解读卫生部结直肠癌诊疗规范ppt课件

解读卫生部结直肠癌诊疗规范解读卫生部结直肠癌诊疗规范解解读卫读卫生部生部结结直直肠肠癌癌诊疗规诊疗规范范1（优选）解读卫生部结直肠癌（优选）解读卫生部结直肠癌诊疗规范诊疗规范（优选优选）解）解读卫读卫生部生部结结直直肠肠癌癌诊疗规诊疗规范范2n n2006年，美国国立综合癌症网络年，美国国立综合癌症网络(NCCN)引引入中国，每年更新入中国，每年更新n n我国与西方在人种特点、医疗体制等方面我国与西方在人种特点、医疗体制等方面存在差异，存在差异，NCCN只是参考只是参考n n2010年底，首次由卫生部公布年底，首次由卫生部公布结直肠癌结直肠癌诊治规范诊治规范吸收了吸收了NCCN指南部分内容指南部分内容2006年，美国国立年，美国国立综综合癌症网合癌症网络络(NCCN)引入中国，每年更引入中国，每年更3特点特点n n规范规范中按推荐等级分中按推荐等级分n n为为“必须必须”、“推荐推荐”、“建议建议”3个层次，个层次，其中其中“必须必须”系在卫生行政监督下执行系在卫生行政监督下执行而而“推荐推荐”和和“建议建议”则不做硬性要求。则不做硬性要求。规范规范所参考的所参考的NCCN指南为最新版本指南为最新版本且采用最新的且采用最新的AJCC第第7版肿瘤分期版肿瘤分期特点特点规规范中按推荐等范中按推荐等级级分分4影像检查影像检查影像检查影像检查 n n1 1结肠钡剂灌肠特别是气钡双重造影结肠钡剂灌肠特别是气钡双重造影结肠钡剂灌肠特别是气钡双重造影结肠钡剂灌肠特别是气钡双重造影 重要手段重要手段重要手段重要手段n n2 2B B型超声方便快捷型超声方便快捷型超声方便快捷型超声方便快捷n n3 3CTCT检查检查检查检查n n(1)(1)提供分期提供分期提供分期提供分期n n(2)(2)发现复发发现复发发现复发发现复发n n(3)(3)评价各种治疗评价各种治疗评价各种治疗评价各种治疗n n诊断技术与应用诊断技术与应用影像影像检查检查1结肠钡剂结肠钡剂灌灌肠肠特特别别是气是气钡钡双重造影双重造影重要手段重要手段诊诊断断5n n4MRI同同CT检查检查n n5.EUS推荐为中低位直肠癌诊断及分期的推荐为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查常规检查n n6PETCT:不推荐常规使用不推荐常规使用n n诊断技术与应用诊断技术与应用4MRI同同CT检查诊检查诊断技断技术术与与应应用用6血清肿瘤标志物血清肿瘤标志物血清肿瘤标志物血清肿瘤标志物 n n在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测检测CEACEA、CA199CA199n n建议检测建议检测CA242CA242、CA724CA724n n有肝转移建议检测有肝转移建议检测AFPAFPn n有卵巢转移患者建议检测有卵巢转移患者建议检测CA125CA125n n诊断技术与应用血清血清肿肿瘤瘤标标志物志物在在诊诊断、治断、治疗疗前、前、评评价价疗疗效、随效、随访时访时必必须检测须检测CE7病理组织学检查病理组织学检查病理组织学检查病理组织学检查n n复发或转移检测Kras基因诊断技术与应用诊断技术与应用病理病理组织组织学学检查诊检查诊断技断技术术与与应应用用8病理评估病理评估n n检出至少检出至少12枚淋巴结枚淋巴结n n接受过术前治疗的淋巴结可以低于接受过术前治疗的淋巴结可以低于12枚枚n n、期肠癌，淋巴结检测数大于期肠癌，淋巴结检测数大于12非常非常重要重要病理病理评评估估检检出至少出至少12枚淋巴枚淋巴结结9病理评估病理评估n n原发肿瘤（原发肿瘤（原发肿瘤（原发肿瘤（T T T T）n nTxTxTxTx原发肿瘤无法评价原发肿瘤无法评价原发肿瘤无法评价原发肿瘤无法评价n nT0T0T0T0无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据n nTisTisTisTis原位癌局限于上皮内或侵犯黏膜固有层原位癌局限于上皮内或侵犯黏膜固有层原位癌局限于上皮内或侵犯黏膜固有层原位癌局限于上皮内或侵犯黏膜固有层n nT1T1T1T1肿瘤侵犯黏膜下层肿瘤侵犯黏膜下层肿瘤侵犯黏膜下层肿瘤侵犯黏膜下层n nT2T2T2T2肿瘤侵犯固有肌层肿瘤侵犯固有肌层肿瘤侵犯固有肌层肿瘤侵犯固有肌层n nT3T3T3T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织盖的结直肠旁组织盖的结直肠旁组织盖的结直肠旁组织n nT4aT4aT4aT4a肿瘤穿透腹膜脏层肿瘤穿透腹膜脏层肿瘤穿透腹膜脏层肿瘤穿透腹膜脏层n nT4bT4bT4bT4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构结直肠癌结直肠癌TNM分期分期病理病理评评估估原原发肿发肿瘤（瘤（T）结结直直肠肠癌癌TNM分期分期10规范对腹腔镜结肠切除术的实施“推荐”等级因为横结肠癌的手术操作难度较大(比邻胰腺、十二指肠、肠系膜上血管等)研究也较缺乏，除非进行临床试验，不推荐腹腔镜横结肠癌根治术。直肠后壁的分离在骶前筋膜进行以保证所切除直肠系膜的完整性。（1）首选相应结肠切除加区域淋巴结清扫。有条件者建议检测组织标本错配修复基因(MMR)或微卫星不稳定性(MSI)，如为dMMR或MSIH不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。腹腔镜直肠癌临床试验不多没有对腹腔镜直肠癌手术具体规定新辅助（术前）放化疗后推荐间隔48周进行手术。N2a46枚区域淋巴结转移尽可能保留盆腔自主神经。（优选）解读卫生部结直肠癌诊疗规范Nx区域淋巴结无法评价2全直肠系膜切除(TME)(级别为“必须”)与直肠癌浸润深度、癌肿大小、癌肿环周度密切相关，可作为中低位直肠癌局部复发、远处转移及存活率的预测指标之一,可作为危险因素之一、为选择性放化疗提供依据建议化疗时限23个月。II期结直肠癌，有高危因素者，建议辅助化疗。II期结直肠癌，无高危因素者，建议随访或单药氟尿嘧啶类化疗。经肛局部切除适于低位直肠，同TEMn n 区域淋巴结（区域淋巴结（N N）n nNxNx区域淋巴结无法评价区域淋巴结无法评价n nN0N0无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移n nN1N1有有1313枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移n nN1aN1a有有1 1枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移n nN1bN1b有有2323枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移n nN1cN1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内直肠周围组织内有肿瘤种植（有肿瘤种植（TD,tumordepositTD,tumordeposit），无区域淋巴结转移），无区域淋巴结转移n nN2N2有有4 4枚以上区域淋巴结转移枚以上区域淋巴结转移n nN2a46N2a46枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移n nN2b7N2b7枚及更多区域淋巴结转移枚及更多区域淋巴结转移结直肠癌结直肠癌TNM分期分期规规范范对对腹腔腹腔镜结肠镜结肠切除切除术术的的实实施施“推荐推荐”等等级级因因为为横横结肠结肠11结直肠癌结直肠癌TNM分期分期n n远处转移（远处转移（M）n nM0无远处转移无远处转移n nM1有远处转移有远处转移n nM1a远处转移局限于单个器官或部位（如远处转移局限于单个器官或部位（如肝肝,肺肺,卵巢卵巢,非区域淋巴结）非区域淋巴结）n nM1b远处转移分布于一个以上的器官远处转移分布于一个以上的器官/部位部位或腹膜转移或腹膜转移结结直直肠肠癌癌TNM分期分期远处转远处转移（移（M）12解解读卫读卫生部生部结结直直肠肠癌癌诊疗规诊疗规范范ppt课课件件13解解读卫读卫生部生部结结直直肠肠癌癌诊疗规诊疗规范范ppt课课件件14n n把把把把T4T4进一步分为进一步分为进一步分为进一步分为T4a(T4a(肿瘤穿透腹膜脏层肿瘤穿透腹膜脏层肿瘤穿透腹膜脏层肿瘤穿透腹膜脏层)与与与与T4b(T4b(肿肿肿肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构)n n把把把把M1M1分为分为分为分为M1a(M1a(远处转移局限于单个器官或部位如远处转移局限于单个器官或部位如远处转移局限于单个器官或部位如远处转移局限于单个器官或部位如肝、肺、卵巢或非区域淋巴结肝、肺、卵巢或非区域淋巴结肝、肺、卵巢或非区域淋巴结肝、肺、卵巢或非区域淋巴结)与与与与M1bM1b（远处转移（远处转移（远处转移（远处转移分布于分布于分布于分布于1 1个以上的器官个以上的器官个以上的器官个以上的器官(部位部位部位部位)或腹膜转移）。或腹膜转移）。或腹膜转移）。或腹膜转移）。n n淋巴结淋巴结淋巴结淋巴结N N分期也进一步细化，并把肿瘤种植单列分期也进一步细化，并把肿瘤种植单列分期也进一步细化，并把肿瘤种植单列分期也进一步细化，并把肿瘤种植单列为为为为NlcNlc。解读解读把把T4进进一步分一步分为为T4a(肿肿瘤穿透腹膜瘤穿透腹膜脏层脏层)与与T4b(肿肿瘤直接瘤直接15解读解读n n环周切缘环周切缘环周切缘环周切缘概念概念概念概念 n n（CRMCRMCRMCRM），为肿瘤浸润最深处与直肠系膜），为肿瘤浸润最深处与直肠系膜），为肿瘤浸润最深处与直肠系膜），为肿瘤浸润最深处与直肠系膜切除边界间的最短距离，当该距离小于切除边界间的最短距离，当该距离小于切除边界间的最短距离，当该距离小于切除边界间的最短距离，当该距离小于1mm1mm1mm1mm时被认时被认时被认时被认为环周切缘阳性。评价为环周切缘阳性。评价为环周切缘阳性。评价为环周切缘阳性。评价TMETMETMETME效果的重要指标效果的重要指标效果的重要指标效果的重要指标n n环周切缘环周切缘环周切缘环周切缘临床意义临床意义临床意义临床意义 n n与直肠癌浸润深度、癌肿大小、癌肿环周度与直肠癌浸润深度、癌肿大小、癌肿环周度与直肠癌浸润深度、癌肿大小、癌肿环周度与直肠癌浸润深度、癌肿大小、癌肿环周度密切相关，可作为中低位直肠癌局部复发、远处密切相关，可作为中低位直肠癌局部复发、远处密切相关，可作为中低位直肠癌局部复发、远处密切相关，可作为中低位直肠癌局部复发、远处转移及存活率的预测指标之一转移及存活率的预测指标之一转移及存活率的预测指标之一转移及存活率的预测指标之一,可作为危险因素之可作为危险因素之可作为危险因素之可作为危险因素之一、为选择性放化疗提供依据一、为选择性放化疗提供依据一、为选择性放化疗提供依据一、为选择性放化疗提供依据 解解读环读环周切周切缘缘概念概念16不推荐氟尿嘧啶类单药辅助化疗。行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件(2)完整切除直肠系膜；预后良好包括1或2级分化，TEM是肠壁全层切除是适用于低危T1N0M0，而不适合高危T1N0M0，(2)完整切除直肠系膜；1新辅助治疗(级别为“推荐”)规范推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门小于12cm的直肠癌不推荐结肠癌术前行新辅助治疗但合并肝转移时例外。直肠后壁的分离在骶前筋膜进行以保证所切除直肠系膜的完整性。TME完整性非常明确的预后因子我国与西方在人种特点、医疗体制等方面存在差异，NCCN只是参考如估计瘘的风险高，建议行Hartmann手术或期切除吻合及预防性肠造口。建议化疗时限23个月。有条件者建议检测组织标本错配修复基因(MMR)或微卫星不稳定性(MSI)，如为dMMR或MSIH不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。远切缘的规范早在2000年美国国立癌症中心杂志所发表的结直肠癌外科指南中就提出，在肿瘤不大、组织分化好、无局部神经或血管漫润的情况下1cm的远切缘对于远端直肠癌(距肛缘小于5cm)已足够。新辅助（术前）放化疗后推荐间隔48周进行手术。切缘阴性。（2）对遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）家族史，或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的建议行更广泛的结肠切除术。M1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移规范中按推荐等级分解读解读n nCRM环切缘非常明确的预后因子环切缘非常明确的预后因子n nTME完整性非常明确的预后因子完整性非常明确的预后因子n n切缘小于切缘小于1mm/2mm应视为阳性？应视为阳性？不推荐氟尿不推荐氟尿嘧啶类单药辅嘧啶类单药辅助化助化疗疗。解。解读读17外科治疗规范外科治疗规范n n1 1 结肠癌的手术治疗原则结肠癌的手术治疗原则结肠癌的手术治疗原则结肠癌的手术治疗原则n n全面探查全面探查全面探查全面探查n n建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除n n推荐锐性分离技术推荐锐性分离技术推荐锐性分离技术推荐锐性分离技术n n推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管n n推荐遵循无瘤原则推荐遵循无瘤原则推荐遵循无瘤原则推荐遵循无瘤原则n n推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔n n如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，且已失去根治性手如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，且已失去根治性手如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，且已失去根治性手如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，且已失去根治性手术机会，则无首先姑息性切除原发灶必要术机会，则无首先姑息性切除原发灶必要术机会，则无首先姑息性切除原发灶必要术机会，则无首先姑息性切除原发灶必要外科治外科治疗规疗规范范1结肠结肠癌的手癌的手术术治治疗疗原原则则18外科治疗规范外科治疗规范n n（1 1 1 1）T1N0M0T1N0M0T1N0M0T1N0M0结肠癌建议局部切除。结肠癌建议局部切除。结肠癌建议局部切除。结肠癌建议局部切除。n n术前术前术前术前EUSEUSEUSEUS属属属属T1T1T1T1或局部切除术后病理提示或局部切除术后病理提示或局部切除术后病理提示或局部切除术后病理提示T1T1T1T1，切，切，切，切除完整除完整除完整除完整n n且有良好特征，无论广基还是带蒂，不推荐再手术且有良好特征，无论广基还是带蒂，不推荐再手术且有良好特征，无论广基还是带蒂，不推荐再手术且有良好特征，无论广基还是带蒂，不推荐再手术n n带蒂但具有不良的组织学特征，或者非完整切带蒂但具有不良的组织学特征，或者非完整切带蒂但具有不良的组织学特征，或者非完整切带蒂但具有不良的组织学特征，或者非完整切除，标除，标除，标除，标n n本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加淋巴结清扫。本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加淋巴结清扫。本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加淋巴结清扫。本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加淋巴结清扫。n n（2 2 2 2）直径超过）直径超过）直径超过）直径超过2.5cm2.5cm2.5cm2.5cm的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。切除加区域淋巴结清扫。切除加区域淋巴结清扫。切除加区域淋巴结清扫。n n（3 3 3 3）术后均须定期行肠镜排除多发腺瘤或多发肠癌）术后均须定期行肠镜排除多发腺瘤或多发肠癌）术后均须定期行肠镜排除多发腺瘤或多发肠癌）术后均须定期行肠镜排除多发腺瘤或多发肠癌 n nn n结肠癌的手术治疗原结肠癌的手术治疗原结肠癌的手术治疗原结肠癌的手术治疗原则则则则外科治外科治疗规疗规范范（1）T1N0M0结肠结肠癌建癌建议议局部切除。局部切除。结肠结肠癌的癌的19早期大肠癌的局部切除适应症（早期大肠癌的局部切除适应症（T1）预后良好包括预后良好包括预后良好包括预后良好包括1111或或或或2 2 2 2级分化，级分化，级分化，级分化，无血管淋巴管无血管淋巴管无血管淋巴管无血管淋巴管浸润，浸润，浸润，浸润，切缘阴性。切缘阴性。切缘阴性。切缘阴性。预后不良包括预后不良包括预后不良包括预后不良包括3333或或或或4 4 4 4级分化，级分化，级分化，级分化，血管淋巴管浸血管淋巴管浸血管淋巴管浸血管淋巴管浸润，润，润，润，切缘阳性。切缘阳性。切缘阳性。切缘阳性。广基恶性腺瘤内镜切除后，不良预后事件发生率更高。广基恶性腺瘤内镜切除后，不良预后事件发生率更高。广基恶性腺瘤内镜切除后，不良预后事件发生率更高。广基恶性腺瘤内镜切除后，不良预后事件发生率更高。包括肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移包括肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移包括肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移包括肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移解读解读早期大早期大肠肠癌的局部切除适癌的局部切除适应应症（症（T1）预预后良好包括后良好包括20NCCN指南指南n nEMREMR是内镜下肿瘤分片切除是不适合的是内镜下肿瘤分片切除是不适合的是内镜下肿瘤分片切除是不适合的是内镜下肿瘤分片切除是不适合的n nESDESD是内镜下肿瘤粘膜层切除是不合适的是内镜下肿瘤粘膜层切除是不合适的是内镜下肿瘤粘膜层切除是不合适的是内镜下肿瘤粘膜层切除是不合适的n nTEMTEM是肠壁全层切除是适用于低危是肠壁全层切除是适用于低危是肠壁全层切除是适用于低危是肠壁全层切除是适用于低危T1N0M0T1N0M0，而，而，而，而不适合高危不适合高危不适合高危不适合高危T1N0M0T1N0M0，n n经肛局部切除适于低位直肠，同经肛局部切除适于低位直肠，同经肛局部切除适于低位直肠，同经肛局部切除适于低位直肠，同TEMTEMn nT2T2不建议局部切除不建议局部切除不建议局部切除不建议局部切除NCCN指南指南EMR是内是内镜镜下下肿肿瘤分片切除是不适合的瘤分片切除是不适合的21外科治疗规范外科治疗规范n nT24T24，N02N02，M0M0结肠癌。结肠癌。结肠癌。结肠癌。n n（1 1）首选相应结肠切除加区域淋巴结清扫。必）首选相应结肠切除加区域淋巴结清扫。必）首选相应结肠切除加区域淋巴结清扫。必）首选相应结肠切除加区域淋巴结清扫。必须包括肠旁，中间和系膜根部淋巴结三站。建议须包括肠旁，中间和系膜根部淋巴结三站。建议须包括肠旁，中间和系膜根部淋巴结三站。建议须包括肠旁，中间和系膜根部淋巴结三站。建议标示系膜根部淋巴结并送病检标示系膜根部淋巴结并送病检标示系膜根部淋巴结并送病检标示系膜根部淋巴结并送病检n n（2 2）对遗传性非息肉病性结直肠癌（）对遗传性非息肉病性结直肠癌（）对遗传性非息肉病性结直肠癌（）对遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCCHNPCC）家族史，或有明显的结肠癌家族史，或同时多原家族史，或有明显的结肠癌家族史，或同时多原家族史，或有明显的结肠癌家族史，或同时多原家族史，或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的建议行更广泛的结肠切除术。发结肠癌的建议行更广泛的结肠切除术。发结肠癌的建议行更广泛的结肠切除术。发结肠癌的建议行更广泛的结肠切除术。n n（3 3）侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。）侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。）侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。）侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。n n外科治外科治疗规疗规范范T24，N02，M0结肠结肠癌。癌。22外科治疗规范外科治疗规范n n行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件n n由有经验的外科医师实施手术；由有经验的外科医师实施手术；由有经验的外科医师实施手术；由有经验的外科医师实施手术；n n原发灶不在横结肠原发灶不在横结肠原发灶不在横结肠原发灶不在横结肠(除非进行临床试验除非进行临床试验除非进行临床试验除非进行临床试验)；n n无严重影响手术的腹腔粘连；无严重影响手术的腹腔粘连；无严重影响手术的腹腔粘连；无严重影响手术的腹腔粘连；n n无局部进展期或晚期病变的表现；无局部进展期或晚期病变的表现；无局部进展期或晚期病变的表现；无局部进展期或晚期病变的表现；n n无急性肠梗阻或穿孔的表现；无急性肠梗阻或穿孔的表现；无急性肠梗阻或穿孔的表现；无急性肠梗阻或穿孔的表现；n n保证能进行全腹腔的探查。保证能进行全腹腔的探查。保证能进行全腹腔的探查。保证能进行全腹腔的探查。n n外科治外科治疗规疗规范范行腹腔行腹腔镜辅镜辅助的助的结肠结肠切除切除术术推荐推荐满满足如下条件足如下条件23解读解读n n腹腔镜的使用需谨慎尽管已经得到腹腔镜的使用需谨慎尽管已经得到NCCNNCCN的的认可，但仍未普及认可，但仍未普及n n规范规范 对腹腔镜结肠切除术的实施对腹腔镜结肠切除术的实施“推荐推荐”等级等级因为横结肠癌的手术操作难度较大因为横结肠癌的手术操作难度较大(比邻胰腺、十二指肠、肠系膜上血管等比邻胰腺、十二指肠、肠系膜上血管等)研究也较缺乏，除非进行临床试验，不研究也较缺乏，除非进行临床试验，不推荐腹腔镜横结肠癌根治术。推荐腹腔镜横结肠癌根治术。n n腹腔镜直肠癌临床试验不多没有对腹腔腹腔镜直肠癌临床试验不多没有对腹腔镜直肠癌手术具体规定镜直肠癌手术具体规定解解读读腹腔腹腔镜镜的使用需的使用需谨谨慎尽管已慎尽管已经经得到得到NCCN的的认认可，但仍未普及可，但仍未普及24（优选）解读卫生部结直肠癌诊疗规范腹腔镜直肠癌临床试验不多没有对腹腔镜直肠癌手术具体规定12cm的制定是根据NCCN而来由于中国人比欧美人相对瘦小也许以10cm为界更为妥当。2006年，美国国立综合癌症网络(NCCN)引入中国，每年更新(2)完整切除直肠系膜；保证能进行全腹腔的探查。不推荐氟尿嘧啶类单药辅助化疗。期结直肠癌患者，推荐辅助化疗。T34或N12距肛缘12cm直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，建议辅助放化疗，其中化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药。建议标示系膜根部淋巴结并送病检2010年底，首次由卫生部公布结直肠癌诊治规范吸收了NCCN指南部分内容T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织N2b7枚及更多区域淋巴结转移1新辅助治疗(级别为“推荐”)规范推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门小于12cm的直肠癌不推荐结肠癌术前行新辅助治疗但合并肝转移时例外。（7）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；建议标示系膜根部淋巴结并送病检M1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移规范中按推荐等级分II期结直肠癌，有高危因素者，建议辅助化疗。EMR是内镜下肿瘤分片切除是不适合的（CRM），为肿瘤浸润最深处与直肠系膜切除边界间的最短距离，当该距离小于1mm时被认为环周切缘阳性。外科治疗规范外科治疗规范n n直肠癌局部切除（直肠癌局部切除（直肠癌局部切除（直肠癌局部切除（T1N0M0T1N0M0T1N0M0T1N0M0）n n如经肛门切除必须满足如下要求如经肛门切除必须满足如下要求如经肛门切除必须满足如下要求如经肛门切除必须满足如下要求n n（1 1 1 1）侵犯肠周径）侵犯肠周径）侵犯肠周径）侵犯肠周径30303030；n n（2 2 2 2）肿瘤大小）肿瘤大小）肿瘤大小）肿瘤大小3cm3cm3cm3cm；n n（3 3 3 3）切缘阴性（距离肿瘤）切缘阴性（距离肿瘤）切缘阴性（距离肿瘤）切缘阴性（距离肿瘤3mm3mm3mm3mm）；）；）；）；n n（4 4 4 4）活动，不固定；）活动，不固定；）活动，不固定；）活动，不固定；n n（5 5 5 5）距肛缘）距肛缘）距肛缘）距肛缘8cm8cm8cm8cm以内；以内；以内；以内；n n（6 6 6 6）仅适用于）仅适用于）仅适用于）仅适用于T1T1T1T1肿瘤；肿瘤；肿瘤；肿瘤；n n（7 7 7 7）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；n n（8 8 8 8）无血管淋巴管浸润（）无血管淋巴管浸润（）无血管淋巴管浸润（）无血管淋巴管浸润（LVILVILVILVI）或神经浸润；）或神经浸润；）或神经浸润；）或神经浸润；n n（9 9 9 9）高中分化；）高中分化；）高中分化；）高中分化；n n（10101010）治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。）治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。）治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。）治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。（优选优选）解）解读卫读卫生部生部结结直直肠肠癌癌诊疗规诊疗规范外科治范外科治疗规疗规范范直直肠肠癌局部切癌局部切25外科治疗规范外科治疗规范n n直肠癌直肠癌(T24,N02,M0)(T24,N02,M0)。n n必须争取根治性必须争取根治性n n中上段直肠癌推荐行低位前切除术；中上段直肠癌推荐行低位前切除术；n n低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。术或慎重选择保肛手术。n n中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则，锐性游离，肠壁远切缘距膜切除术原则，锐性游离，肠壁远切缘距离肿瘤离肿瘤2cm2cm，直肠系膜远切缘距离肿瘤，直肠系膜远切缘距离肿瘤5cm5cm或切除全直肠系膜。或切除全直肠系膜。外科治外科治疗规疗规范范直直肠肠癌癌(T24,N02,M0)。26外科治疗规范外科治疗规范n n下段直肠癌下段直肠癌(距离肛门小于距离肛门小于5cm)远切缘距远切缘距肿瘤肿瘤12cm者，建议术中冰冻病理检查。者，建议术中冰冻病理检查。n n尽可能保留盆腔自主神经。尽可能保留盆腔自主神经。外科治外科治疗规疗规范范下段直下段直肠肠癌癌(距离肛距离肛门门小于小于5cm)远远切切缘缘距距肿肿27外科治疗规范外科治疗规范n n引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行期切除吻合，或期切除吻合，或Hartmann手术，或造瘘术手术，或造瘘术后后期切除，或支架植入后期切除，或支架植入后II期切除期切除n n期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计瘘的风险高，建议行如估计瘘的风险高，建议行Hartmann手术手术或或期切除吻合及预防性肠造口。期切除吻合及预防性肠造口。n n外科治外科治疗规疗规范范28解读解读n n2 2全直肠系膜切除全直肠系膜切除(TME)(TME)(级别为级别为“必须必须”)”)n n规范指出，中下段直肠癌规范指出，中下段直肠癌“必须必须”遵循遵循TMETME原则，锐性游离连同肿瘤远原则，锐性游离连同肿瘤远侧系膜整块切除。侧系膜整块切除。n n对于上段或中上段直肠癌对于上段或中上段直肠癌TMETME不需不需“完全完全”但需但需“完整完整”如能够保证直肠系膜如能够保证直肠系膜的远切缘距离大于或等于的远切缘距离大于或等于5cm5cm则不需要进行完全的则不需要进行完全的TMETME。n n直肠后壁的分离在骶前筋膜进行以保证所切除直肠系膜的完整性。直肠后壁的分离在骶前筋膜进行以保证所切除直肠系膜的完整性。n n尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能（保护神经）尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能（保护神经）解解读读2全直全直肠肠系膜切除系膜切除(TME)(级别为级别为“必必须须”)29解读解读n nTME技术要求技术要求(1)直视向下锐性分离骶前间隙；直视向下锐性分离骶前间隙；n n(2)完整切除直肠系膜；完整切除直肠系膜；n n(3)注意避免损伤骶前静脉丛和盆腔神经丛注意避免损伤骶前静脉丛和盆腔神经丛n n解解读读TME技技术术要求要求30n n远切缘的规范早在远切缘的规范早在远切缘的规范早在远切缘的规范早在2000200020002000年美国国立癌症中心杂志年美国国立癌症中心杂志年美国国立癌症中心杂志年美国国立癌症中心杂志所发表的结直肠癌外科指南中就提出，在肿瘤不所发表的结直肠癌外科指南中就提出，在肿瘤不所发表的结直肠癌外科指南中就提出，在肿瘤不所发表的结直肠癌外科指南中就提出，在肿瘤不大、组织分化好、无局部神经或血管漫润的情况大、组织分化好、无局部神经或血管漫润的情况大、组织分化好、无局部神经或血管漫润的情况大、组织分化好、无局部神经或血管漫润的情况下下下下1cm1cm1cm1cm的远切缘对于远端直肠癌的远切缘对于远端直肠癌的远切缘对于远端直肠癌的远切缘对于远端直肠癌(距肛缘小于距肛缘小于距肛缘小于距肛缘小于5555cm)cm)cm)cm)已足够。已足够。已足够。已足够。NCCNNCCNNCCNNCCN指南指南指南指南(2010(2010(2010(2010年年年年V2V2V2V2版版版版)亦明确指出。亦明确指出。亦明确指出。亦明确指出。下段直肠癌下段直肠癌下段直肠癌下段直肠癌(距离肛缘小于距离肛缘小于距离肛缘小于距离肛缘小于5cm)5cm)5cm)5cm)切除肿瘤远端肠切除肿瘤远端肠切除肿瘤远端肠切除肿瘤远端肠管管管管12cm12cm12cm12cm是可以接受的是可以接受的是可以接受的是可以接受的(但需术中冰冻组织病理检但需术中冰冻组织病理检但需术中冰冻组织病理检但需术中冰冻组织病理检查证实切缘阴性查证实切缘阴性查证实切缘阴性查证实切缘阴性)。n n 本规范要求肠壁远切缘需距离肿瘤大于或等本规范要求肠壁远切缘需距离肿瘤大于或等本规范要求肠壁远切缘需距离肿瘤大于或等本规范要求肠壁远切缘需距离肿瘤大于或等于于于于2cm2cm2cm2cm如远切缘为如远切缘为如远切缘为如远切缘为1 1 1 12cm2cm2cm2cm需术中冰冻组织病需术中冰冻组织病需术中冰冻组织病需术中冰冻组织病理检查证实切缘阴性。既考虑到了手术的根治性理检查证实切缘阴性。既考虑到了手术的根治性理检查证实切缘阴性。既考虑到了手术的根治性理检查证实切缘阴性。既考虑到了手术的根治性和安全性，也避免了滥用保肛手术。和安全性，也避免了滥用保肛手术。和安全性，也避免了滥用保肛手术。和安全性，也避免了滥用保肛手术。远远切切缘缘的的规规范早在范早在2000年美国国立癌症中心年美国国立癌症中心杂杂志所志所发发表的表的结结直直肠肠31内科治疗规范内科治疗规范内科治疗规范内科治疗规范n n结直肠癌的新辅助治疗结直肠癌的新辅助治疗n n仅适用于距肛门仅适用于距肛门12cm的直肠癌。除结的直肠癌。除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌术前新辅助肠癌肝转移外，不推荐结肠癌术前新辅助n n新辅助（术前）放化疗后推荐间隔新辅助（术前）放化疗后推荐间隔48周周进行手术。进行手术。n n51结直肠癌的新辅助治疗结直肠癌的新辅助治疗内科治内科治疗规疗规范范结结直直肠肠癌的新癌的新辅辅助治助治疗疗51结结直直肠肠癌的新癌的新辅辅助治助治疗疗32内科治疗规范内科治疗规范内科治疗规范内科治疗规范n n直肠癌的新辅助放化疗直肠癌的新辅助放化疗直肠癌的新辅助放化疗直肠癌的新辅助放化疗 n n（1 1 1 1）推荐以氟尿嘧啶类为基础的新辅助放化疗。）推荐以氟尿嘧啶类为基础的新辅助放化疗。）推荐以氟尿嘧啶类为基础的新辅助放化疗。）推荐以氟尿嘧啶类为基础的新辅助放化疗。n n（2 2 2 2）T12N0M0T12N0M0T12N0M0T12N0M0或有放化疗禁忌的直接手术，不推荐新辅或有放化疗禁忌的直接手术，不推荐新辅或有放化疗禁忌的直接手术，不推荐新辅或有放化疗禁忌的直接手术，不推荐新辅助治疗。助治疗。助治疗。助治疗。n n（3 3 3 3）T3T3T3T3和和和和/或或或或N+N+N+N+的可切除，推荐术前新辅助放化疗。的可切除，推荐术前新辅助放化疗。的可切除，推荐术前新辅助放化疗。的可切除，推荐术前新辅助放化疗。n n（4 4 4 4）T4T4T4T4或局部晚期不可切除的，必须行新辅助放化疗。或局部晚期不可切除的，必须行新辅助放化疗。或局部晚期不可切除的，必须行新辅助放化疗。或局部晚期不可切除的，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术。n n化疗方案推荐首选持续灌注化疗方案推荐首选持续灌注化疗方案推荐首选持续灌注化疗方案推荐首选持续灌注5FU5FU5FU5FU，或者，或者，或者，或者5FU/LV5FU/LV5FU/LV5FU/LV，或者，或者，或者，或者卡培他滨单药。建议化疗时限卡培他滨单药。建议化疗时限卡培他滨单药。建议化疗时限卡培他滨单药。建议化疗时限23232323个月。个月。个月。个月。n n放疗方案请参见放射治疗原则。放疗方案请参见放射治疗原则。放疗方案请参见放射治疗原则。放疗方案请参见放射治疗原则。内科治内科治疗规疗规范直范直肠肠癌的新癌的新辅辅助放化助放化疗疗33直肠癌的术前分期直肠癌的术前分期n n12cm以下的直肠癌必须术前分期以下的直肠癌必须术前分期n n术前分期主要方法超声内镜、术前分期主要方法超声内镜、MRI解读解读直直肠肠癌的癌的术术前分期解前分期解读读34解读解读n n1 1新辅助治疗新辅助治疗新辅助治疗新辅助治疗(级别为级别为级别为级别为“推荐推荐推荐推荐”)”)规范推荐新辅规范推荐新辅规范推荐新辅规范推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门小于助放化疗仅适用于距肛门小于助放化疗仅适用于距肛门小于助放化疗仅适用于距肛门小于12cm12cm的直肠癌的直肠癌的直肠癌的直肠癌不推荐结肠癌术前行新辅助治疗但合并肝转移不推荐结肠癌术前行新辅助治疗但合并肝转移不推荐结肠癌术前行新辅助治疗但合并肝转移不推荐结肠癌术前行新辅助治疗但合并肝转移时例外。时例外。时例外。时例外。n nI I期期期期(即即即即T12N0M0)T12N0M0)直肠癌不推荐新辅助放化疗已有直肠癌不推荐新辅助放化疗已有直肠癌不推荐新辅助放化疗已有直肠癌不推荐新辅助放化疗已有共识。共识。共识。共识。n nT3T3期是否新辅助治疗仍争议，规范中以期是否新辅助治疗仍争议，规范中以期是否新辅助治疗仍争议，规范中以期是否新辅助治疗仍争议，规范中以“推推推推荐荐荐荐”来规范来规范来规范来规范n n12cm12cm的制定是根据的制定是根据的制定是根据的制定是根据NCCNNCCN而来由于中国人比而来由于中国人比而来由于中国人比而来由于中国人比欧美人相对瘦小也许以欧美人相对瘦小也许以欧美人相对瘦小也许以欧美人相对瘦小也许以10cm10cm为界更为妥当。为界更为妥当。为界更为妥当。为界更为妥当。临床上距肛缘临床上距肛缘临床上距肛缘临床上距肛缘12cm12cm的直肠癌可能会因放射野内的直肠癌可能会因放射野内的直肠癌可能会因放射野内的直肠癌可能会因放射野内小肠过多而不宜放疗小肠过多而不宜放疗小肠过多而不宜放疗小肠过多而不宜放疗解解读读1新新辅辅助治助治疗疗(级别为级别为“推荐推荐”)规规范推荐新范推荐新辅辅助放化助放化35第五章内科治疗规范第五章内科治疗规范第五章内科治疗规范第五章内科治疗规范n nI I期（期（期（期（T12N0M0T12N0M0）或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治）或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治）或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治）或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。疗。疗。疗。n n高危因素组织学分化差高危因素组织学分化差高危因素组织学分化差高危因素组织学分化差(或或或或级级级级)、T4T4、血管淋巴管浸润、血管淋巴管浸润、血管淋巴管浸润、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻术前肠梗阻术前肠梗阻术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足肠穿孔、标本检出淋巴结不足肠穿孔、标本检出淋巴结不足肠穿孔、标本检出淋巴结不足(少于少于少于少于1212枚枚枚枚)。n nII II期结直肠癌，无高危因素者，建议随访或单药氟尿嘧啶期结直肠癌，无高危因素者，建议随访或单药氟尿嘧啶期结直肠癌，无高危因素者，建议随访或单药氟尿嘧啶期结直肠癌，无高危因素者，建议随访或单药氟尿嘧啶类化疗。类化疗。类化疗。类化疗。n nII II期结直肠癌，有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案期结直肠癌，有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案期结直肠癌，有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案期结直肠癌，有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用推荐选用推荐选用推荐选用5FU/LV5FU/LV、卡培他滨、卡培他滨、卡培他滨、卡培他滨、5FU/LV/5FU/LV/奥沙利铂或奥沙利铂或奥沙利铂或奥沙利铂或 CapeOxCapeOx方案。时限应不超过方案。时限应不超过方案。时限应不超过方案。时限应不超过6 6个月。不推荐氟尿嘧啶类个月。不推荐氟尿嘧啶类个月。不推荐氟尿嘧啶类个月。不推荐氟尿嘧啶类单药辅助化疗。单药辅助化疗。单药辅助化疗。单药辅助化疗。n n期结直肠癌患者，推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用期结直肠癌患者，推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用期结直肠癌患者，推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用期结直肠癌患者，推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用5FU/CF5FU/CF、卡培他滨、卡培他滨、卡培他滨、卡培他滨、FOLFOXFOLFOX或或或或FLOXFLOX（奥沙利铂氟尿（奥沙利铂氟尿（奥沙利铂氟尿（奥沙利铂氟尿嘧啶醛氢叶酸）或嘧啶醛氢叶酸）或嘧啶醛氢叶酸）或嘧啶醛氢叶酸）或CapeOxCapeOx方案。化疗不应超过方案。化疗不应超过方案。化疗不应超过方案。化疗不应超过6 6个月。个月。个月。个月。结直肠癌辅助治疗结直肠癌辅助治疗第五章内科治第五章内科治疗规疗规范范I期（期（T12N0M0）或者有放化）或者有放化疗疗禁忌的禁忌的36解读解读n期结直肠癌的辅助化疗期结直肠癌的辅助化疗期结直肠癌是期结直肠癌是否需要辅助治疗仍有较多的争议。应当确否需要辅助治疗仍有较多的争议。应当确认有无高危因素化疗时限应当不超过认有无高危因素化疗时限应当不超过6个月。个月。有条件者建议检测组织标本错配修复基因有条件者建议检测组织标本错配修复基因(MMR)或微卫星不稳定性或微卫星不稳定性(MSI)，如为，如为dMMR或或MSIH不推荐氟尿嘧啶类药物不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。的单药辅助化疗。解解读读期期结结直直肠肠癌的癌的辅辅助化助化疗疗期期结结直直肠肠癌是否需要癌是否需要辅辅助治助治疗疗仍有仍有较较37内科治疗规范内科治疗规范n n2.直肠癌辅助放化疗直肠癌辅助放化疗n nT34或或N12距肛缘距肛缘12cm直肠癌，推荐术前直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，建议辅助放化疗，其中化疗方案推荐氟尿建议辅助放化疗，其中化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药。放疗方案请参见放射治疗原嘧啶类单药。放疗方案请参见放射治疗原则。则。内科治内科治疗规疗规范范2.直直肠肠癌癌辅辅助放化助放化疗疗38（1）侵犯肠周径30；（2）对遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）家族史，或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的建议行更广泛的结肠切除术。无血管淋巴管浸润，（3）T3和/或N+的可切除，推荐术前新辅助放化疗。建议标示系膜根部淋巴结并送病检引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行期切除吻合，或Hartmann手术，或造瘘术后期切除，或支架植入后II期切除（CRM），为肿瘤浸润最深处与直肠系膜切除边界间的最短距离，当该距离小于1mm时被认为环周切缘阳性。期结直肠癌患者，推荐辅助化疗。N1a有1枚区域淋巴结转移带蒂但具有不良的组织学特征，或者非完整切除，标T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构（CRM），为肿瘤浸润最深处与直肠系膜切除边界间的最短距离，当该距离小于1mm时被认为环周切缘阳性。M1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移Nx区域淋巴结无法评价规范中按推荐等级分行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件1新辅助治疗(级别为“推荐”)规范推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门小于12cm的直肠癌不推荐结肠癌术前行新辅助治疗但合并肝转移时例外。尽可能保留盆腔自主神经。T34或N12距肛缘12cm直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，建议辅助放化疗，其中化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药。早期大肠癌的局部切除适应症（T1）与直肠癌浸润深度、癌肿大小、癌肿环周度密切相关，可作为中低位直肠癌局部复发、远处转移及存活率的预测指标之一,可作为危险因素之一、为选择性放化疗提供依据直肠癌局部切除（T1N0M0）（优选）解读卫生部结直肠癌诊疗规范建议标示系膜根部淋巴结并送病检(2)完整切除直肠系膜；切缘小于1mm/2mm应视为阳性？(2)完整切除直肠系膜；CRM环切缘非常明确的预后因子T4a肿瘤穿透腹膜脏层规范所参考的NCCN指南为最新版本且采用最新的AJCC第7版肿瘤分期直肠癌局部切除（T1N0M0）1新辅助治疗(级别为“推荐”)规范推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门小于12cm的直肠癌不推荐结肠癌术前行新辅助治疗但合并肝转移时例外。为“必须”、“推荐”、“建议”3个层次，其中“必须”系在卫生行政监督下执行而“推荐”和“建议”则不做硬性要求。规范中按推荐等级分新辅助（术前）放化疗后推荐间隔48周进行手术。中上段直肠癌推荐行低位前切除术；N2b7枚及更多区域淋巴结转移临床上距肛缘12cm的直肠癌可能会因放射野内小肠过多而不宜放疗有卵巢转移患者建议检测CA125尽可能保留盆腔自主神经。I期(即T12N0M0)直肠癌不推荐新辅助放化疗已有共识。经肛局部切除适于低位直肠，同TEMTx原发肿瘤无法评价5cm的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。为“必须”、“推荐”、“建议”3个层次，其中“必须”系在卫生行政监督下执行而“推荐”和“建议”则不做硬性要求。(2)完整切除直肠系膜；T1肿瘤侵犯黏膜下层TEM是肠壁全层切除是适用于低危T1N0M0，而不适合高危T1N0M0，(3)注意避免损伤骶前静脉丛和盆腔神经丛尽可能保留盆腔自主神经。N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD,tumordeposit），无区域淋巴结转移引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行期切除吻合，或Hartmann手术，或造瘘术后期切除，或支架植入后II期切除直肠癌局部切除（T1N0M0）1新辅助治疗(级别为“推荐”)规范推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门小于12cm的直肠癌不推荐结肠癌术前行新辅助治疗但合并肝转移时例外。TME完整性非常明确的预后因子放疗方案请参见放射治疗原则。新辅助（术前）放化疗后推荐间隔48周进行手术。(2)完整切除直肠系膜；2010年底，首次由卫生部公布结直肠癌诊治规范吸收了NCCN指南部分内容规范所参考的NCCN指南为最新版本且采用最新的AJCC第7版肿瘤分期结直肠癌辅助治疗结直肠癌辅助治疗n n局部局部/区域化疗区域化疗n n术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化疗目前不常规推荐应用化疗目前不常规推荐应用内科治疗规范内科治疗规范（1）侵犯）侵犯肠肠周径周径30；与直；与直肠肠癌浸癌浸润润深度、癌深度、癌肿肿大小、癌大小、癌肿环肿环39