血液透析相关性高血压目前有待解决的问题培训ppt课件

血液透析相关性高血压目前有待解决的问题血液透析相关性高血压目前有待解决的问题1透析病人高血压的特点透析病人高血压的特点*透析后血压逐渐下降直至次日晨，第二日逐渐升高，透析后血压逐渐下降直至次日晨，第二日逐渐升高，夜间也不降低夜间也不降低*平均平均SBP与与DBP与透析后血压密切相关与透析后血压密切相关*透析前的透析前的DBP比比SBP更能预示透析间期的血压更能预示透析间期的血压*透析间期偶尔测一次血压不能代表血压高的程度透析间期偶尔测一次血压不能代表血压高的程度*Conlon发现透析间期不卧床的发现透析间期不卧床的SBP与透析前与透析前SBP密切相密切相关，而不卧床的关，而不卧床的DBP与透析后与透析后DBP密切相关密切相关 在降压药和在降压药和Hct不变的情况下，不变的情况下，LVM与不卧床的与不卧床的SBP和和透析前血压相关（透析前血压相关（r均均0.35，P均均0.03）血液透析相关性高血压目前有待解决的问题2透析病人高血压的特点透析后血压逐渐下降直至次日晨，第二日逐渐血液透析病人的血压变化血液透析病人的血压变化血液透析相关性高血压目前有待解决的问题3血液透析病人的血压变化血液透析相关性高血压目前有待解决的问题透析间期测量血压（透析间期测量血压（ABPM）*透析中心测血压与透析中心测血压与ABPM结果不一致结果不一致*透析前透析前SBP高者为高者为25，ABPM为为50。透析前。透析前DBP高高者为者为25，ABPM为为72.5*ABPM与左心室质量指数明显相关与左心室质量指数明显相关*ABPM与透析中心两周平均血压也无一致性。透析前与透析中心两周平均血压也无一致性。透析前SBP比比ABP高高50mmHg低低20mmHg 透析中心测量血压只提出了质的概念，它与透析中心测量血压只提出了质的概念，它与ABPM相相比就像比就像Scr与与GFR血液透析相关性高血压目前有待解决的问题4透析间期测量血压（ABPM）透析中心测血压与ABPM结果不一ABPM提供的信息提供的信息*HD病人无夜间血压降低病人无夜间血压降低*夜间血压不降低与动脉舒张能力降低，夜间血压不降低与动脉舒张能力降低，24h脉压差和总死亡率有关脉压差和总死亡率有关*ABPM能更敏感地得知干预措施的效果能更敏感地得知干预措施的效果血液透析相关性高血压目前有待解决的问题5ABPM提供的信息HD病人无夜间血压降低血液透析相关性高血压动脉僵硬动脉僵硬 arterial stiffness*CKD早期即有动脉僵硬。透析病人动脉僵硬与严重冠心病病人相当早期即有动脉僵硬。透析病人动脉僵硬与严重冠心病病人相当*动脉僵硬能更精确地预示心血管事件，在传统心血管事件因素中占动脉僵硬能更精确地预示心血管事件，在传统心血管事件因素中占更重要地位更重要地位*容量过度负荷、容量过度负荷、RAS活化、贫血、矿物质代谢障碍增加动脉僵硬的活化、贫血、矿物质代谢障碍增加动脉僵硬的危险性危险性*颈动脉与股动脉脉波速度是测定动脉僵硬的最精确指标颈动脉与股动脉脉波速度是测定动脉僵硬的最精确指标*125例长期例长期HD病人病人11833次血压的横断面分析表明，动脉僵硬使透析次血压的横断面分析表明，动脉僵硬使透析间期的间期的SBP、DBP（ABPM）和脉压增高）和脉压增高*ACEI和和ARB可改善动脉僵硬，是应用该类药物的另一个指标可改善动脉僵硬，是应用该类药物的另一个指标Agarwal，Curr Opin Nephrol Hypertens 2007,16:409Am J Physiol Renal Physiol 2007,294:F303血液透析相关性高血压目前有待解决的问题6动脉僵硬 arterial stiffnessCKD早期即有透析病人伴高血压的后果透析病人伴高血压的后果*透析病人透析病人50死于心血管疾病，透析前死于心血管疾病，透析前MAP每增加每增加1mmHg，死，死亡率增加亡率增加3.9*血压昼夜变化的正常节律消失，易发生左心室肥厚，血压昼夜变化的正常节律消失，易发生左心室肥厚，ESRD病人病人左室功能障碍者占左室功能障碍者占80。左室肥厚预示缺血性心脏病、心力衰竭。左室肥厚预示缺血性心脏病、心力衰竭和死亡和死亡*CONVINCE研究表明，正常节律消失者，每研究表明，正常节律消失者，每100病人年心血管事病人年心血管事件的发生率为件的发生率为30.2（对照组为（对照组为8.6），死亡率为），死亡率为10.8（对照（对照组为组为1.2）*血压增高增加大脑萎缩、脑卒中的危险性血压增高增加大脑萎缩、脑卒中的危险性*SBP与容量密切相关。与容量密切相关。JNC 指出，指出，SBP与与DBP相比，是更有意相比，是更有意义的心血管疾病危险因素义的心血管疾病危险因素*SBP增高、脉压差增大，血压昼夜变化的节律消失是血透病人死增高、脉压差增大，血压昼夜变化的节律消失是血透病人死亡的重要预示因素亡的重要预示因素血液透析相关性高血压目前有待解决的问题7透析病人伴高血压的后果透析病人50死于心血管疾病，透析前M透析病人血压与死亡率呈透析病人血压与死亡率呈U型曲线型曲线*血压血压180mmHg增加死亡率增加死亡率*低血压（低血压（180mmHg增加死亡率*Duke大学观察大学观察443例例6个月内血液透析时血压变化与预个月内血液透析时血压变化与预后的关系后的关系*透析时透析时SBP无变化（无变化（10mmHg，n=58）与降低者（）与降低者（10mmHg，n=230）相比相比，住院的差异比值（，住院的差异比值（OR）为）为1.85，死亡，死亡OR为为2.17*血压降低者年龄较轻，服降压药少，血肌酐高，干体血压降低者年龄较轻，服降压药少，血肌酐高，干体重大重大Inrig JK，Kidney Int 2007,71:454血液透析相关性高血压目前有待解决的问题9Duke大学观察443例6个月内血液透析时血压变化与预后的关*日本报告：日本报告：947例（例（21-93岁，岁，M/F 597/350）病人，透）病人，透析析10年以上者年以上者391例，近于例，近于10年者年者556例，观察例，观察40个月个月的存活率的存活率*两组心脏血管疾病均是死亡率的危险因素。透析时间两组心脏血管疾病均是死亡率的危险因素。透析时间长者脉压大、血肌酐低、长者脉压大、血肌酐低、Kt/V低是死亡的预示因素。低是死亡的预示因素。透析时间短者，年龄是死亡的独立预示因素透析时间短者，年龄是死亡的独立预示因素Ajiro，JASN 2007,2:653血液透析相关性高血压目前有待解决的问题10日本报告：947例（21-93岁，M/F 597/350）病血液透析病人血压的目标值血液透析病人血压的目标值*2002年英国肾脏病学会标准委员会推荐透析前血压年英国肾脏病学会标准委员会推荐透析前血压140/90mmHg，透析后，透析后140/90mmHg者占者占61%，61%服降压药服降压药*服降压药者血压控制不满意服降压药者血压控制不满意160.481.9mmHg，未服，未服药者药者146.9/78.5mmHg，P 清除清除抑制抑制Na、K-ATP酶酶Ca血管收縮血管收縮持续超滤持续超滤限盐限盐DLISOLC清除清除 合成合成BPECV滞后期滞后期血液透析病人滞后期血液透析病人滞后期ECV与与DLIS/OLC血液透析相关性高血压目前有待解决的问题19慢性容量扩张DLIS合成清除抑制Na、K-ATP酶CaNO抑制物抑制物*正常人每日血压波动与正常人每日血压波动与NO有关有关*ESRD特别是特别是HD病人有内源性病人有内源性NO生成抑制物，非对称性二甲基生成抑制物，非对称性二甲基L精氨酸（精氨酸（ADMA）。）。ADMA水平与心血管事件相关水平与心血管事件相关*HD 5h可降低可降低ADMA 65，但透析后迅速反跳（再分布、生成），但透析后迅速反跳（再分布、生成）*透析液中透析液中ADMA含量很低。含量很低。ADMA主要是通过二甲基精氨酸二甲主要是通过二甲基精氨酸二甲胺水解酶（胺水解酶（DDAH）代谢）代谢*氧化应激、炎症（糖尿病）、高胆固醇血症，高同型半胱氨酸血氧化应激、炎症（糖尿病）、高胆固醇血症，高同型半胱氨酸血症、高盐饮食、容量扩张时症、高盐饮食、容量扩张时DDAH活性降低活性降低*HD病人病人ADMA升高，肾排泄减少，容量扩张，从头开始的合成，升高，肾排泄减少，容量扩张，从头开始的合成，是滞后现象的机制之一是滞后现象的机制之一血液透析相关性高血压目前有待解决的问题20NO抑制物正常人每日血压波动与NO有关血液透析相关性高血压目慢性容量扩张慢性容量扩张ADMA合成合成 清除清除抑制抑制NO合成酶合成酶NO血管收縮血管收縮ECVADMABPDDAHECV氧化应激氧化应激动脉粥样硬化动脉粥样硬化炎症炎症持续超滤持续超滤 限盐限盐清除清除 合成合成滞后期滞后期血液透析病人滞后期血液透析病人滞后期ECV与与ADMA的关系的关系血液透析相关性高血压目前有待解决的问题21慢性容量扩张ADMA合成清除抑制NO合成酶NO血管收縮测定容量状态测定容量状态低盐饮食低盐饮食超滤超滤不耐受不耐受超滤超滤延长时间延长时间增加次数增加次数再试仍不耐受再试仍不耐受滞后期滞后期停降压药停降压药测血压测血压生物阻抗生物阻抗干体重干体重血压正常血压正常血压高血压高正常正常升高升高非容量依赖非容量依赖性高血压性高血压超滤超滤降压药（降压药（ACEI）HD病人控制高血压（建议）病人控制高血压（建议）血液透析相关性高血压目前有待解决的问题22测定容量状态超滤不耐受超滤再试仍不耐受滞后期停降压药生物阻抗常规透析方法的缺点常规透析方法的缺点*4小时超滤小时超滤24升，提高透析液钠浓度防止肌肉痛性痉升，提高透析液钠浓度防止肌肉痛性痉挛挛*机体无能力代偿液体迅速转移，发生低血压，补液后机体无能力代偿液体迅速转移，发生低血压，补液后难以达到真正的干体重难以达到真正的干体重*透析液钠浓度高，钠清除只能依赖对流而非弥散，此透析液钠浓度高，钠清除只能依赖对流而非弥散，此与病人和透析液钠浓度和超滤液量有关与病人和透析液钠浓度和超滤液量有关*夜间每日透析液有效地降低血压，逆转左心室肥厚，夜间每日透析液有效地降低血压，逆转左心室肥厚，提高存活率（提高存活率（JAMA 2007,298:1291）血液透析相关性高血压目前有待解决的问题23常规透析方法的缺点4小时超滤24升，提高透析液钠浓度防止肌控制容量依赖性高血压控制容量依赖性高血压干体重干体重*无容量过度负荷体征：颈静脉充盈、肺啰音、浮肿无容量过度负荷体征：颈静脉充盈、肺啰音、浮肿*可以耐受的最低血压可以耐受的最低血压*透析后血压正常，不服降压药（透析后血压正常，不服降压药（Tassin）*下腔静脉宽度下腔静脉宽度*生物阻抗生物阻抗*透析时出现肌肉痛性痉挛、口渴、血压突然降低被认透析时出现肌肉痛性痉挛、口渴、血压突然降低被认为已达干体重，但病人仍有高血压，诊断为非容量依为已达干体重，但病人仍有高血压，诊断为非容量依赖性，实际上是容量赖性，实际上是容量血压的滞后现象血压的滞后现象血液透析相关性高血压目前有待解决的问题24控制容量依赖性高血压干体重无容量过度负荷体征：颈静脉充盈、低盐饮食与降低透析液钠浓度低盐饮食与降低透析液钠浓度*低盐饮食可降低体重与血压低盐饮食可降低体重与血压*Ozkahya限盐限盐 6g/d，6个月后平均血压从个月后平均血压从17317/1029降至降至13918/8611，36个月后降至个月后降至11812/736mmHg*透析液钠浓度自透析液钠浓度自140mmol/L降至降至135mmol/L，每，每34w降降1mmol/L，伴低盐饮食，伴低盐饮食6g/d可控制高血压可控制高血压*HDF透析液钠浓度透析液钠浓度143mmol/L与与137mmol/L相比，后相比，后者可降低血压者可降低血压*程序性可变钠透析液（程序性可变钠透析液（145135mmol/L）并未降低透）并未降低透析前血压析前血压血液透析相关性高血压目前有待解决的问题25低盐饮食与降低透析液钠浓度低盐饮食可降低体重与血压血液透析相透析高血压的药物治疗透析高血压的药物治疗*降压，改善左心室肥厚和收缩功能障碍降压，改善左心室肥厚和收缩功能障碍*以以ACEI为基础降压和改善左室肥厚，加用卡维地洛和为基础降压和改善左室肥厚，加用卡维地洛和ARB改善左室功能障碍改善左室功能障碍*用法：用法：ACEI（trandopril）+-B（atenolol）+氨氯地氨氯地平，每周平，每周3次，透析后次，透析后 10例病人例病人MAP均均107mmHg。ABP从从122.2/75.3降至降至116.4/70.4mmHgZoccali，Semin Dial 2007,20:405Zhong，Am J Nephrol 2007,27:522血液透析相关性高血压目前有待解决的问题26透析高血压的药物治疗降压，改善左心室肥厚和收缩功能障碍Zoc目前透析医生的困惑目前透析医生的困惑*如果不设定目标值，可能有些病人不能接受及时如果不设定目标值，可能有些病人不能接受及时治疗治疗*血压目标值偏低，透析间期易发生低血压或其他血压目标值偏低，透析间期易发生低血压或其他事件事件*目前应首先研究控制血压的优点与危险而不是急目前应首先研究控制血压的优点与危险而不是急于制定指南。于制定指南。K/DOQI的透析充分性指南强调教育的透析充分性指南强调教育病人，限盐防止高血压，没有制定血压的目标值病人，限盐防止高血压，没有制定血压的目标值血液透析相关性高血压目前有待解决的问题27目前透析医生的困惑如果不设定目标值，可能有些病人不能接受及时谢 谢血液透析相关性高血压目前有待解决的问题28谢 谢血液透析相关性高血压目前有待解决的问题28