腹部损伤的诊治课件

腹部损伤的诊治1 1腹部损伤的诊治1概论腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。从临床诊治角度来说，闭合性腹部损伤具有更重要的意义病因：战时主要为弹片伤、刀刺伤；平时主要为交通事故、工伤意外和打架斗殴。常见受损内脏依次是脾、肾、肝、胃、结肠等。2 2概论腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。从临床诊治角度来说，临床表现由于致伤原因、受伤的器官及损伤的严重程度不同，以及是否伴有合并伤等情况，腹部损伤的临床表现差异很大。轻微的可无明显症状和体征；严重的可出现重度休克甚或处于濒死状态。临床表现可因受伤器官性质的不同而异。3 3临床表现由于致伤原因、受伤的器官及损伤的严重程度不同，以及是实质性器官（肝脾胰肾等）和大血管损伤时，主要临床表现是腹腔内（或腹膜后）出血，表现为面色苍白、脉搏细速、脉压变小，严重休克，腹痛呈持续性，一般不很剧烈，腹膜刺激征不明显，但当有严重腹壁挫伤时则局部压痛及反跳痛非常明显。肝破裂伴有胆管断裂时，因发生胆汁性腹膜炎而出现明显的腹痛和腹膜刺激征。4 4实质性器官（肝脾胰肾等）和大血管损伤时，主要临床表现是腹腔内体征最明显处常是损伤所在的部位。右肩部放射痛提示可能有肝损伤，左肩部放射痛则提示有脾损伤。肝、脾破裂出血较多时可有明显腹胀和移动性浊音。肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血时可表现为腹部包块。泌尿系脏器损伤时可出现血尿5 5体征最明显处常是损伤所在的部位。右肩部放射痛提示可能有肝损伤空腔脏器，如胃肠道、胆道等破裂或穿孔，则以腹膜炎的症状和体征为主要表现。胃、十二指肠或上段空肠损伤时，漏出的消化液（含胃液、胰液、胆汁）对腹膜产生强烈的化学刺激，立即引起剧烈疼痛，出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型腹膜炎表现。下消化道破裂时，漏出物引起的化学性刺激较轻，腹膜炎体征出现较晚，程度也较轻。但是下消化道破裂或穿孔时引起的细菌性腹膜炎较重。6 6空腔脏器，如胃肠道、胆道等破裂或穿孔，则以腹膜炎的症状和体征腹部损伤的诊断主要依据病史和体格检查及相关辅助检查结果。无论是开放性还是闭合性腹部损伤，诊断中最关键的问题是确定是否有内脏损伤，其次是什么性质的脏器受到损伤和是否为多发性损伤。7 7腹部损伤的诊断主要依据病史和体格检查及相关辅助检查结果。无论有下列之一应考虑脏器损伤腹痛较重，持续性并有加重趋势，同时伴恶心、呕吐等消化道症状者早期出现明显的失血性休克表现者有明显的腹膜刺激征者腹腔积气，肝浊音界缩小或消失者腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者腹部出现移动性浊音者有便血、呕血或尿血者8 8有下列之一应考虑脏器损伤腹痛较重，持续性并有加重趋势，同时伴什么性质脏器受损实质性脏器破裂的临床表现主要是内出血，而空腔脏器破裂时腹膜炎的表现较明显。有恶心、呕吐、便血和腹腔积气者多为胃肠道损伤有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示有泌尿系脏器损伤有隔面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，提示上腹脏器损伤，尤以肝、脾破裂多见有左或右季肋部肋骨骨折者，应注意有无肝脾破裂的存在9 9什么性质脏器受损实质性脏器破裂的临床表现主要是内出血，而空腔多发损伤的形式除腹部损伤外，有腹部以外的合并损伤腹内某一脏器有多处裂伤腹内有一个以上脏器受到损伤1010多发损伤的形式除腹部损伤外，有腹部以外的合并损伤10通过询问病史和体格检查，不能明确诊断的，如伤情允许，要进行一些必要的辅助检查。但是如果腹内脏器损伤已明确，尤其伴有休克者，应抓紧时间救治，不能因检查延误治疗。诊断性腹腔穿刺：诊断准确率较高，阳性率达90%，抽出不凝血提示实质性器官破裂出血（腹膜的脱纤维作用而使血液不凝）1111通过询问病史和体格检查，不能明确诊断的，如伤情允许，要进行一实验室检查：实质性脏器破裂出血时，红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略增高；空腔脏器破裂时，白细胞计数明显上升。胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时，血、尿淀粉酶值多有升高。尿常规检查发现血尿，提示有泌尿系器官损伤1212实验室检查：实质性脏器破裂出血时，红细胞、血红蛋白、血细胞比B超：经济、方便、可动态观察、无创伤X线检查：一般腹腔内有50ml以上游离气体时，X线片上便能显示出来。为了提高阳性率，最好维持所需体位10分钟后排片（实际中有时难以做到）CT检查：对软组织和实质性器官的分辨率较高，缺点是对空腔脏器及横隔损伤的诊断率较低腹腔镜：腹腔积血50ml左右即可发现1313B超：经济、方便、可动态观察、无创伤13治疗主要包括非手术治疗和手术治疗遇到腹内脏器或组织自腹壁伤口脱出时，应用消毒碗覆盖保护，手术中麻醉后才可回纳一旦确定腹腔内脏器破裂，应及时进行手术1414治疗主要包括非手术治疗和手术治疗14保守治疗中出现以下情况时应手术腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大肠鸣音减少、消失或明显腹胀全身情况恶化，出现口渴、烦躁、脉率加快或体温及白细胞计数上升隔下游离气体红细胞计数进行性下降血压由稳定转为不稳定甚至休克腹穿吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物胃肠出血不易控制1515保守治疗中出现以下情况时应手术腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范手术注意事项根据受伤脏器的位置就近选用切口进腹腹部开放伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔，以免发生伤口愈合不良、裂开和内脏脱出术中探查时应有序而全面，先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤，对于穿破性损伤，应先处理污染重（如下消化道）的损伤，后处理污染轻的损伤1616手术注意事项根据受伤脏器的位置就近选用切口进腹16脾破裂脾脏位于腹腔左上、左季肋下后部，被肋弓遮盖，重约150-250g，长11-12cm，质地柔软，血运丰富，有致密包膜。是腹部内脏中最易受损伤的器官，有慢性病理改变的脾更易破裂从病理上，脾破裂分为中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂临床上约85%有脾包膜及脾实质破裂，破裂部位多见于脾上极和隔面脾破裂一经诊断，应紧急手术。脾组织脆弱，破裂后不易止血、缝合或修补，故通常采用脾切除术近年因对人体免疫功能的研究日益深入，有人主张裂口修补（轻度、浅表、单纯包膜撕裂）或脾部分切除术（脾段破裂、离断、大部分完整未损伤和脾上、下极大块挫裂）1717脾破裂脾脏位于腹腔左上、左季肋下后部，被肋弓遮盖，重约150肝破裂肝脏是腹腔内最大的实质性器官，肝内有肝动静脉、门静脉、胆管，肝组织血流供应丰富，质地柔软、脆弱，钝性暴力打击容易破裂伤后表现为肝实质及肝内血管伤所引起的大出血、休克和肝内胆管伤所引起的胆汁性腹膜炎1818肝破裂肝脏是腹腔内最大的实质性器官，肝内有肝动静脉、门静脉、美国创伤学会（AAST）的分级级 肝内血肿：位于肝包膜下，不扩展，面积小于肝区10%肝撕裂伤：肝包膜撕裂，无进行性出血，肝实质损伤深度1cm级 肝内血肿：位于肝包膜下，不扩展，面积在包膜下10%-50%，或肝实质损伤深度直径小于2cm肝撕裂伤：肝包膜撕裂有活动出血，肝实质撕裂深度1-3cm，长度10cm级 肝内血肿：位于肝包膜下，面积50%，扩展破裂，肝包膜下血肿和活动性出血，或肝实质内血肿直径大于2cm或扩展肝撕裂伤：肝实质撕裂伤深度大于3cm级 肝内血肿：肝实质内血肿破裂及活动性出血肝撕裂伤：肝实质损伤占肝叶25%-75%或一侧肝叶内1-3段级 肝撕裂伤：肝实质破裂侵及肝叶大于50%血管伤：合并有肝静脉损伤并累及肝后下静脉或主肝静脉级 血管伤，肝撕脱伤-级的失血量通常在500ml以内1919美国创伤学会（AAST）的分级级 肝内血肿：位于肝包膜下治疗根据病人全身情况，肝外伤分级，有无合并伤及休克，以决定治疗方法保守治疗：-级 失血量估计在500ml内 一般情况好 手术治疗：治疗原则为止血、清创、肝切除、缝合及引流2020治疗根据病人全身情况，肝外伤分级，有无合并伤及休克，以决定治胰腺损伤胰腺位于腹膜后，背靠脊柱，前有腹膜、胃和横结肠，一般不易受到损伤胰腺损伤约占腹腔脏器损伤的1%-2%，但是死亡率达10%-20%胰腺损伤较重时，胰液积聚于网膜囊内而表现为上腹明显压痛和肌紧张，外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，可很快出现弥漫性腹膜炎，容易诊断单纯胰腺顿挫伤，临床表现不明显，因而往往延误诊断，甚至直到形成假性囊肿时才被发现CT扫描能显示胰腺轮廓是否完整、周围有无积血、积液，对胰腺损伤的诊断帮助较大腹腔液中和血清淀粉酶升高对诊断有一定参考价值，但没有特异性手术治疗原则：彻底清创、完全止血、制止胰液外漏及处理合并伤2121胰腺损伤胰腺位于腹膜后，背靠脊柱，前有腹膜、胃和横结肠，一般十二指肠损伤十二指肠位置深，受伤机会较少，但是由于其周围解剖关系复杂，生理学上又极为重要，一旦损伤，处理很难十二指肠损伤多发生于第二、三部，破裂后有胰液和胆汁流入腹腔而引起腹膜炎如损伤发生在腹膜后，早期常无明显体征十二指肠损伤治疗成败的关键在于是否能早期手术。临床上早期诊断较难，因而有怀疑时因及时剖腹探查腹膜后血肿、胆汁染色和捻发音是十二指肠损伤的典型表现2222十二指肠损伤十二指肠位置深，受伤机会较少，但是由于其周围解剖232323小肠破裂小肠占据中、下腹的大部分空间，故受伤的机会比较多小肠破裂后可在早期产生明显的腹膜炎，只有少数病人有气腹一旦确诊立即手术，手术以简单修补为主（间断横向缝合），严重时应行部分小肠切除吻合术2424小肠破裂小肠占据中、下腹的大部分空间，故受伤的机会比较多24结肠破裂结肠损伤发病率较小肠低，结肠内容物液体成分少而细菌多，腹膜炎出现较晚，但时较严重结肠壁薄、血液供应差、含菌量大，故结肠破裂的治疗不同于小肠破裂大部分病人需先采用肠造口术或肠外置术处理，3-4周后病人情况好转，再关闭漏口只有少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况好的病人可以考虑一期修补或一期切除吻合（限于右半结肠）2525结肠破裂结肠损伤发病率较小肠低，结肠内容物液体成分少而细菌多直肠损伤直肠上段在盆底腹膜反折之上，下段则在反折之下损伤在反折之上，临床表现与结肠破裂基本相同，应剖腹进行修补，同时实行乙状结肠双筒造口术，2-3月后闭合造口下段直肠破裂将引起严重的直肠周围感染，故应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散，同时也应行乙状结肠造口术，使粪便改道直至伤口愈合2626直肠损伤直肠上段在盆底腹膜反折之上，下段则在反折之下26腹膜后血肿腹膜后血肿多是高出坠落、挤压、车祸等所致腹膜后脏器（胰、肾、十二指肠）损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起的除部分伤者可有腰胁部瘀斑（Grey Turner征）外，突出的表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹，伴尿路损伤者则常有血尿腹膜后血肿常伴有大血管或内脏损伤，因此多数需行剖腹探查2727腹膜后血肿腹膜后血肿多是高出坠落、挤压、车祸等所致腹膜后脏器谢谢2828谢谢28