询证医学疾病防治的循证医学分析和评价培训ppt课件

询证医学疾病防治的循医学疾病防治的循证医学分析和医学分析和评价价询证医学疾病防治的循证医学分析和评价1第一第一节防治性研究防治性研究的重要意的重要意义 询证医学疾病防治的循证医学分析和评价2第一节询证医学疾病防治的循证医学分析和评价2不经过严格的研究方案证实的一些经验主义的防治不经过严格的研究方案证实的一些经验主义的防治措施常常可能是错误的。措施常常可能是错误的。u增强免疫力的错误疗法增强免疫力的错误疗法l鸡血疗法；鸡血疗法；l食用胎盘。食用胎盘。u感冒的错误疗法感冒的错误疗法l捂汗疗法捂汗疗法l抗菌消炎疗法抗菌消炎疗法l运动疗法运动疗法l饥饿疗法饥饿疗法l多种药物联合疗法多种药物联合疗法询证医学疾病防治的循证医学分析和评价3 不经过严格的研究方案证实的一些经验主义的防治措防治性研究主要解决两个方面的问题：防治性研究主要解决两个方面的问题：1、有效性、有效性即即“防治措施防治措施”是否有是否有真正真正的临床的临床重要意义重要意义，是否，是否能真正改善或预防临床的不利结局。能真正改善或预防临床的不利结局。要注意下面两种可能的情况：要注意下面两种可能的情况：该措施的效应评价来自严格的科研设计，结果真该措施的效应评价来自严格的科研设计，结果真实可信，但只能产生有限的效果，不能使临床结果产生实可信，但只能产生有限的效果，不能使临床结果产生明显的改善，无显著的临床意义。明显的改善，无显著的临床意义。自称为具有自称为具有“显著显著”临床效果的措施，但研究中临床效果的措施，但研究中因观察对象数量少、缺乏有力的措施避免偏倚的影响，因观察对象数量少、缺乏有力的措施避免偏倚的影响，或在一组具有特别特征的人群中观察，或对效果大小的或在一组具有特别特征的人群中观察，或对效果大小的判定缺乏可靠的方法，都会使所得结果失去真实性。判定缺乏可靠的方法，都会使所得结果失去真实性。询证医学疾病防治的循证医学分析和评价4 防治性研究主要解决两个方面的问题：询证医学疾2、实用性、实用性即即“收益收益”是否超过是否超过“损失损失”，由采用的防治措施，由采用的防治措施可能带来的效益是否超过由其同时引起的副作用。可能带来的效益是否超过由其同时引起的副作用。这是防治性研究的先决条件，无论措施本身的效力这是防治性研究的先决条件，无论措施本身的效力如何，一定要坚持产生的防治效益必须超过其同时引起如何，一定要坚持产生的防治效益必须超过其同时引起的副作用。的副作用。询证医学疾病防治的循证医学分析和评价5 2、实用性 询证医学疾病防治的循证医学分析和临床试验的分期：临床试验的分期：1、期临床试验期临床试验试验人数试验人数 约约10103030人。人。试试验验目目的的 为为临临床床药药理理学学和和人人体体安安全全性性评评价价，以以观观察察人人体体对对药药物物的的耐耐受受程程度度和和药药物物代代谢谢动动力力学学，确确定定安安全全剂剂量量，以以及及副副作用，为制定给药方案提供依据。作用，为制定给药方案提供依据。2、期临床试验期临床试验试验人数试验人数 约约100100300300人。人。试试验验目目的的 初初步步评评价价药药物物的的有有效效性性，并并进进一一步步评评价价安安全全性性，推荐临床用药剂量。推荐临床用药剂量。3、期临床试验期临床试验试验人数试验人数 约约1000100030003000人。人。试试验验目目的的 进进一一步步确确定定有有效效性性，监监测测副副作作用用，同同标标准准疗疗法法比比较，并收集安全用药的信息。较，并收集安全用药的信息。4、期临床试验期临床试验试试验验目目的的 新新药药批批准准上上市市后后的的监监测测，以以获获得得广广泛泛使使用用后后不不同同人群的长期用药效果，以及远期或罕见副作用的发生率。人群的长期用药效果，以及远期或罕见副作用的发生率。询证医学疾病防治的循证医学分析和评价6 临床试验的分期：询证医学疾病防治的循证医学分析和 临床床试验研究研究的的结构示意构示意图临床试验临床试验（clinical trial）询证医学疾病防治的循证医学分析和评价7 临床试验研究的结构示意图临床试验（clinical tr随机化分随机化分组 简单随机分组（简单随机分组（simple randomizationsimple randomization）分层随机分组（分层随机分组（stratified randomizationstratified randomization）整群随机分组（整群随机分组（cluster randomizationcluster randomization）询证医学疾病防治的循证医学分析和评价8随机化分组 简单随机分组（simple randomizat例如：例如：将将1010名研究对象随机分配到甲（实验组）、乙（对照组）名研究对象随机分配到甲（实验组）、乙（对照组）两组，先将研究对象编号，然后从随机排列表中任选一行数字，两组，先将研究对象编号，然后从随机排列表中任选一行数字，取个位数字后，排列如下：取个位数字后，排列如下：研究对象编号研究对象编号1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010随机数字随机数字6 61 15 54 40 07 78 83 39 92 2所属组别所属组别甲甲 乙乙 乙乙 甲甲 甲甲 乙乙 甲甲 乙乙 乙乙 甲甲 简单随机分组简单随机分组（simple randomization）询证医学疾病防治的循证医学分析和评价9例如：将10名研究对象随机分配到甲（实验组）、乙（对照组）两优点优点：简单易行，随时可用，不需要专门工具。：简单易行，随时可用，不需要专门工具。缺点缺点：要求在随机分组前抄录全部研究对象的名单并编号。：要求在随机分组前抄录全部研究对象的名单并编号。因此，研究对象数量大时，工作量大，有时难以做到。因此，研究对象数量大时，工作量大，有时难以做到。但它是理解和实施其他随机分组方法的基础但它是理解和实施其他随机分组方法的基础 。询证医学疾病防治的循证医学分析和评价10优点：简单易行，随时可用，不需要专门工具。询证医学疾病防治的 分层随机分组分层随机分组（stratified randomization）例如：例如：根据实验研究要求，根据实验研究要求，将年龄分成将年龄分成3 3层，即层，即0 04 4岁、岁、5 59 9岁、岁、10101414岁；岁；性别分成性别分成2 2层，即男性、女性；层，即男性、女性；种族分成种族分成3 3层，即汉族、壮族、其他族。层，即汉族、壮族、其他族。共计分成共计分成1818层，每层研究对象随机组。层，每层研究对象随机组。询证医学疾病防治的循证医学分析和评价11 分层随机分组（stratified randomizati优点优点:增加组间均衡性，提高实验效率增加组间均衡性，提高实验效率缺点缺点:分组前需要有一个完整的研究对象名单分组前需要有一个完整的研究对象名单 这一点上具有简单随机分组同样的缺点这一点上具有简单随机分组同样的缺点 询证医学疾病防治的循证医学分析和评价12优点:增加组间均衡性，提高实验效率询证医学疾病防治的循证医学 整群随机分组整群随机分组（cluster randomization）优点优点:实际工作中易为群众所接受，实际工作中易为群众所接受，抽样和调查比较方便，节约人力、物力，抽样和调查比较方便，节约人力、物力，因而多用于大规模调查。因而多用于大规模调查。缺点缺点:抽样误差大，分析工作量大。抽样误差大，分析工作量大。询证医学疾病防治的循证医学分析和评价13 整群随机分组（cluster randomization）设立对照设立对照 原因：原因：不能预知的结局不能预知的结局 霍桑效应（霍桑效应（Hawthorne Hawthorne effecteffect）安慰剂效应（安慰剂效应（placebo placebo effecteffect）潜在的未知因素的影响潜在的未知因素的影响 方式：方式：安慰剂对照安慰剂对照 自身对照自身对照 交叉对照交叉对照 询证医学疾病防治的循证医学分析和评价14设立对照 原因：方式：安慰剂对照询证医学疾病防治的循证医1）标准对照）标准对照（standardcontrol）以以目目前前临临床床公公认认的的治治疗疗某某病病最最有有效效、最最规规范的治疗方法施加给对照。范的治疗方法施加给对照。效效果果稳稳定定，能能保保证证对对照照组组成成员员受受到到合合理理治治疗疗。是最规范、最常用的一种对照方法。是最规范、最常用的一种对照方法。2）空白对照）空白对照（blankcontrol）对对照照组组在在试试验验期期间间不不给给任任何何处处理理，仅仅对对他他们进行观察、记录结果们进行观察、记录结果。对对照照组组成成员员在在试试验验阶阶段段未未得得到到任任何何治治疗疗，可可造造成成不不良良后后果果,应应用用时时要要特特别别谨谨慎慎.可可用用于于病病情情轻轻、稳稳定定，即即使使不不给给任任何何治治疗疗也也不不会会导导致致病病情情恶恶化化的的疾疾病病如近视。如近视。询证医学疾病防治的循证医学分析和评价151）标准对照（standard control）询证医学疾3）安慰剂对照（）安慰剂对照（placebocontrol）给给对对照照组组成成员员施施加加的的是是一一种种没没有有药药理理活活性性，但但其其色色、形形、味味均均与与试试验验的的新新药药相相同同的的制制剂剂。实质上也是一种空白对照。实质上也是一种空白对照。目的是为消除主观因素的影响。目的是为消除主观因素的影响。4）自身对照（）自身对照（selfcontrol）受受试试者者要要接接受受前前后后两两个个阶阶段段、两两种种不不同同的的处理措施，然后对其效果进行比较处理措施，然后对其效果进行比较。合格的合格的对照措施对照措施+洗脱期洗脱期研究因素研究因素+研究对象研究对象（第一阶段）（第一阶段）（wash-out）（第二阶段）（第二阶段）可比性好、节约样本量，但可比性好、节约样本量，但 难以做到双盲。难以做到双盲。询证医学疾病防治的循证医学分析和评价163）安慰剂对照（placebo control）询证医学疾5）交叉对照（）交叉对照（intersectioncontrol）是一种特殊的自身前后对照试验。是一种特殊的自身前后对照试验。对照措施对照措施+研究因素研究因素+第一组第一组洗脱洗脱合格的合格的（第一阶段）（第一阶段）（第二阶段）（第二阶段）随机随机研究对象研究对象研究因素研究因素+对照措施对照措施+第二组第二组洗脱洗脱（第一阶段）（第一阶段）（第二阶段）（第二阶段）除自身对照优点外，因有同期对照结果更可靠。除自身对照优点外，因有同期对照结果更可靠。询证医学疾病防治的循证医学分析和评价175）交叉对照（intersection control）询证6）潜在对照）潜在对照（latentcontrol）试试验验期期间间不不设设对对照照，而而是是以以某某病病以以往往的的高高病死率或治疗的高失败率为潜在的对照。病死率或治疗的高失败率为潜在的对照。仅在特殊情况下适用，受到很大的局限。仅在特殊情况下适用，受到很大的局限。7）历史对照）历史对照（historicalcontrol）也也称称文文献献对对照照。试试验验期期间间不不专专门门设设立立对对照照，而而是是将将该该次次试试验验的的结结果果与与过过去去文文献献资资料料上上类类似似方法的疗效进行比较。方法的疗效进行比较。对照组与试验组可比性很差，一般不提倡。但对照组与试验组可比性很差，一般不提倡。但如恶性肿瘤疗效的评价，由于非研究因素的作用较如恶性肿瘤疗效的评价，由于非研究因素的作用较弱，且不同时期的诊断标准都比较统一和严格。弱，且不同时期的诊断标准都比较统一和严格。询证医学疾病防治的循证医学分析和评价186）潜在对照（latent control）询证医学疾病防盲法的应用盲法的应用 单盲单盲（single blind）研究对象不知分组情况研究对象不知分组情况 双盲双盲（double blind）研究对象、研究者不知分组情况研究对象、研究者不知分组情况 三盲三盲（triple blind）研究对研究对象象、研究者、负责资料收集者不知分组情况、研究者、负责资料收集者不知分组情况询证医学疾病防治的循证医学分析和评价19盲法的应用 单盲（single blind）询证医学疾病防第二第二节防治性研究的方法防治性研究的方法 询证医学疾病防治的循证医学分析和评价20第二节询证医学疾病防治的循证医学分析和评价20一、立题一、立题临床干预试验立题的根本依据：临床干预试验立题的根本依据：（1 1）对对欲欲研研究究的的“处处理理措措施施”的的作作用用原原理理、功功用用、效效力等有一个切实的基本估计。力等有一个切实的基本估计。（2 2）对对于于所所研研究究疾疾病病在在接接受受该该处处理理措措施施后后其其结结局局所所受受的的影影响响（预预防防发发病病、治治愈愈缓缓解解、改改善善预预后后等等）有有较较正正确确的的估计。估计。立题要有科学性、创新性、可行性。立题要有科学性、创新性、可行性。询证医学疾病防治的循证医学分析和评价21 一、立题询证医学疾病防治的循证医学分析和评价2 这这里里所所指指的的防防治治措措施施包包括括了了可可以以增增进进健健康康的的所所有有干干预预措措施。总体上可分为以施。总体上可分为以4 4类：类：(根据作用效应进行分类根据作用效应进行分类)(1)(1)特特异异免免疫疫、预预防防发发病病 主主要要是是免免疫疫疫疫苗苗效效果果的的研研究究，另外有些病因明确、单一的慢性病也可预防。另外有些病因明确、单一的慢性病也可预防。(2)(2)根根治治疾疾病病、治治愈愈患患者者 主主要要针针对对一一些些急急性性病病，如如手手术切除治疗阑尾炎、抗生素治疗感染性疾病。术切除治疗阑尾炎、抗生素治疗感染性疾病。(3)(3)缓缓解解症症状状、防防止止恶恶化化 主主要要针针对对一一些些难难以以治治愈愈的的慢慢性病，如降糖药对于糖尿病，降压药对于高血压病等。性病，如降糖药对于糖尿病，降压药对于高血压病等。(4)(4)改改善善预预后后、延延长长寿寿命命 如如脑脑血血管管意意外外后后期期的的康康复复治治疗措施。疗措施。询证医学疾病防治的循证医学分析和评价22 这里所指的防治措施包括了可以增进健康的所有干预措施。三、研究对象的选择三、研究对象的选择 同同一一种种疾疾病病其其病病程程长长短短、病病情情轻轻重重、临临床床分分型型、是是否否伴伴有有并并发发症症等等的的不不同同将将直直接接影影响响防防治治措措施施的的效效果果，所所以在选择研究对象时：以在选择研究对象时：1、首先要制订诊断标准（、首先要制订诊断标准（diagnosis standard）尽量采用尽量采用WHO所建议的国际通用标准。另外诊断疾所建议的国际通用标准。另外诊断疾病所采用的检验方法和仪器型别都应符合统一诊断标准病所采用的检验方法和仪器型别都应符合统一诊断标准的规定。的规定。询证医学疾病防治的循证医学分析和评价24 三、研究对象的选择 询证医学疾病防治的循证医学（2）制订纳入标准（）制订纳入标准（conclusionstandard）纳入标准的要点是从复杂的研究群体中，选择临床特点相纳入标准的要点是从复杂的研究群体中，选择临床特点相对单一的对象进行研究。如：对单一的对象进行研究。如：Lie KILie KI等进行利多卡因预防心肌等进行利多卡因预防心肌梗死后心室颤动的临床试验，进入试验病人条件除符合心肌梗梗死后心室颤动的临床试验，进入试验病人条件除符合心肌梗死诊断标准外，规定：死诊断标准外，规定：A.A.症状发作后症状发作后6 6小时内；小时内；B.70B.70岁以下两岁以下两条纳入标准。条纳入标准。（3）制订排除标准（）制订排除标准（exclusionstandard）在纳入标准的基础上再加入排除标准，能更好地控制非研在纳入标准的基础上再加入排除标准，能更好地控制非研究因素的干扰。如研究者规定：伴有心源性休克、充血性心衰、究因素的干扰。如研究者规定：伴有心源性休克、充血性心衰、完全房室传导阻滞、持续心动过缓等为排除标准。完全房室传导阻滞、持续心动过缓等为排除标准。但但要要注注意意的的是是严严格格的的纳纳入入或或排排除除标标准准虽虽然然提提高高了了可可比比性性，但失去了整体的代表性，可能会影响到结果的外推。但失去了整体的代表性，可能会影响到结果的外推。询证医学疾病防治的循证医学分析和评价25 （2）制订纳入标准（conclusion s选择研究对象应注意的问题：选择研究对象应注意的问题：a.选择的对象应是对干预措施能产生反应的人群选择的对象应是对干预措施能产生反应的人群如某疫苗的预防效果评价时，应选择某病的易感人群为研究对象。如某疫苗的预防效果评价时，应选择某病的易感人群为研究对象。b.选择症状发作频繁者为研究对象选择症状发作频繁者为研究对象如如平平喘喘解解痉痉药药物物的的疗疗效效试试验验，最最好好选选择择近近期期频频繁繁发发作作支支气气管管哮哮喘喘的的患患者为研究对象。者为研究对象。c.选择干预对其无害的人群为研究对象选择干预对其无害的人群为研究对象如如在在新新药药临临床床试试验验中中，往往往往将将老老年年人人、儿儿童童、孕孕妇妇除除外外，因因为为这这些些人人对药物易产生不良反应。对药物易产生不良反应。d.选择能将实验坚持到底者为研究对象选择能将实验坚持到底者为研究对象如如一一种种新新药药治治疗疗脑脑出出血血后后肢肢体体瘫瘫痪痪的的临临床床试试验验研研究究，常常将将伴伴有有严严重重肝肝、肾疾病者或伴有癌症的患者除外。肾疾病者或伴有癌症的患者除外。e.选择依从性好的对象选择依从性好的对象所谓依从性是指研究对象能服从设计安排并密切配合列底的可能性。所谓依从性是指研究对象能服从设计安排并密切配合列底的可能性。询证医学疾病防治的循证医学分析和评价26 选择研究对象应注意的问题：询证医学疾病防治关于关于“新病例新病例”与与“旧病例旧病例”的问题：的问题：从从原原则则上上讲讲，新新发发生生而而且且尚尚未未治治疗疗的的患患者者用用作作疗疗效效评评价价是是最最佳佳选选择择。因因为为旧旧病病例例从从发发病病到到现现在在存存有有多多种种因因素素干干扰扰，特别是有过治疗史的，很可能在不同程度上留有其影响。特别是有过治疗史的，很可能在不同程度上留有其影响。但但仅仅用用新新患患则则难难以以累累积积足足够够的的病病例例，须须在在较较多多机机构构且且长长时时间间地地持持续续收收集集病病例例，而而这这样样又又有有可可能能混混入入新新的的干干扰扰因因素素。所所以以有有些些已已经经治治疗疗的的患患者者，可可以以在在其其以以前前所所用用药药停停药药并并经经过过一一段段洗洗脱脱期期(wash(wash out)out)后后，再再以以作作用用原原理理完完全全不不同同的的药药物物投用，这样对药效评价有时可不产生影响。投用，这样对药效评价有时可不产生影响。但但注注意意：使使用用旧旧患患时时，要要充充分分考考虑虑其其背背景景因因子子，且且判判断断定疗效时要慎重。定疗效时要慎重。询证医学疾病防治的循证医学分析和评价27 关于“新病例”与“旧病例”的问题：询证医学疾四、估计样本量大小四、估计样本量大小干预试验中影响样本大小的主要因素：干预试验中影响样本大小的主要因素：干预措施本身效力的大小干预措施本身效力的大小即观察组与对照组出现的结果差异的大小。即观察组与对照组出现的结果差异的大小。第第I型型()错误出现的概率错误出现的概率越小，要求的显著性水平越高，则所需样本量越大，越小，要求的显著性水平越高，则所需样本量越大，常定为常定为0.05或或0.01。第第II型型()错误出现的概率错误出现的概率越小，把握度越高，则所需样本量越大，一般常将越小，把握度越高，则所需样本量越大，一般常将定为定为0.20；0.10；0.05。单侧检验或双侧检验。单侧检验或双侧检验。研究对象分组数量研究对象分组数量分组越多，则样本量则大。分组越多，则样本量则大。询证医学疾病防治的循证医学分析和评价28 四、估计样本量大小询证医学疾病防治的循证医学分析 式中：式中：P1：对照组发生率；对照组发生率；P2：试验组发生率；试验组发生率；P=（P1+P2）/2；样本量的计算要注意：样本量的计算要注意：以上计算的以上计算的N N是一组人群的大小，如果两组人数相等，则全部实是一组人群的大小，如果两组人数相等，则全部实验所需要的样本量为验所需要的样本量为2N2N；实验中实验中和和值一般由研究者根据需要确定，如要使样本大一值一般由研究者根据需要确定，如要使样本大一些以保证结果的可靠性，则可将其数值定得更小；些以保证结果的可靠性，则可将其数值定得更小；要考虑失访对结果的影响，最好在计算的样本量基础上增加要考虑失访对结果的影响，最好在计算的样本量基础上增加10-10-15%15%作为实际的样本量。作为实际的样本量。询证医学疾病防治的循证医学分析和评价29 式中：P1：对照组发生率；P2：试验组发生询证医学疾病防治的循证医学分析和评价培训ppt课件30分类：分类：(1)定性定性计数计数常两者结合常两者结合(2)定量定量计量计量常用指标：常用指标：（1）防：）防：保护率、效果指数。保护率、效果指数。（2）治：治愈率、有效率、）治：治愈率、有效率、N年生存率、病死率。年生存率、病死率。询证医学疾病防治的循证医学分析和评价31分类：询证医学疾病防治的循证医学分析和评价31观察终点的选择观察终点的选择应应结结合合具具体体的的专专业业知知识识定定出出合合理理的的观观察察终终点点，不不能能太太短短（可可能能有有的的效效应应尚尚未未显显示示出出来来），也也不不能能太太长长（造造成成失失访者访者，也可能错过效应高峰期）。，也可能错过效应高峰期）。询证医学疾病防治的循证医学分析和评价32 观察终点的选择询证医学疾病防治的循证医学分析和评第三第三节单个防治性研究个防治性研究证据的分析据的分析评价价 询证医学疾病防治的循证医学分析和评价33第三节询证医学疾病防治的循证医学分析和评价33一、证据的真实性评价一、证据的真实性评价（一）是否真正随机分配（一）是否真正随机分配这是决定防治研究的结果是否真实的最关键问题；这是决定防治研究的结果是否真实的最关键问题；强强调调随随机机对对照照试试验验结结果果的的真真实实性性和和可可靠靠性性，并并不不排排斥斥其其他他非非随随机机试试验验的的结结果果，但但在在判判定定和和解解释释结结果果时时，其其治治疗疗效效果果的真实性有所差别。的真实性有所差别。（二）患者的随访是否完全（二）患者的随访是否完全任任何何观观察察病病例例的的丢丢失失，都都会会直直接接影影响响最最后后的的结结果果和和证证据据的真实性。要求丢失病例控制在的真实性。要求丢失病例控制在10以内。以内。还要注意观察期是否合适。还要注意观察期是否合适。询证医学疾病防治的循证医学分析和评价34 一、证据的真实性评价询证医学疾病防治的循证医（三）所有随机分配入组的病例是否均纳入分析（三）所有随机分配入组的病例是否均纳入分析意向性治疗分析。意向性治疗分析。（四）防治措施是否在盲法下执行（四）防治措施是否在盲法下执行（五五）除除了了观观察察的的防防治治措措施施以以外外，两两组组的的其其他他处处理理措措施是否完全一致施是否完全一致（六）对随机入组的两组病例基线状况分析（六）对随机入组的两组病例基线状况分析询证医学疾病防治的循证医学分析和评价35 （三）所有随机分配入组的病例是否均纳入分析询二、证据的重要性评价二、证据的重要性评价（一）防治措施证据的效果评价（一）防治措施证据的效果评价询证医学疾病防治的循证医学分析和评价36 二、证据的重要性评价询证医学疾病防治的循证医反映处理效应和临床意义的综合性指标反映处理效应和临床意义的综合性指标：设设:CER：对照组某结局事件发生率对照组某结局事件发生率(controleventrate)EER：试验组某结局事件发生率试验组某结局事件发生率(experimenteventrate)(1)RRR：相对危险度的减少相对危险度的减少(relativeriskreduction)RRR=(CER-EER)/CER可用百分率表示可用百分率表示RBI：相对获益的增加相对获益的增加(relativebenefitincrease)RRI：相对危险性的增加相对危险性的增加(relativeriskincrease)(2)ARR：绝对危险性降低率绝对危险性降低率(absoluteriskreduction)ARR=CER-EERABI：绝对获益增加率绝对获益增加率(absolutebenefitincrease)ARI：绝对危险增加率绝对危险增加率(absoluteriskincrease)询证医学疾病防治的循证医学分析和评价37反映处理效应和临床意义的综合性指标：询证医学疾病防治的循证 以上两组指标意义不同：以上两组指标意义不同：第（第（1）组三个指标都只能反映）组三个指标都只能反映不同处理组某结局事件发生率的不同处理组某结局事件发生率的相对增减量相对增减量，不能反映临床相，不能反映临床相关危险性到底有多大、无法区分不同处理效应的具体大小；第关危险性到底有多大、无法区分不同处理效应的具体大小；第（2）组三个指标则反映了不同处理效应的）组三个指标则反映了不同处理效应的具体差值具体差值，临床意，临床意义更大。义更大。例例1 1：某预防性措施某预防性措施 EER=39%CER=50%EER=39%CER=50%RRR=(50%-39%)/50%=0.22(22%)RRR=(50%-39%)/50%=0.22(22%)ARR=50%-39%=11%ARR=50%-39%=11%例例2 2：另一预防性措施另一预防性措施 EER=0.00039%CER=0.00050%EER=0.00039%CER=0.00050%RRR=(0.00050%-0.00039%)/0.00050%=0.22(22%)RRR=(0.00050%-0.00039%)/0.00050%=0.22(22%)ARR=0.00050%-0.00039%=0.00011%ARR=0.00050%-0.00039%=0.00011%可可见见，上上2 2例例虽虽RRRRRR相相同同，但但临临床床意意义义差差别别却却很很大大。显显然然，第第1 1个研究比第个研究比第2 2个研究更有临床意义。个研究更有临床意义。询证医学疾病防治的循证医学分析和评价38 以上两组指标意义不同：第（1）组三个指标都但但是是第第（2）组组指指标标也也仍仍然然是是一一个个较较模模糊糊的的相相对对性性数数据据，尤尤其其当当它它的的值值很很小小（ARR10%）时时，也也很很难难判判定定其其临临床床意意义义，如如前前例例ARR=0.00011%，其其意意义义是是什什么么呢呢？所所以以，又又进进一一步步发发展出以下指标：展出以下指标：（3）NNT（Thenumberofpatientswhoneedtotreatedtoachieveoneadditionalgoodoutcome）：）：需要治疗的病人数。需要治疗的病人数。即用某种防治措施后观察一定的时间，需处理多少病例可即用某种防治措施后观察一定的时间，需处理多少病例可以防止以防止1次不利结局的出现次不利结局的出现NNT=1/ARR例例1 1的的NNT=1/11%=9.09NNT=1/11%=9.09，表示只需处理，表示只需处理9 9个病例，就可以预个病例，就可以预防防1 1次不利的结局；次不利的结局；例例2 2的的NNT=1/0.00011%=909090NNT=1/0.00011%=909090，即需处理近百万个病例才，即需处理近百万个病例才能防止能防止1 1次不利结局的出现。次不利结局的出现。该指标能充分显示不同防治措施的效果大小差异及显然不该指标能充分显示不同防治措施的效果大小差异及显然不同的临床意义。同的临床意义。询证医学疾病防治的循证医学分析和评价39 但是第（2）组指标也仍然是一个较模糊的相对性同样方法可以计算有关副作用出现的大小，即同样方法可以计算有关副作用出现的大小，即NNH。NNH（Thenumberneededtoharmonemorepatientsfromthetherapy）：指指用用某某种种防防治治措措施施处处理理多多少少患患者者，在在一一定的时期内就可以引起定的时期内就可以引起1次副作用。次副作用。NNH=1/ARI例例3：某某治治疗疗措措施施引引起起的的副副作作用用发发生生率率为为64%，而而在在对对照照组中出现类似的发生率为组中出现类似的发生率为37%。ARI=37%64%=27%NNH=1/27%=4即上述治疗措施每处理即上述治疗措施每处理4个病例，就会出现个病例，就会出现1次副作用。次副作用。询证医学疾病防治的循证医学分析和评价40 同样方法可以计算有关副作用出现的大小，即NN（二）防治证据效果的精确性评价（二）防治证据效果的精确性评价计计算算EER、CER、RRR、ARR、NNT、NNH的的可可信信区区间。间。可信区间越宽，精度越低。可信区间越宽，精度越低。询证医学疾病防治的循证医学分析和评价41 （二）防治证据效果的精确性评价询证医学疾病防三、防治证据的实用性评价三、防治证据的实用性评价（一）防治研究证据的患者群体与自己患者的比较。（一）防治研究证据的患者群体与自己患者的比较。（二）获得防治措施效果的医疗条件评价（二）获得防治措施效果的医疗条件评价（三）应用防治措施证据后，患者可能得到的结果评价（三）应用防治措施证据后，患者可能得到的结果评价（四）防治措施对患者带来的有益和不利结局的综合评价（四）防治措施对患者带来的有益和不利结局的综合评价询证医学疾病防治的循证医学分析和评价42 三、防治证据的实用性评价询证医学疾病防治的循谢谢谢谢询证医学疾病防治的循证医学分析和评价43谢谢询证医学疾病防治的循证医学分析和评价43