致病因子概念纤溶亢进同时继发器官功能障碍出血贫血休克微循环中课件

第十四章 凝血和抗凝血平衡紊乱井冈山大学基础医学与药学院黄.内源性凝血系统内源性凝血系统凝血系统的激活凝血系统的激活.内源性凝血系统凝血系统的激活凝血系统的激活凝血系统的激活2.2.外源性凝血系统外源性凝血系统凝血系统的激活2.外源性凝血系统K K凝血系统凝血系统 内源性内源性外源性外源性 胶原胶原 a a 稳定纤维蛋白多聚体稳定纤维蛋白多聚体a aPLPL凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶aaPLPL CaCa2+2+a a组织因子组织因子()纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体IaIaPKPK凝血活酶形成凝血活酶形成凝血活酶形成凝血活酶形成凝血酶形成凝血酶形成凝血酶形成凝血酶形成纤维蛋白形成纤维蛋白形成纤维蛋白形成纤维蛋白形成HKHKCaCa2+2+K凝血系统 内源性外源性 胶原 a 稳抗凝血系统抗凝血系统1.1.完整的血管内皮完整的血管内皮2.2.较快较快的血流速度的血流速度3.3.细胞抗凝系统（单核吞噬细胞）细胞抗凝系统（单核吞噬细胞）4.4.生理性抗凝物质生理性抗凝物质5.5.纤溶系统纤溶系统丝氨酸蛋白酶抑制物、蛋白丝氨酸蛋白酶抑制物、蛋白丝氨酸蛋白酶抑制物、蛋白丝氨酸蛋白酶抑制物、蛋白C C C C、组织因子途径抑制物、组织因子途径抑制物、组织因子途径抑制物、组织因子途径抑制物IIIIIIII、VIIVIIVIIVII、IXIXIXIX、X X X X、XIXIXIXI、XIIXIIXIIXII、XIIIXIIIXIIIXIIIVaVaVaVa和和和和XaXaXaXa组织因子、组织因子、组织因子、组织因子、和和和和抗凝血系统1.完整的血管内皮2.较快的血流速度3.细胞抗凝组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物（tissue factor pathway inhibitor，TFPI）组织因子途径抑制物（tissue factor pathw凝血与抗凝血的平衡凝血与抗凝血的平衡血管痉挛血管痉挛血管痉挛血管痉挛血小板血栓形成血小板血栓形成血小板血栓形成血小板血栓形成纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成抗凝血系统抗凝血系统纤溶系统纤溶系统外源性外源性内源性内源性抗凝抗凝抗凝抗凝凝血凝血纤溶纤溶止血的过程止血的过程凝血系统凝血系统凝血与抗凝血的平衡血管痉挛血小板血栓形成纤维蛋白凝块形成抗凝局部止血局部止血保证正常的血液循证保证正常的血液循证平衡平衡 凝血凝血抗凝血抗凝血凝血系统凝血系统抗凝血系统抗凝血系统内源性内源性外源性外源性局部止血平衡 凝血抗凝血凝血系统抗凝血系统内源性外源性平衡平衡凝血凝血 抗凝血抗凝血出血出血血栓血栓平衡凝血 抗凝血出血弥漫性血管内凝血井冈山大学医学院黄 玉 珊pathophyi致病因子致病因子概念概念纤溶亢进纤溶亢进 同时同时继发继发器官功能障碍器官功能障碍 出血出血 贫血贫血 休克休克微循环中微血栓形成微循环中微血栓形成凝血因子和血小板激活凝血因子和血小板激活 大量促凝物质入血大量促凝物质入血 凝血酶增加凝血酶增加弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)主要特征 凝血功能失常 先高凝后低凝高凝状态高凝状态低凝状态低凝状态临床四大表现临床四大表现致病因子概念纤溶亢进 同时继发器官功能障碍 出血 贫血 休克常见病因常见病因:感染性疾病感染性疾病 肿瘤性疾病肿瘤性疾病 妇产科疾病妇产科疾病 手术及创伤手术及创伤白血病、胰腺癌、绒癌等白血病、胰腺癌、绒癌等流产、胎盘早剥、羊水栓塞等流产、胎盘早剥、羊水栓塞等挤压综合征、大面积烧伤等挤压综合征、大面积烧伤等.原因和发病机制原因和发病机制常见病因:感染性疾病 肿瘤性疾病 妇产科疾病 手发病机制发病机制启动外源性凝血系统启动外源性凝血系统启动内源性凝血系统启动内源性凝血系统血细胞大量破坏血细胞大量破坏 血小板被激活血小板被激活促凝物质进入血液促凝物质进入血液.原因和发病机制原因和发病机制凝凝血血因因子子血血小小板板+激活激活激活激活发病机制启动外源性凝血系统启动内源性凝血系统血细胞大启动外源性凝血系统启动外源性凝血系统组织或细胞损伤组织或细胞损伤产科意外产科意外感染感染 外伤外伤大手术等大手术等.原因和发病机制原因和发病机制a a CaCa2+2+a a组织因子组织因子()()外源性凝血外源性凝血启动外源性凝血系统组织或细胞损伤产科意外.原因和发病机制 启动内源性凝血系统启动内源性凝血系统 缺氧缺氧 酸中毒酸中毒病原微生物病原微生物抗原抗体复合物抗原抗体复合物血管内皮损伤血管内皮损伤 内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露内源性凝血内源性凝血接触激活接触激活.原因和发病机制原因和发病机制a a 启动内源性凝血系统 缺氧血管内皮损伤内源性凝血接触激活 血细胞血细胞.原因和发病机制原因和发病机制各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。血细胞.原因和发病机制DIC各种血细胞在机体的凝血与抗 血细胞大量破坏：血细胞大量破坏：血小板被激活血小板被激活1.1.红细胞大量破坏红细胞大量破坏异型输血、疟疾、阵发性睡眠性血红蛋白症异型输血、疟疾、阵发性睡眠性血红蛋白症.原因和发病机制原因和发病机制膜内磷脂膜内磷脂 -促凝促凝释放释放ADP -ADP -激活血小板激活血小板RBCRBC破坏破坏DICDIC 血细胞大量破坏：血小板被激活1.红细胞大量破坏.原因和2.2.白细胞大量破坏白细胞大量破坏 白血病、内毒素、白血病、内毒素、IL-1IL-1、TNFTNF外源性凝血外源性凝血白细胞破坏白细胞破坏溶酶体酶溶酶体酶,促凝物质促凝物质2.白细胞大量破坏 白血病、内毒素、IL-1、TNF外源性3.3.血小板被激活血小板被激活 血管内皮损伤血管内皮损伤,胶原暴露胶原暴露 血小板粘附和聚集血小板粘附和聚集促进血液凝固促进血液凝固激活剂激活剂血栓性血小板减少性紫癜为原发血栓性血小板减少性紫癜为原发多为继发多为继发（缺氧、酸中毒、感染、内毒素）（缺氧、酸中毒、感染、内毒素）（缺氧、酸中毒、感染、内毒素）（缺氧、酸中毒、感染、内毒素）3.血小板被激活 血管内皮损伤,胶原暴露 血小板粘附和聚集促 促凝物质进入血液促凝物质进入血液急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎动物毒素动物毒素(蛇毒蛇毒)凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶.原因和发病机制原因和发病机制 促凝物质进入血液急性坏死性胰腺炎凝血酶原凝血酶.原因和凝血酶凝血酶凝血酶原凝血酶原纤维纤维蛋白原蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 高凝状态高凝状态低凝状态低凝状态激活纤溶酶激活纤溶酶血管内血管内皮损伤皮损伤组织组织损伤损伤血细胞血细胞 破破 坏坏促凝物促凝物入入 血血机制小结机制小结FDPFDP血小板血小板 激激 活活凝血酶凝血酶原纤维纤维蛋白高凝状态低凝状态激活纤溶酶血管内组.诱发因素诱发因素 单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统功能受损 血液凝固的调控失调血液凝固的调控失调 肝功能严重障碍肝功能严重障碍 血液的高凝状态血液的高凝状态 微循环功能障碍微循环功能障碍.诱发因素 单核吞噬细胞系统功能受损 血液凝固的调 全身性全身性ShwartzmanShwartzman反应反应 正常功能正常功能:吞噬、清除吞噬、清除.诱发因素诱发因素 单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统功能受损 第一次注入小剂量性内毒素，全身性单核巨噬细胞系第一次注入小剂量性内毒素，全身性单核巨噬细胞系第一次注入小剂量性内毒素，全身性单核巨噬细胞系第一次注入小剂量性内毒素，全身性单核巨噬细胞系统被封闭，使再次注入内毒素时容易引起统被封闭，使再次注入内毒素时容易引起统被封闭，使再次注入内毒素时容易引起统被封闭，使再次注入内毒素时容易引起DICDICDICDIC样病理变化，样病理变化，样病理变化，样病理变化，全身出血性病理变化。全身出血性病理变化。全身出血性病理变化。全身出血性病理变化。全身性Shwartzman反应 正常功能:.诱发因素正常功能正常功能.诱发因素诱发因素 肝功能严重障碍肝功能严重障碍合成：蛋白合成：蛋白C AT-C AT-凝血因子凝血因子灭活：灭活：a a、aa、aa等等病毒病毒药物药物肝细胞损伤肝细胞损伤组织因子组织因子激活凝血因子激活凝血因子促发促发DICDIC功能障碍功能障碍正常功能.诱发因素 肝功能严重障碍合成：蛋白C AT 妊娠妊娠(3(3周始）周始）酸中毒酸中毒 血小板及凝血因子增多血小板及凝血因子增多 AT-AT-、t-PAt-PA、u-PAu-PA降低降低 纤溶酶原抑制物纤溶酶原抑制物(PAI)(PAI)增多增多 血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤 凝血因子酶活性升高凝血因子酶活性升高 肝素抗凝活性减弱肝素抗凝活性减弱 血小板聚集性加强血小板聚集性加强.诱发因素诱发因素 血液的高凝状态血液的高凝状态 妊娠(3周始）酸中毒 血小板及凝血因子增多 血 休克休克 巨大血管瘤巨大血管瘤 低血容量低血容量.诱发因素诱发因素 微循环功能障碍微循环功能障碍 休克 巨大血管瘤 低血容量.诱发因素 微循环功能凝血酶凝血酶凝血酶原凝血酶原激活纤维蛋白溶酶激活纤维蛋白溶酶凝血因子凝血因子血小板消耗血小板消耗纤维纤维蛋白原蛋白原纤维蛋白纤维蛋白高凝状态高凝状态低凝状态低凝状态DICDIC病因病因机制小结机制小结凝血酶凝血酶原激活纤维蛋白溶酶凝血因子纤维纤维蛋白高凝状态低 分期分期 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期.DICDIC的分期的分期及分型及分型 分期 高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期.D 特点：特点：血液的高凝状态血液的高凝状态微血管栓塞微血管栓塞 无出血表现无出血表现凝血时间缩短凝血时间缩短 凝血酶原时间缩短凝血酶原时间缩短 实验室检查：实验室检查：高凝期高凝期.分期分期及分型及分型凝血系凝血系 统激活统激活凝血凝血 酶增多酶增多微循环中广泛微循环中广泛 的微血栓形成的微血栓形成 特点：血液的高凝状态凝血时间缩短 实验室检查：血液的低凝状态血液的低凝状态出血表现为主出血表现为主凝血时间延长凝血时间延长 凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长 血小板计数下降血小板计数下降 纤维蛋白原下降纤维蛋白原下降 消耗性低凝期消耗性低凝期 特点：特点：实验室检查：实验室检查：.分期分期及分型及分型微血栓微血栓 的形成的形成凝血因子和凝血因子和 血小板减少血小板减少继发性纤溶继发性纤溶 系统被激活系统被激活血液的低凝状态凝血时间延长 消耗性低凝期 特点：纤溶酶水解纤维蛋白原（纤溶酶水解纤维蛋白原（FbgFbg）和纤维蛋白）和纤维蛋白（FbnFbn）产生的各种片段，通称为）产生的各种片段，通称为纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）降解产物（降解产物（FDPFDP）。功能功能为妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，为妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。降低血小板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。.发展过程及分型发展过程及分型纤溶系纤溶系 统激活统激活纤溶酶纤溶酶 的产生的产生FDP FDP 形成形成 特点：特点：继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期 纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）极度低凝状态极度低凝状态出血表现十分明显出血表现十分明显 伴有休克、贫血、器官功能障碍等伴有休克、贫血、器官功能障碍等血小板、纤维蛋白原下降血小板、纤维蛋白原下降 凝血酶原时间继续延长凝血酶原时间继续延长 3 3P P试验、试验、D D二聚体检查阳性二聚体检查阳性.发展过程及分型发展过程及分型 特点：特点：继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期 实验室检查：实验室检查：极度低凝状态血小板、纤维蛋白原下降.发展过程及分型 “3P”“3P”“3P”“3P”试验试验试验试验鱼精蛋白副凝血试验鱼精蛋白副凝血试验鱼精蛋白副凝血试验鱼精蛋白副凝血试验 FDPFDPFDPFDP可妨碍纤维蛋白单体聚合，鱼精蛋白与可妨碍纤维蛋白单体聚合，鱼精蛋白与可妨碍纤维蛋白单体聚合，鱼精蛋白与可妨碍纤维蛋白单体聚合，鱼精蛋白与FDPFDPFDPFDP结合，使原本与结合，使原本与结合，使原本与结合，使原本与FDPFDPFDPFDP结合的纤维蛋白单体分离并彼结合的纤维蛋白单体分离并彼结合的纤维蛋白单体分离并彼结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。这种不需酶的作用而形成纤维蛋白此聚合而凝固。这种不需酶的作用而形成纤维蛋白此聚合而凝固。这种不需酶的作用而形成纤维蛋白此聚合而凝固。这种不需酶的作用而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验。的现象称为副凝试验。的现象称为副凝试验。的现象称为副凝试验。DIC DIC DIC DIC患者患者患者患者“3P”3P”3P”3P”试验阳性。试验阳性。试验阳性。试验阳性。D-D-D-D-二聚体检查二聚体检查二聚体检查二聚体检查 反映继发性纤溶亢进的重要指标反映继发性纤溶亢进的重要指标反映继发性纤溶亢进的重要指标反映继发性纤溶亢进的重要指标 “3P”试验鱼精蛋白副凝血试验 FDPFDP的形成的形成FgDPFgDP Fbn Fbn凝血酶凝血酶FDPFDP X X、Y Y D D、E E 及各种及各种二聚体二聚体 多聚体等片断多聚体等片断纤溶酶纤溶酶FbgFbg X X FPA FPBFPA FPB纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶 Y YD D纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶 D DE E纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶 FDP的形成FgDP Fbn凝血酶FDP X、Y 按按DICDIC发生的快慢分型发生的快慢分型分型分型急性型急性型慢性型慢性型亚急性型亚急性型.分期分期及分型及分型 按按DICDIC的代偿情况分型的代偿情况分型失代偿型：失代偿型：代偿型代偿型过度代偿型过度代偿型 按DIC发生的快慢分型分型急性型.分期及分型 按D出血出血器官功能障碍器官功能障碍休克休克贫血贫血.功能代谢变化功能代谢变化出血器官功能障碍休克贫血.功能代谢变化DIC.功能代谢变化功能代谢变化出血出血 机制：机制：u 凝血物质被消耗而减少凝血物质被消耗而减少 纤溶系统激活纤溶系统激活内凝系激活内凝系激活 某些器官坏死某些器官坏死 应激应激 缺氧缺氧 临床临床表现：表现：.功能代谢变化出血 机制：凝血物质被消耗而减少 纤.功能代谢变化功能代谢变化皮肤瘀斑皮肤瘀斑皮肤瘀斑皮肤瘀斑紫癜紫癜紫癜紫癜呕血呕血呕血呕血咯血咯血咯血咯血黑便黑便黑便黑便血尿血尿血尿血尿鼻出血鼻出血鼻出血鼻出血阴道出血阴道出血阴道出血阴道出血出血出血.功能代谢变化皮肤瘀斑出血 临床表现：临床表现：.功能代谢变化功能代谢变化器官功能障碍器官功能障碍 机制：机制：凝血系凝血系统激活统激活病因病因微血管微血管微血栓微血栓器官器官缺血缺血肾、肺、肾上腺、垂体、神经系统等肾、肺、肾上腺、垂体、神经系统等 临床表现：.功能代谢变化器官功能障碍 机制：凝血系肾皮质坏死肾皮质坏死肾皮质坏死肾皮质坏死Waterhouse-FriderichsenWaterhouse-FriderichsenSheehans Sheehans syndromesyndrome器官功能障碍器官功能障碍肾皮质坏死Waterhouse-FriderichsenSh.功能代谢变化功能代谢变化休克休克互为因果，形成恶性循环互为因果，形成恶性循环 关系：关系：广泛微血栓形成广泛微血栓形成血容量减少血容量减少血管床容量增加血管床容量增加心泵功能障碍心泵功能障碍 机制：机制：.功能代谢变化休克互为因果，形成恶性循环 关系：广泛广泛微血栓形成广泛微血栓形成.功能代谢变化功能代谢变化休克休克 机制：机制：DICDIC广泛微血广泛微血栓栓 形形 成成组织器官组织器官血液灌流血液灌流回心血量回心血量广泛微血栓形成.功能代谢变化休克 机制：DIC广泛微心泵功能障碍心泵功能障碍.功能代谢变化功能代谢变化休克休克 机制：机制：缺血缺氧缺血缺氧 毒素等毒素等心肌心肌损伤损伤心输心输出量出量心泵功能障碍.功能代谢变化休克 机制：缺血缺氧心肌心血容量减少血容量减少.功能代谢变化功能代谢变化休克休克 机制：机制：激肽、组胺激肽、组胺缺氧缺氧 酸中毒酸中毒溶质水溶质水分滤出分滤出出血出血循环血量循环血量血容量血容量微血管微血管通透性通透性血容量减少.功能代谢变化休克 机制：激肽、组胺溶质水血管床容量增加血管床容量增加.功能代谢变化功能代谢变化休克休克 机制：机制：激肽补体激肽补体激肽补体激肽补体系统激活系统激活系统激活系统激活缺氧缺氧缺氧缺氧 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒肥大肥大肥大肥大C C C C嗜碱嗜碱嗜碱嗜碱C C C C前括约前括约前括约前括约肌舒张肌舒张肌舒张肌舒张毛细血毛细血毛细血毛细血管开放管开放管开放管开放血管床血管床血管床血管床容量容量容量容量微血管扩张微血管扩张微血管扩张微血管扩张通通通通 透透透透 性性性性有效循有效循有效循有效循环血量环血量环血量环血量血管床容量增加.功能代谢变化休克 机制：激肽补体缺氧裂体细胞、红细胞碎片裂体细胞、红细胞碎片 机械性因素：机械性因素：纤维蛋白丝细网纤维蛋白丝细网微血管内皮细胞间隙微血管内皮细胞间隙 某些某些DICDIC的病因：降低红细胞的变形性的病因：降低红细胞的变形性.功能代谢变化功能代谢变化贫血贫血(微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血)特点：特点：机制：机制：裂体细胞、红细胞碎片 机械性因素：纤维蛋白丝细网微血管内皮