高血糖与心血管疾病课件

l餐后高血糖的概念l餐后高血糖在心血管疾病中的发病率l餐后高血糖的危害l餐后高血糖影响心血管疾病预后的机制l心血管疾病餐后高血糖的干预措施2020/11/31餐后高血糖的概念2020/11/31一、餐后高血糖的概念l餐后高血糖有两种情况：l一种是食物消化吸收过程中形成的餐后血糖高峰超过正常水平。反映餐后状态l另一种为食物消化吸收结束后即进餐23h后血糖仍高于正常，这时多同时伴基础血糖升高。反映吸收后状态2 22020/11/32一、餐后高血糖的概念餐后高血糖有两种情况：22020/11/餐后血糖状态的持续时间早餐 午餐 晚餐 0:00 4:00 早餐 上午 上午 8:00 11:00 2:00 5:00 上午 上午 下午 下午为了解日间血糖波动情况而确定的每日采血时间为了解日间血糖波动情况而确定的每日采血时间餐后状态餐后状态吸收后状态吸收后状态(餐前状态餐前状态)空腹状态空腹状态3 32020/11/33餐后血糖状态的持续时间8:0011餐后高血糖定义l根据世界卫生组织(WHO)对糖耐量的定义，IDF餐后血糖管理指南l将餐后高血糖定义为进餐后12h的血糖高于7.8mmol/L。2020/11/34餐后高血糖定义根据世界卫生组织(WHO)对糖耐量的定义，IDIFH-Isolated Fasting HyperglycemiaCHI-IFG Isolated Impaired Fasting GlucoseIFG+IGTIPHIsolated Post-ChallengeHyperglycemiaIsolated Impaired GlucoseToleranceFPG(mmol/l)2hr PPG(mmol/l)7.05.67.8 11.1Shaw JE,et al.Diabetologia 42:1050,1999Resnick HE,et al.Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E,et al.Diabetes Care 21:1236,1998GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.高血糖的诊断标准Combined HyperglycemiaI-IGT2020/11/35IFH-IsolatedFastingHypergly高血糖状态的描述IGR：糖调节受损lIFG：空腹血糖受损lIGT：糖耐量低减DM：糖尿病lIFH：单纯性空腹高血糖lIPH：单纯性餐后高血糖2020/11/36高血糖状态的描述IGR：糖调节受损2020/11/36糖调节受损以糖调节受损以IGT为主为主 上海社区调查资料上海社区调查资料单纯性单纯性IFG单纯性单纯性 IGTIFG+IGTShanghai Diabetes Institute2020/11/37糖调节受损以IGT为主单纯性IFG单纯性IGTIFG+I 二、餐后高血糖在二、餐后高血糖在心血管疾病中的发病率心血管疾病中的发病率2020/11/38二、餐后高血糖在2020/11欧洲心脏病调查：冠心病合并高血糖患者高达2/3单纯检测空腹血糖会漏诊2/3新发糖尿病前期和糖尿病患者MagorzataB,etal.EuropeanHeartJournal200425,18801890糖耐量正常糖耐量正常（NGT）空腹血糖受空腹血糖受损损（IFG）糖尿病前期糖尿病前期（IGT）已知糖尿病已知糖尿病新发现新发现糖尿病糖尿病急诊入院急诊入院择期入院择期入院(n=4,196)29%35%22%31%15%22%30%10%3%3%020406080100%高血糖2020/11/39欧洲心脏病调查：冠心病合并高血糖患者高达2/3单纯检测空腹中国77%冠心病患者合并高血糖单纯检测空腹血糖会漏诊单纯检测空腹血糖会漏诊 75%75%的糖尿病前期和的糖尿病前期和糖尿病患者糖尿病患者Da-YiHu.EuropeanHeartJournal(2006)27,25732579.已知糖尿病新诊断糖尿病(OGTT)糖尿病前期新诊断糖尿病(FPG)正常血糖2020/11/310中国77%冠心病患者合并高血糖单纯检测空腹血糖会漏诊75DECODDECODE E study study(欧洲欧洲)DECODDECODA A study study(亚洲亚洲)根据根据DECODE Study Group:BMJ,317,371,1998.DECODE Study Group:BMJ,317,371,1998.Qiao Q.:Diabetologia,43,1470,2000Qiao Q.:Diabetologia,43,1470,2000作图作图.糖尿病诊断率的差异糖尿病诊断率的差异（空腹时时血糖值值 or 2小时小时血糖值值）31.1%31.1%（473/1,517473/1,517473/1,517473/1,517）40.4%40.4%（613/1,517613/1,517）28.5%28.5%（431/1,517431/1,517）44.9%44.9%44.9%44.9%（546/1,215546/1,215546/1,215546/1,215）18.1%18.1%（220/1,215220/1,215）37.0%37.0%（449/1,215449/1,215）如不测定葡萄糖耐量试验如不测定葡萄糖耐量试验2 2小时血糖小时血糖会遗漏的患者会遗漏的患者仅OGTT2小时血糖200mg/dL仅空腹血糖126mg/dL空腹血糖126mg/dLOGTT2小时血糖200mg/dL2020/11/311DECODEstudyDECODAstudy根据DECO ADAADA专家委员会对糖尿病分型和诊断标准的报告专家委员会对糖尿病分型和诊断标准的报告 餐后血糖餐后血糖 11.1mmol/l 11.1mmol/l能够最好地体现微血管并发症发能够最好地体现微血管并发症发 生危险增加的临界值生危险增加的临界值 餐后血糖餐后血糖 7.8-11.0mmol/L 7.8-11.0mmol/L（IGTIGT）时）时已经存在大血管病变已经存在大血管病变 餐后血糖越高，大血管病变的危险性越高餐后血糖越高，大血管病变的危险性越高 以以 餐后血糖餐后血糖 11.1 11.1 mmol/Lmmol/L 为标准诊断糖尿病，为标准诊断糖尿病，敏感性敏感性 更高，漏诊率低更高，漏诊率低 餐后血糖与糖尿病诊断餐后血糖与糖尿病诊断 检测餐后血糖的重要性检测餐后血糖的重要性Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.Diabetes Care 2001,24(Suppl 1):S5-S20 2020/11/312ADA专家委员会对糖尿病分型和诊断标准的报告三、餐后高血糖对三、餐后高血糖对心血管疾病的危害心血管疾病的危害2020/11/313三、餐后高血糖对2020/11/313缺血性缺血性心脏病心脏病死亡率（死亡率（%）Geiss LS et al.In:Diabetes in America.2nd ed.1995;chap 11.心血管疾病是糖尿病患者死亡的首要原因心血管疾病是糖尿病患者死亡的首要原因其它心脏疾其它心脏疾病病糖尿病糖尿病癌症癌症中风中风感染感染其它其它2020/11/314缺血性心脏病死亡率（%）GeissLSetal.In糖尿病与冠心病死亡风险相当EAST-WESTEAST-WEST研究：研究：1818年随访结果年随访结果DiabetesCare.2005,28:2901-2907.2020/11/315糖尿病与冠心病死亡风险相当EAST-WEST研究：18年随访糖尿病与心血管疾病之间的关系日益引起重视Steven HaffnerSteven Haffner：象重视心肌梗死患者一样关注每一例高血糖患者象重视心肌梗死患者一样关注每一例高血糖患者美国心脏学会（美国心脏学会（American Heart AssociationAmerican Heart Association）:“糖尿病就是心血管疾病糖尿病就是心血管疾病”20072007年欧洲心脏病协会与欧洲糖尿病研究组织联合制定：年欧洲心脏病协会与欧洲糖尿病研究组织联合制定：糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病联合指南糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病联合指南2020/11/316糖尿病与心血管疾病之间的关系日益引起重视StevenHaFunagata研究：空腹血糖与心血管事件不具有相关性血糖正常血糖正常 空腹血糖受损空腹血糖受损 糖尿病患者糖尿病患者 P0.05心血管疾病累积生存率%年年 2020/11/317Funagata研究：空腹血糖与心血管事件不具有相关性血Funagata 研究：餐后血糖与心血管事件具有相关性血糖正常血糖正常 糖耐量低减糖耐量低减 糖尿病患者糖尿病患者 心血管疾病累积生存率%P0.05年年 2020/11/318Funagata研究：餐后血糖与心血管事件具有相关性血糖IGT的危害的危害IGT2型糖尿病：型糖尿病：年转化率年转化率 5%-10%大血管病变大血管病变全因死亡率全因死亡率心血管死亡率心血管死亡率升高升高4040升高升高3434DECODE Study Group,Lancet.1999 Aug 21;354(9179):617-21.DECODE研究研究2020/11/319IGT的危害IGT2型糖尿病：年转化率5%-10%大血管病2020121GestrteGlukose-toleranz正常正常234567891011Glu ko seresistenzGlukose(mmol/l)Kardiovaskulres RisikoIGTIGT心血管风险心血管风险胰岛素抵抗胰岛素抵抗血糖血糖(mmol/L)心血管风险，时钟早已启动心血管风险，时钟早已启动糖糖尿尿病病2020/11/32020121GestrteGlukose-toleranz正多项研究证实：与空腹血糖相比，餐后高血糖与心血管危险关系更为密切4BalkauBetal.DiabetesCare19985HanefeldMetal.Diabetologia19966Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare19987DonahueR.Diabetes19871DECODEStudyGroup.Lancet19992ShawJetal.Diabetologia19993TominagaMetal.DiabetesCare1999DECODE研究研究 19991太平洋和印度洋研究太平洋和印度洋研究 19992Funagata研究研究 19993Whitehall,Paris 和和Helsinki研究研究 19984糖尿病干预研究糖尿病干预研究（DIS）19965RanchoBernardo研究研究 19986餐后高血糖餐后高血糖檀香山心脏研究檀香山心脏研究 19877心血管心血管 死亡死亡DECODA研究研究 200412020/11/321多项研究证实：与空腹血糖相比，餐后高血糖与心血管危险关系更为负荷后负荷后2 2小时血糖，而非空腹血糖和小时血糖，而非空腹血糖和HbAHbA1c1c，与，与IMTIMT异常高度相关异常高度相关餐后血糖与动脉粥样硬化的关系更密切餐后血糖与动脉粥样硬化的关系更密切 (RIAD(RIAD研究研究)Temelkova-Kurktschiev T.S.,et al.Diabetes Care 2000,23:1830-18342020/11/322负荷后2小时血糖，而非空腹血糖和HbA1c，与IMT异常高度DECODEDECODE研究研究研究目的研究目的:评估空腹和餐后血糖对糖尿病诊断和心血管危险的影响评估空腹和餐后血糖对糖尿病诊断和心血管危险的影响研究方法：研究方法：欧洲欧洲1313家医学中心家医学中心 入选入选25,36425,364 例患者例患者 年龄年龄 17-9217-92 岁岁 随访随访1010年年(中位数中位数 7.3 7.3 年年)DECODE Study Group.Lancet 1999;354:617621 DECODE研究D D D Diabetes iabetes E E E Epidemiology:pidemiology:pidemiology:pidemiology:C Collaborative ollaborative ollaborative ollaborative A A A Analysis nalysis of of D D D Diagnostic iagnostic iagnostic iagnostic C Criteria in riteria in riteria in riteria in E E E Europeuropeuropeurope2020/11/323DECODE研究研究目的:评估空腹和餐后血糖对糖尿病诊断和心DECODA研究研究43210432100246810121416OGTT 2-hour 血糖血糖(mmol/L)样本人数样本人数(x1,000)x1,000)相对危险相对危险所有原因死亡率与负荷后2小时血糖呈线性相关2020/11/324DECODA研究440 2 4 6 8 101214死亡相对危险死亡相对危险空腹血糖作为诊断标准空腹血糖作为诊断标准NFGIFGDM4.03.02.01.00餐后餐后2小时血糖作为诊断标准小时血糖作为诊断标准NGTIGTDMNakagami T;DECODA Study Group.Diabetologia.2004 Mar;47(3):385-94.DECODA研究空腹血糖对所有原因死亡的预测能力依赖于2小时血糖 校正已知心血管危险因素校正已知心血管危险因素+2小时血糖小时血糖校正已知心血管危险因素校正已知心血管危险因素+空腹血糖空腹血糖2020/11/325死亡相对危险空腹血糖作为诊断标准NFGIFGDM4.0餐后27550250100150125心心血血管管死死亡亡危危险险的的增增加加(%)11.1mmol/L2小时血糖小时血糖7.811mmol/L7.8mmol/L4166136空腹空腹血糖血糖 7.8mmol/L(n=1,275)心血管死亡危险随餐后血糖水平增加而增加Lancet 1999;354:617621.2020/11/3267550250100150125心血管死亡危险的增加11.DECODADECODA研究研究D D D Diabetes iabetes iabetes iabetes E E E Epidemiology:pidemiology:pidemiology:pidemiology:C C C Collaborative ollaborative ollaborative ollaborative A A A Analysis nalysis of of D D D Diagnostic Criteria in iagnostic Criteria in iagnostic Criteria in iagnostic Criteria in A A A Asiasiasiasia研究目的研究目的:评估空腹和餐后血糖对糖尿病诊断和心血管危险的影响评估空腹和餐后血糖对糖尿病诊断和心血管危险的影响研究方法：研究方法：亚洲亚洲1313家医学中心家医学中心 入选入选17,66617,666 例患者例患者 年龄年龄 30-8930-89 岁岁 DECODA Study Group.Diabetes Res Clin Pract.2002 Jan;55(1):35-43DECODA研究2020/11/327DECODA研究研究目的:评估空腹和餐后血糖对糖尿病诊断和餐后高血糖与心血管死亡的增加密切相关00.51.01.52.02.53.03.56.1空腹血糖(mmol/L)6.16.97.02小时血糖(mmol/L)7.8 7.811.0 11.1心血管病死亡多变量风险率p=0.006p0.001(n=6,817)Diabetologia 2004;47:38594.2020/11/328餐后高血糖与心血管死亡的增加密切相关00.51.01.52.DECODA研究研究(n=6,817)Diabetologia 2004;47:38594.空腹血糖空腹血糖(mmol/L)经2小时血糖校正00.51.01.52.02.53.03.56.16.16.97.0p=0.83心血管死亡多变量风险率心血管死亡多变量风险率2小时血糖小时血糖(mmol/L)经空腹血糖校正7.87.811.011.1p0.001餐后高血糖是心血管疾病的独立危险因素餐后高血糖是心血管疾病的独立危险因素空腹血糖对心血管事件的预测依赖于餐后血糖空腹血糖对心血管事件的预测依赖于餐后血糖2020/11/329DECODA研究(n=6,817)Diabetologia四.餐后高血糖影响心血管疾病预后的机制2020/11/330四.餐后高血糖影响心血管疾病预后的机制2020/11/330餐后状态约占全天时间的2/3意即人一生中2/3处于餐后状态早餐 午餐 晚餐 0:00 4:00 上午 上午 8:00 11:00 2:00 5:00 上午 上午 下午 下午空腹时间：08点餐后状态餐后状态吸收后状态吸收后状态空腹状态空腹状态3131ADA,PostprandialBloodGlucose,Diabetescare,APRIL(4),2001,775-7782020/11/331餐后状态约占全天时间的2/3意即人一Polonsky KS et.al N.Engl.J.Med.1988 2型糖尿病患者型糖尿病患者(n=16)8006am时时 间间 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康对照者健康对照者(n=14)胰胰岛岛素素分分泌泌速速率率pmol/min2型糖尿病患者的胰岛素分泌模式 早相胰岛素分泌不足2020/11/332PolonskyKSet.alN.Engl.J.早期时相胰岛素分泌消失的后果l餐后显著高血糖l餐后高甘油三酯血症l餐后血游离脂酸得不到有效控制l餐后高血糖刺激后期胰岛素分泌，导致高胰岛素血症2020/11/333早期时相胰岛素分泌消失的后果餐后显著高血糖2020/11/3餐后状态餐后状态氧化应激PKC活化黏附分子表达增加餐后高血糖导致心血管疾病的病理机制 餐后餐后血糖血糖 FFA,血脂血脂内皮功能紊乱内皮功能紊乱动脉粥样硬化动脉粥样硬化2020/11/334餐后状态氧化应激餐后高血糖导致心血管疾病的病理机制餐后血五、心血管疾病餐后高血糖的干预措施2020/11/335五、心血管疾病餐后高血糖的干预措施2020/11/335餐后高血糖人群的干预治疗l生活方式干预 -减肥 -控制饮食 -增加运动量药物干预 3636Unwin N,et al.Diabet Med 2002;19(9):708-232020/11/336餐后高血糖人群的干预治疗生活方式干预药物干预36Unwin以以降低餐后高血糖为主的药物降低餐后高血糖为主的药物n非磺脲类促胰岛素分泌剂非磺脲类促胰岛素分泌剂(repaglinide(repaglinide，nateglinide)nateglinide)n-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 (acarbose,voglibose(acarbose,voglibose)n超短效胰岛素类似物超短效胰岛素类似物(aspart,lispro)(aspart,lispro)n短效胰岛素短效胰岛素2020/11/337以降低餐后高血糖为主的药物非磺脲类促胰岛素分泌剂(repag拜唐苹 5年随访研究显著降低2型糖尿病患者糖代谢指标Mertes G.Diabetes Res Clin Pract.2001;52(3):193-204治疗时间（月）治疗时间（月）01224364860HbA1/HbA1c%456789101112HbA1 HbA1c 负荷后负荷后2小时血糖小时血糖空腹血糖空腹血糖75100125150175200225250275300325350血糖血糖 mmol/l;mean SD2020/11/338拜唐苹5年随访研究显著降低2型糖尿病患者糖代谢指标Mer 91%p=0.0226心肌梗死心肌梗死 34%p=0.0059高血压高血压 49%p=0.0326任一心血管事件任一心血管事件Chiasson JL et al.JAMA.2003，290:486-94.拜唐苹显著降低IGTIGT人群心血管事件发病危险2020/11/34091%p=0.0226心肌梗死34%p=0.00控制餐后血糖终点受益的证据之一MeRIA7荟萃分析7 7项研究分别在下列国家进行项研究分别在下列国家进行:USA,CDN,UK,G,IL,AU,CEZ,LIT,LETUSA,CDN,UK,G,IL,AU,CEZ,LIT,LET纳入荟萃分析的研究均为随机双盲安慰剂对照试验，纳入荟萃分析的研究均为随机双盲安慰剂对照试验，治疗时间最少为治疗时间最少为1212个月个月21802180例例2 2型糖尿病患者随机分为：型糖尿病患者随机分为：阿卡波糖组阿卡波糖组 (n=1248)(n=1248)安慰剂组安慰剂组 (n=932)(n=932)平均治疗时间：平均治疗时间：阿卡波糖阿卡波糖 (403(403 天天)安慰剂安慰剂 (412(412 天天)Eur.Heart J.25:10-16,2004 M.Hanefeld2020/11/341控制餐后血糖终点受益的证据之一MeRIA7荟萃分析7项阿卡波糖对2型糖尿病患者心血管事件影响结果分析HanefeldM,etal.EurHeartJ2004;25:1016.RRR(%)p阿卡波糖阿卡波糖(n=1,248)安慰剂安慰剂(n=932)病例数病例数有利于有利于00.5 1.0 1.52.0心血管死亡心血管死亡 5 638心肌梗死心肌梗死 91964心绞痛心绞痛262521心力衰竭心力衰竭 71045血运重建血运重建 6 522外周血管疾病外周血管疾病141425卒中卒中/脑血管事件脑血管事件101025任何心血管事件任何心血管事件7688350.440.010.390.230.680.460.530.01心血管事件心血管事件阿卡波糖阿卡波糖安慰剂安慰剂Cox比例风险模型2020/11/342阿卡波糖对2型糖尿病患者心血管事件影响结果分析Hanefel34%新发高血压新发高血压p=0.00649%p=0.03任何心血管事件任何心血管事件症状性心肌梗死症状性心肌梗死91%p=0.02STOP-NIDDM:IGT人群人群JAMA 2003;290:48694.STOP-NIDDM次级终点：阿卡波糖控制餐后血糖，降低心血管事件发生风险2020/11/34334%新发高血压p=0.00649%p=0.03任何心血管事