3家族性高胆家族性高胆固醇血症固醇血症80mg/d80mg/d辛伐他汀辛伐他汀40mg/d40mg/dIMTIMT-0.031 mm vs.-0.031 mm vs.0.036 mm 0.036 mm0.00010.0001ARBITERARBITER4 4高胆固醇血高胆固醇血症症80mg/d80mg/d普伐他汀普伐他汀40mg/d40mg/dIMTIMT-0.034 mm vs-0.034 mm vs 0.025 mm0.025 mm0.030.03 *阿托伐他汀是唯一进行了阿托伐他汀是唯一进行了“头对头头对头”影像学研究的他汀类药物影像学研究的他汀类药物 1.Shinya Okazaki,et al.Circulation.2004;110:1061-1068.2.Nissen SE,et al.JAMA.2004;291:1071-1080.3.Smilde TJ,et al.Lancet 2001;357:57781;4.Taylor AJ,et al.Circulation.2002;106:2055-2060;5.2007ACC会议摘要多项阳性药物对照研究显示，阿托伐他汀能稳定、逆转斑块研究研究26ACSACS患者他汀序贯治疗策略建议患者他汀序贯治疗策略建议（PCIPCI治疗者）治疗者）PCIPCI术前术前2 2小时他汀强化小时他汀强化（阿托伐他汀（阿托伐他汀40mg/d40mg/d）入院立即启动他汀入院立即启动他汀（阿托伐他汀（阿托伐他汀80mg/d80mg/d）术后维持他汀治疗术后维持他汀治疗（阿托伐他汀（阿托伐他汀40mg/d40mg/d）出院带药（前出院带药（前1-21-2个月阿托伐他汀个月阿托伐他汀40mg40mg）之后长期维持阿托伐他汀之后长期维持阿托伐他汀20mg/d20mg/dMRICALMRICALNAPLES INAPLES IARMYDA-ACSARMYDA-ACSARMYDA-ARMYDA-RECAPTURERECAPTURENAPLESIINAPLESIIACSACS患者患者3030天天内心脏事件内心脏事件和死亡发生和死亡发生率高率高ARMYDA-ACSARMYDA-ACSARMYDA-ARMYDA-RECAPTURERECAPTUREPROVE-ITPROVE-ITIDEAL-ACSIDEAL-ACSARMYDA-ACSARMYDA-ACSARMYDA-ARMYDA-RECAPTURERECAPTURENAPLESIINAPLESIIACS患者他汀序贯治疗策略建议（PCI治疗者）PCI术前227ACSACS患者他汀序贯治疗策略建议患者他汀序贯治疗策略建议（药物治疗者）（药物治疗者）入院立即启动他汀入院立即启动他汀（阿托伐他汀（阿托伐他汀80mg80mg）维持他汀强化治疗至出院维持他汀强化治疗至出院（阿托伐他汀（阿托伐他汀80mg/d80mg/d）出院带药（前出院带药（前1-21-2个月阿托伐他汀个月阿托伐他汀40mg40mg）之后长期维持阿托伐他汀之后长期维持阿托伐他汀20mg/d20mg/dMRICALMRICALNAPLES INAPLES IMIRACLMIRACLPROVE-ITPROVE-ITIDEAL-ACSIDEAL-ACSPROVE-ITPROVE-ITIDEAL-ACSIDEAL-ACSACS患者他汀序贯治疗策略建议（药物治疗者）入院立即启动28例例1 1：分析：分析：（4 4）他汀类调脂，首先）他汀类调脂，首先LDL-CLDL-C达标，其次使非达标，其次使非HDL-HDL-C(TG,HDL-C)C(TG,HDL-C)全面达标。全面达标。（5 5）他汀类调脂）他汀类调脂可使心脑血管病事件减少可使心脑血管病事件减少1/3-1/21/3-1/2。其机理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、其机理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、稳定粥样硬化斑块）。稳定粥样硬化斑块）。（6 6）他汀类不良反应：）他汀类不良反应：肝酶增高及肌病肝酶增高及肌病，每，每3-63-6月复月复查查GPT,CK,GPT,CK,血脂。血脂。例1：分析：29避避免免误误区区4 4：死死记记硬硬背背指指南南，未未体体现现个个性化和动态化调药性化和动态化调药避免误区4：死记硬背指南，未体现个性化和动态化调药30避避免免误误区区5 5：对对于于冠冠脉脉狭狭窄窄，过过度度重重视视介入手术，轻视规范药物防治介入手术，轻视规范药物防治避免误区5：对于冠脉狭窄，过度重视介入手术，轻视规范药物防治31例例1 1：分析：分析：（7 7）调脂幅度较大调脂幅度较大的他汀类：的他汀类：阿托伐他汀阿托伐他汀 10-40mg Qn10-40mg Qn 辛伐他汀辛伐他汀 20-40mg Qn20-40mg Qn 瑞苏伐他汀瑞苏伐他汀 5-10mg Qn5-10mg Qn 匹伐他汀匹伐他汀 2-4 mg Qn2-4 mg Qn（8 8）他汀类）他汀类+胆固醇吸收抑制剂（依则麦布）胆固醇吸收抑制剂（依则麦布）调脂幅度较大调脂幅度较大例1：分析：32例例2 2患者患者 女性女性 5858岁岁 多饮多尿半年多饮多尿半年体检：体检：BP 140/87mmHgBP 140/87mmHg、HR 70HR 70次次/分，腰围分，腰围 84cm 84cm，BMI 25.3kg/mBMI 25.3kg/m2 2，空腹血糖空腹血糖8.3mmol/L8.3mmol/L，餐后，餐后2 2小时血糖小时血糖 13.2mmol/L13.2mmol/L，HbA1c 8.0%HbA1c 8.0%血脂：血血脂：血LDL-C 130 mg/dL(3.4mmol/L),TG190 mg/dL LDL-C 130 mg/dL(3.4mmol/L),TG190 mg/dL(2.15mmol/L),HDL-C40 mg/dL(1.03mmol/L)(2.15mmol/L),HDL-C40 mg/dL(1.03mmol/L)。例2患者 女性 58岁 多饮多尿半年33例例2 2诊断：诊断：u糖尿病糖尿病2 2型型(冠心病等危征冠心病等危征)u代谢综合征代谢综合征u 高危患者高危患者 例2诊断：34THANK YOUSUCCESS2024/7/335可编辑THANK YOUSUCCESS2023/8/123例例2 2处方：处方：阿司匹林阿司匹林100 mg Qd100 mg Qd，辛伐他汀辛伐他汀 20 mg Qn20 mg Qn，替米沙坦替米沙坦 8080 mg Qdmg Qd，阿卡波糖阿卡波糖 50 mg Tid50 mg Tid，二甲双胍二甲双胍 0.25 Tid0.25 Tid配合改善生活方式配合改善生活方式例2处方：364 4周后周后血压血压126/80 mmHg 126/80 mmHg HR 72HR 72次次/分分腰围腰围82cm 82cm BMI 23.3kg/mBMI 23.3kg/m2 2空腹血糖空腹血糖5.8mmol/L5.8mmol/L餐后餐后2 2小时血糖小时血糖 7.2mmol/L7.2mmol/L血脂：血脂：血血LDL-C 95mg/dL(2.46mmol/L),LDL-C 95mg/dL(2.46mmol/L),TG140 mg/dL(1.58mmol/L),TG140 mg/dL(1.58mmol/L),HDL-C50 mg/dL (1.29mmol/L HDL-C50 mg/dL (1.29mmol/L)。4周后37例例2 2分析：分析：（1 1）因该患者为高危病人，故用他汀类调脂，首先）因该患者为高危病人，故用他汀类调脂，首先使使LDL-CLDL-C达标达标（2.6 mmol/L2.6 mmol/L），），其次使其次使TG TG（1.7 1.29 mmol/L1.29 mmol/L）全面达标。全面达标。（2 2）口服降糖药，并改善生活方式，使）口服降糖药，并改善生活方式，使血糖血糖达标达标(6.1 mmol/L6.1 mmol/L)。（3 3）替米沙坦）替米沙坦 80 mg Qd80 mg Qd，既使血压达标，又改善，既使血压达标，又改善胰胰岛素敏感性岛素敏感性等。等。例2分析：38例例2 2分析：分析：（4 4）糖尿病患者，）糖尿病患者，降压、降脂降压、降脂比降糖更重要。比降糖更重要。（5 5）合用阿司匹林以）合用阿司匹林以协同预防协同预防心脑血管病的心脑血管病的发生或发展。发生或发展。（6 6）调脂调脂治疗达标的同时，还应使治疗达标的同时，还应使血压、血血压、血糖、体重、血凝糖、体重、血凝状态等指标也达到状态等指标也达到理想理想水平。水平。例2分析：39糖尿病患者有大量的冠心病事件糖尿病患者有大量的冠心病事件,许多人首次心梗后死亡许多人首次心梗后死亡LDL-CLDL-C 在在UKPDSUKPDS等几个试验等几个试验被证实，同时被所有的主要治疗被证实，同时被所有的主要治疗指南指南确认为降低糖尿病患者冠心病危险的确认为降低糖尿病患者冠心病危险的主要治疗目标主要治疗目标在在UKPDSUKPDS中中,强化血糖控制虽然可以显著降低微血管事件强化血糖控制虽然可以显著降低微血管事件(如视网膜病变如视网膜病变)，但是却不能显著减少大血管事件，但是却不能显著减少大血管事件(如心梗如心梗和中风和中风)的发生的发生由于有效的血糖控制仅轻度改善由于有效的血糖控制仅轻度改善 LDL-C LDL-C 或或 HDL-CHDL-C，这种改这种改善通常不能达到临床指南建议的水平要求善通常不能达到临床指南建议的水平要求糖尿病患者需要调脂治疗糖尿病患者需要调脂治疗 Adapted from American Diabetes Association Adapted from American Diabetes Association Diabetes CareDiabetes Care 2002;25(suppl 1):S33-S49;Miettinen H et al 2002;25(suppl 1):S33-S49;Miettinen H et al Diabetes CareDiabetes Care1998;21:69-75;Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults 1998;21:69-75;Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMAJAMA 2001;285:2001;285:2486-2497;United Kingdom Prospective Diabetes Study Group 2486-2497;United Kingdom Prospective Diabetes Study Group LancetLancet 1998;352:837-853;American Diabetes Association 1998;352:837-853;American Diabetes Association Diabetes Care Diabetes Care 2002;25(suppl 1):S74-S77;Wood D et al 2002;25(suppl 1):S74-S77;Wood D et al AtherosclerosisAtherosclerosis 1998;140:194-270.1998;140:194-270.糖尿病患者调脂治疗糖尿病患者调脂治疗结论结论糖尿病患者有大量的冠心病事件,许多人首次心梗后死亡Adap40例例3 3患者患者 :男性男性 7676岁岁 病史：病史：高血压高血压3030年，最高年，最高BP 190/116 mmHg,BP 190/116 mmHg,吸吸 烟烟4040年、已戒烟年、已戒烟1010年年,正服正服“复降片复降片”2 2片片 BidBid体检：体检：BP 160/60mmHgBP 160/60mmHg、HR 80HR 80次次/分，分，BMI BMI 20.5kg/m 20.5kg/m2 2，空腹血糖空腹血糖5.3mmol/L5.3mmol/L，血脂：血脂：血血LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L)LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L),TG260mg/dL(2.0mmol/L)TG260mg/dL(2.0mmol/L),HDL-C45 ,HDL-C45 mg/dL (1.16mmol/L)mg/dL (1.16mmol/L)。例3患者:男性 76岁 41例例3 3诊断：诊断：高血压：高血压：3 3级级 中危患者中危患者血脂异常血脂异常 ：混合型混合型 中危患者中危患者例3诊断：42例例3 3处方：处方：阿司匹林阿司匹林100 mg Qd100 mg Qd，血脂康血脂康 0.6 Bid0.6 Bid，氨氯地平氨氯地平 5 5 mg Qdmg Qd，例3处方：436 6周后周后血压：血压：150/60 mmHg 150/60 mmHg，HR 76HR 76次次/分，分，血脂：血脂：血血LDL-C 120mg/dL(3.1mmol/L),LDL-C 120mg/dL(3.1mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L)TG150 mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C 50 mg/dL(1.29mmol/L)HDL-C 50 mg/dL(1.29mmol/L)。6周后44例例3 3分析：分析：（1 1）因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、）因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使又较安全的血脂康调脂，使LDL-CLDL-C达标达标（3.1 3.1 mmol/Lmmol/L），），其次使其次使TG TG 和和HDL-C HDL-C 均均达标。达标。（2 2）并使）并使血压接近血压接近达标达标(150/60 mmHg 150/60 mmHg)。例3分析：45例例3 3分析：分析：（3 3）合用阿司匹林以）合用阿司匹林以协同预防协同预防心脑血管病的心脑血管病的发生或发展。发生或发展。（4 4）中低危患者，）中低危患者，调脂调脂治疗达标较宽松，尤治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的其高龄病人还应注意长期用药的安全性安全性。例3分析：46例例3 3分析：分析：(5)(5)长期用药的长期用药的安全性较好的他汀：安全性较好的他汀：氟伐他汀氟伐他汀 40 mg Qn40 mg Qn 血脂康血脂康 0.6 Bid(Qn)0.6 Bid(Qn)普伐他汀普伐他汀 20-40 mg Qn 20-40 mg Qn 舒降之舒降之 20mg-40mg Qn20mg-40mg Qn例3分析：47综合调脂净效应综合调脂净效应（1 1）有效性）有效性 疾病危险疾病危险（2 2）安全性）安全性 药物不良反应风险药物不良反应风险综合调脂净效应48药物不良反应药物不良反应他汀重要不良反应：他汀重要不良反应：肝酶升高肝酶升高(0.5-2%)(0.5-2%)肌病肌病(肌痛肌痛,CK,2/,CK,2/万万)横纹肌溶解横纹肌溶解,肾衰致死肾衰致死(2/(50%50%药物通过细胞色素药物通过细胞色素(CY)P450 3A4(CY)P450 3A4代谢代谢25%25%药物通药物通过过CY P450 2D6CY P450 2D6代谢代谢 18%18%药物通过药物通过CY P450 2C9CY P450 2C9代谢代谢药物之间在同一代谢酶水平的竞争，可以导致其血浆药物之间在同一代谢酶水平的竞争，可以导致其血浆药物浓度升高，不良反应的危险性增加药物浓度升高，不良反应的危险性增加他汀药物不良反应50%药物通过细胞色素(CY)P450 51他汀类药物及其他药物的代谢途径他汀类药物及其他药物的代谢途径CYP1A2CYP1A2CYP2C9CYP2C9CYP2C19CYP2C19CYP2D6CYP2D6CYP2E1CYP2E1CYP3A4CYP3A4对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚氟伐他汀氟伐他汀安定安定阿米替林阿米替林氯胺氯胺阿托伐他汀阿托伐他汀咖啡因咖啡因二氯芬酸二氯芬酸布洛芬布洛芬可待因可待因乙醇乙醇西立伐他汀西立伐他汀氯氮平氯氮平N-N-去甲安定去甲安定苯巴比妥苯巴比妥丙咪嗪丙咪嗪氟烷氟烷红霉素红霉素非那西丁非那西丁华法令华法令奥美拉唑奥美拉唑美托洛尔美托洛尔非洛地平非洛地平 苯妥英苯妥英 去甲替林去甲替林利多卡因利多卡因 奋乃静奋乃静洛伐他汀洛伐他汀 鹰爪豆碱鹰爪豆碱辛伐他汀辛伐他汀 普萘洛尔普萘洛尔奎尼丁奎尼丁 硫利达嗪硫利达嗪维拉帕米维拉帕米华法令华法令环孢素环孢素硝苯吡啶硝苯吡啶 Emst,M.et al.Pharmacotherapy 1998;18:463-48 Hoffman,HS.(1992).Conn.Med 56,107;Modified from Brouwer et al.(1994)他汀类药物及其他药物的代谢途径CYP1A2 CYP2C9C52ACC/AHA/NHLBIACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议他汀类药物应避免使用或减少剂量：他汀类药物应避免使用或减少剂量：v高龄（尤其高龄（尤其8080岁以上老人）岁以上老人）v瘦弱体型瘦弱体型v多系统疾病（如糖尿病引起的慢性肾功能衰竭）多系统疾病（如糖尿病引起的慢性肾功能衰竭）v围手术期（即外科手术前后）围手术期（即外科手术前后）v酗酒酗酒v同时使用对他汀类药物影响的药物，包括吉非贝齐、环孢菌同时使用对他汀类药物影响的药物，包括吉非贝齐、环孢菌素、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、素、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、HIVHIV蛋白酶抑制蛋白酶抑制剂、胺碘酮和维拉帕米。剂、胺碘酮和维拉帕米。开始服用他汀类药物后，如出现无法解释的肌肉疼痛开始服用他汀类药物后，如出现无法解释的肌肉疼痛或无力，应当及时就医作进一步检查。或无力，应当及时就医作进一步检查。ACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临53调脂趋向调脂趋向他汀强化降他汀强化降LDL-CLDL-C：探索新药探索新药剂量加大剂量加大联合用药联合用药提高提高LDL-CLDL-C达标率达标率综合调脂综合调脂 降降LDL-CLDL-C 升升HDL-CHDL-C 调脂趋向他汀强化降LDL-C：54联合治疗一步到位三步剂量翻倍102030405060LDLLDLC C 降低降低%0他汀 10 mg20 mg40 mg80 mg他汀 10 mg+益适纯 10 mg额外的额外的LDL-CLDL-C降低降低:一步还是三步一步还是三步?+6%+6%+6%+6%+6%+6%+25%+25%双重抑制双重抑制 显著降低显著降低LDL-CLDL-C联合治疗一步到位三步剂量翻倍102030405060LDL55n 他汀他汀 +依折麦布依折麦布n 他汀他汀 +贝特贝特n 他汀他汀 +烟酸烟酸n 他汀他汀 +胆酸螯合剂胆酸螯合剂n 他汀他汀 +-3 3脂肪酸脂肪酸调脂药物联合应用调脂药物联合应用 他汀+依折麦布调脂药物联合应用56抗动脉粥样硬化的方向与战略：抗动脉粥样硬化的方向与战略：危险因素控制型？危险因素控制型？ASAS斑块稳定型？斑块稳定型？抗动脉粥样硬化的方向与战略：57强化他汀治疗：时间越长，获益越大强化他汀治疗：时间越长，获益越大 58项他汀临床试验：治疗组n76,359；安慰剂组n71,962Law MR.BMJ,2003;326:1423强化他汀治疗：时间越长，获益越大 58项他汀临床试验：治疗组58不稳定斑块破裂，导致慢性不稳定斑块破裂，导致慢性CHDCHD向向ACSACS不断转换不断转换慢慢性性CHCHD DACSACS门诊门诊病房病房大部分时间在门诊管理均为冠状动脉粥样硬化性心脏病阶段表现为炎症的急性与慢性状态PC I/PC I/CABGCABG术术后后不稳定斑块破裂，导致慢性CHD向ACS不断转换慢性CHDAC59ASAS进展期进展期稳定型稳定型心绞痛心绞痛斑块破裂斑块破裂ACSACS猝死猝死破裂斑块修复破裂斑块修复ACSACS后后PCI/CABGPCI/CABG术后术后整个病变过程门诊预防整个病变过程门诊预防CHDCHD事件转化事件转化的战略地位毋庸置疑的战略地位毋庸置疑 Peter Libby,Circulation 2001;104;365-372斑块形成斑块形成高血压合并促高血压合并促ASAS因子因子门诊长期预防管理门诊长期预防管理门诊长期预防管理门诊长期预防管理ACSACS病房病房围手术围手术期期AS进展期稳定型斑块破裂ACS破裂斑块修复ACS后整个病变过60药物个性化注意点药物个性化注意点1)1)明确目标、推行全面达标性治疗：明确目标、推行全面达标性治疗：危险性越高者，越应危险性越高者，越应强化达标、尽快达强化达标、尽快达标，标，尽快逆转危险，尽快逆转危险，治疗强度与患者病情危险程度相匹配治疗强度与患者病情危险程度相匹配。药物个性化注意点612)2)选选择择合合适适的的药药物物品品种种：个个药药效效应应：LDL-CLDL-C降降幅幅大大者者：瑞瑞苏苏伐伐他他汀汀、阿阿托托伐伐他他汀（证据最多）、辛伐他汀等；汀（证据最多）、辛伐他汀等；横横纹纹肌肌溶溶解解较较少少的的氟氟伐伐他他汀汀、普普伐伐他他汀汀及血脂康；及血脂康；ACSACS、斑斑块块稳稳定定/消消退退强强化化快快速速达达标标，循循证据最多的当属阿托伐他汀。证据最多的当属阿托伐他汀。2)选择合适的药物品种：个药效应：LDL-C降幅大者：瑞苏623)3)选择合适的药物剂量：选择合适的药物剂量：（1 1）病人的）病人的个体差异，包括病情、体质、体重、性个体差异，包括病情、体质、体重、性别、遗传、以及对药物代谢的快慢类型。别、遗传、以及对药物代谢的快慢类型。（2 2）药物的个体化特点，不同病期也有）药物的个体化特点，不同病期也有剂量差别。（剂量差别。（3 3）有时药物浓度还受食物）有时药物浓度还受食物影响。影响。3)选择合适的药物剂量：（1）病人的个体差异，包括病情、体634)4)选择合理配伍：选择合理配伍：两药或多药合用时，疗效协同两药或多药合用时，疗效协同/相加相加;副副作用抵消作用抵消/减弱；风险减弱；风险/费用不增加；应费用不增加；应用方便，顺从性好。用方便，顺从性好。他汀类与依泽麦布、或他汀类与依泽麦布、或Omega-3Omega-3不饱和脂不饱和脂肪酸合用，增加调脂疗效。肪酸合用，增加调脂疗效。4)选择合理配伍：645)5)药物与非药物疗法应该密切配合药物与非药物疗法应该密切配合，抓主要、兼顾一般，综合评价效抓主要、兼顾一般，综合评价效/险和效险和效/价比值。建立与病人及其家属之间的良价比值。建立与病人及其家属之间的良好沟通和互动，好沟通和互动，使疗效最大化。使疗效最大化。6)6)不良反应动态监测不良反应动态监测与预防。与预防。5)药物与非药物疗法应该密切配合，抓主要、兼顾一般，综合评657).7).对于老年人对于老年人，选安全药，如普伐他，选安全药，如普伐他汀、氟伐他汀或血脂康；使用常规剂量，汀、氟伐他汀或血脂康；使用常规剂量，调整合适剂量。调整合适剂量。8).8).对于高血压病人对于高血压病人，尤合并其他危险，尤合并其他危险因素时，要积极用他汀。高血压对国人因素时，要积极用他汀。高血压对国人是最重要的危险因素是最重要的危险因素,相当相当3 3项危险因素。项危险因素。7).对于老年人，选安全药，如普伐他汀、氟伐他汀或血脂康；66合理用药体会合理用药体会牢记牢记4 4个目标个目标：（a a）血脂水平血脂水平达标达标;（b b）保护心脑肾等靶器官血管保护心脑肾等靶器官血管；（c c）最高目标为）最高目标为综合防治心脑血管病综合防治心脑血管病；（d d）减少不良反应，）减少不良反应，提高生活质量提高生活质量！合理用药体会67共勉：坚持真理、修正误区：共勉：坚持真理、修正误区：（a a）高高危危患患者者根根据据过过时时的的化化验验单单调调药药：达达标标太太少少、太晚、无目标太晚、无目标（b b）高危患者使用哪种他汀都一样，且剂量太小：）高危患者使用哪种他汀都一样，且剂量太小：导致抗导致抗ASAS强度不够强度不够（c c）极高危患者不敢用负荷量他汀：对品牌他汀）极高危患者不敢用负荷量他汀：对品牌他汀（立普妥）重视不够（立普妥）重视不够（d d）死记硬背指南，未体现个性化和动态化调药）死记硬背指南，未体现个性化和动态化调药（e e）对对于于冠冠脉脉狭狭窄窄，过过度度重重视视介介入入手手术术，轻轻视视规规范范药物防治药物防治共勉：坚持真理、修正误区：68p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写69谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 谢谢你的到来演讲人：XXXXXX 70