腹外疝急性化脓性腹膜炎腹部损伤阑尾炎外科学课件

腹腹 外外 疝疝腹 外 疝1一、概念：一、概念：凡是腹内脏器通过腹壁凡是腹内脏器通过腹壁凡是腹内脏器通过腹壁凡是腹内脏器通过腹壁(先天性或后天性先天性或后天性先天性或后天性先天性或后天性)缺损或薄弱区向体表突出，在局部形成一肿缺损或薄弱区向体表突出，在局部形成一肿缺损或薄弱区向体表突出，在局部形成一肿缺损或薄弱区向体表突出，在局部形成一肿块者，又称为腹壁疝。块者，又称为腹壁疝。块者，又称为腹壁疝。块者，又称为腹壁疝。腹股沟疝腹股沟疝腹股沟疝腹股沟疝90%90%（最常见）（最常见）（最常见）（最常见）股股股股疝疝疝疝5%5%其其其其他他他他 切口疝，脐疝，白线疝等。切口疝，脐疝，白线疝等。切口疝，脐疝，白线疝等。切口疝，脐疝，白线疝等。腹腹 外外 疝疝一、概念：腹 外 疝2二、病二、病因因1 1腹壁强度减弱（外）腹壁强度减弱（外）腹壁强度减弱（外）腹壁强度减弱（外）：（1 1）先天性：精索、子宫圆韧带通过，）先天性：精索、子宫圆韧带通过，）先天性：精索、子宫圆韧带通过，）先天性：精索、子宫圆韧带通过，腹膜鞘状突未闭，海氏（腹膜鞘状突未闭，海氏（腹膜鞘状突未闭，海氏（腹膜鞘状突未闭，海氏（HesselbachHesselbach）三角）三角）三角）三角宽大，脐环闭锁不全，白线缺损等。宽大，脐环闭锁不全，白线缺损等。宽大，脐环闭锁不全，白线缺损等。宽大，脐环闭锁不全，白线缺损等。（2 2）后天性：腹壁肌肉萎缩，手术、外）后天性：腹壁肌肉萎缩，手术、外）后天性：腹壁肌肉萎缩，手术、外）后天性：腹壁肌肉萎缩，手术、外伤，感染等。伤，感染等。伤，感染等。伤，感染等。2 2腹内压增加（内）腹内压增加（内）腹内压增加（内）腹内压增加（内）：慢性咳嗽，便秘，前列腺肥大，妊娠，慢性咳嗽，便秘，前列腺肥大，妊娠，慢性咳嗽，便秘，前列腺肥大，妊娠，慢性咳嗽，便秘，前列腺肥大，妊娠，腹水，举重等。腹水，举重等。腹水，举重等。腹水，举重等。二、病 因3三、病理解剖：三、病理解剖：包括四个部分包括四个部分包括四个部分包括四个部分11疝环：疝环：疝环：疝环：腹壁薄弱或缺损处。为各类疝起名的依据。腹壁薄弱或缺损处。为各类疝起名的依据。腹壁薄弱或缺损处。为各类疝起名的依据。腹壁薄弱或缺损处。为各类疝起名的依据。如股（环）疝，脐疝等。如股（环）疝，脐疝等。如股（环）疝，脐疝等。如股（环）疝，脐疝等。22疝囊：疝囊：疝囊：疝囊：壁层腹膜向外突出的囊袋。包括颈、体、底。壁层腹膜向外突出的囊袋。包括颈、体、底。壁层腹膜向外突出的囊袋。包括颈、体、底。壁层腹膜向外突出的囊袋。包括颈、体、底。滑疝：部分疝囊壁是由腹膜外脏器组成。滑疝：部分疝囊壁是由腹膜外脏器组成。滑疝：部分疝囊壁是由腹膜外脏器组成。滑疝：部分疝囊壁是由腹膜外脏器组成。33疝内容物：疝内容物：疝内容物：疝内容物：小肠，网膜，盲肠等。小肠，网膜，盲肠等。小肠，网膜，盲肠等。小肠，网膜，盲肠等。LittreLittre疝：梅克尔氏憩室。疝：梅克尔氏憩室。疝：梅克尔氏憩室。疝：梅克尔氏憩室。RichterRichter疝：部分肠管壁，无梗阻，也称肠管壁疝。疝：部分肠管壁，无梗阻，也称肠管壁疝。疝：部分肠管壁，无梗阻，也称肠管壁疝。疝：部分肠管壁，无梗阻，也称肠管壁疝。44疝被盖：疝被盖：疝被盖：疝被盖：腹壁各层组织。腹壁各层组织。腹壁各层组织。腹壁各层组织。三、病理解剖：包括四个部分4腹外疝急性化脓性腹膜炎腹部损伤阑尾炎外科学课件5四、临床病理类型四、临床病理类型1.1.可复性疝可复性疝可复性疝可复性疝 疝内容物很容易还纳入腹腔。疝内容物很容易还纳入腹腔。疝内容物很容易还纳入腹腔。疝内容物很容易还纳入腹腔。2.2.难复性疝难复性疝难复性疝难复性疝 疝内容物与疝囊粘连，难于完全回纳。疝内容物与疝囊粘连，难于完全回纳。疝内容物与疝囊粘连，难于完全回纳。疝内容物与疝囊粘连，难于完全回纳。3.3.嵌顿性疝嵌顿性疝嵌顿性疝嵌顿性疝 疝内容物不能还纳，无血运障碍。疝内容物不能还纳，无血运障碍。疝内容物不能还纳，无血运障碍。疝内容物不能还纳，无血运障碍。4.4.绞窄性疝绞窄性疝绞窄性疝绞窄性疝 即疝嵌顿后有血运障碍。即疝嵌顿后有血运障碍。即疝嵌顿后有血运障碍。即疝嵌顿后有血运障碍。指征：指征：指征：指征：1 1）疝突然增大，疼痛，不能还纳。）疝突然增大，疼痛，不能还纳。）疝突然增大，疼痛，不能还纳。）疝突然增大，疼痛，不能还纳。22）坚硬，压痛，无冲击感。）坚硬，压痛，无冲击感。）坚硬，压痛，无冲击感。）坚硬，压痛，无冲击感。33）出现机械性肠梗阻。）出现机械性肠梗阻。）出现机械性肠梗阻。）出现机械性肠梗阻。44）特别注意股疝。）特别注意股疝。）特别注意股疝。）特别注意股疝。四、临床病理类型6五、临床表现及诊断五、临床表现及诊断（一）可复性疝（一）可复性疝（一）可复性疝（一）可复性疝1.1.自觉症状不多，仅轻微胀痛，坠胀感。自觉症状不多，仅轻微胀痛，坠胀感。自觉症状不多，仅轻微胀痛，坠胀感。自觉症状不多，仅轻微胀痛，坠胀感。2.2.站立或行走时，出现梨形柔软包块，站立或行走时，出现梨形柔软包块，站立或行走时，出现梨形柔软包块，站立或行走时，出现梨形柔软包块，平卧休息时自行消退。平卧休息时自行消退。平卧休息时自行消退。平卧休息时自行消退。3.3.用手可将肿块回纳。用手可将肿块回纳。用手可将肿块回纳。用手可将肿块回纳。4.4.有咳嗽冲击感有咳嗽冲击感有咳嗽冲击感有咳嗽冲击感。五、临床表现及诊断7（二）难复性疝（二）难复性疝（二）难复性疝（二）难复性疝1.1.症状重：局部沉重下坠感。症状重：局部沉重下坠感。症状重：局部沉重下坠感。症状重：局部沉重下坠感。腹痛、腹胀、便秘明显。腹痛、腹胀、便秘明显。腹痛、腹胀、便秘明显。腹痛、腹胀、便秘明显。2.2.有咳嗽冲击感，但不能扪及疝环。有咳嗽冲击感，但不能扪及疝环。有咳嗽冲击感，但不能扪及疝环。有咳嗽冲击感，但不能扪及疝环。3.3.包块不能完全消失，注意鉴别，包块不能完全消失，注意鉴别，包块不能完全消失，注意鉴别，包块不能完全消失，注意鉴别，（淋巴结，子宫圆韧带囊肿）。（淋巴结，子宫圆韧带囊肿）。（淋巴结，子宫圆韧带囊肿）。（淋巴结，子宫圆韧带囊肿）。（二）难复性疝8（三）嵌顿性疝（三）嵌顿性疝 1.1.疝块突然增大，疼痛，累及腹部。疝块突然增大，疼痛，累及腹部。疝块突然增大，疼痛，累及腹部。疝块突然增大，疼痛，累及腹部。2.2.不能回纳，局部包块硬，触疼。不能回纳，局部包块硬，触疼。不能回纳，局部包块硬，触疼。不能回纳，局部包块硬，触疼。3.3.无咳嗽冲击感。无咳嗽冲击感。无咳嗽冲击感。无咳嗽冲击感。4.4.可出现肠梗阻：腹部膨胀；恶心呕吐；可出现肠梗阻：腹部膨胀；恶心呕吐；可出现肠梗阻：腹部膨胀；恶心呕吐；可出现肠梗阻：腹部膨胀；恶心呕吐；停止排气、停止排气、停止排气、停止排气、排便；肠鸣音亢进排便；肠鸣音亢进排便；肠鸣音亢进排便；肠鸣音亢进（三）嵌顿性疝9（四）绞窄性疝（四）绞窄性疝1.1.症状严重，疼痛剧烈。症状严重，疼痛剧烈。症状严重，疼痛剧烈。症状严重，疼痛剧烈。2.2.包块有红、肿、发热表现。包块有红、肿、发热表现。包块有红、肿、发热表现。包块有红、肿、发热表现。3.3.全身症状：全身症状：全身症状：全身症状：脱水；脉快；体温升高；尿少；休克。脱水；脉快；体温升高；尿少；休克。脱水；脉快；体温升高；尿少；休克。脱水；脉快；体温升高；尿少；休克。（四）绞窄性疝10六、治疗六、治疗（一）非手术治疗（一）非手术治疗（一）非手术治疗（一）非手术治疗1.11.1岁以下，部分可自愈。岁以下，部分可自愈。岁以下，部分可自愈。岁以下，部分可自愈。2.2.年老体弱，不能耐受手术。年老体弱，不能耐受手术。年老体弱，不能耐受手术。年老体弱，不能耐受手术。3.3.有腹内压增高因素，暂缓手术。（疝带）有腹内压增高因素，暂缓手术。（疝带）有腹内压增高因素，暂缓手术。（疝带）有腹内压增高因素，暂缓手术。（疝带）手法复位手法复位手法复位手法复位：嵌顿疝：嵌顿疝：嵌顿疝：嵌顿疝 一般嵌顿一般嵌顿一般嵌顿一般嵌顿3 34 4小时内，小儿小时内，小儿小时内，小儿小时内，小儿1010小时左右。小时左右。小时左右。小时左右。巨大疝。巨大疝。巨大疝。巨大疝。有手术禁忌症时。有手术禁忌症时。有手术禁忌症时。有手术禁忌症时。六、治疗11（二）手术治疗（二）手术治疗（二）手术治疗（二）手术治疗1.1.单纯疝囊切除和高位结扎术。单纯疝囊切除和高位结扎术。单纯疝囊切除和高位结扎术。单纯疝囊切除和高位结扎术。2.2.疝修补术（传统方法、经腹腔镜手术）。疝修补术（传统方法、经腹腔镜手术）。疝修补术（传统方法、经腹腔镜手术）。疝修补术（传统方法、经腹腔镜手术）。3.3.无张力疝修补术。无张力疝修补术。无张力疝修补术。无张力疝修补术。手术成功的关键：手术成功的关键：手术成功的关键：手术成功的关键：高位结扎。高位结扎。高位结扎。高位结扎。防止血肿，预防感染。防止血肿，预防感染。防止血肿，预防感染。防止血肿，预防感染。避免张力缝合。避免张力缝合。避免张力缝合。避免张力缝合。术后避免腹内压增高。术后避免腹内压增高。术后避免腹内压增高。术后避免腹内压增高。（二）手术治疗12v腹内脏器在腹股沟部突出者，称腹股沟疝。腹内脏器在腹股沟部突出者，称腹股沟疝。腹内脏器在腹股沟部突出者，称腹股沟疝。腹内脏器在腹股沟部突出者，称腹股沟疝。v依据疝囊突出部位在腹壁下动脉分为：依据疝囊突出部位在腹壁下动脉分为：依据疝囊突出部位在腹壁下动脉分为：依据疝囊突出部位在腹壁下动脉分为：斜疝：由内环突出，占斜疝：由内环突出，占斜疝：由内环突出，占斜疝：由内环突出，占95%95%。直疝：由直疝三角突出，占直疝：由直疝三角突出，占直疝：由直疝三角突出，占直疝：由直疝三角突出，占5%5%。腹腹 股股 沟沟 疝疝腹内脏器在腹股沟部突出者，称腹股沟疝。腹 股 沟 疝13一、解剖一、解剖1.1.在腹股沟管内侧，在腹股沟管内侧，在腹股沟管内侧，在腹股沟管内侧，腹股沟韧带中点上方腹股沟韧带中点上方腹股沟韧带中点上方腹股沟韧带中点上方1.5cm1.5cm，长，长，长，长3.53.54.5cm4.5cm的潜在管道。在腹横肌的潜在管道。在腹横肌的潜在管道。在腹横肌的潜在管道。在腹横肌+腹内斜肌腹内斜肌腹内斜肌腹内斜肌-弓状缘下弓状缘下弓状缘下弓状缘下缘缘缘缘-腹股沟韧带上腹股沟韧带上腹股沟韧带上腹股沟韧带上-腹腹腹腹直肌外缘外侧，无强有直肌外缘外侧，无强有直肌外缘外侧，无强有直肌外缘外侧，无强有力的肌肉覆盖，为疝易力的肌肉覆盖，为疝易力的肌肉覆盖，为疝易力的肌肉覆盖，为疝易发区。发区。发区。发区。一、解剖142.2.腹股沟管：二口，四壁腹股沟管：二口，四壁腹股沟管：二口，四壁腹股沟管：二口，四壁 二二二二口口口口：内内内内口口口口（内内内内环环环环）-腹腹腹腹横横横横筋筋筋筋膜膜膜膜卵卵卵卵圆圆圆圆形形形形裂裂裂裂孔孔孔孔 外外外外口口口口（外外外外环环环环）-腹腹腹腹外外外外斜斜斜斜肌肌肌肌腱腱腱腱膜膜膜膜下下下下方方方方三三三三角形裂孔角形裂孔角形裂孔角形裂孔 四四四四壁壁壁壁：前前前前壁壁壁壁：腹腹腹腹外外外外斜斜斜斜肌肌肌肌腱腱腱腱膜膜膜膜+外外外外1/31/3腹腹腹腹内内内内斜斜斜斜肌肌肌肌 后后后后壁壁壁壁：腹腹腹腹横横横横筋筋筋筋膜膜膜膜，腹腹腹腹膜膜膜膜壁壁壁壁层层层层+内内内内侧侧侧侧部部部部分陷窝韧带、部分联合腱分陷窝韧带、部分联合腱分陷窝韧带、部分联合腱分陷窝韧带、部分联合腱上壁：联合腱上壁：联合腱上壁：联合腱上壁：联合腱下壁：腹股沟韧带下壁：腹股沟韧带下壁：腹股沟韧带下壁：腹股沟韧带+部分陷窝韧带部分陷窝韧带部分陷窝韧带部分陷窝韧带2.腹股沟管：二口，四壁 153 3直疝三角：直疝三角：直疝三角：直疝三角：(Hesselbach(Hesselbach三角三角三角三角)内边：腹直肌外缘内边：腹直肌外缘内边：腹直肌外缘内边：腹直肌外缘下边：腹股沟韧带下边：腹股沟韧带下边：腹股沟韧带下边：腹股沟韧带外边：腹壁下动脉外边：腹壁下动脉外边：腹壁下动脉外边：腹壁下动脉3直疝三角：16二、发病机理二、发病机理 （一一一一）先先先先天天天天性性性性斜斜斜斜疝疝疝疝 右右右右侧侧侧侧多多多多见见见见，睾睾睾睾丸丸丸丸下下下下降降降降晚晚晚晚，腹膜鞘状突成为疝囊。腹膜鞘状突成为疝囊。腹膜鞘状突成为疝囊。腹膜鞘状突成为疝囊。（二）后天性斜疝（二）后天性斜疝（二）后天性斜疝（二）后天性斜疝 腹股沟区薄弱，腹内压腹股沟区薄弱，腹内压腹股沟区薄弱，腹内压腹股沟区薄弱，腹内压突然增高。突然增高。突然增高。突然增高。（三）直疝（三）直疝（三）直疝（三）直疝为后天性。为后天性。为后天性。为后天性。二、发病机理17三、临床表现三、临床表现斜斜斜斜 疝疝疝疝 为最常见的腹股沟疝，占为最常见的腹股沟疝，占为最常见的腹股沟疝，占为最常见的腹股沟疝，占95%95%。以儿童，青少。以儿童，青少。以儿童，青少。以儿童，青少年居多。疝内容物经内环突出。年居多。疝内容物经内环突出。年居多。疝内容物经内环突出。年居多。疝内容物经内环突出。1.1.因疝的大小和有无并发症而异。一般为：腹股沟部因疝的大小和有无并发症而异。一般为：腹股沟部因疝的大小和有无并发症而异。一般为：腹股沟部因疝的大小和有无并发症而异。一般为：腹股沟部呈带柄梨形，可复性包块。可下降至阴囊或大阴唇。呈带柄梨形，可复性包块。可下降至阴囊或大阴唇。呈带柄梨形，可复性包块。可下降至阴囊或大阴唇。呈带柄梨形，可复性包块。可下降至阴囊或大阴唇。2.2.检查时：（检查时：（检查时：（检查时：（1 1）还纳包块可闻及肠鸣。）还纳包块可闻及肠鸣。）还纳包块可闻及肠鸣。）还纳包块可闻及肠鸣。（2 2）压迫内环包块不复出现。）压迫内环包块不复出现。）压迫内环包块不复出现。）压迫内环包块不复出现。（3 3）咳嗽时外环口有冲击感。）咳嗽时外环口有冲击感。）咳嗽时外环口有冲击感。）咳嗽时外环口有冲击感。3.3.注意嵌顿疝。特别时老年人及小儿不能准确叙述注意嵌顿疝。特别时老年人及小儿不能准确叙述注意嵌顿疝。特别时老年人及小儿不能准确叙述注意嵌顿疝。特别时老年人及小儿不能准确叙述病史。病史。病史。病史。三、临床表现18直疝直疝直疝直疝 直疝三角突出，半球形包块。多发生直疝三角突出，半球形包块。多发生直疝三角突出，半球形包块。多发生直疝三角突出，半球形包块。多发生在老年男在老年男在老年男在老年男 性体弱者。性体弱者。性体弱者。性体弱者。v不经内环，压迫内环不能阻止包块突出。不经内环，压迫内环不能阻止包块突出。不经内环，压迫内环不能阻止包块突出。不经内环，压迫内环不能阻止包块突出。v不进入阴囊；不进入阴囊；不进入阴囊；不进入阴囊；v平卧消失；平卧消失；平卧消失；平卧消失；v有咳嗽冲击感；有咳嗽冲击感；有咳嗽冲击感；有咳嗽冲击感；v不发生嵌顿。不发生嵌顿。不发生嵌顿。不发生嵌顿。直疝 直疝三角突出，半球形包块。多发生19四、诊断与鉴别诊断直疝与斜疝区别。直疝与斜疝区别。鞘膜积液。鞘膜积液。隐睾症。隐睾症。四、诊断与鉴别诊断 直疝与斜疝区别。20五、治五、治疗疗1.1.非手术治疗：非手术治疗：非手术治疗：非手术治疗：（1 1）1 1岁以内婴儿，随着发育部分可自愈。岁以内婴儿，随着发育部分可自愈。岁以内婴儿，随着发育部分可自愈。岁以内婴儿，随着发育部分可自愈。（2 2）严重年老体弱及伴有其他严重慢性疾）严重年老体弱及伴有其他严重慢性疾）严重年老体弱及伴有其他严重慢性疾）严重年老体弱及伴有其他严重慢性疾病者不宜手术。病者不宜手术。病者不宜手术。病者不宜手术。（3 3）嵌顿疝手法复位应在：）嵌顿疝手法复位应在：）嵌顿疝手法复位应在：）嵌顿疝手法复位应在：3 34 4小时内小时内小时内小时内 无腹膜刺激征无腹膜刺激征无腹膜刺激征无腹膜刺激征 巨大疝估计疝环大，松驰者。巨大疝估计疝环大，松驰者。巨大疝估计疝环大，松驰者。巨大疝估计疝环大，松驰者。五、治 疗212.2.手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗（1 1）高位结扎：婴幼儿。）高位结扎：婴幼儿。）高位结扎：婴幼儿。）高位结扎：婴幼儿。（2 2）疝修补术：以精索为中心）疝修补术：以精索为中心）疝修补术：以精索为中心）疝修补术：以精索为中心“层层上移法层层上移法层层上移法层层上移法”。加强前壁加强前壁加强前壁加强前壁FergusonsFergusons法法法法 高位结扎高位结扎高位结扎高位结扎+联合腱缝于腹股沟韧带。适合儿童、联合腱缝于腹股沟韧带。适合儿童、联合腱缝于腹股沟韧带。适合儿童、联合腱缝于腹股沟韧带。适合儿童、青少年及疝小者。青少年及疝小者。青少年及疝小者。青少年及疝小者。加强后壁加强后壁加强后壁加强后壁BassinisBassinis法法法法 高位结扎高位结扎高位结扎高位结扎+联合腱于精索后缝于腹股沟韧带。联合腱于精索后缝于腹股沟韧带。联合腱于精索后缝于腹股沟韧带。联合腱于精索后缝于腹股沟韧带。精索位于联合腱与腹外斜肌间，适合于青壮年。精索位于联合腱与腹外斜肌间，适合于青壮年。精索位于联合腱与腹外斜肌间，适合于青壮年。精索位于联合腱与腹外斜肌间，适合于青壮年。2.手术治疗22HalstedHalsted法法法法 精精精精索索索索位位位位于于于于皮皮皮皮下下下下,其其其其后后后后面面面面为为为为联联联联合合合合腱腱腱腱缝缝缝缝于于于于腹腹腹腹股股股股沟沟沟沟韧韧韧韧带带带带+腹腹腹腹外外外外斜斜斜斜肌肌肌肌腱腱腱腱膜膜膜膜重重重重叠叠叠叠缝缝缝缝合合合合。不不不不适适适适合合合合儿儿儿儿童童童童及及及及青青青青少年，可影响精索发育。少年，可影响精索发育。少年，可影响精索发育。少年，可影响精索发育。HalstedHalsted与与与与McVayMcVay均均均均适适适适合合合合老老老老年年年年大大大大疝疝疝疝，复复复复发发发发疝疝疝疝，肌肉重度薄弱者。肌肉重度薄弱者。肌肉重度薄弱者。肌肉重度薄弱者。（3 3）疝成形术：）疝成形术：）疝成形术：）疝成形术：巨巨巨巨大大大大疝疝疝疝，复复复复发发发发疝疝疝疝，后后后后壁壁壁壁严严严严重重重重缺缺缺缺损损损损，联联联联合合合合腱腱腱腱萎缩。萎缩。萎缩。萎缩。腹股沟疝修补片。腹股沟疝修补片。腹股沟疝修补片。腹股沟疝修补片。Halsted法 23无张力疝修补无张力疝修补n nTension-free hernioplastyn nLichtenstein：平片n nStoppa 手术：（giant prosthetic reinforce of the visceral sac,GPRVS）巨大补片加强内囊手术n nPHS（prolene hernia system）n nKugal and modified kugal无张力疝修补Tension-free hernioplast24腹内脏器经股环进入股管，向卵圆窝突出，腹内脏器经股环进入股管，向卵圆窝突出，腹内脏器经股环进入股管，向卵圆窝突出，腹内脏器经股环进入股管，向卵圆窝突出，称为股疝。多见于中年以上妇女。称为股疝。多见于中年以上妇女。称为股疝。多见于中年以上妇女。称为股疝。多见于中年以上妇女。一、解剖一、解剖一、解剖一、解剖股管为股鞘内侧潜在间隙。长股管为股鞘内侧潜在间隙。长股管为股鞘内侧潜在间隙。长股管为股鞘内侧潜在间隙。长1 11.5cm1.5cm。二口二口二口二口 上口为股环，开口于盆壁。上口为股环，开口于盆壁。上口为股环，开口于盆壁。上口为股环，开口于盆壁。下口为卵圆窝。下口为卵圆窝。下口为卵圆窝。下口为卵圆窝。四壁四壁四壁四壁 内侧陷窝韧带内侧陷窝韧带内侧陷窝韧带内侧陷窝韧带外侧股静脉外侧股静脉外侧股静脉外侧股静脉 前侧腹股沟韧带前侧腹股沟韧带前侧腹股沟韧带前侧腹股沟韧带后侧耻骨肌筋膜后侧耻骨肌筋膜后侧耻骨肌筋膜后侧耻骨肌筋膜股股 疝疝 腹内脏器经股环进入股管，向卵圆窝突出，称为股25二、病因及病理二、病因及病理二、病因及病理二、病因及病理腹内压增高（妊娠女性）。腹内压增高（妊娠女性）。腹内压增高（妊娠女性）。腹内压增高（妊娠女性）。股管三面都是韧带，易发生嵌顿和绞窄。股管三面都是韧带，易发生嵌顿和绞窄。股管三面都是韧带，易发生嵌顿和绞窄。股管三面都是韧带，易发生嵌顿和绞窄。三、临床表现三、临床表现三、临床表现三、临床表现1.1.卵圆窝处柔软包块。卵圆窝处柔软包块。卵圆窝处柔软包块。卵圆窝处柔软包块。2.2.包块呈圆形或梨形。包块呈圆形或梨形。包块呈圆形或梨形。包块呈圆形或梨形。3.3.可还纳或还纳不完全。可还纳或还纳不完全。可还纳或还纳不完全。可还纳或还纳不完全。4.4.咳嗽冲动感不明显。咳嗽冲动感不明显。咳嗽冲动感不明显。咳嗽冲动感不明显。5.5.易发生嵌顿或绞窄。易发生嵌顿或绞窄。易发生嵌顿或绞窄。易发生嵌顿或绞窄。鉴鉴鉴鉴 别别别别大隐静脉曲张，淋巴结，脂肪瘤。大隐静脉曲张，淋巴结，脂肪瘤。大隐静脉曲张，淋巴结，脂肪瘤。大隐静脉曲张，淋巴结，脂肪瘤。二、病因及病理26四、治疗四、治疗 切切切切除除除除疝疝疝疝囊囊囊囊，闭闭闭闭合合合合疝疝疝疝囊囊囊囊颈颈颈颈，修修修修补补补补股股股股环环环环。常用常用常用常用McVayMcVay法。法。法。法。在在在在精精精精索索索索后后后后方方方方将将将将腹腹腹腹内内内内斜斜斜斜肌肌肌肌下下下下缘缘缘缘和和和和联联联联合合合合腱腱腱腱缝缝缝缝合到耻骨梳韧带上合到耻骨梳韧带上合到耻骨梳韧带上合到耻骨梳韧带上四、治疗27腹部手术后，腹壁切口疤痕部位形成的疝，腹部手术后，腹壁切口疤痕部位形成的疝，腹部手术后，腹壁切口疤痕部位形成的疝，腹部手术后，腹壁切口疤痕部位形成的疝，称切口疝。称切口疝。称切口疝。称切口疝。一、病因一、病因一、病因一、病因1.1.感染。感染。感染。感染。2.2.手术操作欠缺手术操作欠缺手术操作欠缺手术操作欠缺 止血，缝合，神经损伤，引流口。止血，缝合，神经损伤，引流口。止血，缝合，神经损伤，引流口。止血，缝合，神经损伤，引流口。3.3.术后腹内压增高术后腹内压增高术后腹内压增高术后腹内压增高 剧烈咳嗽，腹胀。剧烈咳嗽，腹胀。剧烈咳嗽，腹胀。剧烈咳嗽，腹胀。4.4.年老体弱，低蛋白血症。年老体弱，低蛋白血症。年老体弱，低蛋白血症。年老体弱，低蛋白血症。切切 口口 疝疝 腹部手术后，腹壁切口疤痕部位形成的疝，称切口28二、临床表现二、临床表现二、临床表现二、临床表现1.1.腹壁切口处有肿块突出。腹壁切口处有肿块突出。腹壁切口处有肿块突出。腹壁切口处有肿块突出。2.2.站立或鼓腹时增大。站立或鼓腹时增大。站立或鼓腹时增大。站立或鼓腹时增大。3.3.有腹部不适或牵拉感，严重时疼痛，便秘，消化不良。有腹部不适或牵拉感，严重时疼痛，便秘，消化不良。有腹部不适或牵拉感，严重时疼痛，便秘，消化不良。有腹部不适或牵拉感，严重时疼痛，便秘，消化不良。4.4.疝环大，不易发生嵌顿。疝环大，不易发生嵌顿。疝环大，不易发生嵌顿。疝环大，不易发生嵌顿。5.5.疝内容物粘连，不易还纳，形成难复性疝。疝内容物粘连，不易还纳，形成难复性疝。疝内容物粘连，不易还纳，形成难复性疝。疝内容物粘连，不易还纳，形成难复性疝。三、诊断依据三、诊断依据三、诊断依据三、诊断依据1.1.有腹部手术及腹部外伤史。有腹部手术及腹部外伤史。有腹部手术及腹部外伤史。有腹部手术及腹部外伤史。2.2.疝块在腹壁疤痕处，平卧消失。疝块在腹壁疤痕处，平卧消失。疝块在腹壁疤痕处，平卧消失。疝块在腹壁疤痕处，平卧消失。3.3.疝块还纳后，腹壁可及缺损，有咳嗽冲动感。疝块还纳后，腹壁可及缺损，有咳嗽冲动感。疝块还纳后，腹壁可及缺损，有咳嗽冲动感。疝块还纳后，腹壁可及缺损，有咳嗽冲动感。二、临床表现29四、治疗四、治疗 除除除除年年年年老老老老体体体体弱弱弱弱不不不不能能能能耐耐耐耐受受受受手手手手术术术术者者者者外外外外，均均均均应应应应手术治疗。手术治疗。手术治疗。手术治疗。手术原则：手术原则：手术原则：手术原则：显露疝环，还纳内容，显露疝环，还纳内容，显露疝环，还纳内容，显露疝环，还纳内容，加强腹壁，修补缺损。加强腹壁，修补缺损。加强腹壁，修补缺损。加强腹壁，修补缺损。1.1.原位修补：原位修补：原位修补：原位修补：腹壁各层次对边缝合。腹壁各层次对边缝合。腹壁各层次对边缝合。腹壁各层次对边缝合。2.2.用修补片加强修补：用修补片加强修补：用修补片加强修补：用修补片加强修补：使用于缺损较大者。使用于缺损较大者。使用于缺损较大者。使用于缺损较大者。四、治疗30凡发生在腹壁正中线者，称白线疝。多数在脐上。凡发生在腹壁正中线者，称白线疝。多数在脐上。凡发生在腹壁正中线者，称白线疝。多数在脐上。凡发生在腹壁正中线者，称白线疝。多数在脐上。白线由两侧腹直肌鞘纤维交叉组成。白线由两侧腹直肌鞘纤维交叉组成。白线由两侧腹直肌鞘纤维交叉组成。白线由两侧腹直肌鞘纤维交叉组成。疝内容物：早期为腹膜外脂肪。疝内容物：早期为腹膜外脂肪。疝内容物：早期为腹膜外脂肪。疝内容物：早期为腹膜外脂肪。表表表表现：上腹正中线有小包块。现：上腹正中线有小包块。现：上腹正中线有小包块。现：上腹正中线有小包块。早期无症状。早期无症状。早期无症状。早期无症状。上腹部不适，疼痛，恶心（按胃病治疗无效）上腹部不适，疼痛，恶心（按胃病治疗无效）上腹部不适，疼痛，恶心（按胃病治疗无效）上腹部不适，疼痛，恶心（按胃病治疗无效）平卧白线区可扪及缺损。平卧白线区可扪及缺损。平卧白线区可扪及缺损。平卧白线区可扪及缺损。治治治治疗：疗：疗：疗：手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 症状明显者，缝合白线缺损区。症状明显者，缝合白线缺损区。症状明显者，缝合白线缺损区。症状明显者，缝合白线缺损区。白白 线线 疝疝 凡发生在腹壁正中线者，称白线疝。多数在脐上。31腹内脏器由脐环突出者，称脐疝。婴幼儿多见。腹内脏器由脐环突出者，称脐疝。婴幼儿多见。腹内脏器由脐环突出者，称脐疝。婴幼儿多见。腹内脏器由脐环突出者，称脐疝。婴幼儿多见。一、婴幼儿脐疝一、婴幼儿脐疝一、婴幼儿脐疝一、婴幼儿脐疝脐环发育不全，未能闭锁。脐环发育不全，未能闭锁。脐环发育不全，未能闭锁。脐环发育不全，未能闭锁。在婴儿啼哭，便秘、腹压增高可发生。在婴儿啼哭，便秘、腹压增高可发生。在婴儿啼哭，便秘、腹压增高可发生。在婴儿啼哭，便秘、腹压增高可发生。表表表表 现现现现：脐脐脐脐部部部部有有有有一一一一肿肿肿肿块块块块，咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽、哭哭哭哭啼啼啼啼时时时时增增增增大大大大。可可可可还还还还纳纳纳纳，不易嵌顿。不易嵌顿。不易嵌顿。不易嵌顿。治治治治疗：疗：疗：疗：1 12 2岁内非手术治疗。岁内非手术治疗。岁内非手术治疗。岁内非手术治疗。脐脐 疝疝 腹内脏器由脐环突出者，称脐疝。婴幼儿多见。脐32二、成人脐疝二、成人脐疝二、成人脐疝二、成人脐疝妊娠中年女性，大量腹水时可发生。妊娠中年女性，大量腹水时可发生。妊娠中年女性，大量腹水时可发生。妊娠中年女性，大量腹水时可发生。表表表表 现：脐部有突出包块。可还纳。现：脐部有突出包块。可还纳。现：脐部有突出包块。可还纳。现：脐部有突出包块。可还纳。可有腹痛、恶心、便秘、可有腹痛、恶心、便秘、可有腹痛、恶心、便秘、可有腹痛、恶心、便秘、消化不良等症状。消化不良等症状。消化不良等症状。消化不良等症状。治治治治疗：去除病因，再考虑手术。疗：去除病因，再考虑手术。疗：去除病因，再考虑手术。疗：去除病因，再考虑手术。二、成人脐疝33斜疝、直疝、股疝的鉴别诊断斜疝、直疝、股疝的鉴别诊断(重点重点)斜疝、直疝、股疝的鉴别诊断(重点)34急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎35急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎n n概念：概念：急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎称为急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎概念：急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥36分类分类按病因分按病因分1 1原发性腹膜炎原发性腹膜炎2 2继发性腹膜炎继发性腹膜炎分类按病因分37按病变范围分按病变范围分1 1弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎2 2局限性腹膜炎局限性腹膜炎按病变范围分38按临床经过分按临床经过分1急性腹膜炎急性腹膜炎2亚急性腹膜炎亚急性腹膜炎3慢性腹膜炎慢性腹膜炎按临床经过分39解剖结构腹膜分成互相连续的壁层腹膜和脏层腹膜，腹膜分成互相连续的壁层腹膜和脏层腹膜，前者贴附于腹壁横膈脏面和盆壁内面后者前者贴附于腹壁横膈脏面和盆壁内面后者贴附于内脏表面，将内脏悬垂或固定在膈贴附于内脏表面，将内脏悬垂或固定在膈肌，腹后壁或盆腔壁形成网膜系膜和韧带。肌，腹后壁或盆腔壁形成网膜系膜和韧带。解剖结构 腹膜分成互相连续的壁层腹膜和脏层腹膜，前者贴附40腹股沟疝 90%（最常见）（4）需要与妇产科急腹症鉴别的疾病：临床特点：因妊娠增大的子宫将盲肠及阑尾向上、向右推移，压痛部位随之移位；少数阑尾脓肿保守无效时可行切开引流，腹腔渗出多时，放置引流物发热：低至中度发热，常为驰张热性别方面，一般男性发病较女性为高，男：女23：1。2）坚硬，压痛，无冲击感。症状重：局部沉重下坠感。1疝环：腹壁薄弱或缺损处。疝内容物：早期为腹膜外脂肪。高位结扎。表 现：上腹正中线有小包块。（2）非穿透伤：无腹膜破损者 防止血肿，预防感染。是否有内脏损伤：诊断中最关键的问题分泌功能：减少刺激和稀释毒素发生 粘连防止感染扩散修复受损组织。小的脓肿可采取非手术或穿刺引流术，较大或多房脓肿则需手术切开引流，可经前腹壁切口或后腰部切口手术年老体弱，低蛋白血症。n n二层腹膜间形成腹膜腔，男性封闭女二层腹膜间形成腹膜腔，男性封闭女性则经输卵管阴道与外界相通。正常性则经输卵管阴道与外界相通。正常情况下内仅有情况下内仅有100ml液体起润滑作用，液体起润滑作用，腹膜腔分腹腔和网膜囊两部份。腹膜腔分腹腔和网膜囊两部份。腹股沟疝 90%（最常见）二层腹膜间形成腹膜腔，男性封闭41腹膜在盆底于膀胱、子宫、直肠间反折腹膜在盆底于膀胱、子宫、直肠间反折形成凹陷，如直肠膀胱陷凹，直肠子形成凹陷，如直肠膀胱陷凹，直肠子宫陷凹，子宫直肠陷凹为腹膜腔最低宫陷凹，子宫直肠陷凹为腹膜腔最低位。位。腹膜在盆底于膀胱、子宫、直肠间反折形成凹陷，如直肠膀胱陷凹，42腹膜生理腹膜生理1.分分泌泌功功能能：减减少少刺刺激激和和稀稀释释毒毒素素发发生生粘连防止感染扩散修复受损组织。粘连防止感染扩散修复受损组织。2.吸收功能：吸收积液血液毒素。吸收功能：吸收积液血液毒素。腹膜生理1.分泌功能：减少刺激和稀释毒素发生 粘连防止感染43腹膜炎渗出稀释毒素WBC、巨噬细胞吞噬细菌、异物纤维蛋白修复组织、肠粘连吸 收积液、空气、毒性物质感染性休克腹膜炎渗出稀释毒素吸 收积液、空气、毒性物质感染性休克44继发性腹膜炎 Secondary peritonitis 定义：定义：继发于腹腔内脏器穿孔损伤、破继发于腹腔内脏器穿孔损伤、破裂、炎症的腹膜急性炎症称继发性腹膜裂、炎症的腹膜急性炎症称继发性腹膜炎。炎。病病原原菌菌：主主要要为为肠肠道道内内常常驻驻菌菌群群，如如大大肠肠杆杆菌菌最最多多见见，其其次次是是链链球球菌菌，变变形形杆杆菌，厌氧拟杆菌，多为混合感染。菌，厌氧拟杆菌，多为混合感染。继发性腹膜炎 Secondary peritoniti45n空腔脏器炎性穿孔：阑尾、胃十二指空腔脏器炎性穿孔：阑尾、胃十二指肠、胆囊、肠伤寒等；肠、胆囊、肠伤寒等；n空腔脏器损伤破裂：开放或闭合性腹空腔脏器损伤破裂：开放或闭合性腹部损伤；部损伤；n腹内脏器炎症扩散：阑尾炎、胰腺炎、腹内脏器炎症扩散：阑尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎；女性盆腔炎；n手术污染及并发症：术中腹腔污染、手术污染及并发症：术中腹腔污染、胃肠道、胆管吻合口漏。胃肠道、胆管吻合口漏。空腔脏器炎性穿孔：阑尾、胃十二指肠、胆囊、肠伤寒等；46原发性腹膜炎原发性腹膜炎Primary peritonitis 定定义义：腹腹腔腔内内无无原原发发病病症症或或病病因因不不明明之之腹腹膜膜炎称原发性腹膜炎。炎称原发性腹膜炎。病病原原菌菌：视视原原发发病病而而异异，多多为为溶溶血血性性链链球球菌菌肺炎双球菌大肠杆菌。肺炎双球菌大肠杆菌。原发性腹膜炎 47n血源性：血源性：血源性：血源性：上呼吸道、泌尿系感染上呼吸道、泌尿系感染上呼吸道、泌尿系感染上呼吸道、泌尿系感染菌血症菌血症菌血症菌血症腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹膜炎n逆行性感染：逆行性感染：逆行性感染：逆行性感染：由生殖道进入腹腔、如淋病性腹膜炎由生殖道进入腹腔、如淋病性腹膜炎由生殖道进入腹腔、如淋病性腹膜炎由生殖道进入腹腔、如淋病性腹膜炎n透壁性感染：透壁性感染：透壁性感染：透壁性感染：当肝硬化腹水、肾病、营养不良等抵抗力下降时，当肝硬化腹水、肾病、营养不良等抵抗力下降时，当肝硬化腹水、肾病、营养不良等抵抗力下降时，当肝硬化腹水、肾病、营养不良等抵抗力下降时，细菌通过肠壁进入腹腔。细菌通过肠壁进入腹腔。细菌通过肠壁进入腹腔。细菌通过肠壁进入腹腔。血源性：48 临床表现 腹痛：腹痛：腹痛：腹痛：系主要症状，一般都剧烈、呈持续性、常因体系主要症状，一般都剧烈、呈持续性、常因体系主要症状，一般都剧烈、呈持续性、常因体系主要症状，一般都剧烈、呈持续性、常因体位改变疼痛加重，故呈强迫体位。穿孔、炎症、位改变疼痛加重，故呈强迫体位。穿孔、炎症、位改变疼痛加重，故呈强迫体位。穿孔、炎症、位改变疼痛加重，故呈强迫体位。穿孔、炎症、梗阻腹痛的区别。梗阻腹痛的区别。梗阻腹痛的区别。梗阻腹痛的区别。恶心、呕吐：恶心、呕吐：恶心、呕吐：恶心、呕吐：常为早期症状常为早期症状常为早期症状常为早期症状腹膜炎腹膜刺激反射性呕吐胃内容物麻痹性肠梗阻肠内容物（胆汁、粪便）49发热：发热：发热：发热：常继发于腹痛之后，且逐渐增高。年老体弱者常继发于腹痛之后，且逐渐增高。年老体弱者常继发于腹痛之后，且逐渐增高。年老体弱者常继发于腹痛之后，且逐渐增高。年老体弱者体温可不升高，若脉搏体温可不升高，若脉搏体温可不升高，若脉搏体温可不升高，若脉搏，而体温，而体温，而体温，而体温，示病情，示病情，示病情，示病情恶化；恶化；恶化；恶化；中毒症状：中毒症状：中毒症状：中毒症状：随病情演变、可出现高热、大汗、脉速、呼吸随病情演变、可出现高热、大汗、脉速、呼吸随病情演变、可出现高热、大汗、脉速、呼吸随病情演变、可出现高热、大汗、脉速、呼吸浅快浅快浅快浅快 、面苍白、皮干燥、肢厥冷、呼吸急促、面苍白、皮干燥、肢厥冷、呼吸急促、面苍白、皮干燥、肢厥冷、呼吸急促、面苍白、皮干燥、肢厥冷、呼吸急促、脉细速、血压下降、酸中毒、休克。脉细速、血压下降、酸中毒、休克。脉细速、血压下降、酸中毒、休克。脉细速、血压下降、酸中毒、休克。发热：50 腹部体征 望诊：望诊：望诊：望诊：腹式呼吸减弱或消失，腹式呼吸减弱或消失，腹式呼吸减弱或消失，腹式呼吸减弱或消失，“舟状腹舟状腹舟状腹舟状腹”，继而腹胀、腹，继而腹胀、腹，继而腹胀、腹，继而腹胀、腹胀加重常是病情恶化的重要标志。胀加重常是病情恶化的重要标志。胀加重常是病情恶化的重要标志。胀加重常是病情恶化的重要标志。触诊：触诊：触诊：触诊：压痛、反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，压痛、反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，压痛、反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，压痛、反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，腹肌紧张的程度随患者全身情况而轻重不一，腹肌紧张的程度随患者全身情况而轻重不一，腹肌紧张的程度随患者全身情况而轻重不一，腹肌紧张的程度随患者全身情况而轻重不一，“板板板板样腹样腹样腹样腹”。51叩诊：叩诊：叩诊：叩诊：胃肠胀气胃肠胀气胃肠胀气胃肠胀气鼓音；胃肠穿孔鼓音；胃肠穿孔鼓音；胃肠穿孔鼓音；胃肠穿孔游离气体游离气体游离气体游离气体肝浊肝浊肝浊肝浊音界缩小或消失；腹腔积液音界缩小或消失；腹腔积液音界缩小或消失；腹腔积液音界缩小或消失；腹腔积液移动浊音移动浊音移动浊音移动浊音听诊：听诊：听诊：听诊：肠鸣音减弱或消失，肠鸣音减弱或消失，肠鸣音减弱或消失，肠鸣音减弱或消失，“安静腹安静腹安静腹安静腹”。叩诊：52 辅助检查辅助检查 血常规，血、尿淀粉酶；血常规，血、尿淀粉酶；血常规，血、尿淀粉酶；血常规，血、尿淀粉酶；腹部腹部腹部腹部X X线透视或摄片：肠液平、膈肌运动受限、线透视或摄片：肠液平、膈肌运动受限、线透视或摄片：肠液平、膈肌运动受限、线透视或摄片：肠液平、膈肌运动受限、膈下游离气体、胸腔反应性积液（膈肋角变钝）膈下游离气体、胸腔反应性积液（膈肋角变钝）膈下游离气体、胸腔反应性积液（膈肋角变钝）膈下游离气体、胸腔反应性积液（膈肋角变钝）；腹部腹部腹部腹部B B超：腹腔积液；超：腹腔积液；超：腹腔积液；超：腹腔积液；诊断性腹穿：方法、注意事项、穿刺液颜色，诊断性腹穿：方法、注意事项、穿刺液颜色，诊断性腹穿：方法、注意事项、穿刺液颜色，诊断性腹穿：方法、注意事项、穿刺液颜色，混浊度、镜检、淀粉酶测定。混浊度、镜检、淀粉酶测定。混浊度、镜检、淀粉酶测定。混浊度、镜检、淀粉酶测定。53 治疗 非手术治疗与手术治疗 非手术治疗指征n原发性腹膜炎，盆腔器官感染引起的腹膜炎；原发性腹膜炎，盆腔器官感染引起的腹膜炎；原发性腹膜炎，盆腔器官感染引起的腹膜炎；原发性腹膜炎，盆腔器官感染引起的腹膜炎；n急性腹膜炎初期，炎症已局限，症状好转；急性腹膜炎初期，炎症已局限，症状好转；急性腹膜炎初期，炎症已局限，症状好转；急性腹膜炎初期，炎症已局限，症状好转；n急性腹膜炎病因不明，病情不重，全身情况转急性腹膜炎病因不明，病情不重，全身情况转急性腹膜炎病因不明，病情不重，全身情况转急性腹膜炎病因不明，病情不重，全身情况转好，可短期观察。好，可短期观察。好，可短期观察。好，可短期观察。治疗 非手术治疗与手术治疗54 手术治疗指征 （1 1）腹内脏器破裂、肠绞窄、炎症所致胃肠）腹内脏器破裂、肠绞窄、炎症所致胃肠）腹内脏器破裂、肠绞窄、炎症所致胃肠）腹内脏器破裂、肠绞窄、炎症所致胃肠道、胆囊、阑尾穿孔、术后胃肠、胆道吻合口道、胆囊、阑尾穿孔、术后胃肠、胆道吻合口道、胆囊、阑尾穿孔、术后胃肠、胆道吻合口道、胆囊、阑尾穿孔、术后胃肠、胆道吻合口漏；漏；漏；漏；（2 2）腹膜炎重、无局限趋势而病因不明者；）腹膜炎重、无局限趋势而病因不明者；）腹膜炎重、无局限趋势而病因不明者；）腹膜炎重、无局限趋势而病因不明者；（3 3）短期（）短期（）短期（）短期（68h68h）非手术观察治疗，症状，）非手术观察治疗，症状，）非手术观察治疗，症状，）非手术观察治疗，症状，体征无缓解或反而加重。体征无缓解或反而加重。体征无缓解或反而加重。体征无缓解或反而加重。手术治疗指征55 一、非手术治疗n体位：腹内液体位：腹内液盆腔（体位引流）盆腔（体位引流）腹肌松驰、膈肌腹肌松驰、膈肌有利于呼有利于呼吸与循环吸与循环n禁食、胃肠减压：减少腹腔内污染、禁食、胃肠减压：减少腹腔内污染、减轻胃肠积气减轻胃肠积气 一、非手术治疗56n补液及营养支持治疗：纠正缺水和酸硷补液及营养支持治疗：纠正缺水和酸硷失衡、输入胶体液纠正低蛋白血症和贫失衡、输入胶体液纠正低蛋白血症和贫血，监测脉搏、血压、中心静脉压、尿血，监测脉搏、血压、中心静脉压、尿量、电解质等；量、电解质等；n抗生素：联合用药、根据菌种及药敏用抗生素：联合用药、根据菌种及药敏用药；药；n止痛，给止痛，给O2：诊断明确，治疗方法已定，：诊断明确，治疗方法已定，可用止痛剂。可用止痛剂。补液及营养支持治疗：纠正缺水和酸硷失衡、输入胶体液纠正低蛋白57二、手术治疗n处理病因：是治疗腹膜炎的主要目的，处理病因：是治疗腹膜炎的主要目的，阑尾切除；胆囊切除或造瘘；肠切除阑尾切除；胆囊切除或造瘘；肠切除或造瘘；胃十二指肠溃疡穿孔修补或或造瘘；胃十二指肠溃疡穿孔修补或胃大部切除胃大部切除n清理腹腔：吸除腹内液和异物，生理清理腹腔：吸除腹内液和异物，生理盐水和抗生素冲洗盐水和抗生素冲洗二、手术治疗58 引流引流目的是使腹腔内继续产生的渗液排出体外，目的是使腹腔内继续产生的渗液排出体外，目的是使腹腔内继续产生的渗液排出体外，目的是使腹腔内继续产生的渗液排出体外，使残存的炎症得以控制，局限和消失，防止腹腔使残存的炎症得以控制，局限和消失，防止腹腔使残存的炎症得以控制，局限和消失，防止腹腔使残存的炎症得以控制，局限和消失，防止腹腔脓肿发生。脓肿发生。脓肿发生。脓肿发生。引流指征：引流指征：引流指征：引流指征：n n坏死灶未能切除或未能清除干净；坏死灶未能切除或未能清除干净；坏死灶未能切除或未能清除干净；坏死灶未能切除或未能清除干净；n n病变处已清除，缝合处可能瘘；病变处已清除，缝合处可能瘘；病变处已清除，缝合处可能瘘；病变处已清除，缝合处可能瘘；n n继续有较多渗液渗血；继续有较多渗液渗血；继续有较多渗液渗血；继续有较多渗液渗血；n n局限性脓肿。局限性脓肿。局限性脓肿。局限性脓肿。引流59第二节第二节 腹腔脓肿腹腔脓肿脓液由腹腔内脏器包裹而形成脓肿脓液由腹腔内脏器包裹而形成脓肿膈下脓肿（膈下脓肿（Subphrenicabscess）膈肌与横结肠及其系膜之间的脓肿。膈肌与横结肠及其系膜之间的脓肿。常继发于腹膜炎或胃、脾手术后。常继发于腹膜炎或胃、脾手术后。第二节 腹腔脓肿 脓液由腹腔内脏器包裹而形成脓肿60临床表现临床表现n全身症状：发热，驰张热或持续中至高全身症状：发热，驰张热或持续中至高热，脉率快，逐渐出现乏力、厌食、消热，脉率快，逐渐出现乏力、厌食、消瘦、衰弱。瘦、衰弱。n局部症状：脓肿部位持续性钝痛，随深局部症状：脓肿部位持续性钝痛，随深呼吸加重，可向同侧肩背部放射，脓肿呼吸加重，可向同侧肩背部放射，脓肿临近皮温升高，凹陷性水肿、压痛及叩临近皮温升高，凹陷性水肿、压痛及叩痛。痛。临床表现61辅助检查：辅助检查：n n血常规血常规血常规血常规n nB B超超超超n nX X线透视或摄片线透视或摄片线透视或摄片线透视或摄片治疗：治疗：小的脓肿可采取非手术或穿刺引流术，较大或小的脓肿可采取非手术或穿刺引流术，较大或小的脓肿可采取非手术或穿刺引流术，较大或小的脓肿可采取非手术或穿刺引流术，较大或多房脓肿则需手术切开引流，可经前腹壁切口多房脓肿则需手术切开引流，可经前腹壁切口多房脓肿则需手术切开引流，可经前腹壁切口多房脓肿则需手术切开引流，可经前腹壁切口或后腰部切口手术或后腰部切口手术或后腰部切口手术或后腰部切口手术辅助检查：62Richter疝：部分肠管壁，无梗阻，也称肠管壁疝。滑疝：部分疝囊壁是由腹膜外脏器组成。疝内容物粘连，不易还纳，形成难复性疝。（1）右下肺炎和胸膜炎有胰瘘者：禁食给予全胃肠外静脉营养，应用 生长抑素2）坚硬，压痛，无冲击感。（1）右下肺炎和胸膜炎 34小时内右尿路结石腹内脏器由脐环突出者，称脐疝。吸与循环盆腔脓肿（盆腔脓肿（pelvic pelvic abscessabscess）常继发于腹膜炎、阑尾炎、直肠及妇科手术后。常继发于腹膜炎、阑尾炎、直肠及妇科手术后。常继发于腹膜炎、阑尾炎、直肠及妇科手术后。常继发于腹膜炎、阑尾炎、直肠及妇科手术后。临床表现及诊断：临床表现及诊断：n n发热：低至中度发热，常为驰张热发热：低至中度发热，常为驰张热n n下腹坠胀或胀痛下腹坠胀或胀痛Richter疝：部分肠管壁，无梗阻，也称肠管壁疝。盆腔脓肿63n n直肠或膀胱刺激症状，可出现腹泻且里直肠或膀胱刺激症状，可出现腹泻且里急后重、尿频或排尿困难急后重、尿频或排尿困难n n直肠指诊可见直肠前壁饱满、触痛、且直肠指诊可见直肠前壁饱满、触痛、且有波动感有波动感n n盆腔盆腔B超超直肠或膀胱刺激症状，可出现腹泻且里急后重、尿频或排尿困难64 治疗治疗 脓肿较小者非手术治疗，脓肿较大者经脓肿较小者非手术治疗，脓肿较大者经肛门行直肠前壁切开引流，已婚女性可肛门行直肠前壁切开引流，已婚女性可经阴道后穹窿切开引流。经阴道后穹窿切开引流。治疗65腹部损伤腹部损伤Abdominalinjury腹部损伤66腹部损伤的分类一一.根据腹壁损伤分：根据腹壁损伤分：1.开放性损伤：开放性损伤：（1）穿透伤：有腹膜破损者）穿透伤：有腹膜破损者n n 有腹膜刺激征；有腹膜刺激征；n n有腹内组织、内脏自腹壁创口突出有腹内组织、内脏自腹壁创口突出（2）非穿透伤：无腹膜破损者）非穿透伤：无腹膜破损者腹部损伤的分类一.根据腹壁损伤分：672.闭合性损伤：闭合性损伤：（1）局限在腹壁）局限在腹壁（2）伴有脏器的损伤）伴有脏器的损伤2.闭合性损伤：68病因主要是腹部闭合性损伤：主要是腹部闭合性损伤：1.腹部受伤、由钝性暴力引起。腹部受伤、由钝性暴力引起。2.下胸部暴力打击而导致腹部内脏损伤。下胸部暴力打击而导致腹部内脏损伤。3.常见内脏损伤是脾破裂常见内脏损伤是脾破裂肠破裂肠破裂肝肝破裂。破裂。病因主要是腹部闭合性损伤：69临床表现单纯性腹壁损伤、挫伤无明显的症状体单纯性腹壁损伤、挫伤无明显的症状体征，因损伤器官性质不同而异，分成二类征，因损伤器官性质不同而异，分成二类:腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂 空腔脏器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂空腔脏器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂临床表现单纯性腹壁损伤、挫伤无明显的症状体70临床表现临床表现1.1.腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂（1 1）内出血：）内出血：）内出血：）内出血：面色苍白，脉率加快，脉搏微弱，血压不稳，休克。面色苍白，脉率加快，脉搏微弱，血压不稳，休克。面色苍白，脉率加快，脉搏微弱，血压不稳，休克。面色苍白，脉率加快，脉搏微弱，血压不稳，休克。（2 2）腹膜刺激征：）腹膜刺激征：）腹膜刺激征：）腹膜刺激征：n n压痛，反跳痛，肌紧张。压痛，反跳痛，肌紧张。压痛，反跳痛，肌紧张。压痛，反跳痛，肌紧张。n n肝破裂伴较大肝内胆管断裂时，因有胆汁污染而出现肝破裂伴较大肝内胆管断裂时，因有胆汁污染而出现肝破裂伴较大肝内胆管断裂时，因有胆汁污染而出现肝破裂伴较大肝内胆管断裂时，因有胆汁污染而出现腹痛和腹膜刺激征。腹痛和腹膜刺激征。腹痛和腹膜刺激征。腹痛和腹膜刺激征。n n胰管断裂溢液，（胰液）入腹腔对腹腔产生出血、腹胰管断裂溢液，（胰液）入腹腔对腹腔产生出血、腹胰管断裂溢液，（胰液）入腹腔对腹腔产生出血、腹胰管断裂溢液，（胰液）入腹腔对腹腔产生出血、腹膜刺激征。泌尿系脏器损伤时可出现血尿。膜刺激征。泌尿系脏器损伤时可出现血尿。膜刺激征。泌尿系脏器损伤时可出现血尿。膜刺激征。泌尿系脏器损伤时可出现血尿。(3)(3)腹部包块：腹部包块：腹部包块：腹部包块：肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血临床表现1.腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂712.空肠脏器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂空肠脏器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂（1 1）主要是腹膜炎症状：腹膜刺激征）主要是腹膜炎症状：腹膜刺激征）主要是腹膜炎症状：腹膜刺激征）主要是腹膜炎症状：腹膜刺激征（2 2）胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕）胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕）胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕）胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕 血）血）血）血）及稍后出现的全身感染症状及稍后出现的全身感染症状及稍后出现的全身感染症状及稍后出现的全身感染症状（3 3）气腹征：）气腹征：）气腹征：）气腹征：游离气体，因而肝浊音界缩小或消失游离气体，因而肝浊音界缩小或消失游离气体，因而肝浊音界缩小或消失游离气体，因而肝浊音界缩小或消失、肠麻痹、肠麻痹、肠麻痹、肠麻痹腹腹腹腹膜膜膜膜后后后后十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠破破破破裂裂裂裂的的的的病病病病人人人人有有有有时时时时可可可可出出出出现现现现睾睾睾睾丸丸丸丸疼疼疼疼痛痛痛痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。阴囊血肿和