血液透析中的抗凝技术和医疗护理培训ppt课件

血液透析中的抗凝技术和医疗护理血液透析中的抗凝技术和医疗护理1 血液透析血液透析仍然是目前治疗慢性肾衰竭最仍然是目前治疗慢性肾衰竭最主要的治疗方法主要的治疗方法。随着慢性肾衰竭发病率的随着慢性肾衰竭发病率的上升和国家经济的发展上升和国家经济的发展，血液透析患者的数血液透析患者的数量逐年上升量逐年上升。血液透析作为一种体外循环治疗作为一种体外循环治疗，实施血液透析治疗实施血液透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂绝大多数情况下需要应用抗凝剂。血液透析中的抗凝技术和医疗护理2血液透析中的抗凝技术和医疗护理2血液透析应用抗凝剂的目的血液透析应用抗凝剂的目的保持良好的体外循环保持良好的体外循环保持良好的体外循环保持良好的体外循环预防因体外循环诱发的凝血活化导致机体合并血栓性疾病的危险预防因体外循环诱发的凝血活化导致机体合并血栓性疾病的危险预防因体外循环诱发的凝血活化导致机体合并血栓性疾病的危险预防因体外循环诱发的凝血活化导致机体合并血栓性疾病的危险减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应提高生物相容性，保证血液透析的有效进行提高生物相容性，保证血液透析的有效进行提高生物相容性，保证血液透析的有效进行提高生物相容性，保证血液透析的有效进行血液透析中的抗凝技术和医疗护理3血液透析应用抗凝剂的目的保持良好的体外循环提高生物相容性，保体外循环与凝血体外循环与凝血体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性产生血栓素产生血栓素产生血栓素产生血栓素A2A2A2A2，激活凝血级联反应激活凝血级联反应激活凝血级联反应激活凝血级联反应血小板黏附、聚集血小板黏附、聚集血小板黏附、聚集血小板黏附、聚集凝血凝血凝血凝血血浆蛋白附着血浆蛋白附着血浆蛋白附着血浆蛋白附着血液透析中的抗凝技术和医疗护理4体外循环与凝血体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、产生血栓素A体外循环促进凝血的因素体外循环促进凝血的因素体外循环促进凝血的因素体外循环促进凝血的因素透析中输入血制品透析中输入血制品透析中输入透析中输入脂肪制剂脂肪制剂透析通路透析通路再循环再循环使用动静脉壶使用动静脉壶(气泡形成，气泡形成，血液震荡血液震荡)低血容量低血容量高血细胞比容高血细胞比容高超滤率高超滤率 血液透析中的抗凝技术和医疗护理5体外循环促进凝血的因素透析中输入血制品透析中输入透析通路使用影响抗凝效果的因素影响抗凝效果的因素 历史沿革史沿革血液透析中常用的抗凝技术血液透析中常用的抗凝技术目目 标标血液透析抗凝的血液透析抗凝的护理理血液透析中的抗凝技术和医疗护理6影响抗凝效果的因素 历史沿革血液透析中常用的抗凝技术目 标历史沿革历史沿革 没有合适的抗凝方法没有合适的抗凝方法 早期血液透析进展的一大障碍早期血液透析进展的一大障碍l天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因其天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因其严重而多发的不良反应阻止了它进一步的应用严重而多发的不良反应阻止了它进一步的应用 l1918年人类发现了肝素，但当时制剂的不纯，影响了年人类发现了肝素，但当时制剂的不纯，影响了临床的使用。临床的使用。血液透析中的抗凝技术和医疗护理7历史沿革 血液透析历史沿革历史沿革l直到直到30年代肝素得到较好的纯化，才较多的应用于临床，直至现年代肝素得到较好的纯化，才较多的应用于临床，直至现在已成为最常用的抗凝剂。在已成为最常用的抗凝剂。l 在社会发展的今天，血液净化的抗凝技术在各个方面（抗凝剂在社会发展的今天，血液净化的抗凝技术在各个方面（抗凝剂的种类，制剂，使用方法等）都取得了更大的完善的种类，制剂，使用方法等）都取得了更大的完善血液透析中的抗凝技术和医疗护理8历史沿革血液透析中的抗凝技术和医疗护理8影响抗凝效果的因素影响抗凝效果的因素 历史沿革史沿革血液透析中常用的抗凝技术血液透析中常用的抗凝技术目目 标标血液透析抗凝的血液透析抗凝的护理理血液透析中的抗凝技术和医疗护理9影响抗凝效果的因素 历史沿革血液透析中常用的抗凝技术目 标普通肝素普通肝素抗凝法抗凝法无肝素透析法无肝素透析法低分子肝素低分子肝素抗凝法抗凝法其他肝素其他肝素抗凝法抗凝法分类分类透析中常用的抗凝技术透析中常用的抗凝技术血液透析中的抗凝技术和医疗护理10普通肝素无肝素透析法低分子肝素其他肝素分类透析中常用的抗凝技透析中常用的抗凝技术 一一.普通肝素抗凝法普通肝素抗凝法普通肝素抗凝法普通肝素抗凝法 标准肝素为分段肝素（标准肝素为分段肝素（标准肝素为分段肝素（标准肝素为分段肝素（UFHUFH），是一组糖蛋白混合物，平均分子量是），是一组糖蛋白混合物，平均分子量是），是一组糖蛋白混合物，平均分子量是），是一组糖蛋白混合物，平均分子量是12kD12kD。半半半半 衰期衰期衰期衰期 30min-2 30min-2小时，平均小时，平均小时，平均小时，平均50min50min，个体差异大。，个体差异大。，个体差异大。，个体差异大。体内过程体内过程体内过程体内过程：1 1 1 1、给药途径：给药途径：给药途径：给药途径：静脉给药静脉给药静脉给药静脉给药2 2 2 2、血浆蛋白结合率：、血浆蛋白结合率：、血浆蛋白结合率：、血浆蛋白结合率：808080803 3 3 3、分布容积：、分布容积：、分布容积：、分布容积：0.05 0.05 0.05 0.05 0.07L/kg 0.07L/kg 0.07L/kg 0.07L/kg4 4 4 4、代谢：肝脏，经肝素酶分解、代谢：肝脏，经肝素酶分解、代谢：肝脏，经肝素酶分解、代谢：肝脏，经肝素酶分解5 5 5 5、排泄：肾、排泄：肾、排泄：肾、排泄：肾 血液透析中的抗凝技术和医疗护理11透析中常用的抗凝技术 血液透析中的抗凝技术和医疗护理1透析中常用的抗凝技术 是常用的肝素，与是常用的肝素，与是常用的肝素，与是常用的肝素，与ATAT结合，使后者发生分子构型改变，与凝血酶结合，使后者发生分子构型改变，与凝血酶结合，使后者发生分子构型改变，与凝血酶结合，使后者发生分子构型改变，与凝血酶.凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子a.a aa.a a结合并灭活结合并灭活结合并灭活结合并灭活增强抗凝血酶增强抗凝血酶增强抗凝血酶增强抗凝血酶(AT)(AT)(AT)(AT)与凝血酶的与凝血酶的与凝血酶的与凝血酶的亲和力，产生抗凝作用亲和力，产生抗凝作用亲和力，产生抗凝作用亲和力，产生抗凝作用 （ATATATAT：主要灭活：主要灭活：主要灭活：主要灭活aaaa和和和和XaXaXaXa，也灭活，也灭活，也灭活，也灭活a,a,a,a,a,a,a,a,a,a,a,a,激肽释放酶和激肽释放酶和激肽释放酶和激肽释放酶和纤溶酶等）纤溶酶等）纤溶酶等）纤溶酶等）产生以下作用：产生以下作用：产生以下作用：产生以下作用：1 1 1 1、抑制凝血酶原激活物的形成、抑制凝血酶原激活物的形成、抑制凝血酶原激活物的形成、抑制凝血酶原激活物的形成 2 2 2 2、抑制凝血酶，阻碍纤维蛋白的形成、抑制凝血酶，阻碍纤维蛋白的形成、抑制凝血酶，阻碍纤维蛋白的形成、抑制凝血酶，阻碍纤维蛋白的形成 3 3 3 3、阻止血小板凝集与黏附、阻止血小板凝集与黏附、阻止血小板凝集与黏附、阻止血小板凝集与黏附 血液透析中的抗凝技术和医疗护理12透析中常用的抗凝技术 是常用的肝素，与AT结合，使透析中常用的抗凝技术透析中常用的抗凝技术透析中常用的抗凝技术透析中常用的抗凝技术血液透析中的抗凝技术和医疗护理13透析中常用的抗凝技术血液透析中的抗凝技术和医疗护理13透析中常用的抗凝技术透析中常用的抗凝技术透析中常用的抗凝技术透析中常用的抗凝技术 肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量增肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量增肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量增肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量增大而延长，应制定个体化的使用方案，并在血液净化过程大而延长，应制定个体化的使用方案，并在血液净化过程大而延长，应制定个体化的使用方案，并在血液净化过程大而延长，应制定个体化的使用方案，并在血液净化过程中密切监测。中密切监测。中密切监测。中密切监测。血液透析中的抗凝技术和医疗护理14透析中常用的抗凝技术血液透析中的抗凝技术和医疗护理14普通肝素常用抗凝方法普通肝素常用抗凝方法普通肝素常用抗凝方法普通肝素常用抗凝方法 持续肝素化持续肝素化 间歇肝素化间歇肝素化 小剂量肝素化小剂量肝素化 局部肝素化局部肝素化血液透析中的抗凝技术和医疗护理15普通肝素常用抗凝方法 持续肝素化血液透析中的抗凝技术和医疗护（一）持续肝素化（一）持续肝素化n n体内首剂肝素体内首剂肝素体内首剂肝素体内首剂肝素 ：透析前透析前透析前透析前5-15min5-15min，肝素按肝素按肝素按肝素按50U/Kg(50U/Kg(50U/Kg(50U/Kg(2,0002,0002,0002,000至至至至3 3 3 3,000 u,000 u,000 u,000 u（16-24mg16-24mg16-24mg16-24mg）)或或或或0.3-0.5mg/kg,0.3-0.5mg/kg,0.3-0.5mg/kg,0.3-0.5mg/kg,由置管或内瘘的由置管或内瘘的由置管或内瘘的由置管或内瘘的静脉端一次推入。静脉端一次推入。静脉端一次推入。静脉端一次推入。n n持续用药：持续用药：持续用药：持续用药：持续持续持续持续泵入肝素泵入肝素泵入肝素泵入肝素5005005005002000IU/h2000IU/h2000IU/h2000IU/h（4 4 4 416mg/h)16mg/h)16mg/h)16mg/h)，从血液透析动脉管路上的肝素管路端由肝素泵持续输注。从血液透析动脉管路上的肝素管路端由肝素泵持续输注。从血液透析动脉管路上的肝素管路端由肝素泵持续输注。从血液透析动脉管路上的肝素管路端由肝素泵持续输注。必要时随时监测凝血指标必要时随时监测凝血指标必要时随时监测凝血指标必要时随时监测凝血指标 治疗结束前治疗结束前治疗结束前治疗结束前30303030minmin-1h-1h-1h-1h停止肝素注入。停止肝素注入。停止肝素注入。停止肝素注入。血液透析中的抗凝技术和医疗护理16（一）持续肝素化体内首剂肝素 ：透析前5-15min，首剂的重要性首剂给予后首剂给予后3-5min3-5min才能到达动脉系统才能到达动脉系统要在首剂给予要在首剂给予5min5min后进行引血后进行引血否则可能影响透析效果否则可能影响透析效果 血液透析中的抗凝技术和医疗护理17首剂的重要性血液透析中的抗凝技术和医疗护理17（二）间歇肝素化法（二）间歇肝素化法 体体体体内内首首首首剂剂肝素：肝素：肝素：肝素：透析前透析前透析前透析前5-15min5-15min5-15min5-15min，肝素按肝素按肝素按肝素按3000-4000u3000-4000u3000-4000u3000-4000u（或（或（或（或100u/kg100u/kg100u/kg100u/kg）由置管或）由置管或）由置管或）由置管或内瘘内瘘的的的的静静脉端一次推入。脉端一次推入。脉端一次推入。脉端一次推入。持持持持续续用用用用药药：首首首首剂剂后后后后约约1-21-21-21-2小小小小时时，当当ACTACTACTACT延延延延长长至至至至1.51.51.51.5倍倍倍倍时时由由由由静静脉脉脉脉端端端端输输注肝素注肝素注肝素注肝素1000-2000U1000-2000U1000-2000U1000-2000U。之后根据每半小。之后根据每半小。之后根据每半小。之后根据每半小时复查时复查ACTACTACTACT的的的的结结果追加肝素果追加肝素果追加肝素果追加肝素500-1500U500-1500U500-1500U500-1500U。持续给药法较间歇给药法并发症少持续给药法较间歇给药法并发症少持续给药法较间歇给药法并发症少持续给药法较间歇给药法并发症少血液透析中的抗凝技术和医疗护理18（二）间歇肝素化法血液透析中的抗凝技术和医疗护理18肝素剂量的调整肝素剂量的调整肝素剂量的调整肝素剂量的调整 根据肝素药物动力学检测结果调整根据肝素药物动力学检测结果调整，计算肝素敏感性计算肝素敏感性，从而得到个体的肝从而得到个体的肝素剂量素剂量 一般根据经验值给予首剂一般根据经验值给予首剂50U/kg50U/kg，然后在然后在首剂给予后首剂给予后3-53-5分钟可检验分钟可检验ACTACT或或APTTAPTT，根据结果调整用量根据结果调整用量，一般是结果延长至基础值得一般是结果延长至基础值得1.5-21.5-2倍倍（180180）计算原则计算原则：肝素使用量与肝素使用量与ACTACT或或APTTAPTT的延长值成正比的延长值成正比 血液透析中的抗凝技术和医疗护理19肝素剂量的调整 计算频繁血液透析中的抗凝技术和医（三）小剂量肝素化法（三）小剂量肝素化法（三）小剂量肝素化法（三）小剂量肝素化法n n适用于有出血倾向或是近期开刀、胃肠道出血、中枢神经系统出适用于有出血倾向或是近期开刀、胃肠道出血、中枢神经系统出血以及心包膜炎等。血以及心包膜炎等。n n肝素的肝素的体内首体内首体内首体内首剂量剂量是是10-25IU/Kg10-25IU/Kg，约为，约为750-1,000 units(6-8mg)750-1,000 units(6-8mg)，并，并在给首剂前及给首剂后半小时测试血凝时间一次。理想血凝在给首剂前及给首剂后半小时测试血凝时间一次。理想血凝时间约为病人的原来血凝时间的时间约为病人的原来血凝时间的1.51.5倍。倍。n n持续用法持续用法，每小时约需输注肝素，每小时约需输注肝素11-22 IU/kg 11-22 IU/kg 或或600-1,000 600-1,000 units(5-8mg)units(5-8mg)以维持一定的血凝时间。以维持一定的血凝时间。血液透析中的抗凝技术和医疗护理20（三）小剂量肝素化法血液透析中的抗凝技术和医疗护理20（四）（四）局部肝素化局部肝素化n n适用于适用于出血倾向或是有出血症候的病人出血倾向或是有出血症候的病人。n n肝素由动脉输入，鱼精蛋白由静脉回输，肝素由动脉输入，鱼精蛋白由静脉回输，肝素由动脉输入，鱼精蛋白由静脉回输，肝素由动脉输入，鱼精蛋白由静脉回输，以中和肝素以中和肝素,保持滤保持滤保持滤保持滤器中（体外循环）肝素化，而对全身的抗凝作用轻微。可减器中（体外循环）肝素化，而对全身的抗凝作用轻微。可减器中（体外循环）肝素化，而对全身的抗凝作用轻微。可减器中（体外循环）肝素化，而对全身的抗凝作用轻微。可减少全身出血。但仍存在肝素的过敏反应，另外患有反跳现象。少全身出血。但仍存在肝素的过敏反应，另外患有反跳现象。少全身出血。但仍存在肝素的过敏反应，另外患有反跳现象。少全身出血。但仍存在肝素的过敏反应，另外患有反跳现象。n n局部肝素化法比起低量肝素化法并无较多优点，故目前几乎局部肝素化法比起低量肝素化法并无较多优点，故目前几乎局部肝素化法比起低量肝素化法并无较多优点，故目前几乎局部肝素化法比起低量肝素化法并无较多优点，故目前几乎已经不被使用。已经不被使用。已经不被使用。已经不被使用。血液透析中的抗凝技术和医疗护理21（四）局部肝素化缺点：凝血指标检测繁琐，存在反跳血液透析中的n n肝素肝素肝素肝素:首剂首剂首剂首剂2000-4000u(16-32mg)2000-4000u(16-32mg)2000-4000u(16-32mg)2000-4000u(16-32mg)后后后后持续给予持续给予持续给予持续给予10 u/kg/h10 u/kg/h10 u/kg/h10 u/kg/h或或或或500-1000 500-1000 500-1000 500-1000 u/h(4-8mg/h)u/h(4-8mg/h)u/h(4-8mg/h)u/h(4-8mg/h)。n n通常病患之间剂量差异可能相当大通常病患之间剂量差异可能相当大通常病患之间剂量差异可能相当大通常病患之间剂量差异可能相当大而需因人而异。而需因人而异。而需因人而异。而需因人而异。n n通常每通常每通常每通常每4-64-64-64-6小时监测一次小时监测一次小时监测一次小时监测一次APTTAPTTAPTTAPTT或或或或ACTACTACTACT即可。即可。即可。即可。n n测血凝时间以动脉端测血凝时间以动脉端测血凝时间以动脉端测血凝时间以动脉端(肝素肝素肝素肝素pumppumppumppump前前前前)及静脉端及静脉端及静脉端及静脉端(透析器后透析器后透析器后透析器后)一并抽取。一并抽取。一并抽取。一并抽取。n n以以以以APTTAPTTAPTTAPTT为为为为例例例例肝素使动脉端维持延长小于肝素使动脉端维持延长小于肝素使动脉端维持延长小于肝素使动脉端维持延长小于45454545秒秒秒秒静脉端维静脉端维静脉端维静脉端维持延长大於持延长大於持延长大於持延长大於60606060秒为准。如需调整以秒为准。如需调整以秒为准。如需调整以秒为准。如需调整以100 u/h100 u/h100 u/h100 u/h（0.8mg/h0.8mg/h0.8mg/h0.8mg/h）为基准）为基准）为基准）为基准。以。以。以。以ACTACTACTACT监测则维监测则维监测则维监测则维持正常的持正常的持正常的持正常的1.51.51.51.5倍至倍至倍至倍至2 2 2 2倍倍倍倍左右。左右。左右。左右。n n低分子量肝素也可使用于低分子量肝素也可使用于低分子量肝素也可使用于低分子量肝素也可使用于CRRTCRRTCRRTCRRT的治疗的治疗的治疗的治疗。Heparin:连续连续性肾脏替代治疗性肾脏替代治疗(CRRT)血液透析中的抗凝技术和医疗护理22肝素:首剂2000-4000u(16-32mg)后持续给予 普通肝素的缺点普通肝素的缺点 低分子肝素优点低分子肝素优点易引起出血并发症易引起出血并发症相对生物半衰期短相对生物半衰期短可引起骨质疏松：抑制骨形成可引起骨质疏松：抑制骨形成促进骨吸收。促进骨吸收。影响脂质代谢影响脂质代谢干扰血小板功能干扰血小板功能不易引起出血并发症不易引起出血并发症相对生物半衰期长相对生物半衰期长引起骨质疏松的副作用较小引起骨质疏松的副作用较小具有良性降脂作用具有良性降脂作用细胞保护作用细胞保护作用对血小板影响小对血小板影响小欧洲肾脏协会欧洲肾脏协会-欧洲血透和移植协会指南明确指出欧洲血透和移植协会指南明确指出:“LMWH安全性良好；疗效可靠；使安全性良好；疗效可靠；使用方便；比普通肝素更适宜血透用方便；比普通肝素更适宜血透”二二 低分子抗凝技术低分子抗凝技术低分子抗凝技术低分子抗凝技术血液透析中的抗凝技术和医疗护理23 普通肝素的缺点 n n从猪肠粘膜提取的低分子肝素，平均分子量为从猪肠粘膜提取的低分子肝素，平均分子量为从猪肠粘膜提取的低分子肝素，平均分子量为从猪肠粘膜提取的低分子肝素，平均分子量为5000U5000U，保，保，保，保留了抗栓作用，抗凝作用较弱留了抗栓作用，抗凝作用较弱留了抗栓作用，抗凝作用较弱留了抗栓作用，抗凝作用较弱 适用于中适用于中适用于中适用于中.高危出血倾向的患者高危出血倾向的患者高危出血倾向的患者高危出血倾向的患者法安明法安明血液透析中的抗凝技术和医疗护理24法安明血液透析中的抗凝技术和医疗护理24三三 无肝素透析无肝素透析n n适用于适用于适用于适用于高出血倾向、活动性出血、重度血小板减少、其它因素无法应高出血倾向、活动性出血、重度血小板减少、其它因素无法应高出血倾向、活动性出血、重度血小板减少、其它因素无法应高出血倾向、活动性出血、重度血小板减少、其它因素无法应用肝素的病人用肝素的病人用肝素的病人用肝素的病人n n将透析器及血路管先用肝素生理盐水（肝素将透析器及血路管先用肝素生理盐水（肝素将透析器及血路管先用肝素生理盐水（肝素将透析器及血路管先用肝素生理盐水（肝素3000-50003000-50003000-50003000-5000单单单单位位位位/L/L/L/L生理盐生理盐生理盐生理盐水水水水)冲冲冲冲洗洗洗洗30min30min30min30min；n n透析时血流速最好每分钟透析时血流速最好每分钟透析时血流速最好每分钟透析时血流速最好每分钟250-300 ml250-300 ml250-300 ml250-300 ml；n n透析期间每半小时注入生理盐水透析期间每半小时注入生理盐水透析期间每半小时注入生理盐水透析期间每半小时注入生理盐水100-250 ml100-250 ml100-250 ml100-250 ml；n n严密监测静脉压和跨膜压；严密监测静脉压和跨膜压；严密监测静脉压和跨膜压；严密监测静脉压和跨膜压；n n适当适当适当适当地脱出过多的水份；地脱出过多的水份；地脱出过多的水份；地脱出过多的水份；n n方便而且安全。方便而且安全。方便而且安全。方便而且安全。血液透析中的抗凝技术和医疗护理25三 无肝素透析适用于高出血倾向、活动性出血、重度血小板减n n严重心衰严重心衰n n严重水钠储留严重水钠储留n n严重肺水肿严重肺水肿n n需大超滤量及血流动力学不稳定的病人需大超滤量及血流动力学不稳定的病人禁忌症禁忌症血液透析中的抗凝技术和医疗护理26禁忌症血液透析中的抗凝技术和医疗护理26四四 局部枸橼酸抗凝技术 抗凝原理抗凝原理:枸橼酸钠与血中游离钙螯合生成难以解离的可溶性枸橼酸钠与血中游离钙螯合生成难以解离的可溶性 复合枸橼酸钙，使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为复合枸橼酸钙，使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而起到抗凝作用。凝血酶，从而起到抗凝作用。使用方法：使用方法：枸橼酸钠浓度为枸橼酸钠浓度为160-1600mmol/L,160-1600mmol/L,血液进入透析器时枸橼血液进入透析器时枸橼酸钠浓度维持在酸钠浓度维持在2.5-5.0mmol/L2.5-5.0mmol/L，即可获得满意的抗凝效果，即可获得满意的抗凝效果 血液透析中的抗凝技术和医疗护理27四 局部枸橼酸抗凝技术 血液透析中的抗凝技术和医血液保存液通过经动脉管路输注枸橼酸钠时可用输液泵调整和控制输通过经动脉管路输注枸橼酸钠时可用输液泵调整和控制输液速度液速度。局部枸橼酸抗凝时可选用无钙透析液或普通透析液局部枸橼酸抗凝时可选用无钙透析液或普通透析液血液透析中的抗凝技术和医疗护理28血液保存液通过经动脉管路输注枸橼酸钠时可用输液泵调整和控制输影响抗凝效果的因素影响抗凝效果的因素 历史沿革史沿革血液透析中常用的抗凝技术血液透析中常用的抗凝技术目目 标标血液透析抗凝的血液透析抗凝的护理理血液透析中的抗凝技术和医疗护理29影响抗凝效果的因素 历史沿革血液透析中常用的抗凝技术目 标 患者的凝血状态患者的凝血状态患者的凝血状态患者的凝血状态 正常的凝血机制可由血管因素正常的凝血机制可由血管因素，凝血因素和血小板因素三大部分组成凝血因素和血小板因素三大部分组成，三者之一发生变化三者之一发生变化，都会引起凝血系统变化都会引起凝血系统变化 血小板黏附聚集功能下降血小板黏附聚集功能下降，凝血因子减少凝血因子减少，贫血导致的血液粘滞度下降贫血导致的血液粘滞度下降是尿毒症患者凝血功能不良的原因是尿毒症患者凝血功能不良的原因，另外还有某些疾病可导致的血管另外还有某些疾病可导致的血管条件不良条件不良影响抗凝效果的因素血液透析中的抗凝技术和医疗护理30 患者的凝血状态影响抗凝效果的因素血液透析中的抗凝技术血液透析中的抗凝技术和医疗护理培训ppt课件31影响抗凝效果的因素影响抗凝效果的因素 历史沿革史沿革血液透析中常用的抗凝技术血液透析中常用的抗凝技术目目 标标血液透析抗凝的血液透析抗凝的护理理血液透析中的抗凝技术和医疗护理32影响抗凝效果的因素 历史沿革血液透析中常用的抗凝技术目 标一一一一.常规肝素抗凝的护理常规肝素抗凝的护理常规肝素抗凝的护理常规肝素抗凝的护理n n血液透析前：血液透析前：血液透析前：血液透析前：详细询问患者有无出血详细询问患者有无出血详细询问患者有无出血详细询问患者有无出血 倾向或出血现象倾向或出血现象倾向或出血现象倾向或出血现象 查看患者病史查看患者病史查看患者病史查看患者病史 血液透析中的抗凝技术和医疗护理33一.常规肝素抗凝的护理护理血液透析中的抗凝技术和医疗护理3n n预冲液和肝素首剂的配置预冲液和肝素首剂的配置预冲液和肝素首剂的配置预冲液和肝素首剂的配置 预冲液的配置预冲液的配置预冲液的配置预冲液的配置：肝素肝素肝素肝素1250u1250u加入加入加入加入500ml500ml生理盐水中生理盐水中生理盐水中生理盐水中 预充透析器和血路管，循环预充透析器和血路管，循环预充透析器和血路管，循环预充透析器和血路管，循环10-20min10-20min。肝素首剂的配置肝素首剂的配置肝素首剂的配置肝素首剂的配置：用用用用48ml48ml无菌生理盐水无菌生理盐水无菌生理盐水无菌生理盐水 加肝素加肝素加肝素加肝素12500u12500u即一支即一支即一支即一支 血液透析中的抗凝技术和医疗护理34预冲液和肝素首剂的配置护理血液透析中的抗凝技术和医疗护理34n n血液透析中观察和护理血液透析中观察和护理血液透析中观察和护理血液透析中观察和护理 透析前透析前透析前透析前5 5分钟遵医嘱给予肝素首剂分钟遵医嘱给予肝素首剂分钟遵医嘱给予肝素首剂分钟遵医嘱给予肝素首剂 透析过程中严密监测患者的生命体征透析过程中严密监测患者的生命体征透析过程中严密监测患者的生命体征透析过程中严密监测患者的生命体征 严密观察追加的肝素是否由肝素泵持续泵入，观察肝素夹子是否处于开放严密观察追加的肝素是否由肝素泵持续泵入，观察肝素夹子是否处于开放严密观察追加的肝素是否由肝素泵持续泵入，观察肝素夹子是否处于开放严密观察追加的肝素是否由肝素泵持续泵入，观察肝素夹子是否处于开放 状态，防止因肝素未追加而是透析器和管路凝血状态，防止因肝素未追加而是透析器和管路凝血状态，防止因肝素未追加而是透析器和管路凝血状态，防止因肝素未追加而是透析器和管路凝血 严密观察透析机上的动脉压严密观察透析机上的动脉压严密观察透析机上的动脉压严密观察透析机上的动脉压.静脉压和跨膜压静脉压和跨膜压静脉压和跨膜压静脉压和跨膜压血液透析中的抗凝技术和医疗护理35血液透析中观察和护理护理血液透析中的抗凝技术和医疗护理35n n严密观察透析器和血路管内液的颜色严密观察透析器和血路管内液的颜色严密观察透析器和血路管内液的颜色严密观察透析器和血路管内液的颜色 静脉压静脉压静脉压静脉压 跨膜压越来越高跨膜压越来越高跨膜压越来越高跨膜压越来越高 血液颜色变暗血液颜色变暗血液颜色变暗血液颜色变暗.透析器透析器透析器透析器“黑线黑线黑线黑线”静脉壶呈现泡沫状或小凝块静脉壶呈现泡沫状或小凝块静脉壶呈现泡沫状或小凝块静脉壶呈现泡沫状或小凝块提提提提 示示示示 出出出出 现现现现不不不不 同同同同 程程程程 度度度度的的的的 凝凝凝凝 血血血血血液透析中的抗凝技术和医疗护理36严密观察透析器和血路管内液的颜色护理提 示 出 现血液透析中n n透析过程中血流在透析过程中血流在透析过程中血流在透析过程中血流在200-300ml200-300ml之间为宜，血流量不足应及之间为宜，血流量不足应及之间为宜，血流量不足应及之间为宜，血流量不足应及时处理时处理时处理时处理n n透析过程中严密观察穿刺处有无渗血透析过程中严密观察穿刺处有无渗血透析过程中严密观察穿刺处有无渗血透析过程中严密观察穿刺处有无渗血n n透析结束前透析结束前透析结束前透析结束前30min30min及时停肝素泵和关闭肝素夹子及时停肝素泵和关闭肝素夹子及时停肝素泵和关闭肝素夹子及时停肝素泵和关闭肝素夹子血液透析中的抗凝技术和医疗护理37透析过程中血流在200-300ml之间为宜，血流量不足应及时n n透析结束后观察透析器和管路，是否有血凝现象透析结束后观察透析器和管路，是否有血凝现象透析结束后观察透析器和管路，是否有血凝现象透析结束后观察透析器和管路，是否有血凝现象 以便下次透析时及时调整肝素用量以便下次透析时及时调整肝素用量以便下次透析时及时调整肝素用量以便下次透析时及时调整肝素用量 肝素抗凝后的宣教肝素抗凝后的宣教肝素抗凝后的宣教肝素抗凝后的宣教 由于肝素具有反跳作用，透析结束仍然会有凝血障碍由于肝素具有反跳作用，透析结束仍然会有凝血障碍由于肝素具有反跳作用，透析结束仍然会有凝血障碍由于肝素具有反跳作用，透析结束仍然会有凝血障碍 避免摔倒，擦伤，碰撞等外伤避免摔倒，擦伤，碰撞等外伤避免摔倒，擦伤，碰撞等外伤避免摔倒，擦伤，碰撞等外伤 血液透析后创伤性检查和治疗应在血液透析后创伤性检查和治疗应在血液透析后创伤性检查和治疗应在血液透析后创伤性检查和治疗应在4-64-6小时后进行小时后进行小时后进行小时后进行 避免进食过烫，过硬食物避免进食过烫，过硬食物避免进食过烫，过硬食物避免进食过烫，过硬食物 保持大便通畅保持大便通畅保持大便通畅保持大便通畅 观察穿刺针处有无出血现象观察穿刺针处有无出血现象观察穿刺针处有无出血现象观察穿刺针处有无出血现象血液透析中的抗凝技术和医疗护理38透析结束后观察透析器和管路，是否有血凝现象护理血液透析中的抗二 低分子量肝素抗凝的护理低分子量肝素抗凝的护理n n使用前做好三查七对，咨询患者有无过敏史，出血史使用前做好三查七对，咨询患者有无过敏史，出血史使用前做好三查七对，咨询患者有无过敏史，出血史使用前做好三查七对，咨询患者有无过敏史，出血史n n管路预冲同肝素预冲液管路预冲同肝素预冲液管路预冲同肝素预冲液管路预冲同肝素预冲液n n准确的配置低分子肝素准确的配置低分子肝素准确的配置低分子肝素准确的配置低分子肝素n n透析过程中，每隔透析过程中，每隔透析过程中，每隔透析过程中，每隔30min30min巡视机器上的静脉压，跨膜压巡视机器上的静脉压，跨膜压巡视机器上的静脉压，跨膜压巡视机器上的静脉压，跨膜压n n定期检测凝血功能定期检测凝血功能定期检测凝血功能定期检测凝血功能血液透析中的抗凝技术和医疗护理39二 低分子量肝素抗凝的护理护理血液透析中的抗凝技术和医疗三三三三 无肝素透析的护理无肝素透析的护理无肝素透析的护理无肝素透析的护理n n保证血管通路通畅保证血管通路通畅保证血管通路通畅保证血管通路通畅n n透析器及血路管用常规肝素盐水充分浸泡（透析器及血路管用常规肝素盐水充分浸泡（透析器及血路管用常规肝素盐水充分浸泡（透析器及血路管用常规肝素盐水充分浸泡（500ml500ml生理盐水加肝素生理盐水加肝素生理盐水加肝素生理盐水加肝素12500u12500u）并循环）并循环）并循环）并循环20min20minn n常规引血，但要完全弃去肝素生理盐水的预冲液常规引血，但要完全弃去肝素生理盐水的预冲液常规引血，但要完全弃去肝素生理盐水的预冲液常规引血，但要完全弃去肝素生理盐水的预冲液n n在患者能够耐受的情况下，尽量挑高血流量在患者能够耐受的情况下，尽量挑高血流量在患者能够耐受的情况下，尽量挑高血流量在患者能够耐受的情况下，尽量挑高血流量250-300ml250-300ml之间之间之间之间n n定期用生理盐水冲洗透析器和血路管，一般定期用生理盐水冲洗透析器和血路管，一般定期用生理盐水冲洗透析器和血路管，一般定期用生理盐水冲洗透析器和血路管，一般30-60min30-60min冲生理盐水冲生理盐水冲生理盐水冲生理盐水150-150-200ml200ml一次一次一次一次血液透析中的抗凝技术和医疗护理40三 无肝素透析的护理护理血液透析中的抗凝技术和医疗护理适当调整脱水量适当调整脱水量适当调整脱水量适当调整脱水量透析过程中严密巡查，随时观察静脉压和跨膜压的变化透析过程中严密巡查，随时观察静脉压和跨膜压的变化透析过程中严密巡查，随时观察静脉压和跨膜压的变化透析过程中严密巡查，随时观察静脉压和跨膜压的变化严密观察透析器和血路管内血液颜色变化严密观察透析器和血路管内血液颜色变化严密观察透析器和血路管内血液颜色变化严密观察透析器和血路管内血液颜色变化无肝素透析时，不可在动脉端输血和营养液无肝素透析时，不可在动脉端输血和营养液无肝素透析时，不可在动脉端输血和营养液无肝素透析时，不可在动脉端输血和营养液血液透析中的抗凝技术和医疗护理41适当调整脱水量护理血液透析中的抗凝技术和医疗护理41 四四四四 局部枸橼酸钠抗凝护理局部枸橼酸钠抗凝护理局部枸橼酸钠抗凝护理局部枸橼酸钠抗凝护理n n透析前做好患者的宣教及心理护理透析前做好患者的宣教及心理护理透析前做好患者的宣教及心理护理透析前做好患者的宣教及心理护理n n500ml500ml生理盐水加生理盐水加生理盐水加生理盐水加40mg40mg肝素盐水预充透析器及管路，循环冲洗肝素盐水预充透析器及管路，循环冲洗肝素盐水预充透析器及管路，循环冲洗肝素盐水预充透析器及管路，循环冲洗20min20minn n建立血管通路，准备输液泵，透析前将枸橼酸钠链接在透析管路的动脉端建立血管通路，准备输液泵，透析前将枸橼酸钠链接在透析管路的动脉端建立血管通路，准备输液泵，透析前将枸橼酸钠链接在透析管路的动脉端建立血管通路，准备输液泵，透析前将枸橼酸钠链接在透析管路的动脉端侧管侧管侧管侧管n n管路连接启动血泵，并同时启动枸橼酸钠输液泵管路连接启动血泵，并同时启动枸橼酸钠输液泵管路连接启动血泵，并同时启动枸橼酸钠输液泵管路连接启动血泵，并同时启动枸橼酸钠输液泵n n透析过程中应严密监测生命体征及静脉压，跨膜压，并做好记录；密切观透析过程中应严密监测生命体征及静脉压，跨膜压，并做好记录；密切观透析过程中应严密监测生命体征及静脉压，跨膜压，并做好记录；密切观透析过程中应严密监测生命体征及静脉压，跨膜压，并做好记录；密切观察血路和透析器是否有凝血现象。一旦发现透析器及管路颜色变深或各压察血路和透析器是否有凝血现象。一旦发现透析器及管路颜色变深或各压察血路和透析器是否有凝血现象。一旦发现透析器及管路颜色变深或各压察血路和透析器是否有凝血现象。一旦发现透析器及管路颜色变深或各压力升高应采取防凝血措施力升高应采取防凝血措施力升高应采取防凝血措施力升高应采取防凝血措施血液透析中的抗凝技术和医疗护理42 四 局部枸橼酸钠抗凝护理护理血液透析中的抗凝透析中密切观察，询问患者有无唇周，四周发麻以及肌肉抽搐，痉挛透析中密切观察，询问患者有无唇周，四周发麻以及肌肉抽搐，痉挛透析中密切观察，询问患者有无唇周，四周发麻以及肌肉抽搐，痉挛透析中密切观察，询问患者有无唇周，四周发麻以及肌肉抽搐，痉挛等低钙症状。一旦发生应迅速降低或停止枸橼酸钠的输注等低钙症状。一旦发生应迅速降低或停止枸橼酸钠的输注等低钙症状。一旦发生应迅速降低或停止枸橼酸钠的输注等低钙症状。一旦发生应迅速降低或停止枸橼酸钠的输注行枸橼酸钠透析前，准备好患者周围静脉通路，防止低钙血症的发生。行枸橼酸钠透析前，准备好患者周围静脉通路，防止低钙血症的发生。行枸橼酸钠透析前，准备好患者周围静脉通路，防止低钙血症的发生。行枸橼酸钠透析前，准备好患者周围静脉通路，防止低钙血症的发生。如发生，不可在透析管路管路推注钙剂，因为这样可导致枸橼酸与钙如发生，不可在透析管路管路推注钙剂，因为这样可导致枸橼酸与钙如发生，不可在透析管路管路推注钙剂，因为这样可导致枸橼酸与钙如发生，不可在透析管路管路推注钙剂，因为这样可导致枸橼酸与钙离子结合而引起凝血离子结合而引起凝血离子结合而引起凝血离子结合而引起凝血随枸橼酸输注，适当增加脱水量随枸橼酸输注，适当增加脱水量随枸橼酸输注，适当增加脱水量随枸橼酸输注，适当增加脱水量血液透析中的抗凝技术和医疗护理43透析中密切观察，询问患者有无唇周，四周发麻以及肌肉抽搐，痉挛总结总结 血液透析中抗凝是非常重要的环节，不仅影响着透析的效果及患血液透析中抗凝是非常重要的环节，不仅影响着透析的效果及患血液透析中抗凝是非常重要的环节，不仅影响着透析的效果及患血液透析中抗凝是非常重要的环节，不仅影响着透析的效果及患者预后出血倾向，而且对透析后的护理起到了重要的影响。普通肝素者预后出血倾向，而且对透析后的护理起到了重要的影响。普通肝素者预后出血倾向，而且对透析后的护理起到了重要的影响。普通肝素者预后出血倾向，而且对透析后的护理起到了重要的影响。普通肝素抗凝时应侧重于出血观察，结束透析后延长穿刺点压迫时间，防止局抗凝时应侧重于出血观察，结束透析后延长穿刺点压迫时间，防止局抗凝时应侧重于出血观察，结束透析后延长穿刺点压迫时间，防止局抗凝时应侧重于出血观察，结束透析后延长穿刺点压迫时间，防止局部血肿；无肝素透析时，应侧重血流量和透析器及血路管凝血的判断，部血肿；无肝素透析时，应侧重血流量和透析器及血路管凝血的判断，部血肿；无肝素透析时，应侧重血流量和透析器及血路管凝血的判断，部血肿；无肝素透析时，应侧重血流量和透析器及血路管凝血的判断，出现凝血，及时处理；而枸橼酸钠抗凝透析则侧重于密切观察治疗中出现凝血，及时处理；而枸橼酸钠抗凝透析则侧重于密切观察治疗中出现凝血，及时处理；而枸橼酸钠抗凝透析则侧重于密切观察治疗中出现凝血，及时处理；而枸橼酸钠抗凝透析则侧重于密切观察治疗中患者是否出现低钙血症等等，故达到充分的透析效果，抗凝固然重要，患者是否出现低钙血症等等，故达到充分的透析效果，抗凝固然重要，患者是否出现低钙血症等等，故达到充分的透析效果，抗凝固然重要，患者是否出现低钙血症等等，故达到充分的透析效果，抗凝固然重要，治疗中的护理监测也是同样的重要。治疗中的护理监测也是同样的重要。治疗中的护理监测也是同样的重要。治疗中的护理监测也是同样的重要。血液透析中的抗凝技术和医疗护理44总结 血液透析中抗凝是非常重要的环节谢谢血液透析中的抗凝技术和医疗护理45谢谢血液透析中的抗凝技术和医疗护理45