血管活性药物黄璇课件

问题v感染性休克？v感染性休克的病人不应该大量补液吗？v去甲肾上腺素VS多巴胺?1问题1学习内容血管活性药物的发展沿革血管活性药物的发展沿革血管加压药物血管加压药物血管扩张药物血管扩张药物正性肌力药物正性肌力药物注意事项注意事项2学习内容血管活性药物的发展沿革血管加压药物血管扩张药物正性肌 传统作用：血管活性药物分为血管收缩剂和血管扩张剂两大类，分别用于升降血压为主 目前作用：（1）对血管紧张度的影响 （2）对心肌收缩力的影响 （3）对心率的影响血管活性药物的发展沿革血管活性药物的发展沿革3 传统作用：血管活性药物的发展沿革3血管活性药物的分类血管加压药血管加压药血管扩张药血管扩张药正性肌力药正性肌力药去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素、血管加压素、去氧肾上腺素、麻黄碱等乌拉地尔、酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠等多巴酚丁胺、米力农、洋地黄、左西孟旦等4血管活性药物的分类血管加压药血管扩张药正性肌力药去甲肾上腺素肾上腺素能受体的分布肾上腺素能受体a受体a1受体a2受体外周血管中枢占优势外周占少数心肌血管平滑肌1受体2受体受体5肾上腺素能受体的分布肾上腺素能受体a受体a1受体a2受体外周血管加压药物 v多巴胺v去甲肾上腺素v肾上腺素v血管加压素v去氧肾上腺素v间羟胺v麻黄碱6血管加压药物 6血管加压药物-多巴胺 多巴胺-去甲肾上腺素和肾上腺素的前体，作用于多巴胺受体、a1受体、1受体肾上腺素能受体a受体a1受体a2受体外周血管中枢占优势外周占少数心肌血管平滑肌1受体2受体受体多巴胺受体7血管加压药物-多巴胺 多巴胺-去甲肾上腺小剂量小剂量 1-5ug/kg1-5ug/kgminmin 中剂量中剂量 5-10ug/kg5-10ug/kgminmin 大剂量大剂量 10ug10ugkgkgminmin 兴奋兴奋多巴胺受体多巴胺受体，肾和肠系膜血管扩肾和肠系膜血管扩张张增加肾血流量和钠的排除增加肾血流量和钠的排除 兴奋兴奋1受体受体，心肌收缩力和心率心肌收缩力和心率 增加兴奋兴奋1受体受体，周围血管收缩，周围血管收缩 外外周阻力增加，血压升高周阻力增加，血压升高 血管加压药物-多巴胺 剂量依赖性剂量依赖性个体差异性？个体差异性？8小剂量 1-5ug/kgmin 中剂量 5-10ug/k血管加压药物-多巴胺v.临床应用：抗休克v不良反应：治疗量不良反应轻，剂量过大或静滴速度过快可出现心动过速、血压升高、心律失常和肾功能下降等；静滴部位漏出血管外，可导致局部组织缺血坏死v禁忌症：高血压、动脉硬化、冠心病、甲亢禁用v护理要点：在静滴过程中监测血压、心率、尿量、病人状态和静滴部位的情况9血管加压药物-多巴胺.临床应用：抗休克9血管加压药物-多巴胺v多巴胺的肾脏保护作用？v多巴胺受体激活后可扩张肾血管、增加尿量v没有证据表明多巴胺有保护肾脏的作用，不推荐小剂量多巴胺用于保护肾脏的治疗v多巴胺的副作用？v易造成心动过速及其他心律失常v通过下丘脑垂体轴影响内分泌系统10血管加压药物-多巴胺多巴胺的肾脏保护作用？10血管加压药物-去甲肾上腺素去甲肾上腺素-强a1受体兴奋和弱1受体兴奋 肾上腺素能受体a受体a1受体a2受体外周血管中枢占优势外周占少数心肌血管平滑肌1受体2受体受体多巴胺受体11血管加压药物-去甲肾上腺素去甲肾上腺素-强a1受体兴奋代表药物：米力农 氨力农血管加压素：刺激血管平滑肌V1受体，与去甲肾上腺素联合使用或代替临床应用：心脏骤停、过敏性休克、支气管哮喘、与局麻药配伍、局部止血洋地黄类：地高辛 西地兰要密切观察病人的BP、HR等；低钾时洋地黄类药物易中毒？中毒反应？处理？多巴胺-去甲肾上腺素和肾上腺素的前体，心肌的收缩有赖于细胞外钙离子的内流应用血管活性药物过程中要密切观察尿量，如尿量每小时尿量不足25毫升时，应予 停药。感染性休克首选升压药物-去甲肾上腺素不良反应：治疗量不良反应轻，剂量过大或静滴速度过快可出现心动过速、血压升高、心律失常和肾功能下降等；血管加压药物-去甲肾上腺素v临床应用：休克和低血压、上消化道出血（适量稀释后口服，可使食管或胃粘膜血管收缩而产生止血效果）v不良反应：局部组织缺血坏死、急性肾衰竭v禁忌症：高血压、冠心病v护理要点：作为静脉穿刺时药液勿漏出血管外，静滴时间不能过长，经常更换注射部位，注意观察给药部位有无苍白、水肿等缺血表现，若出现应立即热敷，并酌情用a受体阻断剂做局部注射 深静脉穿刺；注意监测尿量，至少保证每小时25ml以上；停药时逐渐减量，避免引起血压下降12代表药物：米力农 氨力农血管加压药物-去甲肾上腺素临床应血管加压药物-去甲肾上腺素v去甲肾上腺素易引起肾功能衰竭？v原始的动物实验v保证心脑灌注的同时提升血压、调节阻力、改善肾脏灌注、改善肾功能13血管加压药物-去甲肾上腺素去甲肾上腺素易引起肾功能衰竭？1血管加压药物-比较v 多巴胺 VS 去甲肾上腺素无肾脏保护作用易引起心动过速等心律失常兴奋多巴胺、a1、1受体，剂量依赖强a1受体兴奋和弱1受体兴奋无造成急性肾功能衰竭后果很少引起心律失常感染性休克首选升压药物-去甲肾上腺素14血管加压药物-比较 多巴胺 血管加压药物-肾上腺素肾上腺素-可强烈兴奋几乎所有的肾上腺素能受体 肾上腺素能受体a受体a1受体a2受体外周血管中枢占优势外周占少数心肌血管平滑肌1受体2受体受体多巴胺受体15血管加压药物-肾上腺素肾上腺素-可强烈兴奋几乎所有的血管加压药物-肾上腺素强心 升压心肺复苏的首选升压 舒张支气管平滑肌过敏性休克的首选支气管痉挛时a1 1受体a1 2受体 2受体其他16血管加压药物-肾上腺素强心 升压升压 舒张支气管平滑肌支血管加压药物-肾上腺素v临床应用：心脏骤停、过敏性休克、支气管哮喘、与局麻药配伍、局部止血v不良反应：剂量过大或静脉注射速度过快可导致血压剧升，有发生脑出血的危险；大剂量可导致早搏、心动过速甚至室颤，故应该严格控制剂量v禁忌症：高血压、脑动脉硬化、器质性心脏病、甲亢禁用v护理要点：性质不稳定、遇光易分解，应储存在阴凉处，如氧化变成红色或棕色不可用；要密切观察病人的BP、HR等；不易与碱性药物同管17血管加压药物-肾上腺素临床应用：心脏骤停、过敏性休克、支气血管加压药物-比较v肾上腺素VS去甲肾上腺素v肾上腺素对1受体具有较强的兴奋作用：增加心率，增加全身氧耗v肾上腺素激动2受体的作用：激活骨骼肌2受体进行无氧代谢产生乳酸v感染性休克中仅作为去甲肾上腺素的替代药物，而不是一线药物18血管加压药物-比较肾上腺素VS去甲肾上腺素18血管加压药物-去氧肾上腺素 肾上腺素能受体a受体a1受体a2受体外周血管中枢占优势外周占少数心肌血管平滑肌1受体2受体受体多巴胺受体去氧肾上腺素-又名苯肾上腺素，直接作用a1受体注：反射性降低心率，减少心输出量，不推荐用于感染性休克的患者19血管加压药物-去氧肾上腺素 肾上腺素能受体a受体a1受血管加压药物v血管加压素：刺激血管平滑肌V1受体，与去甲肾上腺素联合使用或代替v麻黄碱：直接作用于a1、1、2受体，作用与肾上腺素相似v间羟胺：作用于a受体 与去甲肾上腺素相比，主要特点：收缩血管、升高血压的作用较弱而持久；肾血管收缩作用弱，较少引起急性肾衰竭；兴奋心脏的作用较弱，可使休克患者的心排量增加；对心率影响不明显，很少引起心率失常；化学性质稳定20血管加压药物20血管扩张药物v 血管扩张药产生NOa受体阻滞钙离子拮抗其他21血管扩张药物 血血管扩张药物a受体阻滞剂受体阻滞剂 产生产生NO，扩血管，扩血管钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂乌拉地尔 酚妥拉明 硝酸甘油 硝普钠地尔硫卓 尼卡地平其他其他血管紧张素转换酶抑制剂22血管扩张药物a受体阻滞剂 产生NO，扩血管钙离子拮抗剂乌拉地血管扩张药物-a受体阻断剂 乌拉地尔：作用于a受体，减少外周血管阻力酚妥拉明：舒张血管、兴奋心脏 临床应用外周血管痉挛性疾病、静脉滴注去甲肾上腺素发生外漏、休克、难治性充血性心力衰竭不良反应：心血管反应常见有直立性低血压，胃肠反应常见有腹痛、腹泻等护理要点：用药过程中注意监测血压脉搏的变化，调整滴速及用量，以免中毒；不要突然改变体位，防止发生意外23血管扩张药物-a受体阻断剂 血管扩张药物-生成NO类v 硝酸甘油 硝普钠扩张静脉为主代谢产生NO具有耐药性代谢产生NO同时扩张动静脉较长时间会引起氰化物中毒全心绞痛 急性心肌梗死 心功能不全高血压危象24血管扩张药物-生成NO类 硝酸甘油 正性肌力药物多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：米力农 氨力农洋地黄类：地高辛 西地兰左西孟旦25正性肌力药物25正性肌力药物v心肌收缩的机制：心肌属于横纹肌，含有由粗、细肌丝构成的和细胞长轴平行的肌原纤维，当胞浆内钙离子浓度升高时，钙离子和肌钙蛋白结合，触发粗肌丝上的横桥和细肌丝结合并发生摆动，使得心肌细胞收缩v心肌的收缩有赖于细胞外钙离子的内流26正性肌力药物心肌收缩的机制：26正性肌力药物多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂洋地黄类左西孟旦钙内流增加钙增敏作用 激活腺苷环化酶抑制磷酸二酯酶 抑制Na-K-ATP酶27正性肌力药物多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂洋地黄类左西孟旦钙内流正性肌力药物-多巴酚丁胺 肾上腺素能受体a受体a1受体a2受体外周血管中枢占优势外周占少数心肌血管平滑肌1受体2受体受体多巴胺受体 多巴酚丁胺-作用1受体，激活腺苷环化酶.。28正性肌力药物-多巴酚丁胺 肾上腺素能受体a受体a1受体正性肌力药物-多巴酚丁胺v临床应用：治疗心脏手术后或心肌梗死并发心功能不全。v禁忌症：房颤v不良反应：可见心悸、头痛等。v护理要点：连续用药可产生快速耐药性，遵医嘱用药29正性肌力药物-多巴酚丁胺临床应用：治疗心脏手术后或心肌梗死正性肌力药物-磷酸二酯酶抑制剂v磷酸二酯酶抑制剂v作用机制：v选择性的抑制心肌磷酸二酯酶，减少细胞内环磷酸腺苷的降解v代表药物：米力农 氨力农30正性肌力药物-磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂30正性肌力药物-洋地黄类v洋地黄类v作用机制：1.作用于心肌细胞上的Na-K-ATP酶，从而使Na-K交换减少，而Na-Ca交换增加，使细胞内Ca浓度增加 2.减慢房室传导速度，使心率减慢v代表药物：地高辛 西地兰 低钾时洋地黄类药物易中毒？中毒反应？处理？31正性肌力药物-洋地黄类洋地黄类31正性肌力药物-左西孟旦v左西孟旦v增加心肌肌钙蛋白C对钙离子的敏感性，增加心肌收缩力v特点：半衰期长，作用时间久32正性肌力药物-左西孟旦左西孟旦32临床应用中应注意的问题 1无论何种类型的无论何种类型的休克，必须在补休克，必须在补充有效血容量基充有效血容量基础上酌情使用础上酌情使用 血管活性药。血管活性药。2使用血管活性药使用血管活性药物需要注意水、物需要注意水、电解质、酸碱平电解质、酸碱平衡，如代谢性酸衡，如代谢性酸中毒、电解质紊中毒、电解质紊乱等乱等3应严密观察病情，应严密观察病情，最好在血流动力最好在血流动力学监测下用药。学监测下用药。4血压的显著升高是血压的显著升高是以增加心脏作功，以增加心脏作功，增加心肌耗氧量为增加心肌耗氧量为代价，将患者平均代价，将患者平均动脉压维持在合适动脉压维持在合适水平，如症状改善水平，如症状改善不满意，则应采取不满意，则应采取其他措施，切忌盲其他措施，切忌盲目加大剂量目加大剂量33临床应用中应注意的问题 1无论何种类型的休克，必须在补充有效临床应用中应注意的问题 5血管收缩药物作用血管收缩药物作用与剂量有关，开始与剂量有关，开始时尽可能使用小剂时尽可能使用小剂量，避免用量过大，量，避免用量过大，也要避免长期持续也要避免长期持续用药，防止血管强用药，防止血管强烈收缩，加剧微烈收缩，加剧微 循环障碍，发生严循环障碍，发生严重并发症。重并发症。6应用血管活性药应用血管活性药物过程中要密切物过程中要密切观察尿量，如尿观察尿量，如尿量每小时尿量不量每小时尿量不足足2525毫升时，应毫升时，应予予 停药。停药。7血管活性药物药血管活性药物药物引起病人突然物引起病人突然死亡的最常见原死亡的最常见原因是对心脏的因是对心脏的 效应（引起室性效应（引起室性心律紊乱）。因心律紊乱）。因此对心脏此对心脏 病患病患者应该特别小心。者应该特别小心。34临床应用中应注意的问题 5血管收缩药物作用与剂量有关，开始时血管活性药物输注中的注意事项 8因时常使用高浓因时常使用高浓度药物，最好从度药物，最好从中心静脉给药。中心静脉给药。9输注过程中尽量避输注过程中尽量避免经同一通路推注免经同一通路推注其他药物，以防积其他药物，以防积存在存在 通路中的高通路中的高浓度药物被快速推浓度药物被快速推 入静脉，引起血流入静脉，引起血流动力学波动动力学波动10应用血管活性药物应用血管活性药物注意从低浓度、低注意从低浓度、低速度开始。用药期速度开始。用药期间严密监测血压、间严密监测血压、心率及心律的变化。心率及心律的变化。根据血压、心率和根据血压、心率和心律情心律情 况调整注况调整注射速度，确保药物射速度，确保药物应用的有效剂量应用的有效剂量11多巴胺常用于抗休多巴胺常用于抗休克。休克时组织有克。休克时组织有效循环灌注不足，效循环灌注不足，血管通透性增加，血管通透性增加，滴入多巴胺后静脉滴入多巴胺后静脉血管痉挛，易导致血管痉挛，易导致药液渗漏，应及时药液渗漏，应及时更换输液部位，并更换输液部位，并采用硫酸镁冷敷采用硫酸镁冷敷。35血管活性药物输注中的注意事项 8因时常使用高浓度药物，最好从临床应用中应注意的问题 12有些患者对血管活性药有些患者对血管活性药物特别敏感和依赖，极物特别敏感和依赖，极微量速度的改变或极短微量速度的改变或极短时的中断时的中断 即可引起血压、即可引起血压、心率的大幅度波动，出心率的大幅度波动，出 现一过性的不适，甚至现一过性的不适，甚至危及生命。因此，在换危及生命。因此，在换管及使用中应及时、快管及使用中应及时、快速更换药物。速更换药物。13如有两种微泵用药通过如有两种微泵用药通过三通从同一种静脉同时三通从同一种静脉同时输入时。微泵速度过慢输入时。微泵速度过慢 1 mL/h 1 mL/h 时时,极易引起静极易引起静脉回血及阻塞，可酌情脉回血及阻塞，可酌情将药液稀释将药液稀释1 12 2 倍，同倍，同时将推入速度增时将推入速度增 加到加到1 12 2 倍倍14在应用血管活性药物在应用血管活性药物时，停用过早或减时，停用过早或减 量量速度过快，易引起停速度过快，易引起停药反应，导致不良后药反应，导致不良后果。因此，在血管活果。因此，在血管活性药物应用中，应严性药物应用中，应严格遵守循序渐进原则，格遵守循序渐进原则，逐渐减量逐渐减量36临床应用中应注意的问题 12有些患者对血管活性药物特别敏感和心肌属于横纹肌，含有由粗、细肌丝构成的和细胞长轴平行的肌原纤维，当胞浆内钙离子浓度升高时，钙离子和肌钙蛋白结合，触发粗肌丝上的横桥和细肌丝结合并发生摆动，使得心肌细胞收缩代表药物：米力农 氨力农不良反应：可见心悸、头痛等。多巴酚丁胺-作用1受体，激活腺苷环化酶（2）对心肌收缩力的影响血管加压药物-多巴胺肾上腺素-可强烈兴奋几乎所有的肾上腺素能受体有些患者对血管活性药物特别敏感和依赖，极微量速度的改变或极短时的中断 即可引起血压、心率的大幅度波动，出 现一过性的不适，甚至危及生命。感染性休克首选升压药物-去甲肾上腺素作用于多巴胺受体、a1受体、1受体抑制Na-K-ATP酶兴奋1受体，心肌收缩力和心率 增加不良反应：心血管反应常见有直立性低血压，胃肠反应常见有腹痛、腹泻等减慢房室传导速度，使心率减慢血管扩张药物-a受体阻断剂心动频率和节律的异常，此时心房、心室正常激活和运动顺序发生障碍。血管加压药物-去甲肾上腺素护理要点：用药过程中注意监测血压脉搏的变化，调整滴速及用量，以免中毒；渗 漏v静脉药物输注常见并发症静脉药物输注常见并发症:37心肌属于横纹肌，含有由粗、细肌丝构成的和细胞长轴平行的肌原纤 v静脉药物输注常见并发症静脉药物输注常见并发症:静脉炎38 静脉药物输注常见并发症:静脉炎38v静脉药物输注常见并发症静脉药物输注常见并发症:过 敏39静脉药物输注常见并发症:过 敏39 v静脉药物输注常见并发症静脉药物输注常见并发症:组织坏组织坏死死40 静脉药物输注常见并发症:组织坏死40 明确目标 选准药物 临床观察！41 明确目标 选准药物 临床观察！41v心律失常心律失常v心心动频率和率和节律的异常，此律的异常，此时心房、心室正常心房、心室正常激活和运激活和运动顺序序发生障碍。生障碍。v心律失常的分心律失常的分类v 缓慢型慢型：异丙：异丙肾上腺素或阿托品治上腺素或阿托品治疗v 快速型快速型抗心律失常药物42心律失常抗心律失常药物424343抗心律失常药物-异丙肾上腺素异丙肾上腺素-对 1受体 2受体均有强大的激动作用 肾上腺素能受体a受体a1受体a2受体外周血管中枢占优势外周占少数心肌血管平滑肌1受体2受体受体多巴胺受体44抗心律失常药物-异丙肾上腺素异丙肾上腺素-对 1受体 异丙肾上腺素v临床应用：支气管哮喘 房室传导阻滞 心脏骤停v不良发应：心悸头痛 心律失常（当支气管哮喘患者已经明显缺 氧时，剂量过大容易引起）耐受性v禁忌症：冠心病、甲亢等抗心律失常药物-异丙肾上腺素45异丙肾上腺素临床应用：支气管哮喘抗心律失常药物-异丙肾上腺素血管活性药物黄璇课件