诊疗学基础医学知识培训培训ppt课件

诊疗学基学基础医学知医学知识培培训诊疗学基础医学知识培训1 1 头 痛诊疗学基础医学知识培训诊疗学基础医学知识培训2 2 头 痛诊疗学基础医学知识培训2头痛的概述概念：头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。几乎每个人都有过不同程度的头痛经历，调查发现每年约有40%的人有过严重头痛的经历。神经内科门诊病人中大约50%的以上的病人以头痛为主诉。头痛的原因很多，病理生理机制复杂。但是头痛通常是一个良性症状，只有少数头痛是严重疾病的表现，如颅内肿瘤诊疗学基础医学知识培训3头痛的概述概念：头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。诊疗学基础头痛的解剖学基础 颅骨为界分为颅骨为界分为颅内和颅外颅内和颅外颅外痛敏结构：颅外痛敏结构：颅外动脉、肌肉和颅外动脉、肌肉和神经末梢神经末梢颅内痛敏结构：颅内痛敏结构：颅底动脉及其分支、硬颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、静脉窦、颅脑膜动脉、静脉窦、颅神经根（三叉神经、神经根（三叉神经、舌咽神经及迷走舌咽神经及迷走神经等）和颈神经等）和颈2-3神经神经诊疗学基础医学知识培训4头痛的解剖学基础 颅骨为界分为颅外痛敏结构：颅内痛敏发生机制n n血管因素血管因素 各种原因引起的颅内外血管的收缩、扩张以及各种原因引起的颅内外血管的收缩、扩张以及血管受牵引或伸展（颅内占位性病变对血管的牵血管受牵引或伸展（颅内占位性病变对血管的牵引、挤压）引、挤压）n n 脑膜受刺激或牵拉脑膜受刺激或牵拉n n 传导痛觉的颅神经（传导痛觉的颅神经（5 5、9 9、1010三对颅神经）和三对颅神经）和颈神经被刺激、挤压或牵拉颈神经被刺激、挤压或牵拉n n 头颈部肌肉的收缩：较长时间的肌肉收缩使局部头颈部肌肉的收缩：较长时间的肌肉收缩使局部血流量降低，另外肌肉持续收缩时可游离出乳酸、血流量降低，另外肌肉持续收缩时可游离出乳酸、缓激肽、五羟色胺及钾等致痛物质引起头痛。缓激肽、五羟色胺及钾等致痛物质引起头痛。n n 五官和颈椎病变引起五官和颈椎病变引起n n 生化因素及内分泌紊乱生化因素及内分泌紊乱n n 神经功能紊乱神经功能紊乱诊疗学基础医学知识培训5发生机制血管因素诊疗学基础医学知识培训5头痛的病因n n 颅脑病变n n 颅外病变n n 全身性疾病n n 神经症诊疗学基础医学知识培训6头痛的病因 颅脑病变诊疗学基础医学知识培训6病因一一.颅脑病变颅脑病变 1.1.感染：如脑膜炎、脑膜脑炎等感染：如脑膜炎、脑膜脑炎等 2.2.血管病变：蛛网膜下腔出血、脑出血、血管病变：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死脑梗死 、高血压脑病、脑供血不足等、高血压脑病、脑供血不足等 3.3.占位性病变：如脑肿瘤、颅内转移瘤、占位性病变：如脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病等颅内囊虫病等 4.4.颅脑外伤：如脑震荡、脑挫伤、硬模下颅脑外伤：如脑震荡、脑挫伤、硬模下 血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症 5.5.其他：如偏头痛、丛集性头痛、腰椎穿刺后头其他：如偏头痛、丛集性头痛、腰椎穿刺后头痛、痛、头痛性癫痫头痛性癫痫 诊疗学基础医学知识培训7病因一.颅脑病变诊疗学基础医学知识培训7二.颅外病变 1.颅骨疾病：如颅底凹陷症、颅骨肿瘤 2.颈部疾病：颈椎病等 3.神经痛：三叉神经痛、枕神经痛 4.其他：眼、耳、鼻和齿疾病所致的头痛诊疗学基础医学知识培训8二.颅外病变诊疗学基础医学知识培训8三.全身性疾病 1.急性感染：如流感、肺炎等发热性疾病 2.心血管疾病：高血压病 3.中毒：如铅、酒精、一氧化碳中毒等 4.其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病诊疗学基础医学知识培训9三.全身性疾病诊疗学基础医学知识培训9四.神经症 如神经衰弱、癔病性头痛诊疗学基础医学知识培训10四.神经症诊疗学基础医学知识培训10临床表现 根据病因不同，其表现不同根据病因不同，其表现不同 1.1.发病情况发病情况 急性起病伴有发热者常为急性起病伴有发热者常为感染性疾病感染性疾病 急剧的头痛、伴有意识障碍者提示急剧的头痛、伴有意识障碍者提示 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 长期反复发作的头痛多为长期反复发作的头痛多为血管性头痛或神经症血管性头痛或神经症 慢性头痛并有颅内压增高的应注意慢性头痛并有颅内压增高的应注意颅内占位性病变颅内占位性病变 青壮年慢性头痛，无颅高压，常因焦急、情绪紧张发生青壮年慢性头痛，无颅高压，常因焦急、情绪紧张发生 者多为者多为肌收缩性头痛（肌紧张性头痛）肌收缩性头痛（肌紧张性头痛）诊疗学基础医学知识培训11临床表现 根据病因不同，其表现不同诊疗学基础医学知识培训11临床表现2.头痛部位:了解头痛的部位是单侧、双侧、前额或枕部，局部还是弥散、颅内或颅外对病因的诊断有重要意义。偏头痛、丛集性头痛-多为一侧头痛高血压性头痛-多在额部或整个头痛全身性或颅内感染性疾病的头痛-多为全头痛蛛血或脑脊髓膜炎的头痛-剧烈的全头痛，伴颈痛 诊疗学基础医学知识培训12临床表现2.头痛部位:诊疗学基础医学知识培训12临床表现2.头痛部位眼源性头痛-浅在的局限于眼眶、额部、颞部鼻源性或牙源性-浅表性疼痛 颅内病变的头痛常为深在且较弥散，其头痛部位不一定与病变部位相一致，但疼痛多在病灶同侧放射。诊疗学基础医学知识培训13临床表现2.头痛部位诊疗学基础医学知识培训13临床表现3.头痛的程度与性质 头痛的程度分为轻、中、重三种，但与病情的轻重并无平行关系。偏头痛、三叉神经痛、脑膜刺激性头痛-剧烈脑肿瘤的头痛-多为中度或轻度头痛眼源性、鼻源性头痛-多为中度神经痛-多呈电击样或刺痛高血压性、血管性、发热性头痛-多为搏性肌肉紧张性头痛-多为重压感、紧箍感诊疗学基础医学知识培训14临床表现3.头痛的程度与性质诊疗学基础医学知识培训14临床表现4.头痛出现的时间与持续时间 某些头痛可发生在特定时间 颅内占位性病变常常清晨加剧 鼻窦炎的头痛常发生清晨或上午 丛集性头痛常在晚间发生 女性偏头痛常与月经周期有关 脑肿瘤的头痛为持续性，诊疗学基础医学知识培训15临床表现4.头痛出现的时间与持续时间诊疗学基础医学知识培训1临床表现5.5.加重、减轻或激发头痛的因素加重、减轻或激发头痛的因素n n 丛集性头痛在直立时可缓解丛集性头痛在直立时可缓解n n 腰穿后头痛可因站立加重腰穿后头痛可因站立加重n n 颈肌紧张性头痛可因按摩后缓解颈肌紧张性头痛可因按摩后缓解n n 颈肌急性炎症所致头痛可因头部运动加剧颈肌急性炎症所致头痛可因头部运动加剧n n 偏头痛服用麦角胺后可缓解偏头痛服用麦角胺后可缓解n n 咳嗽、打喷嚏、摇头等动作可使颅内压增高，进咳嗽、打喷嚏、摇头等动作可使颅内压增高，进而使血管性头痛、感染性头痛、肿瘤性头痛加重而使血管性头痛、感染性头痛、肿瘤性头痛加重 诊疗学基础医学知识培训16临床表现5.加重、减轻或激发头痛的因素诊疗学基础医学知识培训伴随症状1.1.头痛伴恶心、呕吐者多为颅内压增高头痛伴恶心、呕吐者多为颅内压增高2.2.头痛伴眩晕者多见小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足头痛伴眩晕者多见小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足3.3.头痛伴发热者见于感染性疾病，包括颅内或全身性感染头痛伴发热者见于感染性疾病，包括颅内或全身性感染4.4.慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝5.5.头痛伴脑膜刺激征提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血头痛伴脑膜刺激征提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血6.6.头痛伴视力障碍者可见于青光眼或脑肿瘤头痛伴视力障碍者可见于青光眼或脑肿瘤7.7.头痛伴癫痫发作者可见于脑血管畸形、脑内囊虫或脑肿瘤头痛伴癫痫发作者可见于脑血管畸形、脑内囊虫或脑肿瘤8.8.慢性进行性头痛伴出现精神症状者应注意颅内肿瘤慢性进行性头痛伴出现精神症状者应注意颅内肿瘤9.9.头痛伴神经功能紊乱症状者可能是神经功能性头痛头痛伴神经功能紊乱症状者可能是神经功能性头痛诊疗学基础医学知识培训17伴随症状1.头痛伴恶心、呕吐者多为颅内压增高诊疗学基础医学知问诊要点1.起病情况：起病时间、急缓病程、部位与范围性质、程度、频度、激发或缓解因素2.伴随症状：有无失眠、焦虑、剧烈呕吐、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍3.既往史：有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、神经病、癫痫病、眼、耳、鼻、齿等部位疾病史4.职业特点、毒物接触史5.治疗经过及效果等诊疗学基础医学知识培训18问诊要点1.起病情况：起病时间、急缓病程、部位与范围性质问诊要点诊疗学基础医学知识培训19问诊要点诊疗学基础医学知识培训19晕厥诊疗学基础医学知识培训诊疗学基础医学知识培训2020晕厥诊疗学基础医学知识培训20晕厥的概念晕厥的概念 晕厥是由于晕厥是由于晕厥是由于晕厥是由于突然发生的暂时性、突然发生的暂时性、突然发生的暂时性、突然发生的暂时性、广泛性脑供血广泛性脑供血广泛性脑供血广泛性脑供血不足所致的短暂性意识丧失状态，发作时病人因不足所致的短暂性意识丧失状态，发作时病人因不足所致的短暂性意识丧失状态，发作时病人因不足所致的短暂性意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。一般为突肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。一般为突肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。一般为突肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。一般为突然发作，迅速恢复，很少有后遗症。典型分三期：然发作，迅速恢复，很少有后遗症。典型分三期：然发作，迅速恢复，很少有后遗症。典型分三期：然发作，迅速恢复，很少有后遗症。典型分三期：1.1.发作前期：可出现短暂而明显的自主神经症状，发作前期：可出现短暂而明显的自主神经症状，发作前期：可出现短暂而明显的自主神经症状，发作前期：可出现短暂而明显的自主神经症状，持续数秒至数十秒。表现为倦怠、头晕目眩、恶持续数秒至数十秒。表现为倦怠、头晕目眩、恶持续数秒至数十秒。表现为倦怠、头晕目眩、恶持续数秒至数十秒。表现为倦怠、头晕目眩、恶心、苍白、出汗、视物模糊和心动过速等。心、苍白、出汗、视物模糊和心动过速等。心、苍白、出汗、视物模糊和心动过速等。心、苍白、出汗、视物模糊和心动过速等。2.2.发作期：眼前发黑、站立不稳、出现短暂意识丧发作期：眼前发黑、站立不稳、出现短暂意识丧发作期：眼前发黑、站立不稳、出现短暂意识丧发作期：眼前发黑、站立不稳、出现短暂意识丧失而跌倒于地，持续数秒至数十秒，可伴有血压失而跌倒于地，持续数秒至数十秒，可伴有血压失而跌倒于地，持续数秒至数十秒，可伴有血压失而跌倒于地，持续数秒至数十秒，可伴有血压下降、脉缓细弱、瞳孔散大，肌张力减低、尿失下降、脉缓细弱、瞳孔散大，肌张力减低、尿失下降、脉缓细弱、瞳孔散大，肌张力减低、尿失下降、脉缓细弱、瞳孔散大，肌张力减低、尿失禁等，神经系统检查无阳性体征。禁等，神经系统检查无阳性体征。禁等，神经系统检查无阳性体征。禁等，神经系统检查无阳性体征。3.3.恢复期：可有面色苍白、头晕、恶心、出汗、无恢复期：可有面色苍白、头晕、恶心、出汗、无恢复期：可有面色苍白、头晕、恶心、出汗、无恢复期：可有面色苍白、头晕、恶心、出汗、无力和便意等，休息数分钟缓解，不遗留后遗症。力和便意等，休息数分钟缓解，不遗留后遗症。力和便意等，休息数分钟缓解，不遗留后遗症。力和便意等，休息数分钟缓解，不遗留后遗症。诊疗学基础医学知识培训21晕厥的概念 晕厥是由于突然发生的暂时性、广泛性病因1.血管舒缩障碍：见于单纯性晕厥（血管迷走性晕厥）、体位性低血压、颈动脉窦综合症、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥及疼痛性晕厥2.心源性晕厥：见于严重心律失常、心脏排血受阻及心肌缺血性疾病等。如阵发性心动过速、阵发性房颤、高度房室阻滞、急性心梗等3.脑源性晕厥：见于脑动脉硬化、短暂性脑缺血等4.其他晕厥：见于哭泣性晕厥（情感反应）、低血糖、过度换气综合征、重度贫血及高原晕厥诊疗学基础医学知识培训22病因1.血管舒缩障碍：见于单纯性晕厥（血管迷走性晕厥）、体位发生机制和临床表现一一.血管舒缩障碍：因血压调节、心率反射弧功能障碍及自血管舒缩障碍：因血压调节、心率反射弧功能障碍及自主功能不全导致血压急骤下降、心输出量突然减少所致。主功能不全导致血压急骤下降、心输出量突然减少所致。1.1.单纯性晕厥：单纯性晕厥：又叫血管迷走性晕厥。多见于年轻女性，发又叫血管迷走性晕厥。多见于年轻女性，发作时常有明显诱因，如疼痛、情绪紧张、恐惧、轻微出血、作时常有明显诱因，如疼痛、情绪紧张、恐惧、轻微出血、各种穿刺及小手术，天气闷热、空气污浊、疲劳、空腹、各种穿刺及小手术，天气闷热、空气污浊、疲劳、空腹、失眠等情况下更易发生。晕厥前有头晕、眩晕、恶心、上失眠等情况下更易发生。晕厥前有头晕、眩晕、恶心、上腹不适、面色苍白、肢体发软、坐立不安和焦虑等，持续腹不适、面色苍白、肢体发软、坐立不安和焦虑等，持续数分钟后突然意识丧失，常伴有血压下降、脉搏微弱、持数分钟后突然意识丧失，常伴有血压下降、脉搏微弱、持续数分钟或数秒钟后自行苏醒，无后遗症。续数分钟或数秒钟后自行苏醒，无后遗症。发生机制是由发生机制是由于各种刺激通过迷走神经反射，引起短暂的血管床扩张，于各种刺激通过迷走神经反射，引起短暂的血管床扩张，回心血量减少、心输出量减少、血压下降导致脑供血不足。回心血量减少、心输出量减少、血压下降导致脑供血不足。诊疗学基础医学知识培训23发生机制和临床表现一.血管舒缩障碍：因血压调节、心率反射弧发生机制和临床表现2.2.体位性低血压：体位性低血压：体位骤变，主要由卧位或蹲位突体位骤变，主要由卧位或蹲位突然站起时发生晕厥。然站起时发生晕厥。某些长期站立于固定位置及长期卧床者某些长期站立于固定位置及长期卧床者服用某些药物如氯丙嗪、亚硝酸盐等服用某些药物如氯丙嗪、亚硝酸盐等某些全身性疾病如脊髓空洞、多发性神经炎、慢某些全身性疾病如脊髓空洞、多发性神经炎、慢性营养不良等，性营养不良等，发生机制：由于下肢静脉张力低，血液蓄积于下肢发生机制：由于下肢静脉张力低，血液蓄积于下肢（体位性）、周围血管扩张淤血（服用亚硝酸盐（体位性）、周围血管扩张淤血（服用亚硝酸盐药物）或血液循环反射调节障碍等因素使回心血药物）或血液循环反射调节障碍等因素使回心血量减少、心输出量减少、血压下降导致脑供血不量减少、心输出量减少、血压下降导致脑供血不足所致。足所致。诊疗学基础医学知识培训24发生机制和临床表现2.体位性低血压：体位骤变，主要由卧位或蹲发生机制和临床表现3.3.颈动脉窦综合症：颈动脉窦综合症：多由于颈动脉窦附近病变，多由于颈动脉窦附近病变，如局部如局部硬化、动脉炎、颈动脉窦周围淋巴结炎或淋巴结肿大硬化、动脉炎、颈动脉窦周围淋巴结炎或淋巴结肿大等致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压等致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降致脑供血不足。常见诱因有用手压迫颈动脉窦、下降致脑供血不足。常见诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。突然转头、衣领过紧等。特点：特点：1 1、发作性晕厥或伴、发作性晕厥或伴有抽搐有抽搐 2 2、指压颈动脉窦可诱发同样症状、指压颈动脉窦可诱发同样症状 3 3、发作、发作时脑电图可出现高波幅慢波。时脑电图可出现高波幅慢波。4.4.排尿性晕厥：排尿性晕厥：多见于青年男性，在排尿过程中或结束多见于青年男性，在排尿过程中或结束时发作，持续时发作，持续1 12 2分钟，自行苏醒、无后遗症。机制分钟，自行苏醒、无后遗症。机制可能为综合性的，包括自身自主神经不稳定，体位骤可能为综合性的，包括自身自主神经不稳定，体位骤变（夜间起床），排尿时屏气或通过迷走神经反射致变（夜间起床），排尿时屏气或通过迷走神经反射致心输出量减少、血压下降、脑缺血。心输出量减少、血压下降、脑缺血。诊疗学基础医学知识培训25发生机制和临床表现3.颈动脉窦综合症：多由于颈动脉窦附近病变发生机制和临床表现5.咳嗽性晕厥：见于慢性肺部疾患者，剧烈咳嗽后发生。机制可能是剧烈咳嗽时胸腔内压力升高，静脉回流受阻，心输出量降低、血压下降、脑缺血所致。6.其他因素：如剧烈疼痛，下腔静脉综合症，食管、纵膈疾病，胸腔疾患等由于血管舒缩功能障碍或迷走神经兴奋，引致发作晕厥。诊疗学基础医学知识培训26发生机制和临床表现5.咳嗽性晕厥：见于慢性肺部疾患者，剧烈咳发生机制和临床表现二.心源性晕厥 由于心脏病心排出量突然减少或心脏停搏，导致脑组织缺氧而发生。最严重的为阿-斯综合征，主要表现是在心脏停跳510秒出现晕厥，停跳15秒出现抽搐，偶有大、小便失禁。诊疗学基础医学知识培训27发生机制和临床表现二.心源性晕厥诊疗学基础医学知识培训27发生机制和临床表现三.脑源性晕厥 由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍，导致一时性广泛性脑供血不足所致。如脑动脉硬化引起管腔狭窄，高血压引起脑动脉痉挛，颈椎病时基底动脉舒缩障碍，各种原因所致的脑微动脉栓塞、动脉炎等病变均可出现晕厥。诊疗学基础医学知识培训28发生机制和临床表现三.脑源性晕厥诊疗学基础医学知识培训28发生机制和临床表现四四.其他其他1.1.低血糖综合症：低血糖综合症：由于血糖低而影响大脑的能力供由于血糖低而影响大脑的能力供应，表现为头晕、乏力、饥饿、恶心、出汗、神应，表现为头晕、乏力、饥饿、恶心、出汗、神志恍惚、晕厥甚至昏迷。志恍惚、晕厥甚至昏迷。2.2.过度换气综合症：过度换气综合症：由于情绪紧张或癔病发作时，由于情绪紧张或癔病发作时，呼吸急促、过度换气，二氧化碳排出增加，导致呼吸急促、过度换气，二氧化碳排出增加，导致呼吸性碱中毒、脑部毛细血管收缩、脑缺氧，表呼吸性碱中毒、脑部毛细血管收缩、脑缺氧，表现头晕、乏力、颜面四肢针刺样感，并伴有血钙现头晕、乏力、颜面四肢针刺样感，并伴有血钙降低而发生手足搐搦。降低而发生手足搐搦。3.3.重度贫血：重度贫血：血氧低下而用力时发生晕厥血氧低下而用力时发生晕厥4.4.高原晕厥：高原晕厥：由于短暂缺氧引起。由于短暂缺氧引起。诊疗学基础医学知识培训29发生机制和临床表现四.其他诊疗学基础医学知识培训29伴随症状1.1.发作前有情绪紧张、恐惧、疼痛、久站等诱因，发作时有发作前有情绪紧张、恐惧、疼痛、久站等诱因，发作时有如如面色苍白、出冷汗、恶心、乏力等者多见于面色苍白、出冷汗、恶心、乏力等者多见于血管血管迷走形迷走形晕晕。2.2.突然转头或衣领过紧诱发的晕厥，可伴有抽搐、心率减慢、突然转头或衣领过紧诱发的晕厥，可伴有抽搐、心率减慢、血压下降者，多见于血压下降者，多见于颈动脉窦综合征。颈动脉窦综合征。3.3.卧位或蹲位突然站起时发生，且伴有血压下降卧位或蹲位突然站起时发生，且伴有血压下降20/10mmHg20/10mmHg，提示，提示直立性低血压。直立性低血压。4.4.伴有面色伴有面色苍白、发绀、呼吸困难，见于苍白、发绀、呼吸困难，见于急性左心衰急性左心衰。3.3.伴有心率和心律明显改变，见于伴有心率和心律明显改变，见于心源性晕厥心源性晕厥4.4.伴有抽搐者，见于中枢神经系统疾病、心源性晕厥。伴有抽搐者，见于中枢神经系统疾病、心源性晕厥。5.5.伴有头痛、呕吐、视听障碍者提示中枢神经系统疾病伴有头痛、呕吐、视听障碍者提示中枢神经系统疾病6.6.伴有发热、水肿、杵状指者提示伴有发热、水肿、杵状指者提示心肺疾病心肺疾病7.7.伴有呼吸深而快、手足发麻、抽搐者见于伴有呼吸深而快、手足发麻、抽搐者见于换气过度综合征、换气过度综合征、癔病癔病8.8.晕厥反复发作，且伴有多种身体不适、失眠、多梦而不伴有晕厥反复发作，且伴有多种身体不适、失眠、多梦而不伴有心脏病的多见于心脏病的多见于精神病精神病诊疗学基础医学知识培训30伴随症状1.发作前有情绪紧张、恐惧、疼痛、久站等诱因，发作时诊疗学基础医学知识培训培训ppt课件31问诊要点诊疗学基础医学知识培训32问诊要点诊疗学基础医学知识培训32意识障碍诊疗学基础医学知识培训诊疗学基础医学知识培训3333意识障碍诊疗学基础医学知识培训33意识障碍的概念 意识在医学中指大脑的觉醒程度，是中枢神意识在医学中指大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对内、外环境刺激做出应答反应的能力，经系统对内、外环境刺激做出应答反应的能力，或对机体自身及周围环境的感知和理解能力。意或对机体自身及周围环境的感知和理解能力。意识内容包括定向力、感知力、注意力、记忆力、识内容包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等，是人类的高级神经活动，思维、情感和行为等，是人类的高级神经活动，可通过语言、躯体运动和行为等表达出来。可通过语言、躯体运动和行为等表达出来。意识障碍包括意识障碍包括 意识水平（觉醒或清醒）受损意识水平（觉醒或清醒）受损，如昏迷和急性意识模糊状态；以及意识水平正常如昏迷和急性意识模糊状态；以及意识水平正常而而意识内容（认知功能）改变意识内容（认知功能）改变，如痴呆和遗忘。，如痴呆和遗忘。但通常指意识水平下降。但通常指意识水平下降。诊疗学基础医学知识培训34意识障碍的概念 意识在医学中指大脑的觉醒程度，意识障碍的解剖学基础意识的意识的“开关开关”体统体统意识的内容：记忆、意识的内容：记忆、思维、思维、定向、情感等定向、情感等 1.特异性上行投射系统特异性上行投射系统 感觉传导通路感觉传导通路2.非特异性上行投射系统非特异性上行投射系统 脑干网状结构脑干网状结构双侧大脑皮质双侧大脑皮质意识意识诊疗学基础医学知识培训35意识障碍的解剖学基础意识的“开关”体统意识的内容：记忆、发生机制 意识的内容：大脑皮质功能n n意识维持 “开关”系统：感觉传导通路和脑干网状结感觉传导通路和脑干网状结构构n n意识开关系统意识开关系统可激活大脑皮质并使之维持一定的兴奋性，使机可激活大脑皮质并使之维持一定的兴奋性，使机体处于觉醒状态，在此基础上产生意识内容。体处于觉醒状态，在此基础上产生意识内容。n n意识内容意识内容即大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情即大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感等，以及通过视、听、言语和复杂运动等与外界保持联络的感等，以及通过视、听、言语和复杂运动等与外界保持联络的能力。能力。n n脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等引起脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等引起脑细胞代谢紊乱，导致网状结构功能损害和脑活动功脑细胞代谢紊乱，导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，进而引起意识障碍。能减退，进而引起意识障碍。诊疗学基础医学知识培训36发生机制 意识的内容：大脑皮意识障碍分类晕厥：一过性意识丧失昏迷：持续意识障碍诊疗学基础医学知识培训37意识障碍分类诊疗学基础医学知识培训37病因1.1.重症急性感染重症急性感染 如败血症、肺炎、脑炎、脑膜脑炎等如败血症、肺炎、脑炎、脑膜脑炎等2.2.颅脑非感染性疾病颅脑非感染性疾病 脑血管疾病：脑梗死、脑出血、蛛网膜脑血管疾病：脑梗死、脑出血、蛛网膜 下腔出血、脑栓塞等下腔出血、脑栓塞等 脑占位性疾病：脑肿瘤脑占位性疾病：脑肿瘤 颅脑损伤：硬模下血肿、外伤性颅内血颅脑损伤：硬模下血肿、外伤性颅内血 肿肿 癫痫癫痫诊疗学基础医学知识培训38病因1.重症急性感染 诊疗学基础医学知识培训38病因3.3.内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍 如尿毒症、肝性脑病、糖尿病性昏迷、低血糖昏迷等如尿毒症、肝性脑病、糖尿病性昏迷、低血糖昏迷等4.4.心血管疾病心血管疾病 如重度休克、心律失常引起阿如重度休克、心律失常引起阿-斯综合征等斯综合征等5.5.水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱 如稀释性低钠血症、低氯性酸中毒等如稀释性低钠血症、低氯性酸中毒等6.6.外源性中毒外源性中毒 如安眠药、有机磷中毒、一氧化碳、酒精中毒如安眠药、有机磷中毒、一氧化碳、酒精中毒7.7.物理性及缺氧性损害物理性及缺氧性损害 高温中暑、日射病、高山病等高温中暑、日射病、高山病等诊疗学基础医学知识培训39病因3.内分泌与代谢障碍诊疗学基础医学知识培训39临床表现1.1.嗜睡：是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，嗜睡：是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，能正确回患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，能正确回答问题，能配合检查，但刺激停止后很快再入睡。答问题，能配合检查，但刺激停止后很快再入睡。2.2.意识模糊：意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一意识模糊：意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者保持简单的精神活动，但对时种意识障碍。患者保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。间、地点、人物的定向能力发生障碍。常出现错常出现错觉，很少出现幻觉。觉，很少出现幻觉。3.3.昏睡：接近不省人事的意识状态，患者处于较深昏睡：接近不省人事的意识状态，患者处于较深睡眠，在强烈刺激下（如压迫眶上神经，摇动患睡眠，在强烈刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）方可唤醒，醒后模糊地回答，停止刺者身体等）方可唤醒，醒后模糊地回答，停止刺激后很快入睡。激后很快入睡。各种反射正常存在。各种反射正常存在。诊疗学基础医学知识培训40临床表现1.嗜睡：是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷临床表现 4.4.昏迷：严重的意识障碍，表现为意识持续的中昏迷：严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失，患者对刺激无意识反应，不能被断或完全丧失，患者对刺激无意识反应，不能被唤醒。按其轻重程度分为：唤醒。按其轻重程度分为：轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在。光反射、眼球运动、吞咽反射存在。中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。孔对光反射迟钝，眼球无转动。深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。应。深、浅反射均消失。诊疗学基础医学知识培训41临床表现 4.昏迷：严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或临床表现 特殊的意识障碍：特殊的意识障碍：谵妄：谵妄：一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调，临床表现为意识模糊、定向力丧失、活动失调，临床表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱等。可见于急性感染的发热期，也可见于某些药等。可见于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒（如急性酒精中毒、颠茄类药物中毒）、物中毒（如急性酒精中毒、颠茄类药物中毒）、代谢障碍（如肝性脑病）、循环障碍或中枢神经代谢障碍（如肝性脑病）、循环障碍或中枢神经疾患等。病因不同，预后不同，有些病人可康复，疾患等。病因不同，预后不同，有些病人可康复，有些发展为昏迷。有些发展为昏迷。诊疗学基础医学知识培训42临床表现 特殊的意识障碍：诊疗学基础医学知识培训42伴随症状1.1.伴发热：先发热后有意识障碍可见于重症感染性伴发热：先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血等。网膜下腔出血等。2.2.伴呼吸减慢：是呼吸中枢抑制的表现，可见于吗伴呼吸减慢：是呼吸中枢抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类中毒啡、巴比妥类中毒3.3.伴瞳孔散大：可见于酒精、癫痫、低血糖等伴瞳孔散大：可见于酒精、癫痫、低血糖等4.4.伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药中毒杀虫药中毒5.5.伴高血压：可见于高血压脑病、脑血管意外伴高血压：可见于高血压脑病、脑血管意外诊疗学基础医学知识培训43伴随症状1.伴发热：先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病；伴随症状6.伴低血压：可见于各种原因的休克7.伴心动过缓：可见于颅高压、房室传导阻滞等8.伴皮肤粘膜改变：出血点、瘀斑和紫斑可见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒，皮肤潮湿的可见糖尿病，皮肤苍白的可见于尿毒症，皮肤灼热的可见于热射病。9.伴脑膜刺激征：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血诊疗学基础医学知识培训44伴随症状6.伴低血压：可见于各种原因的休克诊疗学基础医学知识问诊要点1.起病时间、发病前后情况，诱因、程度、病程。2.有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤粘膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随症状3.有无急性感染休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺源性心脏病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤病史4.有无服毒及毒物接触史诊疗学基础医学知识培训45问诊要点1.起病时间、发病前后情况，诱因、程度、病程。诊疗学问诊要点诊疗学基础医学知识培训46问诊要点诊疗学基础医学知识培训46