高血压伴糖尿病患者的临床管理策略课件

目录l2013-2014年欧美指南更新概况l从指南更新看高伴糖人群血压管理的三大核心问题l从指南更新看高伴糖人群MAU管理筛查的同时，更要治疗达标MAU：微量白蛋白尿1目录2013-2014年欧美指南更新概况MAU：微量白蛋白尿目录l2013-2014年欧美指南更新概况l从指南更新看高伴糖人群血压管理的三大核心问题l从指南更新看高伴糖人群MAU管理筛查的同时，更要治疗达标2目录2013-2014年欧美指南更新概况220032第七版指南美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）19771第一版指南欧洲与美国相继发布2013版高血压指南200342007520096第一版指南第二版指南指南再评价20149最新版指南20133最新版指南20137最新版指南20138最新版指南1.高血压通讯 2013;1:16-18;2.JAMA 2003;289(19):2534-2573;3.JAMA.2013 Dec 18.doi:10.1001/jama.2013.284427;4.Journal of Hypertension2003,21:10111053;5.J Hypertens 2008;26(4):825 6.Journal of Hypertension2009,27:000000;7.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357;8.Hypertension.2013;00:000-000.publishedonlineNovember15,2013;9.Hypertens.2014;32(1):3-15.320032第七版指南美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（2013年，欧美权威糖尿病管理指南相继更新美国临床内分泌医师协会（AACE）：2013 糖尿病综合治管理方案共识1（AACE COMPREHENSIVE DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM 2013 CONSENSUS STATEMENT）美国糖尿病协会（ADA）：2013,2014 糖尿病诊疗指南2-3（Standards of Medical Care in Diabetes 2014）欧洲糖尿病研究协会：2013糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南4（ESCGuidelinesondiabetes,pre-diabetes,andcardiovasculardiseasesdevelopedincollaborationwiththeEASD）EASDESC1.Endocrine Practice 2013;19(2):327-336；2.Diabetes Care 2014;37(Sup1):S14-80;3.Diabetes Care 2013;36(Sup 1):S4-S10;4.European Heart Journal doi:10.1093/eurheart/tht10842013年，欧美权威糖尿病管理指南相继更新美国临床内分泌医师高伴糖人群的血压管理，高血压和糖尿病指南均给予特别关注2013 ESH/ESC 高血压管理指南12014 美国成人高血压管理指南（JNC 8）22013年、2014年ADA糖尿病诊疗指南3-4DiabetesHigh BPDiabetesDBP90Hypertensioncontrol1.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357；2.JAMA.2013 Dec 18.doi:10.1001/jama.2013.284427；3.Diabetes Care 2014;37(Sup1):S14-80;4.Diabetes Care 2013;36(Sup 1):S4-S10.5高伴糖人群的血压管理，高血压和糖尿病指南均给予特别关注20以JNC8 为代表，欧美指南更新围绕着三大问题展开降压目标值？起始降压治疗时机？起始降压治疗药物？JAMA.2013 Dec 18.doi:10.1001/jama.2013.2844276以JNC8 为代表，欧美指南更新围绕着三大问题展开降压目标那么，对高伴糖人群的血压管理各指南的推荐更新又是如何呢？7那么，对高伴糖人群的血压管理各指南的推荐更新又是如何呢？7目录l2013-2014年欧美指南更新概况l从指南更新看高伴糖人群血压管理的三大核心问题l从指南更新看高伴糖人群MAU管理筛查的同时，更要治疗达标8目录2013-2014年欧美指南更新概况8高伴糖人群血压管理的三大问题起始降压治疗时机降压目标值起始降压治疗药物A C B 9高伴糖人群血压管理的三大问题起始降压降压起始降压A C B JNC8 vs.JNC7 推荐高伴糖患者高血压起始药物治疗时机延后至140/90mmHg血压 140/90mmHg血压 130/80mmHgJNC 82JNC 71JNC 8 推荐：对于18岁以上合并糖尿病的患者，血压高于140/90 mmHg 起始药物治疗。（专家意见 推荐级别E）起始药物治疗时机延后原因：l 缺少 120/80 mmHg，应接受生活方式治疗（B级证据）l血压 140/80 mmHg，即在生活方式治疗的基础上，进行药物治疗（B级证据）l 糖尿病患者血压130-139/80-89 mmHg，生活方式治疗，三个月后仍未达标（130/80mmHg），即进行药物治疗。（E级证据）l 血压140/90mmHg，即在生活方式治疗的基础上，进行药物治疗（A级证据）201212013/20142,31.Diabtetes Care 2012;35(sup1):S11-S63；2.Diabetes Care 2014;37(Sup1):S14-80;3.Diabetes Care 2013;36(Sup1):S4-S10;12ADA 2013/2014 vs.2012 推荐高伴糖患者其他指南推荐高伴糖患者高血压起始药物治疗时机指南高伴糖患者起始降压治疗推荐2013年 AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议1血压 140/90mmHg 在生活方式干预的同时，起始药物治疗2014 ASH/ISH 社区高血压管理指南2血压 140/90mmHg 在生活方式干预的同时，起始药物治疗2013 糖尿病综合治管理方案共识3（AACE）2013糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南4（ESC/EASD）中国高血压防治指南 5（2010）l血压 130-139/80-89mmHg，非药物治疗3个月血压仍不达标则药物治疗；l 血压140/90mmHg，开始药物治疗 1.Hypertension.2013;00:000-000.published online November 15,2013;2.Hypertens.2014;32(1):3-15;3.Endocrine Practice 2013;19(2):327-336；4.European Heart Journal doi:10.1093/eurheart/tht108;5.中国高血压防治指南（2010）.13其他指南推荐高伴糖患者高血压起始药物治疗时机指南高伴糖高伴糖人群血压管理的三大问题起始降压治疗时机降压目标值起始降压治疗药物A C B 14高伴糖人群血压管理的三大问题起始降压降压起始降压A C B JNC8 vs.JNC7 推荐高伴糖患者高血降压治疗目标值提到至140/90mmHg血压 140/90mmHg血压 130/80mmHgJNC 8 2JNC 7 1JNC 8 推荐2：对于18岁以上合并糖尿病的患者，血压治疗目标值为 140/90 mmHg。（专家意见 推荐级别E）血压治疗目标值提高的原因2：l 缺少足够的RCT证据，证明目标血压低于140/90mmHg，会获益更多l专家建议糖尿病患者的血压管理与60岁以下人群一致，方便临床实践1.JAMA 2003;289(19):2534-2573;2.JAMA.2013 Dec 18.doi:10.1001/jama.2013.284427RCT：随机对照研究15JNC8 vs.JNC7 推荐高伴糖患者高血降压治疗目标ESH/ESC 2013 vs.2007 推荐高伴糖患者高血降压治疗目标值提到至140/85mmHgESH/ESC 20071ESH/ESC 20132130/80mmHg140/85 mmHg(如能耐受，80-85mmHg)（推荐级别，证据级别 A）ESH/ESC2013高伴糖血压目标值做出了修改的原因2：由于有合并症的高血压患者血压降至130/80mmHg获益更多，目前尚无RCT研究支持。1.J Hypertens 2008;26(4):825;2.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357RCT：随机对照研究16ESH/ESC 2013 vs.2007 推荐高伴糖患者ADA 2013/2014 vs.2012 推荐高伴糖患者高血降压治疗目标值提高至140/80mmHgl 糖尿病患者 SBP 应该 140mmHg。（B级证据）l 较低的 SBP目标，如 130 mmHg，如果不增加治疗负担，可能适合部分患者，如年轻患者。（C级证据）l糖尿病患者 DBP应控制在80mmHg。（B级证据）l 糖尿病患者 SBP应控制在 130mmHg。（C级证据）l 根据患者特征及对治疗的反应，目标收缩压较高或较低是可能的。（B级证据）l 糖尿病患者 DBP应控制在 80mmHg。（B级证据）201212013/20142,31.Diabtetes Care 2012;35(sup1):S11-S63；2.Diabetes Care 2014;37(Sup1):S14-80;3.Diabetes Care 2013;36(Sup1):S4-S10;17ADA 2013/2014 vs.2012 推荐高伴糖患其他指南的推荐高伴糖患者的降压目标值指南高伴糖患者降压治疗目标值2013年 AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议1大部分人群目标血压140/90mmHg；对于糖尿病患者可能更低2014 ASH/ISH 社区高血压管理指南2血压140/90mmHg2013 糖尿病综合治管理方案共识3（AACE）血压 130/80mmHg 2013糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南4（ESC/EASD）血压 140/85mmHg 中国高血压防治指南5（2010）血压 130/80mmHg 1.Hypertension.2013;00:000-000.published online November 15,2013;2.Hypertens.2014;32(1):3-15;3.Endocrine Practice 2013;19(2):327-336；4.European Heart Journal doi:10.1093/eurheart/tht108;5.中国高血压防治指南（2010）.18其他指南的推荐高伴糖患者的降压目标值指南高伴糖患者降压治关于我国高伴糖患者血压目标值的一点思考阜外医院 张宇清 对于高伴糖患者的血压控制目标，欧洲和美国指南的观点更接近，而目前我国指南仍强调采取更低的血压控制目标（130/80 mmHg），其根本原因还是考虑到我国人群中卒中仍然高发。同时在JNC 8 指南中指出，ACCORD研究证明在高伴糖患者中，与SBP140mmHg 相比，SBP120mmHg可减少脑血管事件，尽管在总死亡、冠心病事件、心力衰竭或总的心血管事件等方面并无获益。医学论坛网 2014.2.14 从降压目标看美国新指南局限性张宇清19关于我国高伴糖患者血压目标值的一点思考阜外医院 张宇清 高伴糖人群血压管理的三大问题起始降压治疗时机降压目标值起始降压治疗药物A C B 20高伴糖人群血压管理的三大问题起始降压降压起始降压A C B 对于高血压伴糖尿病患者ARB是中外指南一致推荐的首选和基础降压药物指南高伴糖患者降压药物优先推荐美国2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议1ACEI或ARB，噻嗪类利尿剂，BB，CCB2013ASH/ISH社区高血压管理指南2ACEI或ARB2013JNC83ACEI或ARB，噻嗪类利尿剂，CCB2013糖尿病综合管理方案共识（AACE）4ACEI或ARB2014ADA糖尿病诊疗指南5ACEI或ARB欧洲2013ESH/ESC高血压指南6ACEI或ARB2013糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南（ESC/EASD）7ACEI或ARB中国2010中国高血压防治指南8ACEI或ARB1.Hypertension.2013;00:000-000.publishedonlineNovember15,2013；2.Hypertens.2014;32(1):3-15；3.JAMA.2013 Dec 18.doi:10.1001/jama.2013.284427.4.EndocrPract.2013;19(2):327-365.DiabetesCare.2014;37Suppl1:S14-80.6.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 7.EurHeartJ.2013;34(39):3035-87；8 中国高血压指南 201021对于高血压伴糖尿病患者ARB是中外指南一致推荐的首选和基础 虽然 ARB 类药物临床应用时间短于其他种类降压药物，但近年来，随着相关研究证据的不断积累，其降压效果、靶器官保护作用以及对高血压患者远期心血管预后的有益影响均已得到充分论证，加之其良好的安全性与耐受性，在降压治疗药物方面得到国内外相关指南的一致推荐1。不仅对于高伴糖患者，对于其他合并症患者，ARB也得到了强烈推荐。医脉通 2013.12.26（JNC 8专家评）从指南解析 ARB/HCTZ 在降压治疗中的地位郭艺芳22 虽然 ARB 类药物临床应用时间短于其他种类ARB在降压治疗中的地位已受到欧美指南的充分肯定2014 ASH/ISH社区高血压管理指南12013 ESH/ESC 高血压指南 2l高血压合并糖尿病l合并慢性肾脏病l冠心病l卒中病史l心力衰竭l高血压合并糖尿病l 合并左心室肥厚l合并MAUl合并慢性肾脏病l陈旧性心梗l心力衰竭l阵发性房颤l终末期肾病和蛋白尿l代谢综合征1.Hypertension.2013;00:000-000.publishedonlineNovember15,2013;2.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357.欧美指南对ARB作为首选基础用药的推荐23ARB在降压治疗中的地位已受到欧美指南的充分肯定2014 目录l2013-2014年欧美指南更新概况l从指南更新看高伴糖人群血压管理的三大核心问题l从指南更新看高伴糖人群MAU管理筛查的同时，更要治疗达标24目录2013-2014年欧美指南更新概况24在高伴糖患者的管理中，除了关注以上三个问题外，我们知道大约20-60%的高伴糖患者合并MAU1-2，而高伴糖患者的MAU情况也与其临床预后密切相关3-4。MAU对高伴糖患者的影响也早就得到了各国指南的重视1.中华内科杂志 2007;46(3):184-188;2.ATTEND研究报告;3.J Am Soc Nephrol.2009;20(8):1813-21；4.Diabetes Care 2011;34:2078-83.25在高伴糖患者的管理中，除了关注以上三个问题外，我们知道大约2既往欧美指南以及中国高血压指南均强调了要关注高血压患者的MAU JNC 71 ESH/ESC 20072中国高血压防治指南 20103MAU是高血压患者的主要危险因素之一MAU已被证实是心血管事件的独立危险因素，高血压患者尤其合并糖尿病患者定期检查尿白蛋白排泄量，24h尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白/肌酐比值为最佳，随机检测值也可接受。MAU是高血压患者亚临床损害表现之一1.JAMA 2003;289(19):2534-2573;2.J Hypertens 2008;26(4):825;3.中国高血压防治指南 2010 26既往欧美指南以及中国高血压指南均强调了要关注高血压患者的MESH/ESC 2013更是强调了对所有高血压患者检测尿蛋白推荐内容推荐级别证据水平肾脏建议所有高血压患者检测血肌酐和肾小球滤过率（GFR）的评估B B建议所有高血压患者通过试纸检测尿蛋白B B尿微量白蛋白推荐现场尿液检查，并评估与尿肌酐排泄率的关系B B眼底镜检查对于难以控制或难治性高血压患者建议进行视网膜检查，以排除有无出血、渗出或视乳头水肿，这些均与心血管风险增加相关aC C轻中度且无糖尿病的高血压患者不建议做视网膜检查，年轻患者例外C C脑对于有认知功能障碍的高血压患者，建议进行脑部核磁共振或电脑断层扫描以排除有无静息性脑梗，腔梗，微小出血或脑白质病变bC C所有高血压患者均要进行eGFR检测和微量白蛋白尿（MAU）检测Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 27ESH/ESC 2013更是强调了对所有高血压患者检测尿蛋白不仅如此，ESH/ESC 2013 还强调了要增加以靶器官损害为导向高血压治疗的关注l更新：需更加关注无症状性靶器官损害对临床事件的预测价值，包括心脏，血管，肾脏，眼和脑l需增加以靶器官损害为导向高血压治疗的关注靶器官损害标志物：包括MAU，PWV，LVH和颈动脉斑块MAU：微量白蛋白尿PWV：脉搏波速度LVH：左心室肥大Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 28不仅如此，ESH/ESC 2013 还强调了要增加以靶器官损ESH/ESC 2013 对MAU患者的用药推荐推荐内容推荐级别证据水平所有种类的降压药均可用于糖尿病患者，但当糖尿病患者合并有蛋白尿或微量白蛋白尿时，更推荐RAS抑制剂A ARAS抑制剂比其他种类降压药降低蛋白尿更有效，推荐有蛋白尿或微量白蛋白尿的高血压合并慢性肾脏病患者使用A A对于慢性肾脏病的高血压患者，常需要联合用药才能达到目标血压，建议RAS抑制剂和其他种类降压药联用A A尽管两种RAS抑制剂联用能更好的降低蛋白尿，但并不推荐A A不推荐醛固酮抑制剂用于慢性肾脏病患者，特别是与RAS抑制剂联用，因为这样会增加肾功能降低和高血钾的风险C CJournal of Hypertension 2013;31:1281-1357 29ESH/ESC 2013 对MAU患者的用药推荐推荐内容推荐其他指南对于合并MAU的高血压患者用药推荐指南合并MAU患者降压药物优先推荐美国2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议1ARB或ACEI（CKD）2014ASH/ISH社区高血压管理指南2ARB或ACEI（CKD）2013JNC83ARB或ACEI为基础（CKD）2013糖尿病综合管理方案共识（AACE）42014ADA糖尿病诊疗指南5推荐ARB或ACEI用于蛋白尿或MAU患者（非怀孕）欧洲2013ESH/ESC高血压指南6推荐ARB或ACEI治疗高伴糖患者的高血压，特别是存在蛋白尿或MAU时2013糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南（ESC/EASD）7ARB或ACEI中国2010中国高血压防治指南8ARB或ACEI1.Hypertension.2013;00:000-000.publishedonlineNovember15,2013；2.Hypertens.2014;32(1):3-15；3.JAMA.2013 Dec 18.doi:10.1001/jama.2013.284427.4.EndocrPract.2013;19(2):327-365.DiabetesCare.2014;37Suppl1:S14-80.6.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 7.EurHeartJ.2013;34(39):3035-87；8 中国高血压指南 201030其他指南对于合并MAU的高血压患者用药推荐指南合并MAU患者2型糖尿病患者服用厄贝沙坦300mg正常白蛋白尿*恢复率高达34%，优于厄贝沙坦150mg正常尿白蛋白尿恢复率厄贝沙坦 300mg厄贝沙坦 150mg对照组P=0.006N Engl J Med 2001;345:870-8.*正常蛋白尿：尿蛋白排泄率20ug/minIRMA 2研究P=NSIRMA 2研究：一项国际性、随机、双盲、对照研究，共纳入全球56个中心，590例合并高血压，持续性MAU的2型糖尿病患者。随机分为对照组，厄贝沙坦150mg和300mg组。研究主要终点是发生显性糖尿病肾病（即UAER超过200g，并且比基线值高出至少30%）的时间。312型糖尿病患者服用厄贝沙坦300mg正常白蛋白尿*恢复率高合并MAU的2型糖尿病患者使用厄贝沙坦300mg显著降低糖尿病肾病发生风险达70%糖尿病肾病发生率（%）随访时间（月）未调整的HR（95%CI）P值按基线MAU和治疗后血压调整的HR（95%CI）P值厄贝沙坦 150 vs.对照组0.61（0.34-1.08）0.080.56（0.31-0.99）0.05厄贝沙坦 300 vs.对照组0.30（0.14-0.61）0.0010.32（0.15-0.65）0.001厄贝沙坦 150mg厄贝沙坦 300mg70%N Engl J Med 2001;345:870-8.IRMA-2研究对照组研究各组血压控制水平接近一致，且按基线MAU和治疗后血压调整后，厄贝沙坦300mg组仍显著降低显性糖尿病肾病风险达68%，提示厄贝沙坦的肾脏保护作用独立于降压作用以外32合并MAU的2型糖尿病患者使用厄贝沙坦300mg显著降低糖小 结l最新欧美指南普遍将高伴糖患者的血压起始药物治疗时机最新欧美指南普遍将高伴糖患者的血压起始药物治疗时机延后（至延后（至140/80-90mmHg140/80-90mmHg）；）；l大部分最新欧美指南也将高伴糖患者的血压治疗目标值提大部分最新欧美指南也将高伴糖患者的血压治疗目标值提高（至高（至140/80-90mmHg140/80-90mmHg）；）；lARBARB仍是欧美指南推荐的高伴糖患者的首选和基石用药，对仍是欧美指南推荐的高伴糖患者的首选和基石用药，对于合并于合并MAUMAU或蛋白尿的患者，更是首选用药或蛋白尿的患者，更是首选用药lMAUMAU一直是各国指南关注的焦点之一，最新欧美指南更是强一直是各国指南关注的焦点之一，最新欧美指南更是强调了调了MAUMAU的治疗与达标的治疗与达标；IRMA2IRMA2和和IDNTIDNT研究提示厄贝沙坦研究提示厄贝沙坦能显能显著降低患者著降低患者（微量）白蛋白尿，且高剂量组对（微量）白蛋（微量）白蛋白尿，且高剂量组对（微量）白蛋白尿的降低作用更强白尿的降低作用更强。33小 结最新欧美指南普遍将高伴糖患者的血压起始药物治疗时机延谢谢聆听！34谢谢聆听！34