血液透析患者高血压及处理(医疗研究)课件

血液透析患者高血压管理1 1血液透析患者高血压管理1血液透析患者高血压发生率达8090%；透析过程中1020%的病人血压升高 透析前血压正常，透析中逐渐升高 透析前血压高，透析中血压进一步升高2 2医疗技能医疗技能血液透析患者高血压发生率达8090%；2医疗技能透析病人高血压定义：透析前血压140/90mmHg透析中高血压定义：透析中血压增高10/5mmHg3 3医疗技能医疗技能透析病人高血压定义：3医疗技能高血压的症状复杂多样高血压的症状复杂多样部分患者无症状，仅血压波动、血压部分患者无症状，仅血压波动、血压。部部分分病病人人出出现现神神经经症症样样群群症症状状，如如头头晕晕、头痛、乏力、健忘、耳鸣、失眠等。头痛、乏力、健忘、耳鸣、失眠等。部分患者出现并发症才被发现。部分患者出现并发症才被发现。4 4医疗技能医疗技能高血压的症状复杂多样部分患者无症状，仅血压波动、血压。4医心血管疾病心血管疾病卒中卒中高血压损伤多器官高血压损伤多器官GFR降低降低CCr降低降低血肌酐升高血肌酐升高尿蛋白增高尿蛋白增高心力衰竭、心力衰竭、冠心病、冠心病、心肌梗死心肌梗死动脉硬化动脉硬化动脉硬化动脉硬化内皮功能受损内皮功能受损内皮功能受损内皮功能受损高血压性视网膜病变高血压性视网膜病变 GFR：肾小球滤过率：肾小球滤过率 Ccr：内生肌酐清除率：内生肌酐清除率5 5医疗技能医疗技能心血管疾病卒中高血压损伤多器官GFR降低心力衰竭、冠高血压的危害高血压的危害加速肾功能的恶化，导致加速肾功能的恶化，导致CKD进展进展导致导致LVH和动脉粥样硬化；和动脉粥样硬化；CVD发生率和死亡率增加发生率和死亡率增加。心力衰竭心力衰竭 脑出血脑出血 缺血性心脏病（急性心肌梗塞）缺血性心脏病（急性心肌梗塞）6 6医疗技能医疗技能高血压的危害加速肾功能的恶化，导致CKD进展6医疗技能心血管疾病占终末期肾脏病死亡率的心血管疾病占终末期肾脏病死亡率的4050%，并且终末期肾脏病患者心血管疾，并且终末期肾脏病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的病的死亡率是普通人群的15倍；倍；持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病死亡密切相关死亡密切相关高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最重要危险因素重要危险因素7 7医疗技能医疗技能心血管疾病占终末期肾脏病死亡率的4050%，并且终末期肾脏MHD患者高血压原因患者高血压原因原因很多！与体内水分过多及毒素蓄积关系密切原因很多！与体内水分过多及毒素蓄积关系密切u水钠潴留，容量负荷增加水钠潴留，容量负荷增加u肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活u交感神经系统兴奋交感神经系统兴奋u血管活性物质增加、舒血管物质减少血管活性物质增加、舒血管物质减少u细胞内游离钙增加细胞内游离钙增加u重组人促红细胞生成素对血压的影响重组人促红细胞生成素对血压的影响8 8医疗技能医疗技能MHD患者高血压原因原因很多！与体内水分过多及毒素蓄积关系密透析中高血压发生机制透析中高血压发生机制肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活透析液高钙透析液高钙高钠透析高钠透析低钾低钾降压药物被清除降压药物被清除交感神经兴奋交感神经兴奋9 9医疗技能医疗技能透析中高血压发生机制肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活9医疗技危险因素危险因素生活方式对透析病人高血压的影响生活方式对透析病人高血压的影响吸烟吸烟紧张、焦虑、失眠紧张、焦虑、失眠高钠饮食高钠饮食运动少运动少肥胖肥胖1010医疗技能医疗技能危险因素生活方式对透析病人高血压的影响10医疗技能多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性高血压高血压老年病人多数为单纯收缩压升高，老年病人多数为单纯收缩压升高，昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显透析病人高血压的特点透析病人高血压的特点1111医疗技能医疗技能透析病人高血压的特点11医疗技能多在透析中后期发生多在透析中后期发生血压逐渐升高血压逐渐升高在透析中常常不能自行缓解，且对降压药反应在透析中常常不能自行缓解，且对降压药反应较差较差透析结束后血压逐渐下降到透析前水平透析结束后血压逐渐下降到透析前水平透析病人高血压的特点透析病人高血压的特点1212医疗技能医疗技能透析病人高血压的特点12医疗技能 透析患者血压控制的目标值透析患者血压控制的目标值 K/DOQI指南：指南：透析前：透析前：140/90mmHg 透析后：透析后：130/80mmHg 我国：我国：高龄患者：高龄患者：160/90mmHg1313医疗技能医疗技能 透析患者血压控制的目标值13医疗技能治疗生活方式的调整生活方式的调整血液净化治疗的调整血液净化治疗的调整降压药物治疗降压药物治疗其他治疗其他治疗1414医疗技能医疗技能治疗生活方式的调整14医疗技能MHDMHD高血压的治疗高血压的治疗改善生活行为改善生活行为戒焦躁、戒烟酒戒焦躁、戒烟酒戒焦躁、戒烟酒戒焦躁、戒烟酒控制水：体重增加控制水：体重增加控制水：体重增加控制水：体重增加 1kg/d限制钠盐限制钠盐限制钠盐限制钠盐 23g/d控制磷控制磷控制磷控制磷保持合理的营养，适量运动保持合理的营养，适量运动保持合理的营养，适量运动保持合理的营养，适量运动控制钾控制钾控制钾控制钾1515医疗技能医疗技能MHD高血压的治疗改善生活行为戒焦躁、戒烟酒控制水：体重增 血液净化治疗的调整血液净化治疗的调整透析超滤透析超滤-逐步达到干体重逐步达到干体重调整透析液钠、钾、钙浓度调整透析液钠、钾、钙浓度血液滤过、血液透析滤过血液滤过、血液透析滤过对体重增长过多或对超滤不耐受者，延长透析对体重增长过多或对超滤不耐受者，延长透析时间，增加透析频率时间，增加透析频率1616医疗技能医疗技能 血液净化治疗的调整16医疗技能降压药物治疗降压药物治疗CKD患者降压药物的选择原则患者降压药物的选择原则降低血压降低血压延缓延缓CKD进展进展降低降低CVD风险风险首选既能降压，又能降低首选既能降压，又能降低CVD危险的降压药物危险的降压药物1717医疗技能医疗技能降压药物治疗首选既能降压，又能降低CVD危险的降压药物17医K/DOQI推荐意见推荐优先使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI和ARB；因为它们可逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能、减轻氧化应激有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用1818医疗技能医疗技能K/DOQI推荐意见推荐优先使用可抑制肾素-血管紧张素的药物大多数大多数CKDCKD患者需要患者需要2 2种或种或2 2种以上的降压药物种以上的降压药物才能使血压达到目标值才能使血压达到目标值优先选择的药物达到最大量或出现副作用而血优先选择的药物达到最大量或出现副作用而血压仍未达标时，联合其他降压药物压仍未达标时，联合其他降压药物加强降压效果加强降压效果相互减轻副作用相互减轻副作用费用低廉费用低廉依从性好依从性好1919医疗技能医疗技能大多数CKD患者需要2种或2种以上的降压药物19医疗技能 钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCBCCB）血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI）血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）受体阻滞剂（受体阻滞剂（BBBB）受体阻滞剂受体阻滞剂 利尿剂利尿剂六大类降压药物：2020医疗技能医疗技能 钙通道阻滞剂（CCB）六大类降压药物：20医疗技能降压药物治疗降压药物治疗-CCB作用机制：阻断血管平滑肌细胞上的钙通道作用机制：阻断血管平滑肌细胞上的钙通道副作用：心动过速、头痛、踝部水肿、面部发红、牙龈副作用：心动过速、头痛、踝部水肿、面部发红、牙龈增生、一过性肝功能异常增生、一过性肝功能异常 优点：可治疗心绞痛优点：可治疗心绞痛常用药物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平常用药物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平2121医疗技能医疗技能降压药物治疗-CCB21医疗技能降压药物治疗降压药物治疗-ACEI-ACEI作用机制：抑制组织和循环中血管紧张素的转换；抑制激肽酶从而抑制缓激肽的降解，后者促进NO和前列腺素的合成 副作用：咳嗽、高血钾、白细胞减少、肝损害 优点：治疗心力衰竭，逆转LVH，减少CVD事件常用药物：卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利 血液透析容易清除血液透析容易清除 2222医疗技能医疗技能降压药物治疗-ACEI22医疗技能降压药物治疗降压药物治疗-ARB作用机制：阻断血管紧张素与型受体的结合副作用：同ACEI，但发生率低 优点：同ACEI常用药物：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦2323医疗技能医疗技能降压药物治疗-ARB23医疗技能降压药物治疗降压药物治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂作用机制：降低肾素释放，调整中枢肾上腺素能活性，抑制去甲肾上腺素释放 副作用：心动过缓、支气管痉挛、加重心衰、增加胰岛素抵抗，加重血脂异常优点：治疗心力衰竭，治疗心绞痛，治疗心动过速和房颤，减少CVD事件常用药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 血液透析容易清除血液透析容易清除2424医疗技能医疗技能降压药物治疗-受体阻滞剂24医疗技能降压药物治疗降压药物治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂作用机制：拮抗儿茶酚胺对1受体的作用，抑制血管收缩 副作用：体位性低血压、头痛、恶心优点：可治疗良性前列腺增生常用药物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔 2525医疗技能医疗技能降压药物治疗-受体阻滞剂25医疗技能降压药物治疗-利尿剂作用机制：减少容量负荷，减少钠负荷副作用：导致血容量不足，尿酸升高，低钾，低钠，血糖异常优点：治疗心力衰竭，治疗高钾血症常用药物：血液透析患者选攀利尿剂，如呋塞米（速尿）对无尿的患者无用对无尿的患者无用2626医疗技能医疗技能降压药物治疗-利尿剂26医疗技能其他治疗其他治疗肾动脉狭窄：介入治疗双肾切除调整促红细胞生成素剂量继发性甲状旁腺功能亢进的治疗2727医疗技能医疗技能其他治疗27医疗技能透析中高血压的处理卡托普利 25mg 含服硝苯地平 10mg 含服酚妥拉明 5mg 静脉推注或肌肉注射2828医疗技能医疗技能透析中高血压的处理28医疗技能透析中高血压的处理透析中高血压的处理硝酸甘油：静脉泵入硝酸甘油：静脉泵入 开始剂量为开始剂量为5g/min5g/min；每每5 5分钟增加分钟增加5g/min5g/min，如在如在20g/min20g/min时无效可以时无效可以10g/min10g/min递增。递增。乌拉地尔：乌拉地尔：首先首先12.5mg 12.5mg 静脉缓慢推注，静脉缓慢推注，然后泵入然后泵入35mg/35mg/小时。小时。硝普钠：静脉滴注或静脉泵入，硝普钠：静脉滴注或静脉泵入，开始开始0.5g/kg/min0.5g/kg/min；根据治疗反应以根据治疗反应以0.5g/kg/min0.5g/kg/min递增；递增；常用剂量常用剂量3g/kg/min3g/kg/min；极量为极量为10g/kg/min10g/kg/min。2929医疗技能医疗技能29医疗技能谢谢3030医疗技能医疗技能谢谢30医疗技能