血液透析病人心血管并发症及对策课件

血液透析病人心血管血液透析病人心血管并发症及对策并发症及对策1血液透析病人心血管并发症及对策1一、概述一、概述二、血液透析病人主要心血管并二、血液透析病人主要心血管并发症症 三、血透心血管并三、血透心血管并发症的高危因素症的高危因素四、血透四、血透时心血管并心血管并发症的机制症的机制五、血透心血管并五、血透心血管并发症的症的对策策2一、概述2概概 述述 随着透析技随着透析技术的的发展展,血液透析在治血液透析在治疗尿毒症尿毒症过程中出程中出现的并的并发症已明症已明显减少减少,但但是心血管并症是心血管并症发生率仍生率仍较高高,也是造成透析也是造成透析患者死亡的主要原因。患者死亡的主要原因。慢性肾功能衰竭病人的群体是心血管疾慢性肾功能衰竭病人的群体是心血管疾病病(CVD)高风险性的病人群体。许多病人在高风险性的病人群体。许多病人在开始维持性透析治疗时已经存在有症状的心开始维持性透析治疗时已经存在有症状的心脏疾病。透析病人若合并心血管病，其年死脏疾病。透析病人若合并心血管病，其年死亡率要比普通人群高得多。亡率要比普通人群高得多。3概 述 随着透析技术的发展,血液透透析患者心血管并发症的死亡率透析患者心血管并发症的死亡率EDTA2003数据数据4透析患者心血管并发症的死亡率EDTA2003数据4透析患者心血管并发症的死亡率透析患者心血管并发症的死亡率1997-1999年血液透析、腹膜透析和肾移植病人的死亡原因年血液透析、腹膜透析和肾移植病人的死亡原因资料源于资料源于USRDS2001Annual Data Report（www.usrds.org）5透析患者心血管并发症的死亡率1997-1999年血液透析、腹透析患者心血管并发症的死亡率透析患者心血管并发症的死亡率日本日本2003年新透析病人死亡原因分析。总数：年新透析病人死亡原因分析。总数：26026透析患者心血管并发症的死亡率日本2003年新透析病人死亡原因透析患者心血管并发症的死亡率透析患者心血管并发症的死亡率北大一院北大一院1987年年北大一院北大一院1992年年7透析患者心血管并发症的死亡率北大一院1987年北大一院199高龄高龄HDHD患者死亡原因患者死亡原因 死亡原因死亡原因 n%心力衰竭心力衰竭各种感染各种感染心肌梗塞心肌梗塞全身衰竭全身衰竭休克休克脑血管病脑血管病消化道出血消化道出血缺血性肠炎缺血性肠炎心包炎心包炎高钾血症高钾血症恶性肿瘤恶性肿瘤肠梗阻肠梗阻自杀自杀动脉瘤破裂动脉瘤破裂猝死猝死胸腔内出血胸腔内出血自动终止自动终止HD 肝功能衰竭肝功能衰竭外伤性硬膜外出血外伤性硬膜外出血原因不明原因不明 4118997655543211111432.2814.177.097.095.514.723.943.943.152.362.361.570.790.790.790.790.793.15合计合计127100 赵久阳等。赵久阳等。肾脏病与透析肾移植杂志，肾脏病与透析肾移植杂志，1995；（；（4）4：325-3288高龄HD患者死亡原因 死亡原因 n%心力衰竭4132.28合早期死亡组与长期存活组死亡原因早期死亡组与长期存活组死亡原因 早期死亡组（早期死亡组（n=26）长期存活组（长期存活组（n=20）死亡原因死亡原因N （%）死亡原因死亡原因N （%）心血管病心血管病缺血性肠炎缺血性肠炎休克休克肺炎肺炎消化道出血消化道出血肝功能衰竭肝功能衰竭肠梗阻肠梗阻高钾血症高钾血症脑出血脑出血12（46.15）4（15.38）3（11.54）2（7.69）1（3.85）1（3.85）1（3.85）1（3.85）1（3.85）心血管病心血管病肺炎肺炎消化道出血消化道出血高钾血症高钾血症腹膜炎腹膜炎恶液质恶液质肠梗阻肠梗阻恶性肿瘤恶性肿瘤脑出血脑出血猝死猝死原因不明原因不明6（30.0）3（15.0）2（10.0）2（10.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）赵久阳等。赵久阳等。75岁以上尿毒症患者血液透析岁以上尿毒症患者血液透析 的临床研究。肾脏病与透析肾移植杂志，的临床研究。肾脏病与透析肾移植杂志，1995；（；（4）4：325-3289早期死亡组与长期存活组死亡原因 早期死亡组（n=26）长期一、概述一、概述二、血液透析病人主要心血管并二、血液透析病人主要心血管并发症症 三、血透心血管并三、血透心血管并发症的高危因素症的高危因素四、血透四、血透时心血管并心血管并发症的机制症的机制五、血透心血管并五、血透心血管并发症的防治症的防治10一、概述10二、血液透析病人的主要心血管并发症二、血液透析病人的主要心血管并发症血血压异常（低血异常（低血压、高血、高血压）左室左室扩张、心肌肥厚和收、心肌肥厚和收缩功能障碍功能障碍缺血性心缺血性心脏病（心病（心绞痛、心肌梗痛、心肌梗赛）心律失常心律失常心心脏功能衰竭功能衰竭猝死猝死心包炎及心内膜炎心包炎及心内膜炎11二、血液透析病人的主要心血管并发症血压异常（低血压、高血压）1997-1999年血液透析、腹膜透析和肾移植病人的死亡原因年血液透析、腹膜透析和肾移植病人的死亡原因资料源于资料源于USRDS2001Annual Data Report（www.usrds.org）121997-1999年血液透析、腹膜透析和肾移植病人的死亡原因缺血性心脏病缺血性心脏病加拿大的研究报告指出：每年有加拿大的研究报告指出：每年有8%的患者在开始透析后的患者在开始透析后因患心梗或心绞痛住院。因患心梗或心绞痛住院。13缺血性心脏病加拿大的研究报告指出：每年有8%的患者在开始透析缺血性心脏病缺血性心脏病另一报告指出，另一报告指出，1组组HD患者开始时无缺血性心脏病，而透析了患者开始时无缺血性心脏病，而透析了41个月个月后，有后，有12%的人出现缺血性心脏病，年发病率为的人出现缺血性心脏病，年发病率为3.6%。14缺血性心脏病另一报告指出，1组HD患者开始时无缺血性心脏病，缺血性心脏病缺血性心脏病 19911993年的统计年的统计显示：每显示：每100名名PD病人有病人有31.5人死人死于急性心于急性心梗，而梗，而HD病人则有病人则有24.8人。人。急性心梗死亡急性心梗死亡Bloembergen WE,Port FK,Mauger EA.A comparison of cause of death between patients treate with hemodialysis and peritoneal dialysis J Am Soc Nephrol,1995,6:184-19115缺血性心脏病 19911993年的统计显示：每10缺血性心脏病缺血性心脏病在美国对在美国对3万名多长期万名多长期透析病人作透析病人作统计，患急统计，患急性心肌梗塞性心肌梗塞的病人，第的病人，第一年的死亡一年的死亡率为率为59%，第二年是第二年是73%，第五，第五年为年为90%。16缺血性心脏病在美国对3万名多长期透析病人作统计，患急性心肌梗左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍 在开始透析在开始透析的病人中，的病人中，主主要的心脏异常要的心脏异常是左心室肥厚是左心室肥厚，在这些患者中在这些患者中有左心室肥厚有左心室肥厚者约者约75%。Robert N,Patick S,Partfrey,et al.Impact of hypertension on cardionmy-opathy,morbidity and mortality in end stage renal disease.Kidney Int,1996,49:1379-138517左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍 在开始透析的病人中，左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍包括高血包括高血压、水、水负荷荷过多、多、贫血血缺血性心缺血性心脏病、病、动静脉内瘘静脉内瘘心肌心肌钙化、尿毒症及系化、尿毒症及系统性疾病性疾病在透析患者中在透析患者中,左室肥厚是一项比冠状动脉疾病更重要的提示左室肥厚是一项比冠状动脉疾病更重要的提示患者死亡的因素。患者死亡的因素。透析透析患者患者发生发生左室左室肥厚肥厚和左和左室功室功能不能不全的全的潜在潜在性因性因素素18左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍包括高血压、水负荷过多、贫血心律失常心律失常 在血液透析或血液在血液透析或血液滤过过程中，早搏程中，早搏发生率生率约为25%，特，特别易易发生于治生于治疗的最后的最后2小小时。79%的血透病人在的血透病人在HD第第3-5个小个小时或透析后出或透析后出现室性心律失常。室性心律失常。左室肥厚或缺血左室肥厚或缺血性心脏病、透析性心脏病、透析过程中一些离子过程中一些离子浓度波动、低氧浓度波动、低氧血症、钙化性心血症、钙化性心肌病、高磷血症肌病、高磷血症心脏传导系统心脏传导系统自限性室性心动过速自限性室性心动过速房颤和频发室早房颤和频发室早19心律失常 在血液透析或血液滤过过程中，早搏发生率约为心脏功能衰竭心脏功能衰竭 对终末期末期肾病患者研究病患者研究发现：心功能衰竭是多心功能衰竭是多见和致命的。和致命的。心肌病和缺血性疾病是主要原因。心肌病和缺血性疾病是主要原因。心功能衰竭在加拿大每年有心功能衰竭在加拿大每年有10%的患者因肺的患者因肺水水肿而需住院治而需住院治疗行行单纯超超滤。HD后出后出现心衰者，存活期心衰者，存活期为18个月。个月。20心脏功能衰竭 对终末期肾病患者研究发现：心脏功能衰竭心脏功能衰竭加拿大资料原无心衰而透析加拿大资料原无心衰而透析41个月后出现心衰者有个月后出现心衰者有26%，年发病率为，年发病率为7.6%21心脏功能衰竭加拿大资料原无心衰而透析41个月后出现心衰者有2猝死猝死根据美国肾脏数据系统（根据美国肾脏数据系统（USRDS）大约）大约42%的透析患者死于原发的心血的透析患者死于原发的心血管疾病，管疾病，22.4%与心跳骤停和心律失常有关。与心跳骤停和心律失常有关。HD患者死亡原因患者死亡原因 HD患者心血管死亡组成患者心血管死亡组成22猝死根据美国肾脏数据系统（USRDS）大约42%的透析患者死猝死猝死USRDS的数据：在的数据：在283015例例HD死亡病人中，死亡病人中，128861例死于心例死于心脏病，脏病，45940例为猝死例为猝死23猝死USRDS的数据：在283015例HD死亡病人中，128猝死猝死冠状动脉疾病和心肌病是猝死的常见危险因素。冠状动脉疾病和心肌病是猝死的常见危险因素。对星期一、三、五和在星期二、四、五透析的患对星期一、三、五和在星期二、四、五透析的患者，分别易于在星期一、二死亡。者，分别易于在星期一、二死亡。因此可推测死亡率的升高与由于在周末（时间较因此可推测死亡率的升高与由于在周末（时间较长）血容量和血钾的蓄积有关。长）血容量和血钾的蓄积有关。24猝死冠状动脉疾病和心肌病是猝死的常见危险因素。24心包炎心包炎1.尿毒症心包炎尿毒症心包炎指尿毒症患者尚未指尿毒症患者尚未进行行维持性透析持性透析时发生的心包炎，是尿毒生的心包炎，是尿毒症患者症患者紧急透析的急透析的绝对指征。随着透析的开展，尿毒症性指征。随着透析的开展，尿毒症性心包炎已不常心包炎已不常见。2.透析相关性心包炎透析相关性心包炎指指维持性患者持性患者发生的心包炎。常生的心包炎。常见的的发病因素有病因素有应激（包括激（包括外科手外科手术）、反复感染、高分解代）、反复感染、高分解代谢、容量、容量负荷荷过多、甲多、甲状腺功能亢状腺功能亢进、高尿酸血症和、高尿酸血症和营养不良等，养不良等，这些因素中大些因素中大部分是反映透析不充分的指部分是反映透析不充分的指标，而透析不充分是透析相关，而透析不充分是透析相关性心包炎主要原因之一。性心包炎主要原因之一。25心包炎1.尿毒症心包炎25心内膜炎心内膜炎心内膜炎感染主要来源于血管通路。心内膜炎感染主要来源于血管通路。目前无确切目前无确切资料反映其料反映其发病率病率26心内膜炎心内膜炎感染主要来源于血管通路。26高血压高血压高血压高血压钠水潴留钠水潴留缩血管因子过多缩血管因子过多舒血管因子缺乏舒血管因子缺乏血管舒张反应异常血管舒张反应异常内毒素蓄积抑制内毒素蓄积抑制NO27高血压高血压钠水潴留缩血管因子过多27低血压低血压 低血低血压是血液透析是血液透析时的常的常见并并发症，主要由以下原因症，主要由以下原因产生：生：血容量大量快速减少血容量大量快速减少透析液透析液钠浓度度过低低使用常温或高温透析液使用常温或高温透析液透析透析过程中的程中的进餐餐营养不良养不良贫血血药物的使用物的使用28低血压 低血压是血液透析时的常见并发症，主要由以下原因产90139013例次例次HDHD过程中合并心血管并发症的情况过程中合并心血管并发症的情况299013例次HD过程中合并心血管并发症的情况29青、中及老年三组血透中心血管并发症比较青、中及老年三组血透中心血管并发症比较30青、中及老年三组血透中心血管并发症比较30一、概述一、概述二、血液透析病人主要心血管并二、血液透析病人主要心血管并发症症 三、血透心血管并三、血透心血管并发症的高危因素症的高危因素四、血透四、血透时心血管并心血管并发症的机制症的机制五、血透心血管并五、血透心血管并发症的症的对策策31一、概述31三、维持性血透患者的心血管三、维持性血透患者的心血管系统的高危因素系统的高危因素32三、维持性血透患者的心血管系统的高危因素32 特殊疾病特殊疾病高血压高血压 糖尿病糖尿病淀粉样变性淀粉样变性 硬皮病硬皮病小血管炎小血管炎 肾病综合征肾病综合征 间质性肾炎间质性肾炎 尿毒症尿毒症高血压高血压 甲旁亢甲旁亢贫血贫血 胰岛素拮抗胰岛素拮抗细胞外液量过多细胞外液量过多 高脂血症高脂血症电解质紊乱电解质紊乱 尿毒症毒素尿毒症毒素酸中毒酸中毒 血小板功能受损血小板功能受损 血液透析血液透析低血压低血压 动静脉瘘动静脉瘘低氧血症低氧血症 透析液成分透析液成分 心律失常心律失常 透析膜透析膜心肌功能下降心肌功能下降心肌病心肌病搞排性心力衰竭搞排性心力衰竭心瓣膜钙化心瓣膜钙化 传导束的变化传导束的变化心肌缺血心肌缺血冠心病冠心病冠脉钙化冠脉钙化 氧输送障碍氧输送障碍 血管扩张储备力减退血管扩张储备力减退 个体差异个体差异年龄年龄 抽烟抽烟种族种族 原有的心脏原有的心脏性别性别 病变病变心包炎心包炎33 特殊疾病 透析病人患心脏病的主要危险因素透析病人患心脏病的主要危险因素 高血高血压贫血血脂脂质代代谢紊乱紊乱氧化和抗氧化失衡氧化和抗氧化失衡糖尿病糖尿病慢性炎症慢性炎症其他因素其他因素34透析病人患心脏病的主要危险因素 高血压34高血压高血压舒张压持续升舒张压持续升高高1020mmHg冠状动脉病变风险冠状动脉病变风险提高提高1.62.5倍倍充血性心衰的发病充血性心衰的发病风险提高风险提高1.8到到3.0倍倍35高血压舒张压持续升高1020mmHg冠状动脉病变风险提高1高血压高血压平均动脉压平均动脉压左心室肥厚左心室肥厚左室质量指数左室质量指数室腔容积扩张室腔容积扩张透析后新发缺血性心脏病透析后新发缺血性心脏病透析后新发心衰透析后新发心衰36高血压平均动脉压左心室肥厚左室质量指数室腔容积扩张透析后新发贫贫 血血 贫血贫血左心室扩张左心室扩张代偿性左心室肥厚代偿性左心室肥厚心力衰竭心力衰竭死亡死亡37贫 血 贫血左心室扩张心力衰竭死亡37脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱 无论腹膜透析还是无论腹膜透析还是HD都可以出现高脂血都可以出现高脂血症，与血浆具有免疫活性的胰岛素水平相关。症，与血浆具有免疫活性的胰岛素水平相关。纵向研究表明，高脂血症是诱发心脏病的危纵向研究表明，高脂血症是诱发心脏病的危险因素之一。险因素之一。HD患者血浆胆固醇水平一般正患者血浆胆固醇水平一般正常。目前尚无对大批尿毒症患者自透析之日常。目前尚无对大批尿毒症患者自透析之日进行追踪，以阐明不同类型脂质异常诱发心进行追踪，以阐明不同类型脂质异常诱发心脏病的危险程度的研究。脏病的危险程度的研究。38脂质代谢紊乱 无论腹膜透析还是HD都可以出现高脂氧化和抗氧化失衡氧化和抗氧化失衡氧化应激氧化应激HD患者血浆和血液细患者血浆和血液细胞膜的脂质前氧化胞膜的脂质前氧化前氧化和抗氧化剂质失衡前氧化和抗氧化剂质失衡尿毒症和终末期肾衰疾病尿毒症和终末期肾衰疾病状态、通过血液透析抗氧状态、通过血液透析抗氧化剂的丢失、透析的生物化剂的丢失、透析的生物不相容性和辅助治疗措施不相容性和辅助治疗措施39氧化和抗氧化失衡氧化应激HD患者血浆和血液细前氧化和抗氧化剂糖尿病糖尿病糖尿病透析患者缺血性心脏病的机率、总死亡率糖尿病透析患者缺血性心脏病的机率、总死亡率及心血管病死亡率比非糖尿病透析的病人高。及心血管病死亡率比非糖尿病透析的病人高。糖尿病人比非糖尿病人发生的冠状动脉病变更严糖尿病人比非糖尿病人发生的冠状动脉病变更严重、更广泛。重、更广泛。高血压合并糖尿病的患者，其左室质量指数要比高血压合并糖尿病的患者，其左室质量指数要比原发高血压病人高。原发高血压病人高。从尸检材料来看，高血压合并糖尿病左室肥厚、从尸检材料来看，高血压合并糖尿病左室肥厚、纤维化的程度均高于高血压非糖尿病或糖尿病非纤维化的程度均高于高血压非糖尿病或糖尿病非高血压患者。高血压患者。40糖尿病糖尿病透析患者缺血性心脏病的机率、总死亡率及心血管病死糖尿病与非糖尿病患者在缺血性糖尿病与非糖尿病患者在缺血性心脏病发病率和总死亡率的比较心脏病发病率和总死亡率的比较 Rosario Maiorca,Giovanni C.Text book of peritoneal dialysis.1st Editior,Kluwer Academic publishers:1994,699-73441糖尿病与非糖尿病患者在缺血性心脏病发病率和总死亡率的比较 慢性炎症慢性炎症炎症组织炎症组织C-反应蛋白反应蛋白（CRP）补体系统的激活补体系统的激活细胞因子细胞因子动脉粥样硬化的血管动脉粥样硬化的血管缺血性心肌缺血性心肌CRP水平是心血水平是心血管疾病管疾病的独立危险因子的独立危险因子42慢性炎症炎症组织C-反应蛋白（CRP）补体系统的激活细胞因其他因素其他因素尿毒症心肌病（心肌肥厚和心肌尿毒症心肌病（心肌肥厚和心肌纤维化）化）原有心肌病、水原有心肌病、水钠潴留、低蛋白血症潴留、低蛋白血症瘘管流速瘘管流速过快、透析不充分快、透析不充分甲状腺机能亢甲状腺机能亢进、代代谢性酸中毒性酸中毒凝血机能障碍、凝血机能障碍、血血浆内皮素内皮素-1（ET-1）尿毒症病人心脏病的尿毒症病人心脏病的潜在危险因素还包括潜在危险因素还包括43其他因素尿毒症心肌病（心肌肥厚和心肌纤维化）尿毒症病人心脏一、概述一、概述二、血液透析病人主要心血管并二、血液透析病人主要心血管并发症症 三、血透心血管并三、血透心血管并发症的高危因素症的高危因素四、血透四、血透时心血管并心血管并发症的机制症的机制五、血透心血管并五、血透心血管并发症的症的对策策44一、概述44四、透析病人的心脏病发病机制四、透析病人的心脏病发病机制HD病人心肌收病人心肌收缩功能一般正常，但在老年人、伴功能一般正常，但在老年人、伴随缺血心随缺血心脏病的病人中可能有异常。病的病人中可能有异常。在高流量在高流量动静脉内瘘的透析病人中，心肌收静脉内瘘的透析病人中，心肌收缩功功能能为高高动力的。力的。左心室肥厚及尿毒症心肌病左心室肥厚及尿毒症心肌病导致致HD病人心病人心脏舒舒张功能的功能的变化。在舒化。在舒张功能障碍早期，尿毒症患者功能障碍早期，尿毒症患者发生左心室生左心室进行性硬化。行性硬化。左室末期收左室末期收缩压及舒及舒张压均升高。心室充盈越来均升高。心室充盈越来越多的依越多的依赖于心房收于心房收缩，从而，从而继发心房肥厚、增心房肥厚、增大。大。45四、透析病人的心脏病发病机制HD病人心肌收缩功能一般正常，但四、透析病人的心脏病发病机制四、透析病人的心脏病发病机制在透析在透析间期液体潴留易致心律失常，肺及外周血期液体潴留易致心律失常，肺及外周血管充血。管充血。左室左室压力增加及左室力增加及左室纤维化可化可导致心内膜下缺血，致心内膜下缺血，使用使用动作作电位位传导发生生变化化导致折返性心律失常。致折返性心律失常。诸多多导致致LVH因素中，最重要的因素中，最重要的为血血压持持续升高超升高超过24小小时；其他因素其他因素为贫血，甲状旁腺功能亢血，甲状旁腺功能亢进，肾素素-血管血管紧张素（局部），内皮素，交感神素（局部），内皮素，交感神经活性增活性增强等。等。左心室及容量左心室及容量负荷荷过大大导致心肌致心肌细胞坏死。胞坏死。46四、透析病人的心脏病发病机制在透析间期液体潴留易致心律失常，慢性尿毒症的左室压力超负荷和左室容量超负荷及心肌细胞死亡慢性尿毒症的左室压力超负荷和左室容量超负荷及心肌细胞死亡高血压高血压动脉硬化动脉硬化主动脉狭窄主动脉狭窄动静脉瘘动静脉瘘水钠潴留水钠潴留贫血贫血左室压力超负荷左室压力超负荷动脉重塑动脉重塑左室容量超负荷左室容量超负荷适应性左室肥厚适应性左室肥厚壁应激稳定壁应激稳定 适应不良性左室肥厚适应不良性左室肥厚毛细血管密度毛细血管密度心肌纤维化心肌纤维化左室传导障碍左室传导障碍冠心病冠心病小血管病小血管病甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进营养不良营养不良尿毒症尿毒症心肌细胞死亡心肌细胞死亡舒张障碍舒张障碍47慢性尿毒症的左室压力超负荷和左室容量超负荷及心肌细胞死亡高血血液透析对心血管系统的影响血液透析对心血管系统的影响透析过程中超滤脱水使血容量减少，对心血管透析过程中超滤脱水使血容量减少，对心血管系统产生的影响系统产生的影响透析过程中心血管系统血液动力学变化及血压透析过程中心血管系统血液动力学变化及血压与血管活性物质的变化与血管活性物质的变化透析清除毒素、纠正酸中毒和电解质紊乱对心透析清除毒素、纠正酸中毒和电解质紊乱对心肌功能的影响肌功能的影响动静脉内瘘可使心搏出量增加，静脉回流量增动静脉内瘘可使心搏出量增加，静脉回流量增加加血液透析与心包疾病血液透析与心包疾病48血液透析对心血管系统的影响透析过程中超滤脱水使血容量减少，对透析过程中超滤脱水使血容量减透析过程中超滤脱水使血容量减少对心血管系统产生的影响少对心血管系统产生的影响透析超滤透析超滤大量脱水大量脱水血容量减少血容量减少透析间期体重增加透析间期体重增加 血容量增多血容量增多射血分数下降射血分数下降每搏输出量降低每搏输出量降低低血压低血压左室顺应性降低左室顺应性降低左室充盈异常左室充盈异常冠脉血灌注量减少冠脉血灌注量减少 心绞痛心绞痛 心肌梗塞心肌梗塞 心律失常心律失常49透析过程中超滤脱水使血容量减透析超滤血容量减少透析间期体重增透析过程中心血管系统血液动力学透析过程中心血管系统血液动力学变化及血压与血管活性物质的变化变化及血压与血管活性物质的变化 血液透析患者的血血液透析患者的血压升高除与容量升高除与容量负荷有关外，尚与血管活性物荷有关外，尚与血管活性物质的的浓度度变化有关。透析前后血化有关。透析前后血压的的变化与血化与血管活性物管活性物质在透析前后的在透析前后的变化关系密化关系密切。血管活性物切。血管活性物质主要包括去甲主要包括去甲肾上上腺素、腺素、肾上腺素、上腺素、肾素活性、血管素活性、血管紧张素素、血管、血管紧张素素转换酶、醛固固酮、心心钠素、前列素、前列环素及血栓素等。素及血栓素等。50透析过程中心血管系统血液动力学变化及血压与血管活性物质的变单纯超滤及透析超滤对血管活单纯超滤及透析超滤对血管活性物质及血液动力学的影响性物质及血液动力学的影响观察项目观察项目单纯超滤后变化单纯超滤后变化透析超滤后变化透析超滤后变化去甲肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾素活性肾素活性品均小动脉压品均小动脉压心脏指数心脏指数周围血管阻力周围血管阻力心率心率肺小动脉压肺小动脉压肺毛嵌入压肺毛嵌入压中心静脉压中心静脉压升高升高 升高升高升高升高下降下降下降下降升高升高增高增高下降下降下降下降下降下降升高升高升高升高升高升高下降下降下降下降升高升高增高增高下降下降下降下降下降下降51单纯超滤及透析超滤对血管活性物质及血液动力学的影响观察项目透析清除毒素、纠正酸中毒和透析清除毒素、纠正酸中毒和电解质紊乱对心肌功能的影响电解质紊乱对心肌功能的影响尿毒症患者尿毒症患者高血压高血压 贫血贫血 酸中毒酸中毒电解质紊乱毒素积蓄电解质紊乱毒素积蓄脂质代谢异常脂质代谢异常动脉粥样硬化动脉粥样硬化感染及营养不良感染及营养不良心肌病变及心肌功能减退心肌病变及心肌功能减退充分透析充分透析清除了毒素清除了毒素纠正了酸中毒纠正了酸中毒电解质紊乱电解质紊乱改善心肌收缩功能改善心肌收缩功能射血分数增高射血分数增高左室扩大减轻左室扩大减轻左室舒张期充盈改善左室舒张期充盈改善52透析清除毒素、纠正酸中毒和电解质紊乱对心肌功能的影响尿毒症患 动静脉内瘘可使心搏出量增加，动静脉内瘘可使心搏出量增加，静脉回流量增加静脉回流量增加 一般一般动静脉内瘘口径静脉内瘘口径应是是6-8mm，血流，血流量最多量最多为200-300ml/min。如。如动静脉的静脉的瘘口瘘口过大、血流流量太高，以及血液透大、血流流量太高，以及血液透析析对血液血液动力学的影响，在原有尿毒症力学的影响，在原有尿毒症各种高危因素及原有新功能不全的基各种高危因素及原有新功能不全的基础上，可上，可导致心力衰竭。致心力衰竭。53 动静脉内瘘可使心搏出量增加，静脉回流量增加 一血液透析与心包疾病血液透析与心包疾病 约30%-35%尿毒症患者有心包疾患，在开始尿毒症患者有心包疾患，在开始透析后，透析后，经强化透析超化透析超滤脱水脱水24周后，随着毒素周后，随着毒素的清除，的清除，约90%病例心包病例心包积液消失。心包炎如液消失。心包炎如发生生在透析治在透析治疗两周或两三个月后，当血尿素氮、肌两周或两三个月后，当血尿素氮、肌酐等血等血浓度均已下降度均已下降时，称透后心包炎。多由于，称透后心包炎。多由于透析不充分、反复的病毒或透析不充分、反复的病毒或细菌感染、菌感染、营养不良、养不良、出血出血倾向及向及应用肝素用肝素较大所致。此大所致。此时透析透析过程中程中常反复常反复发生低血生低血压。大量心包。大量心包积液可液可导致心包添致心包添塞而致死，亦可由于慢性心包炎而塞而致死，亦可由于慢性心包炎而发生粘生粘连，发展展为缩窄性心包炎。窄性心包炎。54血液透析与心包疾病 约30%-35%尿一、概述一、概述二、血液透析病人主要心血管并二、血液透析病人主要心血管并发症症 三、血透心血管并三、血透心血管并发症的高危因素症的高危因素四、血透四、血透时心血管并心血管并发症的机制症的机制五、血透心血管并五、血透心血管并发症的症的对策策55一、概述55五、心血管并发症的对策五、心血管并发症的对策56五、心血管并发症的对策56低血压的对策低血压的对策1.防止防止过快、快、过量的脱水量的脱水2.增加透析液增加透析液钠浓度度3.使用低温透析使用低温透析4.根据患者情况根据患者情况,对低血低血压倾向者避免在透析中向者避免在透析中进餐餐5.营养不良、低蛋白血症、养不良、低蛋白血症、贫血者改善血者改善营养养,纠正正贫血血6.在透析在透析时合理合理应用降血用降血压药、镇静静药、-受体受体阻滞阻滞剂7.高高龄患者透析患者透析时应选用低效率、透析面用低效率、透析面积小的透小的透析器析器,血路容量少血路容量少8.透析器透析器应选用生物相容性好的透析膜用生物相容性好的透析膜57低血压的对策1.防止过快、过量的脱水57高血压的对策高血压的对策1.纠正水正水负荷荷过多多,维持理想的干体重。持理想的干体重。2.控制控制钠盐摄入，每天入，每天摄入入应少于少于100 mEq。3.充分超充分超滤后血后血压仍不能控制者仍不能控制者,宜加用降宜加用降压药。常用降常用降压药包括包括钙：通道阻滞通道阻滞剂、ACEI、ARB、抗交感神抗交感神经系系统药、/和和2肾上腺素阻上腺素阻滞滞剂及血管舒及血管舒张剂等等6 大大类。58高血压的对策1.纠正水负荷过多,维持理想的干体重。58HDHD患者动脉粥样硬化的预防患者动脉粥样硬化的预防(1)(1)积极控制血极控制血压;(2)(2)纠正正贫血血;(3)(3)饮食治食治疗和服用磷和服用磷结合合剂,严格控制血磷格控制血磷;当甲状当甲状旁腺功能亢旁腺功能亢进使用使用钙三醇治三醇治疗不能控制其不能控制其进展展时,应尽早考尽早考虑行甲状旁腺切除行甲状旁腺切除术;(4)养成良好生活养成良好生活习惯,忌酒和忌酒和锻炼;(5)口服口服VitE 以降低透析患者氧化以降低透析患者氧化LDL,亦可减少与亦可减少与铁剂治治疗有关的氧化有关的氧化损害。害。59HD患者动脉粥样硬化的预防积极控制血压;59HDHD患者心绞痛的对策患者心绞痛的对策 (1)(1)常常规吸氧吸氧;(2)若心若心绞痛与低血痛与低血压有关有关,须提高血提高血压,当血当血压恢复后予硝酸恢复后予硝酸甘油舌下含服甘油舌下含服,同同时减慢血流量、减慢血流量、暂停超停超滤直至心直至心绞痛痛缓解解;(3)若心若心绞痛痛发生生时无血无血压下降下降,可立即予硝酸甘油舌下含服可立即予硝酸甘油舌下含服,取平卧位取平卧位,防止防止发生低血生低血压。透析前使用。透析前使用2%硝酸甘油硝酸甘油软膏膏,有利于有利于预防透析防透析时心心绞痛痛发生。若患者透前服用生。若患者透前服用2阻滞阻滞剂、硝酸、硝酸酯类药或或钙通道阻滞通道阻滞剂,须注意可增注意可增加加透析透析时低血低血压发生。合并冠心病患者生。合并冠心病患者应积极极纠正正贫血血,使用促使用促红素治素治疗。60HD患者心绞痛的对策 常规吸氧;60血透患者冠状动脉重建术血透患者冠状动脉重建术 对药物不能控制心物不能控制心绞痛的透析患者可考痛的透析患者可考虑行冠状行冠状动脉重建脉重建术,包括冠状包括冠状动脉旁路手脉旁路手术(CABS)或血管或血管成形成形术。虽然目前没有然目前没有证据据显示尿毒症患者冠状示尿毒症患者冠状动脉重建脉重建术可提高生存率可提高生存率,但可以控制心但可以控制心绞痛痛,改善改善预后。由于后。由于严重心重心脏疾病疾病(NYHA IV 级)的透析患的透析患者者围手手术期死亡率可达期死亡率可达20%,故故对左室功能左室功能严重重损害者不宜手害者不宜手术。61血透患者冠状动脉重建术 对药物不能控制心绞痛的透析患者可左室肥厚和左室功能不全的预防左室肥厚和左室功能不全的预防(1)(1)积极控制血极控制血压,维持液体平衡。持液体平衡。对无尿的血透患者定期无尿的血透患者定期评估干体重。研究表明估干体重。研究表明,血透血透间期患者体重增加期患者体重增加过多者与心多者与心血管死亡率增加明血管死亡率增加明显相关。如果患者透析相关。如果患者透析间期不能限制期不能限制钠、水、水摄入入,必要必要时考考虑改腹透治改腹透治疗;(2)(2)动静脉内瘘静脉内瘘:若内瘘吻合口若内瘘吻合口过大大,静脉回流量增加静脉回流量增加,血流量血流量过多多,可可诱发或加重心衰或加重心衰;(3)(3)积极极纠正正贫血。目前已明确血。目前已明确贫血会血会导致透析患者左心肥致透析患者左心肥厚和心衰。透析患者血厚和心衰。透析患者血压控制良好、控制良好、贫血血纠正正(血血红蛋白蛋白在在10 g/dl 以上以上)以后以后,可以使左室重量和容量降低可以使左室重量和容量降低,X线胸片中心胸比例胸片中心胸比例缩小。提高透析患者血小。提高透析患者血红蛋白可逆蛋白可逆转左左室肥厚室肥厚,减少心衰死亡率减少心衰死亡率,降低住院率。降低住院率。62左室肥厚和左室功能不全的预防积极控制血压,维持液体平衡。对无急性心衰的对策急性心衰的对策发生肺水生肺水肿时,需要需要紧急透析超急透析超滤;若患者心若患者心脏后后负荷明荷明显增高增高,收收缩压 100 mm Hg,可可给予硝酸予硝酸酯类药物物(口服、静脉口服、静脉)。注意。注意对患者干体重患者干体重进行重新行重新评估。估。63急性心衰的对策发生肺水肿时,需要紧急透析超滤;63慢性心衰的对策慢性心衰的对策 血透患者慢性心衰的治疗非常棘手血透患者慢性心衰的治疗非常棘手,一方面液体负荷一方面液体负荷过多可加重心衰过多可加重心衰,另一方面透析过程中超滤脱水又可能另一方面透析过程中超滤脱水又可能导致症状性低血压。这两者矛盾使得慢性心衰处理错综导致症状性低血压。这两者矛盾使得慢性心衰处理错综复杂复杂,所以若慢性心衰患者不能维持理想的血透所以若慢性心衰患者不能维持理想的血透,可考虑可考虑改腹透治疗。改腹透治疗。强心甙对部分患者有益强心甙对部分患者有益,但有增加心律失常的危险。但有增加心律失常的危险。ACEI 和其它扩血管药用于改善透析患者症状性心衰。和其它扩血管药用于改善透析患者症状性心衰。慢性心衰血透患者应使用促红细胞生成素积极纠正贫血慢性心衰血透患者应使用促红细胞生成素积极纠正贫血,使血红蛋白维持在使血红蛋白维持在1112 g/dl。若患者改腹透治疗。若患者改腹透治疗,关关闭动静脉内瘘会有助心衰的治疗。闭动静脉内瘘会有助心衰的治疗。64慢性心衰的对策 血透患者慢性心衰的治疗非常棘手,透析患者慢性心律失常的对策透析患者慢性心律失常的对策治治疗的慢性心律失常包括复的慢性心律失常包括复发性房性快速心律失常、性房性快速心律失常、频发室性异位搏室性异位搏动伴复伴复发性室性心性室性心动过速、速、缓慢性心慢性心律失常。律失常。治治疗上除了戒烟和忌上除了戒烟和忌摄取含咖啡因食物等措施外取含咖啡因食物等措施外,常需常需要要综合治合治疗,包括包括药物、心物、心脏复律、心复律、心脏起搏器等。起搏器等。65透析患者慢性心律失常的对策65 总之，目前关于透析心血管并之，目前关于透析心血管并发症治症治疗的大的大样本本研究很少，因此需要研究很少，因此需要临床医生根据透析患者的床医生根据透析患者的实际情情况，病人况，病人选择的透析方式不同及的透析方式不同及药物的特性物的特性综合考合考虑，进行深入的研究，以便改善透析患者的生存行深入的研究，以便改善透析患者的生存质量及生量及生存能力，从而降低透析病人的心血管并存能力，从而降低透析病人的心血管并发症的死亡率。症的死亡率。66 总之，目前关于透析心血管并发症治疗的大样67谢谢！67