高血压脑出血的治疗标准课件

在讲解治疗以前，我们先学习三个基础第一个当然是解剖。一个好的外科医生，手术到什么部位,脑中一定会有这个部位的三维立体结构.做不到这一点，你的手术很大程度上就是在冒险！转到3dbody在讲解治疗以前，我们先学习三个基础第二个要理解的是压力容积曲线 我们试着想像一个没有打气的轮胎第二个要理解的是压力容积曲线 这就是颅内压力容积曲线图:这就是颅内压力容积曲线图:第三个我们要理解的是锐性切割和钝性分离对组织器官损伤的大小 如果暴露相同的面积如果暴露相同的面积 锐性分离损伤锐性分离损伤 钝性分离损伤钝性分离损伤第三个我们要理解的是锐性切割和钝性分离对组织器官损伤的大小 上面我们讲了与脑出血外科治疗密切相关的三个基础知识.高血压脑出血的病理生理等会再说,高血压脑出血的诊断也不成问题,除非你CT也看不懂.下面我们还是回到CT图像 上面我们讲了与脑出血外科治疗基底节区出血：基底节区出血：基底节区出血：基底节区出血：占占占占全部脑出血的全部脑出血的全部脑出血的全部脑出血的7070,又称内囊区出血。又称内囊区出血。又称内囊区出血。又称内囊区出血。（1 1）壳核出血）壳核出血）壳核出血）壳核出血：典型三偏征、失语典型三偏征、失语典型三偏征、失语典型三偏征、失语等。等。等。等。（2 2）丘脑出血：）丘脑出血：）丘脑出血：）丘脑出血：典型三偏征、失语、典型三偏征、失语、典型三偏征、失语、典型三偏征、失语、特征特征特征特征 性眼征、意识性眼征、意识性眼征、意识性眼征、意识障碍、情感智能障障碍、情感智能障障碍、情感智能障障碍、情感智能障碍等。碍等。碍等。碍等。（3 3）尾状核头出）尾状核头出）尾状核头出）尾状核头出血：血：血：血：脑膜剌激征、脑膜剌激征、脑膜剌激征、脑膜剌激征、头痛、头痛、头痛、头痛、呕吐、中枢面呕吐、中枢面呕吐、中枢面呕吐、中枢面舌瘫等。舌瘫等。舌瘫等。舌瘫等。基底节区出血：占全部脑出血的70,又称内囊区出血。脑桥出血脑桥出血占脑出血占脑出血占脑出血占脑出血10101010左左左左右右右右小量出血小量出血小量出血小量出血(轻轻轻轻型型型型):):):):意识清楚，意识清楚，意识清楚，意识清楚，面、展神经交叉面、展神经交叉面、展神经交叉面、展神经交叉瘫，双眼向病灶瘫，双眼向病灶瘫，双眼向病灶瘫，双眼向病灶对侧凝视；对侧凝视；对侧凝视；对侧凝视；出血量大于出血量大于出血量大于出血量大于5 5 5 5mlmlmlml即为即为即为即为大出血大出血大出血大出血，病，病，病，病情极其危重。表情极其危重。表情极其危重。表情极其危重。表现为迅速昏迷、现为迅速昏迷、现为迅速昏迷、现为迅速昏迷、双侧瞳孔针尖大、双侧瞳孔针尖大、双侧瞳孔针尖大、双侧瞳孔针尖大、呼吸改变、眼球呼吸改变、眼球呼吸改变、眼球呼吸改变、眼球浮动、四肢瘫浮动、四肢瘫浮动、四肢瘫浮动、四肢瘫,呕呕呕呕吐咖啡样物、中吐咖啡样物、中吐咖啡样物、中吐咖啡样物、中枢高热和去大脑枢高热和去大脑枢高热和去大脑枢高热和去大脑强直等。强直等。强直等。强直等。脑桥出血脑叶出血多由非动脉多由非动脉硬化因素引硬化因素引起，主要有起，主要有头痛、呕吐、头痛、呕吐、脑膜剌激征脑膜剌激征及脑叶的局及脑叶的局灶症状表现。灶症状表现。部分患者有部分患者有抽搐抽搐。脑叶出血脑室出血脑室出血脑室出血脑室出血轻者表现为头轻者表现为头痛、呕吐及脑痛、呕吐及脑膜剌激征；重膜剌激征；重者表现为昏迷、者表现为昏迷、频繁呕吐、针频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼尖样瞳孔、眼球浮动、四肢球浮动、四肢瘫或去脑强直瘫或去脑强直。脑室出血 小脑出小脑出小脑出小脑出血血血血 主要表主要表主要表主要表现为眩晕、现为眩晕、现为眩晕、现为眩晕、频繁呕吐、频繁呕吐、频繁呕吐、频繁呕吐、枕部剧烈枕部剧烈枕部剧烈枕部剧烈头痛、平头痛、平头痛、平头痛、平衡障碍，衡障碍，衡障碍，衡障碍，多无明显多无明显多无明显多无明显肢体瘫痪。肢体瘫痪。肢体瘫痪。肢体瘫痪。大量出血大量出血大量出血大量出血易出现昏易出现昏易出现昏易出现昏迷和脑干迷和脑干迷和脑干迷和脑干受压征象。受压征象。受压征象。受压征象。小脑出血用图片回用图片回顾一下常顾一下常见的出血见的出血部位部位用图片回病理生理变化v止血机制止血机制凝血途径激活凝血途径激活血肿机械填塞血肿机械填塞v血肿扩大血肿扩大与与3小时内小时内CT检查相比，检查相比，73%的患者在随后的患者在随后的的CT检查中发现血肿扩大检查中发现血肿扩大.v水肿水肿24小时，血肿周围水肿增加体积小时，血肿周围水肿增加体积75%5-6天达到高峰（天达到高峰（2-3倍），持续至倍），持续至14天天病理生理变化止血机制早期血肿扩大早期血肿扩大308 min232 min151 min超早期超早期早期血肿扩大308 min232 min151 min超早期7d73h28h14h4h脑出血前脑出血前血肿扩大及血肿周围水肿血肿扩大及血肿周围水肿7d73h28h14h4h脑出血前血肿扩大及血肿周围水肿v如何阻止血肿扩大如何阻止血肿扩大:与与3小时内小时内CT检查相比，检查相比，73%的患者在随后的患者在随后的的CT检查中发现血肿扩大检查中发现血肿扩大.v如何阻止脑水肿的加重如何阻止脑水肿的加重:24小时后，血肿周围水肿增加体积小时后，血肿周围水肿增加体积75%,5-6天达到高峰（天达到高峰（2-3倍），持续至倍），持续至14天天.医生急需要解决的有医生急需要解决的有2个问题个问题 只有阻止了上述两个问题只有阻止了上述两个问题.试想一下如果出血时正好有一根引流管在在附近试想一下如果出血时正好有一根引流管在在附近,情情况会怎样况会怎样?显然显然,如果能够做到极早的清除血肿并止血如果能够做到极早的清除血肿并止血,自然是自然是解决上术两个问题的最好办法解决上术两个问题的最好办法,问题是手术本身也有一问题是手术本身也有一定伤害定伤害.这就引出了我们的手术指征问题这就引出了我们的手术指征问题.如何阻止血肿扩大:与3小时内CT检查相比，73%的患者在随后 可喜的是中风手术的创伤一直在往微创可喜的是中风手术的创伤一直在往微创的方向发展的方向发展,从最初的大骨瓣手术到现在的锁从最初的大骨瓣手术到现在的锁孔手术孔手术.从原先手术必须输血到现在常规不用从原先手术必须输血到现在常规不用输血输血.手术的创伤已降低到了最小程度手术的创伤已降低到了最小程度.我们目前的锁孔一般只在颞部皮肤作一我们目前的锁孔一般只在颞部皮肤作一长长4CM直切口直切口,骨孔直径一般不大于骨孔直径一般不大于3CM,而而脑部切口已小至脑部切口已小至1CM.可喜的是中风手术的创伤一直在往微创但是，抽搐与预后差和死亡率增高无相关性如何阻止血肿扩大:与3小时内CT检查相比，73%的患者在随后的CT检查中发现血肿扩大.5-6天达到高峰（2-3倍），持续至14天可应用于急性脑出血的静脉注射降压药物24小时，血肿周围水肿增加体积75%血糖控制及（1）壳核出血：典型三偏征、失语等。这就是颅内压力容积曲线图:高血压脑出血的病理生理等会再说,（2）丘脑出血：典型三偏征、失语、特征解决上术两个问题的最好办法,问题是手术本身也有一大量出血易出现昏迷和脑干受压征象。显然,如果能够做到极早的清除血肿并止血,自然是可喜的是中风手术的创伤一直在往微创如果收缩压200 mmHg或平均动脉压150 mmHg,要考虑持续静脉给药积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次。我们试着想像一个没有打气的轮胎2周内抽搐的发生率：2.的方向发展,从最初的大骨瓣手术到现在的锁大量出血易出现昏迷和脑干受压征象。大量出血易出现昏迷和脑干受压征象。基底节出血锁孔手术皮肤切口基底节出血锁孔手术皮肤切口 我现在大多数情况下用这种切口我现在大多数情况下用这种切口但是，抽搐与预后差和死亡率增高无相关性基底节出血锁孔手术皮肤基底节区出血基底节区出血 脑内切口脑内切口基底节区出血 脑内切口高血压脑出血的治疗标准课件高血压脑出血的治疗标准课件高血压脑出血的治疗标准课件高血压小脑出血手术切口高血压小脑出血手术切口高血压小脑出血手术切口小脑出血手术入路小脑出血手术入路小脑出血手术入路高血压脑出血的治疗标准课件手术后手术后手术前手术前手术后手术前小脑出血术前小脑出血术后小脑出血术前小脑出血术后主要表现为眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛、平衡障碍，多无明显肢体瘫痪。与3小时内CT检查相比，73%的患者在随后的CT检查中发现血肿扩大.可喜的是中风手术的创伤一直在往微创精神抑郁超过脑损伤程度的患者，精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电可应用抗癫痫药物高血压小脑出血手术切口EEG发现的亚临床抽搐的临床意义不明确只有阻止了上述两个问题.治疗颅内压增高的目的是将脑灌注压维持在6070 mm Hg。第三个我们要理解的是锐性切割和钝性分离对组织器官损伤的大小我们试着想像一个没有打气的轮胎药物治疗：以下药物联合或单独使用。对于怀疑颅内压增高和意识水平持续下降的患者，需要进行持续的有创颅内压监测，但是其应用价值是否优于临床和放射学监测仍未被证实。下面我们还是回到CT图像大量出血易出现昏迷和脑干受压征象。主要表现为眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛、平衡障碍，多无明显肢体瘫痪。抽搐和抗癫痫药物应用2如果收缩压200 mmHg或平均动脉压150 mmHg,要考虑持续静脉给药积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次。基底节出血锁孔手术皮肤切口脑部切口已小至1CM.锐性分离损伤10ML,大脑出血大脑出血30ML.目前高血压脑出血手术指征 高血压脑出血的高血压脑出血的 手术时间问题手术时间问题:高血压脑出血的抽搐和抗癫痫药物应用1v2周内抽搐的发生率：周内抽搐的发生率：2.7%17%v动态脑电图：动态脑电图：28%-31%出现癫痫样放电出现癫痫样放电v预防性应用抗癫痫药物大大减少抽搐的发生预防性应用抗癫痫药物大大减少抽搐的发生 但是，抽搐与预后差和死亡率增高无相关性但是，抽搐与预后差和死亡率增高无相关性vEEG发现的亚临床抽搐的临床意义不明确发现的亚临床抽搐的临床意义不明确v无癫痫发作者应用抗癫痫药（大部分为苯妥英钠），无癫痫发作者应用抗癫痫药（大部分为苯妥英钠），90天死亡和残疾率增加天死亡和残疾率增加抽搐和抗癫痫药物应用12周内抽搐的发生率：2.7%17%抽搐和抗癫痫药物应用抽搐和抗癫痫药物应用2推荐推荐v不建议预防性应用抗癫痫药物不建议预防性应用抗癫痫药物v抽搐的患者应该应用抗癫痫药物抽搐的患者应该应用抗癫痫药物v精神抑郁超过脑损伤程度的患者，精神精神抑郁超过脑损伤程度的患者，精神状态改变且状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电可应捕捉到癫痫样放电可应用抗癫痫药物用抗癫痫药物抽搐和抗癫痫药物应用2推荐血压的监测和处理血压的监测和处理v自发性脑内出血血压升高时的治疗建议自发性脑内出血血压升高时的治疗建议自发性脑内出血血压升高时的治疗建议自发性脑内出血血压升高时的治疗建议(美国美国美国美国)v如果收缩压如果收缩压如果收缩压如果收缩压200 mmHg200 mmHg或平均动脉压或平均动脉压或平均动脉压或平均动脉压150 150 mmHg,mmHg,要考虑持续静脉给药积极降低血压，血压要考虑持续静脉给药积极降低血压，血压要考虑持续静脉给药积极降低血压，血压要考虑持续静脉给药积极降低血压，血压的监测频率为每的监测频率为每的监测频率为每的监测频率为每5 5分钟一次。分钟一次。分钟一次。分钟一次。v如果收缩压如果收缩压如果收缩压如果收缩压180 mmHg180 mmHg或平均动脉压或平均动脉压或平均动脉压或平均动脉压130 130 mmHgmmHg，并，并，并，并有有有有疑似颅内压升高的证据，要考虑监疑似颅内压升高的证据，要考虑监疑似颅内压升高的证据，要考虑监疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压以保证脑灌注压以保证脑灌注压以保证脑灌注压60-80 mmHg60-80 mmHg。血压的监测和处理自发性脑内出血血压升高时的治疗建议(美国)血压的监测和处理血压的监测和处理v如果收缩压如果收缩压如果收缩压如果收缩压180 mmHg180 mmHg或平均动脉压或平均动脉压或平均动脉压或平均动脉压130 130 mmHgmmHg，并且，并且，并且，并且没有没有没有没有疑似颅内压升高的证据，要考疑似颅内压升高的证据，要考疑似颅内压升高的证据，要考疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压(参考目参考目参考目参考目标值：平均动脉压标值：平均动脉压标值：平均动脉压标值：平均动脉压110 mm Hg110 mm Hg或血压为或血压为或血压为或血压为160/90 160/90 mmHg)mmHg)，每隔，每隔，每隔，每隔1515分钟给病人做一次临床复查。分钟给病人做一次临床复查。分钟给病人做一次临床复查。分钟给病人做一次临床复查。血压的监测和处理如果收缩压180 mmHg或平均动脉压vv 静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择。在美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛选择。在美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛选择。在美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛选择。在美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔，这在欧洲并没有普遍使用，或者盐酸艾司洛尔，这在欧洲并没有普遍使用，或者盐酸艾司洛尔，这在欧洲并没有普遍使用，或者盐酸艾司洛尔，这在欧洲并没有普遍使用，或者盐酸艾司洛尔、尼卡地平、依那普利。静脉注射乌拉地尔也尔、尼卡地平、依那普利。静脉注射乌拉地尔也尔、尼卡地平、依那普利。静脉注射乌拉地尔也尔、尼卡地平、依那普利。静脉注射乌拉地尔也被越来越多地使用。被越来越多地使用。被越来越多地使用。被越来越多地使用。vv 最后，必要时应用硝普钠，但是除了其主要不良反应如最后，必要时应用硝普钠，但是除了其主要不良反应如最后，必要时应用硝普钠，但是除了其主要不良反应如最后，必要时应用硝普钠，但是除了其主要不良反应如反射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅反射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅反射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅反射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅内压以外，还会降低脑灌注压。内压以外，还会降低脑灌注压。内压以外，还会降低脑灌注压。内压以外，还会降低脑灌注压。血压的监测和处理血压的监测和处理 静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择。在美可可可可应应应应用用用用于于于于急急急急性性性性脑脑脑脑出出出出血血血血的的的的静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射降降降降压压压压药药药药物物物物可应用于急性脑出血的静脉注射降压药物上面我们讲了与脑出血外科治疗如果收缩压200 mmHg或平均动脉压150 mmHg,要考虑持续静脉给药积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次。对于怀疑颅内压增高和意识水平持续下降的患者，需要进行持续的有创颅内压监测，但是其应用价值是否优于临床和放射学监测仍未被证实。做不到这一点，你的手术很大程度上就是在冒险！高血压脑出血的诊断也不成问题,除非2周内抽搐的发生率：2.对于怀疑颅内压增高和意识水平持续下降的患者，需要进行持续的有创颅内压监测，但是其应用价值是否优于临床和放射学监测仍未被证实。显然,如果能够做到极早的清除血肿并止血,自然是全身营养的供给不建议预防性应用抗癫痫药物如果收缩压200 mmHg或平均动脉压150 mmHg,要考虑持续静脉给药积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次。高血压脑出血的只有阻止了上述两个问题.一个好的外科医生，手术到什么部位,脑中一定会有这个部位的三维立体结构.我现在大多数情况下用这种切口无癫痫发作者应用抗癫痫药（大部分为苯妥英钠），90天死亡和残疾率增加做不到这一点，你的手术很大程度上就是在冒险！但是，抽搐与预后差和死亡率增高无相关性出血后保留一定意识及神经功能.v药物治疗：以下药物联合或单独使用。v20%20%甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇125250ml125250ml快速静脉滴注，每快速静脉滴注，每快速静脉滴注，每快速静脉滴注，每6868小小小小时一次。同时注意水电解质平衡和心肾功能。时一次。同时注意水电解质平衡和心肾功能。时一次。同时注意水电解质平衡和心肾功能。时一次。同时注意水电解质平衡和心肾功能。v甘油果糖甘油果糖甘油果糖甘油果糖250500ml,250500ml,静点，每日静点，每日静点，每日静点，每日1212次。次。次。次。v速尿：速尿：速尿：速尿：2040mg2040mg，静脉注射，应用次数根据病情，静脉注射，应用次数根据病情，静脉注射，应用次数根据病情，静脉注射，应用次数根据病情酌情调整。注意水及电解质平衡。酌情调整。注意水及电解质平衡。酌情调整。注意水及电解质平衡。酌情调整。注意水及电解质平衡。颅内压的治疗上面我们讲了与脑出血外科治疗药物治疗：以下药物联合或单独使用v对于怀疑颅内压增高和意识水平持续下降的患者，对于怀疑颅内压增高和意识水平持续下降的患者，对于怀疑颅内压增高和意识水平持续下降的患者，对于怀疑颅内压增高和意识水平持续下降的患者，需要进行持续的有创颅内压监测，但是其应用价需要进行持续的有创颅内压监测，但是其应用价需要进行持续的有创颅内压监测，但是其应用价需要进行持续的有创颅内压监测，但是其应用价值是否优于临床和放射学监测仍未被证实。值是否优于临床和放射学监测仍未被证实。值是否优于临床和放射学监测仍未被证实。值是否优于临床和放射学监测仍未被证实。v治疗颅内压增高的目的是将脑灌注压维持在治疗颅内压增高的目的是将脑灌注压维持在治疗颅内压增高的目的是将脑灌注压维持在治疗颅内压增高的目的是将脑灌注压维持在606070 mm Hg70 mm Hg。颅内压的治疗对于怀疑颅内压增高和意识水平持续下降的患者，需要进行持续的有 血糖控制及血糖控制及 全身营养的供给全身营养的供给 Thank You!