鲍曼不动杆菌医学课件

鲍曼不动杆菌1 1编辑版编辑版pptppt鲍曼不动杆菌1编辑版ppt鲍曼不动杆菌已成为21世纪临床重要致病菌。鲍曼不动杆菌基因组研究发现其具有快速获得和传播耐药性的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行，成为全球抗感染领域的挑战，更是目前我国最重要的“超级细菌”。由于鲍曼不动杆菌在自然环境、医院环境的广泛存在及在住院患者的多部位定植，临床医生在鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑。2 2编辑版编辑版pptppt鲍曼不动杆菌已成为21世纪临床重要致病菌。鲍曼为提高鲍曼不动杆菌感染诊治与防控水平，遏制我国鲍曼不动杆菌耐药性和感染流行的快速增长，由中华医学杂志组织，32位国内知名专家共同发起，12位专家执笔，邀请全国326位专家参与，历时7个多月，召开了12场专题讨论会，得到了卫生部行业基金（临床多重耐药菌医院感染防控研究及应用，编号201002021）的支持，经过充分的意见搜集和讨论，最终达成了这份中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。3 3编辑版编辑版pptppt为提高鲍曼不动杆菌感染诊治与防控水平，遏制我国鲍曼不动杆菌耐生物学特性鲍曼不动杆菌是属于不动杆菌属的一个菌种，它是一种不发酵糖类、氧化酶阴性、不能运动的革兰氏阴性杆菌。菌体大小为11.5m1.52m，无芽胞无鞭毛，需氧，可在普通培养基上生长良好，最适温度37，但4144条件下亦能生长。在血平板上经1824h的孵育可形成圆形、灰白色、光滑的菌落。而且鲍曼不动杆菌具有复杂的抗原构造，包括菌体抗原以及荚膜抗原，根据抗原的不同可以将鲍曼不动杆菌分为34个血清型。4 4编辑版编辑版pptppt生物学特性鲍曼不动杆菌是属于不动杆菌属的一个菌种，它是一种不不动杆菌属于不发酵糖的革兰阴性球杆菌，至少分为16个基因种：鲍曼不动杆菌（鲍曼不动杆菌（A baumaniiA baumanii）醋酸钙不动杆菌（醋酸钙不动杆菌（A calcoacelicusA calcoacelicus）溶血性不动杆菌（溶血性不动杆菌（A haemolyticusA haemolyticus）约翰逊不动杆菌（约翰逊不动杆菌（A johnoniiA johnonii）洛菲不动杆菌（洛菲不动杆菌（A lwoffiiA lwoffii）琼氏不动杆菌（琼氏不动杆菌（A juniiA junii）耐放射性不动杆菌（耐放射性不动杆菌（A radioresistensA radioresistens）5 5编辑版编辑版pptppt不动杆菌属于不发酵糖的5编辑版ppt根据根据 DNADNA杂交技术，不动杆菌分为杂交技术，不动杆菌分为2525个个DNADNA同源群（或基因型）。但临床微生物实验室很难同源群（或基因型）。但临床微生物实验室很难将不动杆菌鉴定到种水平，准确将不动杆菌鉴定将不动杆菌鉴定到种水平，准确将不动杆菌鉴定到种常需使用到种常需使用 分子生物学方法分子生物学方法。目前，临床微生。目前，临床微生物实验室采用传统的生化试验和自动化细菌鉴定物实验室采用传统的生化试验和自动化细菌鉴定系统（如系统（如API20NEAPI20NE、Vitek2Vitek2、PhoenixPhoenix和和MicroScanWalkAwayMicroScanWalkAway等）鉴定不动杆菌，由于鲍等）鉴定不动杆菌，由于鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、不动杆菌基因型曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、不动杆菌基因型3 3和不动杆菌基因型和不动杆菌基因型13TU13TU生化表型十分接近，很难生化表型十分接近，很难区分，通常都鉴区分，通常都鉴 定并报告为醋酸钙不动杆菌定并报告为醋酸钙不动杆菌-鲍曼鲍曼不动杆菌复合体，部分医院则直接报告为鲍曼不不动杆菌复合体，部分医院则直接报告为鲍曼不动杆菌。因此，目前临床报告的鲍曼不动杆菌实动杆菌。因此，目前临床报告的鲍曼不动杆菌实际为际为“鲍曼不动杆菌群鲍曼不动杆菌群”。“鲍曼鲍曼 不动杆菌群不动杆菌群”的四种菌种致病力、耐药性相近，临床诊断和治的四种菌种致病力、耐药性相近，临床诊断和治疗相似。疗相似。6 6编辑版编辑版pptppt根据DNA杂交技术，不动杆菌分为25个DNA 鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、未命名的基因种3、13TU表型十分接近，所以把它们统称为鲍曼复合醋酸钙不动杆菌。临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为鲍曼不动杆菌，其它菌种引起的感染比较少见。7 7编辑版编辑版pptppt鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、未命名的基因种3、13TU鲍曼不动鲍曼不动杆菌杆菌（AbAb）是医院感染的重要病原）是医院感染的重要病原菌。近年来的感染在增多，且其菌。近年来的感染在增多，且其耐药性耐药性日益严重，日益严重，已引起临床和微生物学者的严重关注。已引起临床和微生物学者的严重关注。AbAb主要引主要引起呼吸道感染，也可引发起呼吸道感染，也可引发败血症败血症、泌尿系感染、泌尿系感染、继发性脑膜炎等。继发性脑膜炎等。AbAb在医院的环境中分布很广且在医院的环境中分布很广且可长期存活，对危重患者和可长期存活，对危重患者和CCUCCU及及ICUICU中的患者威中的患者威胁很大，也将此类感染称做胁很大，也将此类感染称做ICUICU获得性感染。国内获得性感染。国内耐碳耐碳青霉青霉烯类的鲍曼不动烯类的鲍曼不动杆菌杆菌发展很快，最近又发展很快，最近又出现出现“全耐药全耐药”的鲍曼不动杆菌（的鲍曼不动杆菌（PandrugPandrugresistantresistant acinetobacter baumaniiacinetobacter baumanii），在），在台湾台湾以及以及内地均已出现，应引起高度警惕。内地均已出现，应引起高度警惕。8 8编辑版编辑版pptppt鲍曼不动杆菌（Ab）是医院感染的重要病原菌。近分布情况鲍曼不动鲍曼不动杆菌杆菌为为不动杆菌属不动杆菌属中最常见的一种革兰中最常见的一种革兰阴性杆菌，广泛存在于阴性杆菌，广泛存在于自然界自然界的的水水及及土壤土壤、医院、医院环境及人体皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道环境及人体皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，为中，为条件致病菌条件致病菌。该菌在医院环境中分布很广。该菌在医院环境中分布很广且可以长期存活，极易造成危重患者的感染，因且可以长期存活，极易造成危重患者的感染，因此常从被感染患者的血、尿、脓液及呼吸道分泌此常从被感染患者的血、尿、脓液及呼吸道分泌物等标本中分离出，在物等标本中分离出，在非发酵菌非发酵菌中感染仅次于中感染仅次于假假单胞菌单胞菌。本次调查结果显示，。本次调查结果显示，138138株鲍曼不动株鲍曼不动杆菌杆菌以痰液及支气管吸出物标本中检出最多，其次为以痰液及支气管吸出物标本中检出最多，其次为脓液及分泌物。脓液及分泌物。9 9编辑版编辑版pptppt分布情况鲍曼不动杆菌为不动杆菌属中最常见的一种革兰阴性杆菌分布外环境人体鼻咽部皮肤手表等动物体呼吸道等1010编辑版编辑版pptppt分布外环境10编辑版ppt2024/7/311无处不在！无处不在！1111编辑版编辑版pptppt2023/8/1211无处不在！11编辑版ppt为什么鲍曼不动杆菌会全球流行？广泛分布广泛分布水、土壤、医院环境和人体皮肤表面水、土壤、医院环境和人体皮肤表面强大的环境生存能力和广泛的耐药性强大的环境生存能力和广泛的耐药性使其成为使其成为越来越重要的院感病原菌越来越重要的院感病原菌近年，多重耐药鲍曼不动杆菌（近年，多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-ABMDR-AB）已）已经在全球各地出现甚至造成了爆发性流行，并经在全球各地出现甚至造成了爆发性流行，并且伴随着且伴随着耐药性的不断增强耐药性的不断增强 1212编辑版编辑版pptppt为什么鲍曼不动杆菌会全球流行？广泛分布水、土壤、医院环境和人强大的环境生存能力不动杆菌为不发酵糖的不动杆菌为不发酵糖的革兰阴性革兰阴性 球杆菌、球杆菌、广泛分布于水、土壤、广泛分布于水、土壤、医院环境和人体皮肤表面医院环境和人体皮肤表面20-3020-30环境下生长良好，环境下生长良好，抵抗力强，抵抗力强，在干燥的物体表面在干燥的物体表面 鲍曼不动杆菌可存活鲍曼不动杆菌可存活2525天天，远远超过其他革兰阴性杆菌远远超过其他革兰阴性杆菌 1313编辑版编辑版pptppt强大的环境生存能力不动杆菌为不发酵糖的革兰阴性13编辑版pp强大的耐药基因获得能力Acinetobacter baylyi ADP1拥有比大肠杆菌感受态细胞强大100倍的捕获外源DNA能力错配修复系统mutS的缺失增加了部分不动杆菌的突变频率1414编辑版编辑版pptppt强大的耐药基因获得能力Acinetobacterbayly鲍曼不动杆菌通过质粒、转座子或整合子等可移动基因元件，获得对多种抗菌药物的耐药性。1515编辑版编辑版pptppt鲍曼不动杆菌通过质粒、转座子或整合子等可移动基因元件，获得对国内资料表明，A.baumannii约占临床分离的不动杆菌的70%以上。A.baumannii对第三代和第四代头孢菌素的耐药率已达63.0%89.9%。对四种氨基糖苷类（阿米卡星、庆大酶素、奈替米星、妥布霉素）和环丙沙星的耐药率菌达96.3%。我国目前的绝大多数菌株对亚胺培南、美罗培南、头孢派酮/舒巴坦和多黏菌素B保持敏感，但在呼吸道感染的治疗中效果较差。1616编辑版编辑版pptppt国内资料表明，A.baumannii约占临床分离的不动杆菌多重耐药鲍曼不动杆菌（Multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii，MDRAB）是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。1717编辑版编辑版pptppt多重耐药鲍曼不动杆菌（Multidrug-resistant广泛耐药鲍曼不动杆菌（ExtensivelyDrugResistantA。baumannii，XDRAB）是指仅对12种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素和/或多黏菌素）敏感的菌株。1818编辑版编辑版pptppt广泛耐药鲍曼不动杆菌（ExtensivelyDrugRe全耐药鲍曼不动杆菌（PanDrugResistantA。baumannii，PDRAB）则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药的菌株1919编辑版编辑版pptppt全耐药鲍曼不动杆菌（PanDrugResistantA鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有（1 1）产生抗菌药物灭活酶：）产生抗菌药物灭活酶：内酰胺酶：最主要的是内酰胺酶：最主要的是D D组的组的OXA-23OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱酶，部分菌株还携带超广谱-内酰胺酶内酰胺酶（ESBLsESBLs）、头孢菌素酶）、头孢菌素酶（AmpCAmpC）和）和B B类的金属类的金属-内酰胺内酰胺酶；酶；氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；（2 2）药物作用靶位改）药物作用靶位改 变：拓扑异构酶变：拓扑异构酶gyrAgyrA、parCparC基因突基因突变导致的喹诺酮类抗菌药物耐药；变导致的喹诺酮类抗菌药物耐药；armAarmA等等16SrRNA16SrRNA甲基甲基化酶导致几乎所有氨基糖苷类抗生素耐药；化酶导致几乎所有氨基糖苷类抗生素耐药；（3 3）药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透）药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因性的下降及外排泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因 组显组显示，其富含外排泵基因，外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多示，其富含外排泵基因，外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。重耐药中发挥重要作用。2020编辑版编辑版pptppt鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有（1）产生抗菌药物灭活鲍曼不动杆菌耐药机制产酶耐药基因产酶耐药基因一内酰胺酶一内酰胺酶 金属金属一内酞胺酶一内酞胺酶 质粒型质粒型AmpcAmpc酶酶氨基糖苷类修饰酶氨基糖苷类修饰酶氯霉素酰基转移酶氯霉素酰基转移酶染色体编码基因突变而导致的耐药染色体编码基因突变而导致的耐药DNADNA回旋酶编码基因突变回旋酶编码基因突变细菌主动外排系统过度表达而致耐药细菌主动外排系统过度表达而致耐药细菌外膜通透性改变而致耐药细菌外膜通透性改变而致耐药2121编辑版编辑版pptppt鲍曼不动杆菌耐药机制产酶耐药基因21编辑版ppt鲍曼不动杆菌耐药机制2222编辑版编辑版pptppt鲍曼不动杆菌耐药机制22编辑版ppt耐消毒剂机制携带QAE-1SulI基因的不动杆菌可以通过主动外排机制将消毒剂排出体外，从而对抗季胺类，双胍类，碱类消毒剂等耐药。该基因同时介导对磺胺类抗菌药的耐药 浙江周月清报道该院90鲍曼不动产携带该基因 我院分离的鲍曼不动杆菌对SMZ耐药，由此，推测很可能携带此耐消毒剂基因 该基因可通过整合子介导在不同细菌传递 2323编辑版编辑版pptppt耐消毒剂机制携带QAE-1SulI基因的不动杆菌可以通过主流行病学不动杆菌广泛分布于外界环境中，主要在水体和土壤中，易在潮湿环境中生存，如浴盆、肥皂盒等处。该菌粘附力极强，易在各类医用材料上粘附，而可能成为贮菌源。此外，本菌还存在于健康人皮肤（25%）、咽部（7%），也存在于结膜、唾液、胃肠道及阴道分泌物中。2424编辑版编辑版pptppt流行病学不动杆菌广泛分布于外界环境中，主要在水体和土壤中，易感因素实施大手术后实施大手术后病情严重病情严重机体抵抗力下降机体抵抗力下降免疫力缺损免疫力缺损大面积烧伤大面积烧伤应用免疫抑制剂应用免疫抑制剂机械通气和介人治疗机械通气和介人治疗长期使用广谱抗生素长期使用广谱抗生素2525编辑版编辑版pptppt易感因素实施大手术后25编辑版ppt科室分布以ICU最多，其次为呼吸内科患者。感染的病人多是老年患者、危重疾病及机体抵抗力弱的患者，以及使用各种侵入性操作和长期使用广谱抗生素治疗的患者。又因为该菌对湿热紫外线及化学消毒剂有较强抵抗力，常规消毒只能抑制其生长而不能杀灭，而抵抗力弱或有创伤的患者可能被从医务人员的手或消毒不彻底的医疗器械所带有的细菌感染的机会较多。2626编辑版编辑版pptppt科室分布以ICU最多，其次为呼吸内科患者。感染的病人多是老年感染源可以是病人自身（内源性感染），亦可以感染源可以是病人自身（内源性感染），亦可以是不动是不动杆菌杆菌感染者或带菌者，尤其是双手带菌的感染者或带菌者，尤其是双手带菌的医务人员。传播途径有接触传播和空气传播。在医务人员。传播途径有接触传播和空气传播。在医院里，污染的医疗器械及工作人员的手是重要医院里，污染的医疗器械及工作人员的手是重要的传播媒介。易感者为老年患者、早产儿和新生的传播媒介。易感者为老年患者、早产儿和新生儿，手术创伤、严重烧伤、气管切开或插管、使儿，手术创伤、严重烧伤、气管切开或插管、使用人工呼吸机、行静脉导管和腹膜透析者，广谱用人工呼吸机、行静脉导管和腹膜透析者，广谱抗菌药物抗菌药物或免疫抑制剂应用者等。在使用呼吸机或免疫抑制剂应用者等。在使用呼吸机者中，者中，肺炎肺炎发生率约为发生率约为3%3%5%5%。2727编辑版编辑版pptppt感染源可以是病人自身（内源性感染），亦可以是不动杆菌感染者或临床表现一、肺部感染一、肺部感染 就感染来源而言，既有外源性感染，就感染来源而言，既有外源性感染，又有内源性感染。口咽部菌体的吸入，很可能是又有内源性感染。口咽部菌体的吸入，很可能是内源性感染的主要发病机制。常有内源性感染的主要发病机制。常有发热发热、咳嗽咳嗽、胸痛、气急及血性痰等表现。肺部可有细湿啰音。胸痛、气急及血性痰等表现。肺部可有细湿啰音。肺部影像常呈肺部影像常呈支气管肺炎支气管肺炎的特点，亦可为大叶性的特点，亦可为大叶性或片状浸润阴影，偶有肺脓肿及渗出性胸膜炎表或片状浸润阴影，偶有肺脓肿及渗出性胸膜炎表现。现。二、伤口及皮肤感染二、伤口及皮肤感染 手术切口、烧伤及创伤的伤手术切口、烧伤及创伤的伤口，均易继发不动口，均易继发不动杆菌杆菌皮肤感染，或与其他细菌皮肤感染，或与其他细菌一起造成一起造成混合感染混合感染。临床特点与其他细菌所致感。临床特点与其他细菌所致感染并无明显不同。多无染并无明显不同。多无发热发热。偶可表现为蜂窝织。偶可表现为蜂窝织炎。炎。2828编辑版编辑版pptppt临床表现一、肺部感染就感染来源而言，既有外源性感染，又有三、泌尿生殖系统感染三、泌尿生殖系统感染 不动不动杆菌杆菌可引起肾盂肾炎、可引起肾盂肾炎、膀胱炎膀胱炎、尿道炎尿道炎、阴道炎等，亦可呈无症状、阴道炎等，亦可呈无症状菌尿菌尿症，但临床上无法与其他细菌所致感染区别，其症，但临床上无法与其他细菌所致感染区别，其诱因多为留置导尿、膀胱造瘘等。诱因多为留置导尿、膀胱造瘘等。四、菌血症四、菌血症 菌血症为不动菌血症为不动杆菌杆菌感染中最严重的临感染中最严重的临床类型，病死率达床类型，病死率达30%30%以上。多为继发于其他部以上。多为继发于其他部位感染或静脉导管术后，少数原发于输液、包括位感染或静脉导管术后，少数原发于输液、包括输注抗生素、皮质类固醇、抗肿瘤药物等之后。输注抗生素、皮质类固醇、抗肿瘤药物等之后。有有发热发热、全身中毒症状、皮肤瘀点或瘀斑以及肝、全身中毒症状、皮肤瘀点或瘀斑以及肝脾肿大等，重者有感染性休克。少数可与其他细脾肿大等，重者有感染性休克。少数可与其他细菌形成复数菌菌血症。菌形成复数菌菌血症。2929编辑版编辑版pptppt三、泌尿生殖系统感染不动杆菌可引起肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎五、脑膜炎脑膜炎多发于颅脑手术后。有发热、头痛、呕吐、颈强直、凯尔尼格征阳性等化脓性脑膜炎表现。实验室:白细胞总数正常或增多，中性粒细胞数增加.经防污染采样技术获得的痰标本，诊断价值较大。痰涂片发现革兰阴性球杆菌可成为诊断的重要线索。3030编辑版编辑版pptppt五、脑膜炎脑膜炎多发于颅脑手术后。有发热、头痛、呕吐、颈强治疗鲍曼不动杆菌感染的治疗一直是临床上很大的难题，因为鲍曼不动杆菌极易对各种消毒剂和抗菌药物产生耐药性，对重症患者、ICU病房的患者等威胁很大。MDR-AB（多重耐药鲍曼不动杆菌）、PDR-AB（泛耐药鲍曼不动杆菌）、CRAB（耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌）等的广泛传播更是成了医生和患者的噩梦。3131编辑版编辑版pptppt治疗鲍曼不动杆菌感染的治疗一直是临床上很大的难题，因为鲍曼在院内感染中，不动杆菌属的感染占有较高的比例，对万古霉素等存在固有耐药，对青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、氯霉素、四环素、第一及第二代头孢菌素也保持着较高的耐药率。3232编辑版编辑版pptppt在院内感染中，不动杆菌属的感染占有较高的比例，通常情况下，对鲍曼不动杆菌有较强作用的药物主要有抗绿脓杆菌的青霉素类、第三和第四代头孢菌素（主要是头孢他啶、头孢吡肟等）、碳青霉烯类、-内酰胺类抗生素复合制剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等）、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、替加环素、多粘菌素、舒巴坦等。3333编辑版编辑版pptppt通常情况下，对鲍曼不动杆菌有较强作用的药物主要因为近年来抗菌药物的滥用，鲍曼不动杆菌对以上药物的耐药率也在不断上升，氟喹诺酮类、氨基糖苷类等耐药率甚高，碳青霉烯类的耐药率也有上升。3434编辑版编辑版pptppt因为近年来抗菌药物的滥用，鲍曼不动杆菌对以上药国外研究发现多黏菌素E的敏感性最高，我国缺乏多黏菌素E大规模的耐药监测数据，有研究提示其耐药率最低，为10.8%，其次是头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素。2010年中国CHINET监测数据显示不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.7%、米诺环素为31.2%，其他药物如亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、头孢他啶、头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星等耐药率均在50%以上。鲍曼不动杆菌耐药性存在地区和医院差异，临床医生应了解当地尤其是所在医院耐药监测结果。3535编辑版编辑版pptppt国外研究发现多黏菌素E的敏感性最高，我国缺乏多黏菌素E大规2024/7/3363636编辑版编辑版pptppt2023/8/123636编辑版ppt20102010年年1414家医院家医院55235523株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动89.6%)89.6%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%3737编辑版编辑版pptppt2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%3838编辑版编辑版pptppt38编辑版ppt不同科室中鲍曼不动杆菌的耐药情况不同科室中鲍曼不动杆菌的耐药情况3939编辑版编辑版pptppt不同科室中鲍曼不动杆菌的耐药情况39编辑版ppt鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则应应 综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。主要原则有：（点。主要原则有：（1 1）根据药敏试验结果选用抗）根据药敏试验结果选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌药物：鲍曼不动杆 菌对多数抗菌药物耐药率达菌对多数抗菌药物耐药率达50%50%或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物；（根据药敏结果选用敏感药物；（2 2）联合用药，特）联合用药，特别是对于别是对于XDRABXDRAB或或PDRABPDRAB感感 染常需联合用药；染常需联合用药；（3 3）通常需用较大剂量；（）通常需用较大剂量；（4 4）疗程常需较长；）疗程常需较长；（5 5）根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，）根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据并根据PK/PDPK/PD理论制定合适的给药方案；理论制定合适的给药方案；（6 6）肝、）肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；（血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；（7 7）混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌；混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌；（8 8）常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。）常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。4040编辑版编辑版pptppt鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则应综合考虑感染病原菌的敏感治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物（1 1）舒巴坦及含舒巴坦的）舒巴坦及含舒巴坦的 内酰胺类抗生素的复内酰胺类抗生素的复合制剂：合制剂：头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦：常用剂量为舒巴坦：常用剂量为3.0g3.0g（头孢哌酮（头孢哌酮2 2。0g0g舒巴坦舒巴坦1 1。0g0g）q8hq8h或或q6hq6h，静脉滴注。对，静脉滴注。对于严重感染者可根据药敏结果与米诺环素、于严重感染者可根据药敏结果与米诺环素、阿米阿米卡星等药物联合用药。卡星等药物联合用药。氨苄西林氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为舒巴坦：给药剂量为3.0gq6h3.0gq6h，静脉，静脉滴注。严重感染患者与其他抗菌药物联合。滴注。严重感染患者与其他抗菌药物联合。舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗XDRABXDRAB、PDRABPDRAB引起的感染。引起的感染。4141编辑版编辑版pptppt治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物（1）舒巴坦及含舒巴坦的（2）碳青霉烯类抗生素：碳青霉烯类抗生素：临床应用的品种有：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比临床应用的品种有：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联阿培南，可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗合治疗XDRABXDRAB或或 PDRABPDRAB感染。感染。亚胺培南和美罗培南的剂量常需亚胺培南和美罗培南的剂量常需1.0gq8h1.0gq8h或或1.0gq6h1.0gq6h，静，静脉滴注。中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至脉滴注。中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至2.0q8h2.0q8h。PK/PDPK/PD研究显示，对于一些敏感性下降的菌株研究显示，对于一些敏感性下降的菌株（MIC4MIC416mg/L16mg/L），通过增加给药次数、加大给药剂量、），通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至长至2 23h3h，可使血药浓度高于，可使血药浓度高于MICMIC的时间的时间（TMICTMIC）延）延长，部分感染病例有效，但目前尚缺乏大规模临床研究长，部分感染病例有效，但目前尚缺乏大规模临床研究 4242编辑版编辑版pptppt（2）碳青霉烯类抗生素：42编辑版ppt（3 3）多黏菌素类抗生素：多黏菌素类抗生素：多黏菌素类抗生素：多黏菌素类抗生素：分为多黏菌素分为多黏菌素B B及多黏菌素及多黏菌素E E（colistincolistin，黏菌素），黏菌素），临床应用的多为多黏菌素临床应用的多为多黏菌素E E。可用于。可用于XDRABXDRAB、PDRABPDRAB感染的治疗。国际感染的治疗。国际 上推荐的多黏菌素上推荐的多黏菌素E E的的剂量为每天剂量为每天2.5mg/kg2.5mg/kg5mg/kg5mg/kg或每天或每天200400200400万万U U（100100万万U U相当于多黏菌素相当于多黏菌素E E甲磺酸盐甲磺酸盐80mg80mg），），分分2 24 4次静次静 脉滴注。该类药物的肾毒性及神经系脉滴注。该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能不全统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测。另外，多黏菌患者特别需要注意肾功能的监测。另外，多黏菌素素E E存在明显的存在明显的 异质性耐药，常需联合应用其他异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物抗菌药物。国内该类药物的临床应用经验少。国内该类药物的临床应用经验少。4343编辑版编辑版pptppt（3）多黏菌素类抗生素：43编辑版ppt（4 4）替加环素（）替加环素（）替加环素（）替加环素（tigecyclinetigecycline）：）：）：）：为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，甘氨酰为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物。环素类为四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物。对对MDRABMDRAB、XDRABXDRAB有一定抗菌活性，早期研究发有一定抗菌活性，早期研究发现其对全球分离的碳青霉烯类抗生素耐药鲍曼不现其对全球分离的碳青霉烯类抗生素耐药鲍曼不动杆菌的动杆菌的MIC90MIC90为为2mg/L2mg/L。近期各地报告的敏感。近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常需根据药敏性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常需根据药敏结果选用结果选用。由于其组织分布广泛，血药浓度、脑。由于其组织分布广泛，血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药物联合应用。美脊液浓度低，常需与其他抗菌药物联合应用。美国国FDAFDA批准该药的适应证为复杂性腹腔及皮肤软批准该药的适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感组织感 染、染、社区获得性肺炎社区获得性肺炎。常用给药方案为首。常用给药方案为首剂剂100mg100mg，之后，之后50mgq12h50mgq12h静脉滴注。主要不良静脉滴注。主要不良反应为胃肠道反应。反应为胃肠道反应。4444编辑版编辑版pptppt（4）替加环素（tigecycline）：44编辑版ppt（5）四环素类抗菌药物：四环素类抗菌药物：美国FDA批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗，给药方案为米诺环素100mgq12h静脉滴注，但临床资料不多。国内目前无米诺环素针剂，可使用口服片剂或多西环素针剂（100mgq12h）与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染。4545编辑版编辑版pptppt（5）四环素类抗菌药物：45编辑版ppt（6）氨基糖苷类抗生素：氨基糖苷类抗生素：这类药物多与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染。国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天1520mg/kg，国内常用0.6g每天一次静脉滴注给药，对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8g/d给药。用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血药浓度。4646编辑版编辑版pptppt（6）氨基糖苷类抗生素：46编辑版ppt7 7）其他：）其他：）其他：）其他：对鲍曼不动杆菌具抗菌活性的其他抗菌药物尚有：对鲍曼不动杆菌具抗菌活性的其他抗菌药物尚有：喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、左氧氟沙星、莫喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星，第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头西沙星，第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡孢吡 肟，其他肟，其他 内酰胺酶抑制剂的复合制剂如哌内酰胺酶抑制剂的复合制剂如哌拉西林拉西林/他唑巴坦，但耐药率高，达他唑巴坦，但耐药率高，达64.164.168.368.3，故应根据药敏结果选用。体外及动物体内研，故应根据药敏结果选用。体外及动物体内研究显示，利福究显示，利福 平与其他抗菌药联合对不动杆菌有平与其他抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用协同杀菌作用，因其为治疗结核病的主要药物之，因其为治疗结核病的主要药物之一，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗。一，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗。4747编辑版编辑版pptppt7）其他：47编辑版ppt鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择（1）非多重耐药鲍曼不动杆菌感染：）非多重耐药鲍曼不动杆菌感染：可根据药敏结果选用内酰胺类抗生素等抗菌药物；（2）MDRAB感染：感染：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等；4848编辑版编辑版pptppt鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择（1）非多重耐药鲍曼不动杆菌XDRAB感染感染常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。两药常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。两药联合用药方案有：联合用药方案有：以舒巴坦或含舒巴坦的复合以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环 素素（或多西环素）、多黏菌素（或多西环素）、多黏菌素E E、氨基糖苷类抗生素、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；碳青霉烯类抗生素等；以多黏菌素以多黏菌素E E为基础的联为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素；巴坦）、碳青霉烯类抗生素；以替加环素为基以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素E E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。三药联。三药联合方案有：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）合方案有：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福多西环素碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多黏菌素或妥布霉素等平多黏菌素或妥布霉素等 4949编辑版编辑版pptpptXDRAB感染常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。两药联上述方案中，国内目前较多采用以头孢哌酮/舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮/舒巴坦多西环素（静滴）/米诺环素（口服），临床有治疗成功病例，但缺乏大规模临床研究；另外含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的患者。5050编辑版编辑版pptppt上述方案中，国内目前较多采用以头孢哌酮/舒巴坦为基础的联合方（4）PDRAB感染：感染：常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。国外研究发现，鲍曼不动杆菌易对多黏菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多黏菌素联合内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究。也可结合抗菌药物PK/PD参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。5151编辑版编辑版pptppt（4）PDRAB感染：51编辑版ppt鲍曼不动杆菌医院感染防控鲍曼不动杆菌医院感染防控5252编辑版编辑版pptppt鲍曼不动杆菌医院感染防控52编辑版ppt鲍曼不动杆菌医院感染大多为外源性医院感染，其传播途径主要为接触传播；耐药鲍曼不动杆菌的产生是抗菌药物选择压力的结果。因此，其医院感染的预防与控制至关重要。需要从以下几个方面考虑。5353编辑版编辑版pptppt鲍曼不动杆菌医院感染大多为外源性医院感染，其传播途径主要为接1 1、加强抗菌药物临床管理，延缓和减少耐药鲍曼不动杆菌的产生、加强抗菌药物临床管理，延缓和减少耐药鲍曼不动杆菌的产生、加强抗菌药物临床管理，延缓和减少耐药鲍曼不动杆菌的产生、加强抗菌药物临床管理，延缓和减少耐药鲍曼不动杆菌的产生由于抗菌药物的广泛使用，鲍曼不动杆菌的耐药性明显增加，出现MDRAB、XDRAB、PDRAB。医疗机构通过建立合理处方集、制订治疗方案和监测药物使用，同时联合微生物实验人员、感染病专家和感染防控人员对微生物耐药性增加的趋势进行干预，至少可以延缓鲍曼不动杆菌多重耐药性的迅速发展。5454编辑版编辑版pptppt1、加强抗菌药物临床管理，延缓和减少耐药鲍曼不动杆菌的产生2 2、严格遵守无菌操作和感染控制规范、严格遵守无菌操作和感染控制规范、严格遵守无菌操作和感染控制规范、严格遵守无菌操作和感染控制规范医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉插管、气管插管、放置留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。对于留置的医疗器械要严格实施感染控制指南提出的有循证医学证据的一揽子策略，包括呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导管相关泌尿道感染等。5555编辑版编辑版pptppt2、严格遵守无菌操作和感染控制规范医务人员应当严格遵守无3 3、阻断鲍曼不动杆菌的传播途径、阻断鲍曼不动杆菌的传播途径、阻断鲍曼不动杆菌的传播途径、阻断鲍曼不动杆菌的传播途径（1 1）强化手卫生强化手卫生：多重耐药鲍曼不动杆菌最常：多重耐药鲍曼不动杆菌最常见的传播机制是接触传播，而医疗机构内最常见见的传播机制是接触传播，而医疗机构内最常见的传播媒介是医务人员的手。因此手卫生是感染的传播媒介是医务人员的手。因此手卫生是感染预防与控制措施的重点，对预防与控制措施的重点，对 于减少感染的传播和于减少感染的传播和发生不可或缺。医护人员、病房工作人员均应严发生不可或缺。医护人员、病房工作人员均应严格遵守国家卫生部格遵守国家卫生部20092009年年4 4月颁布的月颁布的医疗机构医疗机构医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范。目前尚无标准化方。目前尚无标准化方 法监法监测手卫生的依从性。医疗机构可以自行制订并建测手卫生的依从性。医疗机构可以自行制订并建立监测系统。重要的措施包括监测手卫生的依从立监测系统。重要的措施包括监测手卫生的依从性、张贴相关标志和提醒、设置便利的手卫生设性、张贴相关标志和提醒、设置便利的手卫生设施和相关物品以施和相关物品以 及提供培训指导及提供培训指导 5656编辑版编辑版pptppt3、阻断鲍曼不动杆菌的传播途径（1）强化手卫生：多重耐（2 2）实施接触隔离：）实施接触隔离：多重耐药鲍曼不动杆菌感染或定植患者应当单间多重耐药鲍曼不动杆菌感染或定植患者应当单间安置；如条件不允许，则应与其他感染相同致病安置；如条件不允许，则应与其他感染相同致病菌的患者同菌的患者同 室安置；如以上条件不能达到患者应室安置；如以上条件不能达到患者应与感染多重耐药鲍曼不动杆菌低风险（如无切口、与感染多重耐药鲍曼不动杆菌低风险（如无切口、无侵入性操作、非免疫力低下等）的患者安置在无侵入性操作、非免疫力低下等）的患者安置在同一房间。上述措施都不能采同一房间。上述措施都不能采 用，则至少应该对用，则至少应该对感染或患者患者进行明确标识、进行床边隔离。感染或患者患者进行明确标识、进行床边隔离。接触预防应用于所有已被确认的多重耐药鲍曼不接触预防应用于所有已被确认的多重耐药鲍曼不动杆菌感染或定植患者，具体措施参加卫生部动杆菌感染或定植患者，具体措施参加卫生部 20092009年年4 4月颁布的月颁布的医院隔离技术规范医院隔离技术规范。5757编辑版编辑版pptppt（2）实施接触隔离：57编辑版ppt（3）加强环境清洁与消毒：有效的环境与设备清洁/消毒有助于减少多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）的传播风险。正规培训保洁员、采用合格的消毒/灭菌剂、采取有效的消毒方案和/或核查表是管理的关键环节。环境清洁应当每日一次或更多，尤其是患者密切接触的区域。环境清洁监测：使用标准化的环境清洁、消毒核查表，将确保这些操作的正确性和恒定性。监测表明某间病房或整个医疗机构的清洁不充分时，应改进并执行新的核查表，以提高清洁效果。5858编辑版编辑版pptppt（3）加强环境清洁与消毒：58编辑版ppt（4）必要时进行耐药菌筛查：主动监测培养。进行筛查培养是加强干预措施的重要组成部分。研究表明多重耐药鲍曼不动杆菌的持续传播发生在有大量易感人群的部门如ICU。全身多部位筛查能增加检测有效性，可选择的部位包括鼻腔、咽喉、皮肤如腋下和/或腹股沟、直肠、开放性切口和气管吸引物。5959编辑版编辑版pptppt（4）必要时进行耐药菌筛查：59编辑版ppt环境筛查：对多重耐药鲍曼不动杆菌暴发或流行的部门，应对患者周围的环境或设备进行微生物标本采样和培养，明确感染来源。通常用液体培养基或磷酸盐缓冲液预湿的培养拭子对可能污染的环境或设备进行采样。水源性样本用无菌试管收集。使用预湿的无菌纱布垫或浸于中性缓冲液中的“海绵棒”从环境/设备表面和缝隙中采样，可能获得更好的效果。6060编辑版编辑版pptppt环境筛查：对多重耐药鲍曼不动杆菌暴发或流行的部门，应对患者周