高血压诊断性评估课件

高血压诊断性评估课件2011 高血压治疗学 孙宁玲 中国第六次人口普查宁安市数据 中国血压测量指南年版 2012 家庭血压监测中国专家共识年 哈医大附属第一院六次高血压流行病学调查 高血压合理用药指南年 中国心血管病报告 动态血压监测临床应用中国专家共识 课件内容来源 中国高血压防治指南年 2011 高血压治疗学 目录1234高血压对人体的危害高血压的流行病学特征高血压患者的血压测量高血压患者的诊断评估目录 1 2 3 4 高血压对人体的危害 高血压的流行病学特高血压对人体的危害1 2 3 4 高血压对人体的危害 1 2 3 4?我国心血管病（）患病率处于持续上升阶段。现患人数亿，其中脑卒中万，冠心病万，心力衰竭万，肺心病万，风心病万，先心病万。已成为我国城乡居民的首要死亡原因。?陈伟伟、高润霖、刘力生等.中国心血管病报告.中国循环杂志()中国心血管病的流行病学特征?我国心血管病（）患病率处于持续上升阶段。现患人数亿，其中?随着中国人口老龄化等因素影响，死亡的绝对数字仍在快速上升（图）；年农村、城市 分别占总死因的 和（图）。?陈伟伟、高润霖、刘力生等.中国心血管病报告.中国循环杂志()?随着中国人口老龄化等因素影响，死亡的绝对数字仍在快速上升?年的第五次调查显示，城市脑血管病患病率(）有所下降，农村（）仍呈明显的上升（图）；?年中国脑血管病死亡率呈上升趋势，农村高于城市（图）。?陈伟伟、高润霖、刘力生等.中国心血管病报告.中国循环杂志()?年的第五次调查显示，城市脑血管病患病率(）有所下降，农村?年冠心病死亡率呈上升态势，总体城市高于农村，年后农村上升明显，年农村略高于城市（图）；?而 年开始农村地区 死亡率明显升高，大幅超过城市平均水平（图）。?陈伟伟、高润霖、刘力生等.中国心血管病报告.中国循环杂志()?年冠心病死亡率呈上升态势，总体城市高于农村，年后农村上升明?年心脑血管疾病的住院费用中，为亿元，颅内出血为亿元，脑梗死为亿元（图）；自年以来，年均增长速度分别为、和；严重消耗医疗和社会资源。?陈伟伟、高润霖、刘力生等.中国心血管病报告.中国循环杂志()?年心脑血管疾病的住院费用中，为亿元，颅内出血为亿元，脑梗死?高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，我国每年约万例心血管死亡中至少一半与高血压有关。高血压是我国心血管病首要危险因素 .()?我国多省市心血管病危险因素队列研究 (，)结果?纳入名年龄岁的受试者?高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，我高血压靶器官损害 高血压靶器官损害?无论采用哪种测量方法（诊室血压、动态血压或家庭血压），血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关。?在全球个人群（约万人，岁）的前瞻性观察荟萃分析中，平均随访年，显示血压从到，每升高或每升高，心脑血管并发症发生的风险倍增。?包括中国个人群的亚太队列研究（）显示，亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系更强，每升高，亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加与，而澳大利亚与新西兰人群只分别增加与。血压水平与心血管事件的风险正相关?无论采用哪种测量方法（诊室血压、动态血压或家庭血压），血压?国内外研究证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件。?治疗组间的血压差异与卒中、主要事件、死亡及总死亡率风险的差异直接?微小的血压差异，显著的心血管收益?国内外研究证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患我国高血压的流行病学特征2 1 3 4 我国高血压的流行病学特征 2 1 3 4 1 2 3 4?高血压患病率的变化趋势?我国人群多年来高血压患病率呈明显上升趋势；?目前我国有亿高血压患者。?高血压发病的重要危险因素?高钠低钾膳食、超重和肥胖是我国高血压患病率增长的重要危险因素。?高血压流行的两个显著特点?从南到北，逐渐递增；?民族之间患病率有差异，藏、蒙和朝鲜族等较高。?高血压防治现状?中国高血压患者的总体知晓率、治疗率、控制率低于发达国家，目前分别为、和 我国人群高血压流行病学情况 1 2 3 4?高血压患病率的变化趋势?我国人群多年来我国高血压患病率持续增长 我国高血压患病率持续增长 黑龙江省高血压患病率显著高于全国水平 黑龙江省六次高血压患病率调查结果 年份 年 年 年 年 年 年 调查人数 患病率（）黑龙江省高血压患病率显著高于全国水平 黑龙江省六次高血压患病宁安市高血压患者数量 全国第六次人口普查宁安市数据 宁安市现有高血压患者：万人 宁安市高血压患者数量 全国第六次人口普查宁安市数据 宁安市现我国人群高血压发病的重要危险因素 我国人群高血压发病的重要危险因素 高钠、低钾膳食?钠盐摄入量与人群高血压病患病率及血压水平显著正相关；?钾盐摄入量与血压水平呈负相关；?膳食钠和钾比值与血压的相关性更强。?盐摄入过高?每人每天平均摄入增加，分别增加和；?人体对氯化钠的生理需要量：仅；?中国人食盐摄入量：北方，南方。?低钾：我国膳食普遍低钾 高钠、低钾膳食?钠盐摄入量与人群高血压病患病率及血压水平显中国与日本美国中年男性比较 中国；日本；美国 中国与日本美国中年男性比较 中国；日本；美国 超重和肥胖?血压与平均体重指数()呈显著的正相关；?者，患高血压的危险是正常者倍；?基线每增加，其年内发生高血压危险：男性增加，女性增加。?腰围男性或女性，发生高血压的风险是腰围正常者的倍以上。?体重指数（）：体重()身高()?中国成人正常：?超重：体重 理想体重；：，中国标准：?肥胖：体重 理想体重；：，中国标准：超重和肥胖?血压与平均体重指数()呈显著的正相关；?我国超重 肥胖发生率呈逐年增加趋势 我国超重 肥胖发生率呈逐年增加趋势 我国高血压知晓率治疗率控制率仍然很低 我国高血压知晓率治疗率控制率仍然很低 ,.我国高血压控制率落后于发达国家 ,.我国高血压控制率落后于发达国家 高血压患者的血压测量3 1 2 4 高血压患者的血压测量 3 1 2 4?血压测量是高血压诊断和分级及疗效评估的基本手段。?规范操作、准确测量血压是高血压诊断、分级及疗效评估的关键。?规范操作、准确测量血压是一种工作态度。?血压测量是高血压诊断和分级及疗效评估的基本手段。?规?在未用抗高血压药物的情况下，非同日三次测量，收缩压和或舒张压，可诊断为高血压。?患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于，也应诊为高血压。高血压定义 诊室血压测量（）:坐位?在未用抗高血压药物的情况下，非同日三次测量，收缩压和或舒血压测量的基本要求?测压测压前准前准备备?测测血血压压前内不喝咖啡或酒，不前内不喝咖啡或酒，不剧剧烈活烈活动动；排空膀胱；静坐休息；适宜温；排空膀胱；静坐休息；适宜温度，度，环环境安静，无噪音。境安静，无噪音。?受受测测体位体位?坐位：准坐位：准备备适合受适合受测测者手臂高度的桌子、有靠背的椅子；者手臂高度的桌子、有靠背的椅子；?卧位：准备受测者肘部能外展的诊疗床。?气囊位置与右心房水平同高气囊位置与右心房水平同高?坐位：右心房水平位于胸骨中部，第四肋水平。?卧位：用小枕支托以使上臂与腋中线同高。血压测量的基本要求?测压前准备?测血压前内不喝咖啡或酒，血压测量的注意事项?袖带位置：气囊中部袖带位置：气囊中部上臂肱动脉的上方，下缘上臂肱动脉的上方，下缘肘窝的上方。肘窝的上方。?缠绕缠绕松松紧紧程度：塞程度：塞进进个指个指头头。?充放气速度：充放气速度：缓缓慢均匀，每搏心跳下降。慢均匀，每搏心跳下降。?测量次数?每次测量血压至少测次，间隔，取平均值。?两次两次测测量量值值相差，再相差，再测测量，量，计计算次平均血算次平均血压值压值。?尾数偏好?指将血压读数习惯性记录为末位或（避免使用）。?台式水银血压计：尾数精确到（、）。血压测量的注意事项?袖带位置：气囊中部上臂肱动脉的上方1 2 3 诊室血压测量 ,动态血压监测 ,家庭血压测量 ,血压测量方法 诊室 家庭 动态 1 2 3 诊室血压测量 ,动态血压监测 诊室血压的优点与缺点?诊诊室血室血压优压优点：点：?简简便、便、实实用；血用；血压压数据数据较较可靠；血可靠；血压计压计也易于也易于维护维护。?诊诊室血室血压压缺点：缺点：?不能反映血不能反映血压压情况，只提供当情况，只提供当时时血血压压水平。水平。?一次测量血压即决定患者的血压值过多诊断“高血压”或漏或漏诊隐诊隐蔽性高血蔽性高血压压（血（血压压固有的固有的变变异性）。异性）。?白大衣性高血压的几率较高。诊室血压的优点与缺点?诊室血压优点：?简便、实用；血压数?充气?肱动脉搏动音消失，再升高，匀速缓慢放气?放气?收缩压第一次肱动脉搏动声响（柯氏音第音）?舒张压 声音消失时（柯氏音第音）?舒张压 变音（柯氏音第音）?特殊人群（儿童、孕妇、老年人）诊室血压的读数确定?充气?肱动脉搏动音消失，再升高，匀速缓慢放气?放气?正常情况正常情况?：坐位：坐位时时比卧位比卧位时时高；：坐位与卧位相差不大。高；：坐位与卧位相差不大。?体位性低血体位性低血压压?安静站立之内，和（或）安静站立之内，和（或）?餐后低血餐后低血压压?餐后内下降餐后内下降；?餐前餐前，而餐后，而餐后 者；者；体位与饮食对血压的影响?正常情况?：坐位时比卧位时高；：坐位与卧位相差不大。1 2 3 诊室血压测量 ,动态血压监测 ,家庭血压测量 ,血压测量方法 1 2 3 诊室血压测量 ,动态血压监测 动态血压监测的优点与缺点?动态动态血血压优压优点：点：?简简便、无便、无观观察察误误差和差和读读数数选择选择偏差。偏差。?获得、白昼、夜间和每小时时的血的血压压均均值值。?无白大衣效应。?无安慰无安慰剂剂效效应应。?动态血压缺点：?每次测得的血压读数可能欠准确，尤其在活动时。?睡眠质量影响夜间血压读数。?每小时血压均值的重复性较差。动态血压监测的优点与缺点?动态血压优点：?简便、无观察误动态血压 仪器选择?无创性携带式动态血压计。?推荐使用经过国际标准认证的动态血压计。?英国高血压协会()（）?美国医疗器械促进协会()（）?欧洲高血压协会()（）?动态血压计至少每年次与台式水银血压计进行读数校正，二者的血压平均读数差异应该。日本爱安德TM2430BSH认证动态血压 仪器选择?无创性携带式动态血压计。?推荐使动态血压 测量方法?测量血压时，佩戴袖带的上臂要尽量保持静止状态。?避免佩戴袖带肢体大幅度的活动。?测压间隔时间：、或，夜间或。动态血压 测量方法?测量血压时，佩戴袖带的上臂要尽量保动态血压 数据分析和参数 动态血压 数据分析和参数 动态血压 数据分析和参数 动态血压 数据分析和参数 动态血压 数据分析和参数 动态血压 数据分析和参数 动态血压 数据分析和参数 动态血压 数据分析和参数 动态血压 数据分析和参数 动态血压 数据分析和参数 动态血压 数据分析和参数 动态血压 数据分析和参数 动态血压 数据分析和参数 动态血压 数据分析和参数?昼夜昼夜节节律夜律夜间间血血压压下降百分率下降百分率?杓型杓型?非杓型?超杓型?反杓型?收收缩压缩压与舒与舒张压张压不一致不一致时时，?采用收缩压。动态血压 数据分析和参数 杓型 非杓型 反杓型 超杓型?昼夜节律夜间血压下降百分率?杓型?非杓型?超杓型动态血压 数据分析和参数?杓型节律 杓型 动态血压 数据分析和参数?杓型节律 杓型 动态血压 数据分析和参数?非杓型节律:非杓型 动态血压 数据分析和参数?非杓型节律:超杓型 动态血压 数据分析和参数?超杓型节律:超杓型 动态血压 数据分析和参数?反杓型节律 反杓型 动态血压 数据分析和参数?反杓型节律 反杓型 动态血压 数据分析和参数?血压晨峰?起床后内的收缩压平均值 夜间睡眠时的收缩压最低值（包括最低值在内的平均值）。?晨峰血压增高 。动态血压 数据分析和参数?血压晨峰?起床后内的收缩压动态血压 数据分析和参数?谷峰比谷峰比值值（）（）计计算方法算方法?谷效谷效应值应值(下一次下一次剂剂量前血量前血压压下降的平均下降的平均值值)峰效峰效应应值值(包括最大降包括最大降压压作用作用时间时间段在内血段在内血压压下降的平均下降的平均值值)。?血血压压下降的平均下降的平均值值治治疗疗前安慰前安慰剂剂期期间间血血压值压值降降压压药药治治疗疗周后血周后血压值压值之差。之差。?是评价长效降压药的必要条件。是评价长效降压药的必要条件。?收收缩压缩压与舒与舒张压张压的有的有较较大差异，收大差异，收缩压为缩压为准。准。动态血压 数据分析和参数?谷峰比值（）计算方法?动态血压 临床应用?诊断白大衣性高血压、隐蔽性高血压、难治性高血压。?评估血压升高程度和血压昼夜节律。?很好的临床研究应用前景，例如心血管调节机制研究、心血管危险预测、新药或治疗方案疗效评价等。?目前尚不能取代诊室血压作为高血压诊断和分级的依据 动态血压 临床应用?诊断白大衣性高血压、隐蔽性高血压白大衣性高血压?多见于女性、老年人以及病程较短病情较轻患者。?发生机制尚不明确，可能属于条件反射。?目前一般认为不需要实施积极降压治疗。?预后和治疗取决于伴随的心血管危险因素。白大衣性高血压?多见于女性、老年人以及病程较短病情较轻患者隐蔽性高血压?多见于男性、老年人、糖尿病、代谢综合征、诊室血压为正常高值者。?隐蔽性高血压患者有很高的心血管危险，甚至高于已知的高血压患者。?诊断主要依靠。?应该实施积极降压治疗，并尽可能逆转靶器官损害。隐蔽性高血压?多见于男性、老年人、糖尿病、代谢综合征、诊1 2 3 诊室血压测量 ,动态血压监测 ,家庭血压测量 ,血压测量方法 1 2 3 诊室血压测量 ,动态血压监测 家庭血压的优点与缺点家庭血压的优点与缺点?与相比?优点：使用方便，可多次测量，费用低廉，便于推广?缺点：不能在睡眠中测量血压。?与比较?优点：避免或筛查白大衣性高血压；可发现隐蔽性高血压；更全面反映血压水平及其波动情况；避免听诊和血压尾数误差；减少患者就诊次数；提高患者治疗 家庭血压的优点与缺点?与相比?优点：使用方便，可多次家庭血压 使用原则?不能根据 随意增减降压药，应在医务人员指导下调整用药。?测压前至少休息，测压时保持安静，不讲话及活动。?坐位，双脚自然着地，裸臂绑好袖带，袖带大小合适，与心脏保持同一水平。?每次连续遍，每遍间隔，建议仅计算后两遍的血压数值。?诊断和治疗初期，每日早晚各次，连续周；第天血压值去除，仅计算后的血压值；长期观察中每月周。家庭血压 使用原则?不能根据 随意增减降压药，应在医家庭血压 临床应用指征?适用于：老年人、妊娠妇女、糖尿病、可疑白大衣性高血压、隐蔽性高血压、难治性高血压、预测预后、改善治疗依从性、长时期血压变异和降压疗效评估等。?不适用于：伴有精神焦虑、抑郁或擅自改变治疗方案者。家庭血压 临床应用指征?适用于：老年人、妊娠妇女、糖尿三种血压测量方法的特点 三种血压测量方法的特点 三种血压测量方法的诊断阈值 三种血压测量方法的诊断阈值 高血压患者的诊断性评估4 1 2 3 高血压患者的诊断性评估 4 1 2 3 判断高血压的原因；明确有无继发性高血压。确定血压水平 及其它心血管危险因素。寻找靶器官损害 以及相关临床情况。高血压患者诊断性评估的目的 2 3 判断高血压的原因；明确有无继发性高血压。确定血压水平 及?注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。血压水平的定义和分类?注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。影响高血压患者预后的因素 影响高血压患者预后的因素 判断高血压的原因；明确有无继发性高血压。确定血压水平 及其它心血管危险因素。寻找靶器官损害 以及相关临床情况。高血压患者诊断性评估的目的 1 3 判断高血压的原因；明确有无继发性高血压。确定血压水平 及?定定义义：指目前医学上明确已知原因所致的高血：指目前医学上明确已知原因所致的高血压压。?患病率：以往文献估患病率：以往文献估计计在高血在高血压压人群中人群中约约占，据目前的占，据目前的资料推测，约占。?临床意义：?诊断原发性高血压需除；?如能祛除病因，可治愈；?明确病因，药物治疗有的放矢；继发性高血压（）宁安市现有高血压患者：万人 宁安市现有继发性高血压患者：万（）402 例高血压病人继发性高血压病因分析 Journal of Human Hypertension 2003?定义：指目前医学上明确已知原因所致的高血压。?患病率：继发性高血压常见原因?高血压是许多疾病、病理生理过程的共同表现?不同个体、家系和人群，高血压的发病机制可能不同?同一个高血压个体可能同时并存有多个不同的升压机制继发性高血压常见原因?高血压是许多疾病、病理生理过程怀疑继发性高血压的临床线索 、起病在岁以前或岁以后 、重度高血压（）、继发性高血压的临床表现 无诱因或利尿引起的低钾血症表现 腹部血管杂音 血压波动伴头痛、心动过速、出汗、震颤 浮肿、贫血等肾脏疾病表现 打鼾、白日嗜睡、肥胖 、明显靶器官损害 眼底表现级以上 血肌酐增高或蛋白尿 心脏增大或左室肥厚 、血管活性物质增高 儿茶酚胺 醛固酮 肾素活性 皮质醇、对通常有效的治疗反应差 怀疑继发性高血压的临床线索 、起病在岁以前或岁以后、重度高血压常规检查 常规 血、尿常规 血糖、血脂（、）血钾、肌酐、尿酸、血同型半胱氨酸 心脏彩超 眼底检查 高血压常规检查 常规 血、尿常规 高血压相关激素筛查指标?尿甲氧基肾上腺素（）甲氧基去甲肾上腺素（）及血浆儿茶酚胺（嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生）?尿钾、血浆醛固酮肾素活性比值（原发性醛固酮增多症）?尿游离皮质醇（皮质醇增多症）?血浆肾素活性（肾动脉狭窄）?高敏、（甲状腺疾病）高血压相关激素筛查指标?尿甲氧基肾上腺素（）甲氧基去甲肾上继发性高血压实验室筛选和诊断方法 原发性醛固酮增多 血钾 小时尿钾 肾素及醛固酮测定并盐水负荷试验 肾上腺 生理盐水负荷试验：盐水静点小时，不能将醛固酮水平抑制到 以下为阳性 卡托普利抑制试验：口服开博通，小时后不能将血醛固酮水平抑制到 以下为阳性 继发性高血压实验室筛选和诊断方法 原发性醛固酮增多 血钾 小嗜铬细胞瘤肾上腺髓质增生 血甲氧基肾上腺素或血儿茶酚胺 小时尿甲氧基肾上腺素（)，甲氧基去甲肾上腺素（）肾上腺 全身间碘苄胍（）肾上腺断层 综合征 小时尿游离皮质醇 血皮质醇昼夜曲线（，）肾上腺 继发性高血压实验室筛选和诊断方法 嗜铬细胞瘤肾上腺髓质增生 血甲氧基肾上腺素或血儿茶酚胺 小时继发性高血压实验室筛选和诊断方法 肾动脉狭窄 肾素活性及激发试验 卡托普利肾脏 或肾动脉血管成像 肾动脉造影 肾实质性高血压 尿及肾功能检测 肾脏超 肾穿刺活检病理免疫病理 睡眠呼吸暂停 睡眠监测 甲状腺疾病、水平测定 继发性高血压实验室筛选和诊断方法 肾动脉狭窄 肾素活性及激发判断高血压的原因；明确有无继发性高血压。确定血压水平 及其它心血管危险因素。寻找靶器官损害 以及相关临床情况。高血压患者诊断性评估的目的 1 2 判断高血压的原因；明确有无继发性高血压。确定血压水平 及影响高血压患者预后的因素 影响高血压患者预后的因素 影响高血压患者预后的因素 影响高血压患者预后的因素 高血压患者心血管风险水平分层 高血压患者心血管风险水平分层 初诊高血压 评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患 高很危 中危 低危 立即开始 药物治疗 随访监测血压及其他 危险因素个月 随访监测血压及其他危险因素个月 收缩压 舒张压 收缩压 和舒张压 收缩压 或舒张压 收缩压 和舒张压 开始药物治疗 继续监测 考虑药物治疗 继续监测 注明：家庭自测血压平均值比诊室低(即家庭相当于诊室的)诊室或（家庭）多次测血压 诊室或（家庭）多次测血压 开始生活方式改善 初诊高血压的评估干预流程 合理膳食；禁烟限酒；适量运动；心态平和。初诊高血压 评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患 高?高血压是是心血管疾病最重要的危险因素，我国每年约万例心血管死亡中至少一半与高血压有关。?高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件。?目前我国约有亿高血压患者；我市有高血压患者约万。我国高血压患者的总体知晓率、治疗率、控制率低于发达国家；?规范操作、准确测量血压是高血压诊断、分级及疗效评估的关键；与比较，和预测高血压患者的靶器官损害及发生血管病风险能力更强。?要加强对高血压患者的全面风险评估，进而为高血压患者的规范化治疗提供科总 结?高血压是是心血管疾病最重要的危险因素，我国每年约万例心血管高血压诊断性评估课件