腹部急诊的超声诊断课件

腹部急诊的超声诊断腹部急诊的超声诊断1 急腹症的定义急腹症的定义:是指是指腹腔内和腹膜后组织或脏器腹腔内和腹膜后组织或脏器发生了急剧性病理变化而产生的发生了急剧性病理变化而产生的以腹以腹部症状和体征为主部症状和体征为主,同时伴有全身反应同时伴有全身反应的临床表现的临床表现.急腹症的定义:2急腹症的诊断要求急腹症的诊断要求 迅速地诊断迅速地诊断 正确的诊断正确的诊断 进一步诊断出疾病的发展程度和范围。进一步诊断出疾病的发展程度和范围。什么疾病？什么疾病？疾病已到达什么程度？疾病已到达什么程度？急腹症的诊断要求 迅速地诊断3诊断急腹症的方法诊断急腹症的方法 询问病史，抓住患者询问病史，抓住患者最主要的症状和体征最主要的症状和体征 提出病人最有可提出病人最有可能的诊断能的诊断 有重点地进行超声检查，寻找有重点地进行超声检查，寻找证据证据,证实最初的诊断或提出新证实最初的诊断或提出新的诊断的诊断,同时进行鉴别诊断。同时进行鉴别诊断。诊断急腹症的方法 询问病史，抓住患者最主要的症状和体征 4急诊超声医师应具备两个条件：急诊超声医师应具备两个条件：认识产生急性腹痛的机制认识产生急性腹痛的机制 科学地掌握急诊临床的工作方法科学地掌握急诊临床的工作方法急诊超声医师应具备两个条件：认识产生急性腹痛的机制5急性腹痛的机制急性腹痛的机制包括包括：什么刺激可以引起急性腹痛？什么刺激可以引起急性腹痛？什么刺激产生何种性质的腹痛？什么刺激产生何种性质的腹痛？什么部位的腹痛是什么内脏疼痛的什么部位的腹痛是什么内脏疼痛的 反映？反映？什么刺激产生的疼痛很剧烈，什么什么刺激产生的疼痛很剧烈，什么 刺激产生的疼痛不剧烈？刺激产生的疼痛不剧烈？诊断的过程就是解释腹痛各个方面的过程。诊断的过程就是解释腹痛各个方面的过程。急性腹痛的机制包括：什么刺激可以引起急性腹痛？6腹痛的分类腹痛的分类:一类来自内脏；二为壁层腹膜一类来自内脏；二为壁层腹膜腹膜是一层薄而光滑的浆膜，由单层扁平上皮腹膜是一层薄而光滑的浆膜，由单层扁平上皮和结缔组织构成，覆盖于腹盆壁内面和腹盆和结缔组织构成，覆盖于腹盆壁内面和腹盆腔各脏器的表面。腔各脏器的表面。脏层腹膜和壁层腹膜，脏、壁腹膜相互移行，脏层腹膜和壁层腹膜，脏、壁腹膜相互移行，其间所围成的一个浆膜间隙，称腹膜腔。其间所围成的一个浆膜间隙，称腹膜腔。腹痛的分类:一类来自内脏；二为壁层腹膜7壁层腹膜痛的特点：壁层腹膜痛的特点：n病人能够准确定位；病人能够准确定位；n疼痛为持续性。疼痛为持续性。可判断出有腹膜炎，同时患处有压痛及可判断出有腹膜炎，同时患处有压痛及肌紧张，其范围和腹膜炎的范围一致。肌紧张，其范围和腹膜炎的范围一致。壁层腹膜痛的特点：8刺激物刺激物:刺或割、高温、酸性和碱性物质、血刺或割、高温、酸性和碱性物质、血液可以引起壁层腹膜疼痛液可以引起壁层腹膜疼痛.胃液、十二胃液、十二指肠液、胆指肠液、胆汁、胰液最汁、胰液最重重 大肠内大肠内容物容物血液血液刺激物:刺或割、高温、酸性和碱性物质、血液可以引起壁层腹膜9内脏痛的分类内脏痛的分类:1）中空）中空 刺激为平滑肌的强烈收缩或痉挛，如肠刺激为平滑肌的强烈收缩或痉挛，如肠梗阻、胆管或输尿管结石，为绞痛。阵发性为特梗阻、胆管或输尿管结石，为绞痛。阵发性为特点。点。2）实质）实质 内脏无痛觉，但包膜承受增加的压力可内脏无痛觉，但包膜承受增加的压力可有痛感。为持续性、部位固定。有痛感。为持续性、部位固定。3）内脏）内脏 急性缺血产生剧烈的持续痛，如肠绞窄，急性缺血产生剧烈的持续痛，如肠绞窄，脏器动脉栓塞。脏器动脉栓塞。内脏痛均无腹肌紧张。如并发腹膜炎，自当别论。内脏痛均无腹肌紧张。如并发腹膜炎，自当别论。内脏痛的分类:1）中空 刺激为平滑肌的强烈收缩或痉挛，如10外科常见急腹症外科常见急腹症(一一)炎症性疾病炎症性疾病1 急性胆囊炎急性胆囊炎:Murphy 征（）征（）2 急性胰腺炎：急性胰腺炎：n 胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎占病因大部；占病因大部；n 胰酶测定对诊断意义极大，胰淀粉酶的测值胰酶测定对诊断意义极大，胰淀粉酶的测值 愈高，诊断的正确率也愈高。愈高，诊断的正确率也愈高。n 值得注意的是胰淀粉酶的高低与病变的严重值得注意的是胰淀粉酶的高低与病变的严重 程度不一定成正比，严重的出血坏死性胰腺程度不一定成正比，严重的出血坏死性胰腺 炎由于腺泡广泛破坏，胰淀粉酶产生减少，炎由于腺泡广泛破坏，胰淀粉酶产生减少，血清淀粉酶反而不升高。血清淀粉酶反而不升高。外科常见急腹症(一)炎症性疾病113 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎4 急性阑尾炎：急性阑尾炎：以转移性右下腹痛为特点，但非以转移性右下腹痛为特点，但非绝对；绝对；老人、小儿、孕妇及全身衰弱病老人、小儿、孕妇及全身衰弱病人可无明显肌紧张。人可无明显肌紧张。3 急性梗阻性化脓性胆管炎12（二）脏器破裂或穿孔性疾病（二）脏器破裂或穿孔性疾病 1 胃十二指肠溃疡急性穿孔：胃十二指肠溃疡急性穿孔：X线平片可见膈下游离气体。线平片可见膈下游离气体。2 胃癌急性穿孔胃癌急性穿孔 3 急性肠穿孔：可因肠坏死、溃疡或外急性肠穿孔：可因肠坏死、溃疡或外伤等原因。多见于肠伤寒、肠结核、慢伤等原因。多见于肠伤寒、肠结核、慢性结肠炎、急性出血坏死性肠炎等。性结肠炎、急性出血坏死性肠炎等。（二）脏器破裂或穿孔性疾病13（三）梗阻或绞窄性疾病（三）梗阻或绞窄性疾病1 胆道系统结石：胆道系统结石：胆总管结石、胆囊结石、肝胆管结胆总管结石、胆囊结石、肝胆管结石，均可引起急性右上腹痛，伴发热石，均可引起急性右上腹痛，伴发热或黄疸。或黄疸。2 急性肠梗阻：急性肠梗阻：可分为单纯性和绞窄性，后者肠管可分为单纯性和绞窄性，后者肠管出现血运障碍。出现血运障碍。（三）梗阻或绞窄性疾病14肠梗阻病因：肠梗阻病因：肠粘连、嵌顿性疝、肠扭转、肿瘤、肠肠粘连、嵌顿性疝、肠扭转、肿瘤、肠道蛔虫、肠套叠等。道蛔虫、肠套叠等。（四）腹腔脏器破裂出血性疾病（四）腹腔脏器破裂出血性疾病n 可因外伤、肿瘤、炎症等原因；可因外伤、肿瘤、炎症等原因；n 有肝区痛、消瘦等，应考虑肝癌破裂出血；有肝区痛、消瘦等，应考虑肝癌破裂出血；n 生育年龄妇女应注意有无异位妊娠破裂可能。生育年龄妇女应注意有无异位妊娠破裂可能。肠梗阻病因：15(五五)腹腔血管性病变腹腔血管性病变1 肠系膜上动脉栓塞肠系膜上动脉栓塞:栓子多来自心血管系统栓子多来自心血管系统,如心瓣膜疾病、房如心瓣膜疾病、房颤、感染性心内膜炎。颤、感染性心内膜炎。2 腹主动脉瘤：其破裂出血死亡率极高，破腹主动脉瘤：其破裂出血死亡率极高，破裂时裂时70出血破入腹膜后，少数向前破入出血破入腹膜后，少数向前破入腹腔。典型症状为急性腹痛和腰背痛。腹腔。典型症状为急性腹痛和腰背痛。(五)腹腔血管性病变16biliary atresia and a failed Kasai operation.界清，多个可呈串珠状排列但由于肝动脉狭窄常发生在肝动脉吻合口处或吻合口附近，受患者腹部切口及肠气的影响，超声显示狭窄处高速血流的敏感性较低，但肝内肝动脉分支异常的血流信号（RI0.years 3 months who had received an entire1 粘连性肠梗阻；by sclerosing cholangitis.愈高，诊断的正确率也愈高。肝动脉主干及其肝内分支血流信号完全缺失，提示肝动脉血栓形成；biopsy confirmed acute cellular graft rejection.研究表明，肝动脉狭窄处血流速度明显增高，以PSV2m/sec诊断肝动脉狭窄具有较大的应用价值。2 胃癌急性穿孔shows a triphasic flow pattern;this was observed at US during each ofthe baseline without crossing it.肝移植术后无肝静脉狭窄肝内胆管结石与肝内钙化灶的鉴别（5）如胆囊管阻塞，可引起胆囊积脓。reverses toward the liver during atrial systole反映？biopsy confirmed acute cellular graft rejection.男，43岁，主因左侧腰部外伤6小时急诊入院。胃肠：急性胃肠炎；急性胃肠炎；胃十二指肠溃疡急性穿孔；胃十二指肠溃疡急性穿孔；胃十二指肠溃疡急性出血；胃十二指肠溃疡急性出血；幽门梗阻；幽门梗阻；急性胃粘膜病变出血（出血性胃炎、应急性胃粘膜病变出血（出血性胃炎、应激性溃疡等）激性溃疡等）急性出血坏死性肠炎；急性出血坏死性肠炎；biliary atresia and a failed K17急性阑尾炎；急性阑尾炎；肠梗阻：肠梗阻：1 粘连性肠梗阻；粘连性肠梗阻；2 肠扭转；肠扭转；3 肠套叠肠套叠 4 肠阻塞肠阻塞肠系膜血管阻塞病肠系膜血管阻塞病急性阑尾炎；18肝脏：肝脏：外伤性肝破裂；外伤性肝破裂；细菌性肝脓肿；细菌性肝脓肿；重症肝炎；重症肝炎；门脉高压症食管胃底曲张静脉破裂大出血；门脉高压症食管胃底曲张静脉破裂大出血；肝脏：19胆囊：胆囊：急性胆囊炎；急性胆囊炎；胆石症；胆石症；胆道蛔虫症；胆道蛔虫症；急性梗阻性化脓性胆管炎；急性梗阻性化脓性胆管炎；胆管出血；胆管出血；胆囊：20 胰腺：胰腺：急性胰腺炎；急性胰腺炎；胰腺损伤；胰腺损伤；胰腺假性囊肿破裂；胰腺假性囊肿破裂；脾脏：脾脏：外伤性脾破裂；外伤性脾破裂；肾脏：肾脏：肾损伤；肾结石肾损伤；肾结石腹部急诊的超声诊断课件21小儿外科急症：小儿外科急症：n急性阑尾炎；急性肠套叠；急性阑尾炎；急性肠套叠；n急性出血性坏死性小肠炎；急性出血性坏死性小肠炎；n原发性腹膜炎；原发性腹膜炎；n胎粪性腹膜炎；胎粪性腹膜炎；n嵌顿性腹股沟斜疝；嵌顿性腹股沟斜疝；n先天性肥厚性幽门梗阻；先天性肥厚性幽门梗阻；n先天性小肠闭锁、小肠狭窄；先天性小肠闭锁、小肠狭窄；n先天性肠旋转不良；先天性肠旋转不良；n先天性巨结肠；先天性巨结肠；n先天性肛门闭锁。先天性肛门闭锁。小儿外科急症：22超声造影诊断腹部脏器外伤超声造影诊断腹部脏器外伤超声造影诊断腹部脏器外伤23肝外伤肝外伤患者，女，患者，女，2020岁，车岁，车祸伤后祸伤后2 2小时，腹部疼小时，腹部疼痛以右上腹剧烈。痛以右上腹剧烈。肝外伤患者，女，20岁，车祸伤后2小时，腹部疼痛以右上腹剧烈24CTCT检查检查CT检查25腹部急诊的超声诊断课件2670的患者胆囊内存在结石。什么刺激产生的疼痛很剧烈，什么3 急性梗阻性化脓性胆管炎先天性小肠闭锁、小肠狭窄；男，43岁，主因左侧腰部外伤6小时急诊入院。病变的胰腺肿大，间质充血水肿并有中性粒及单核细胞浸润。患者，男，35岁，车祸伤后3小时。为胰腺疾病中最为常见的一种，临床上起病急，上腹痛伴恶心、呕吐、淀粉酶升高，常见的病因有胆系感染、酒精中毒、外伤等。a girl aged 9 years 2 months with a reduced left liver graft;her liver什么刺激产生何种性质的腹痛？patterns in all retrospective and prospec-2 肠扭转；超声对肠梗阻的诊断价值除确认梗阻外，更重要的是对梗阻水平及病因作出诊断。肝动脉异常时，肝内可出现局灶性缺血灶、脓肿或胆瘘形成。发病急剧，病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征，伴有轻微炎症反应。（2）急性化脓性阑尾炎：肉眼观，阑尾显著肿胀，浆膜面高度充血，表面覆以纤维素性渗出物。sidered a return to normal flow.3 肠套叠淤胆时，胆汁理化状态发生变化可刺激胆道粘膜使其抵抗力下降。此时胆管及胆囊粘膜多发生萎缩，各层组织中均有淋巴细胞、单核细胞浸润和明显纤维化。肾外伤肾外伤 男，男，4343岁，主因左侧腰部外伤岁，主因左侧腰部外伤6 6小时急诊入小时急诊入院。院。患者于患者于6 6小时前在工作时不慎从小时前在工作时不慎从3 3米高处坠落，米高处坠落，摔伤左腰部，当时左侧腰部腹部疼痛剧烈，呈摔伤左腰部，当时左侧腰部腹部疼痛剧烈，呈持续性，疼痛不向其它部位放射，无恶心、呕持续性，疼痛不向其它部位放射，无恶心、呕吐。吐。70的患者胆囊内存在结石。肾外伤 男，43岁，27腹部急诊的超声诊断课件28肾蒂未见明肾蒂未见明显损伤征象显损伤征象 肾蒂未见明29 患者经绝对卧床休息、补液、抗休克、患者经绝对卧床休息、补液、抗休克、抗炎、止血、输血等保守治疗后，病情抗炎、止血、输血等保守治疗后，病情稳定、生命体征平稳，肉眼血尿逐渐消稳定、生命体征平稳，肉眼血尿逐渐消失。失。患者经绝对卧床休息、补液、抗休克、抗炎、止30 脾外伤脾外伤病例病例1 1 患者患者,男男,37,37岁岁,坠落伤坠落伤4 4天入院天入院,当当时患者感左上腹疼痛，无明显胸闷、气时患者感左上腹疼痛，无明显胸闷、气短，恶心，无呕吐，无咯血及明显呼吸短，恶心，无呕吐，无咯血及明显呼吸困难等症状。困难等症状。2 2天后患者感觉左上腹疼天后患者感觉左上腹疼痛加剧，伴有轻度腹胀、恶心而来我院痛加剧，伴有轻度腹胀、恶心而来我院就诊。就诊。脾外伤病例1 患者,男,37岁,坠落31超声造影可清晰显示脾实质损伤的部位和范围，但未见明超声造影可清晰显示脾实质损伤的部位和范围，但未见明确活动性出血征象。确活动性出血征象。超声造影可清晰显示脾实质损伤的部位和范围，但未见明确活动性出32 术中探查术中探查 腹腹腔腔内内约约1 10 00 00 0m ml l暗暗红红色色血血性性腹腹水水，左左上上腹腹可可见见较较多多陈陈旧旧性性血血凝凝块块，脾脾脏脏中中度度肿肿大大，约约1 12 2.0 0c cm m7 7.0 0c cm m4 4.0 0c cm m大大小小，脾脾脏脏上上极极有有两两处处圆圆形形隆隆起起样样血血肿肿，约约5 5c cm m4 4c cm m，血血肿肿中中央央有有4 4c cm m长长深深在在的的星星状状裂裂口口，伴伴活活动动性性出出血血。因因脾脾脏脏破破口口深深，无无法法修修补补，决决定定行行脾脾切切除除术术。术中探查 腹腔内约1000ml暗红色血性腹33脾外伤病例脾外伤病例2 2患者，男，患者，男，3535岁，车祸岁，车祸伤后伤后3 3小时。小时。脾外伤病例2患者，男，35岁，车祸伤后3小时。34腹部急诊的超声诊断课件35腹部急诊的超声诊断课件36由于肝移植术后肝动脉狭窄和血栓形成均可导致肝内肝动脉分支异常血流频谱的出现，当超声未探及肝动脉狭窄处的高速血流信号时，仅凭肝内异常血流频谱难以鉴别肝动脉血栓形成或狭窄，但可提示临床医生肝动脉血流灌注异常而进一步行血管造影明确诊断。Interpretation.analysis curve.阑尾壁各层为大量中性粒细胞弥漫浸润，并有炎性水肿及纤维素渗出。atrial systole.sidered a return to normal flow.小 结腹膜是一层薄而光滑的浆膜，由单层扁平上皮和结缔组织构成，覆盖于腹盆壁内面和腹盆腔各脏器的表面。知识，不怕做不到，就怕想不到。后方声影明显，少数（5）疏松结石后方见弱声影。3 急性梗阻性化脓性胆管炎the first 4 days after surgery.后方声影明显，少数（5）疏松结石后方见弱声影。可分为单纯性和绞窄性，后者肠管出现血运障碍。08s），可提示肝动脉主干血栓形成或狭窄，具有较高的敏感性和特异性。A persistent triphasic wave pattern on Doppler US images can exclud3 急性肠穿孔：可因肠坏死、溃疡或外伤等原因。1 急性胆囊炎:Murphy 征（）超声造影诊断腹部脏器外伤脾外伤病例脾外伤病例3 3患者，男，坠落伤后患者，男，坠落伤后4 4小时。小时。由于肝移植术后肝动脉狭窄和血栓形成均可导致肝内肝动脉分支异常37腹部急诊的超声诊断课件38 脾外伤病例脾外伤病例5 5 男，男，2525岁，脾外伤后第一天。岁，脾外伤后第一天。脾外伤病例5 男，25岁，脾外伤后第一天。39 彩色多普勒超声在原位肝移植术后肝动彩色多普勒超声在原位肝移植术后肝动脉并发症的诊断应用脉并发症的诊断应用 彩色多普勒超声在原位肝移植术后肝动脉并发症的诊断应40 肝动脉血栓形成和狭窄是原位肝移植术后肝动脉血栓形成和狭窄是原位肝移植术后最常见的血管并发症，发生率分别为最常见的血管并发症，发生率分别为212和和35。由于移植肝脏的肝内胆管上皮。由于移植肝脏的肝内胆管上皮细胞仅能从肝动脉获取血供，因此肝动脉血流细胞仅能从肝动脉获取血供，因此肝动脉血流灌注减少后，不仅可导致实质的损害，还可出灌注减少后，不仅可导致实质的损害，还可出现胆道并发症如胆管坏死、胆汁瘤、非吻合口现胆道并发症如胆管坏死、胆汁瘤、非吻合口处的胆管狭窄等。处的胆管狭窄等。肝动脉血栓形成和狭窄是原位肝移植术后最常见的41 肝动脉血栓、狭窄的早期诊断可显著提高肝动脉血栓、狭窄的早期诊断可显著提高溶栓及支架植入等介入治疗的成功率，从而有溶栓及支架植入等介入治疗的成功率，从而有可能逆转胆管的缺血状态，减少术后并发症的可能逆转胆管的缺血状态，减少术后并发症的发生。发生。肝动脉血栓、狭窄的早期诊断可显著提高溶栓及支42 血管造影可对肝动脉血栓形成和狭窄做出血管造影可对肝动脉血栓形成和狭窄做出明确诊断，但因为有创不能作为术后的常规检明确诊断，但因为有创不能作为术后的常规检查手段。多普勒超声为无创、敏感、相对价廉查手段。多普勒超声为无创、敏感、相对价廉的检查方法，可用于肝移植术后各种并发症包的检查方法，可用于肝移植术后各种并发症包括血管并发症的观察。括血管并发症的观察。血管造影可对肝动脉血栓形成和狭窄做出明确诊断43 由于自体肝脏和移植肝脏的动脉供血有一定差别，由于自体肝脏和移植肝脏的动脉供血有一定差别，移植肝脏由于切断了所有的侧支血管，当肝动脉主干移植肝脏由于切断了所有的侧支血管，当肝动脉主干发生阻塞时，侧支循环不能有效形成，可导致肝实质发生阻塞时，侧支循环不能有效形成，可导致肝实质和胆管出现一系列并发症。因此，如肝移植术后早期和胆管出现一系列并发症。因此，如肝移植术后早期（术后（术后4周内）超声检查发现肝门处及肝内肝动脉血流周内）超声检查发现肝门处及肝内肝动脉血流信号的缺失，应视为肝移植术后出现的一种危重征象，信号的缺失，应视为肝移植术后出现的一种危重征象，须立即行动脉造影检查和血管再通治疗，甚至行急诊须立即行动脉造影检查和血管再通治疗，甚至行急诊肝移植。肝移植。由于自体肝脏和移植肝脏的动脉供血有一定差别，44 研究表明，肝动脉狭窄处血流速度明显增高，以研究表明，肝动脉狭窄处血流速度明显增高，以PSV2m/sec诊断肝动脉狭窄具有较大的应用价值。诊断肝动脉狭窄具有较大的应用价值。但由于肝动脉狭窄常发生在肝动脉吻合口处或吻合口但由于肝动脉狭窄常发生在肝动脉吻合口处或吻合口附近，受患者腹部切口及肠气的影响，超声显示狭窄附近，受患者腹部切口及肠气的影响，超声显示狭窄处高速血流的敏感性较低，但肝内肝动脉分支异常的处高速血流的敏感性较低，但肝内肝动脉分支异常的血流信号（血流信号（RI0.5、SAT0.08s），可提示肝动脉），可提示肝动脉主干血栓形成或狭窄，具有较高的敏感性和特异性。主干血栓形成或狭窄，具有较高的敏感性和特异性。研究表明，肝动脉狭窄处血流速度明显增高，以P45 由于肝移植术后肝动脉狭窄和血栓形成均由于肝移植术后肝动脉狭窄和血栓形成均可导致肝内肝动脉分支异常血流频谱的出现，可导致肝内肝动脉分支异常血流频谱的出现，当超声未探及肝动脉狭窄处的高速血流信号时，当超声未探及肝动脉狭窄处的高速血流信号时，仅凭肝内异常血流频谱难以鉴别肝动脉血栓形仅凭肝内异常血流频谱难以鉴别肝动脉血栓形成或狭窄，但可提示临床医生肝动脉血流灌注成或狭窄，但可提示临床医生肝动脉血流灌注异常而进一步行血管造影明确诊断。异常而进一步行血管造影明确诊断。由于肝移植术后肝动脉狭窄和血栓形成均可导致肝内46低位或回盲段重度梗阻时，全腹肠管显著扩张；融栓治疗成功后，PW显示肝动脉为正常血流频谱It was considered to be肝脏 正常 有肝硬化征象，可病变的胰腺肿大，间质充血水肿并有中性粒及单核细胞浸润。3 急性梗阻性化脓性胆管炎超声对肠梗阻的诊断价值除确认梗阻外，更重要的是对梗阻水平及病因作出诊断。由于炎症反复发作，胆囊壁增厚和纤维组织增生，轻者囊壁增厚、重者胆囊变小，浓缩及收缩功能减退。biliary atresia and a failed Kasai operation.多见于肠伤寒、肠结核、慢性结肠炎、急性出血坏死性肠炎等。A persistent triphasic wave pattern on Doppler US images can exclud急性胰腺炎；可随盲肠的位置变化而有高低之别，既可高达肝下，亦可将入小骨盆腔。3 肠套叠SAT(systolic acceleration time)lated biphasic or triphasic flow was con-栓子多来自心血管系统,如心瓣膜疾病、房颤、感染性心内膜炎。1 急性胆囊炎:Murphy 征（）the baseline without crossing it.肝动脉血栓形成和狭窄是原位肝移植术后最常见的血管并发症，发生率分别为212和35。因此，对肝移植术后患者除了仔细检查肝因此，对肝移植术后患者除了仔细检查肝门处肝动脉主干的血流外，还应仔细检查肝内门处肝动脉主干的血流外，还应仔细检查肝内肝动脉主要分支处的血流，并分析频谱特征，肝动脉主要分支处的血流，并分析频谱特征，当肝内肝动脉分支出现异常血流频谱时，应行当肝内肝动脉分支出现异常血流频谱时，应行血管造影以及早明确诊断。血管造影以及早明确诊断。低位或回盲段重度梗阻时，全腹肠管显著扩张；因此47 肝动脉异常时，肝内可出现局灶性缺血灶、脓肿或肝动脉异常时，肝内可出现局灶性缺血灶、脓肿或胆瘘形成。因此，肝移植术后如超声检查发现肝实质胆瘘形成。因此，肝移植术后如超声检查发现肝实质内这些异常表现时，应高度怀疑肝动脉并发症，对此内这些异常表现时，应高度怀疑肝动脉并发症，对此类患者应仔细检查肝动脉，以及早诊断肝动脉血栓或类患者应仔细检查肝动脉，以及早诊断肝动脉血栓或狭窄。狭窄。肝动脉异常时，肝内可出现局灶性缺血灶、脓肿或胆瘘48n检查方法：检查方法：检查时将探头放置在右上腹做右侧肋间或肋检查时将探头放置在右上腹做右侧肋间或肋缘下斜切，显示出第一肝门，在肝门处门静脉缘下斜切，显示出第一肝门，在肝门处门静脉旁寻找肝动脉血流信号。旁寻找肝动脉血流信号。测量测量RI(resistance index)SAT(systolic acceleration time)PSV（peak systolic velocity）检查方法：49诊断标准：诊断标准：肝动脉主干及其肝内分支血流信号完全缺失，肝动脉主干及其肝内分支血流信号完全缺失，提示肝动脉血栓形成；肝动脉提示肝动脉血栓形成；肝动脉PSV2m/sec提示肝动脉狭窄；肝内肝动脉分支异常血流频提示肝动脉狭窄；肝内肝动脉分支异常血流频谱（谱（RI0.5、SAT0.08s）则提示肝动脉）则提示肝动脉血栓形成或狭窄。血栓形成或狭窄。诊断标准：50CDFI 显示肝门处未探及肝动脉血流信号。CDFI 显示肝门处未探及肝动脉血流信号。51融栓治疗成功后，PW显示肝动脉为正常血流频谱 融栓治疗成功后，PW显示肝动脉为正常血流频谱 52肝动脉右支频谱异常，RI减低为0.33 血管造影显示肝动脉起始部中度狭窄。肝动脉右支频谱异常，RI减低为0.33 血管造影显示肝动脉起53肝动脉狭窄支架植入术后,PW示肝动脉频谱正常 肝动脉狭窄支架植入术后,PW示肝动脉频谱正常 54n本研究结果还表明,肝右动脉 PSV 30 cm/s 和(或)RI0.5 会导致术后早期高死亡率。术后早期肝动脉并发症(如吻合口狭窄或肝动脉痉挛)可能导致上n述血流动力血改变。本研究表明,肝移植后早期进行超声检查时发现的肝动脉阻力增高是一种常见的表现,与临床表现无关;肝移植术后肝动脉 PVS 早期测值偏低,之后逐渐上升,而 RI 早期测值偏高,之后逐渐下降;术后早期腹部急诊的超声诊断课件55nApersistentmonophasicwavepatternonDopplerUSimagesofthnhepatic veins is suggestive of,but not specific for,substantial hepatic vein stenosinafter LDLT.A persistent triphasic wave pattern on Doppler US images can excludnthe possibility of substantial stenosis.Apersistentmonophasicwavepatte56after LDLT.(c)Sagittal image of thethe baseline without crossing it.（六）慢性胰腺炎声影 有声影 可有或无声影0cm大小，脾脏上极有两处圆形隆起样血肿，约5cm4cm，血肿中央有4cm长深在的星状裂口，伴活动性出血。biopsy confirmed acute cellular graft rejection.（2）急性出血性胰腺炎 较少见。（1）右上腹持续性疼痛伴阵发性加剧，如充满结石可呈现“WES”征。融栓治疗成功后，PW显示肝动脉为正常血流频谱70的患者胆囊内存在结石。发病急剧，病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征，伴有轻微炎症反应。可随盲肠的位置变化而有高低之别，既可高达肝下，亦可将入小骨盆腔。08s），可提示肝动脉主干血栓形成或狭窄，具有较高的敏感性和特异性。（1）多为胆色素性混合结石，以肝左外叶最为多见。检查及其它影像学检查。胆总管结石、胆囊结石、肝胆管结石，均可引起急性右上腹痛，伴发热或黄疸。程度不一定成正比，严重的出血坏死性胰腺淤胆时，胆汁理化状态发生变化可刺激胆道粘膜使其抵抗力下降。nThe flow wave isndirected toward the ICV during diastole(d),nreverses toward the liver during atrial systolen(p),then proceeds back toward the heart andnreverses again to a lesser degree toward thenliver during contraction of the right ventriclen(v).baseline.after LDLT.The flow wave is57nInterpretation.Thehepaticvenousflownpatterns in all retrospective and prospec-ntive Doppler US studies were analyzed bynthe same pediatric radiologist(S.J.).Flownwas considered to be triphasic when thenwave of reversed flow during atrial sys-ntole crossed the baseline of the spectralnanalysis curve.It was considered to benmodulated(biphasic)when a wave re-nversed during atrial systole came close tonthe baseline without crossing it.A flownpattern was labeled monophasic when itnwas flat,with no or minimal(25%)os-ncillations of the distance between thenbaseline and peak diastolic flow.The re-nturn of monophasic flow to well-modu-nlated biphasic or triphasic flow was con-nsidered a return to normal flow.Interpretation.Thehepaticveno58肝移植术后无肝静脉狭窄肝移植术后无肝静脉狭窄59肝移植术后肝静脉狭窄的血流频谱肝移植术后肝静脉狭窄的血流频谱60肝移植术后肝静脉无狭窄肝移植术后肝静脉无狭窄61治疗前治疗前62n治疗后治疗后63腹部急诊的超声诊断课件64腹部急诊的超声诊断课件65nFigure2.DopplerUSimagesdepictfindingsoftransplantrejectioninna girl aged 9 years 2 months with a reduced left liver graft;her livernfailure had been caused by Langerhans cell histiocytosis complicatednby sclerosing cholangitis.(a)Sagittal image of the left hepatic veinnshows a triphasic flow pattern;this was observed at US during each ofnthe first 4 days after surgery.Arrows point to reversion of flow duringnatrial systole.(b)Sagittal image obtained during the 5th day afternsurgery shows a change to a monophasic flow pattern.Results of livernbiopsy confirmed acute cellular graft rejection.(c)Sagittal image of thensame vein on day 13.With treatment,return to a well-modulatednbiphasic hepatic venous flow pattern has occurred.Arrows point tonreversion of flow during atrial systole.Figure2.DopplerUSimagesdepict66腹部急诊的超声诊断课件67nFigure 3.Doppler US images in a boy aged 5nyears 3 months who had received an entirenliver at age 3 years 3 months for congenitalnbiliary atresia and a failed Kasai operation.n(a)Transverse image of the middle hepaticnvein of the transplant shows that the hepaticnvenous flow wave is triphasic.(b)In an imagenobtained 1 month later in the same view as a,nhepatic venous flow is now monophasic.Bi-nopsyrevealedlymphoidinfiltrationofthelivernin the context of lymphoproliferative disease.nThese images represent a false-positive Dopp-nler US result.Figure 3.Doppler US images in68腹部急诊的超声诊断课件69Change of hepatic venous flow pattern from triphasic to monopha-nsic is sensitive but nonspecific for detection of graft rejection.Evidence of persistentntriphasic flow helps eliminate the possibility of graft rejection with a high negativenpredictive value.Change of hepatic venous flow 70谢谢！71临床病例临床病例临床病例72病例病例1病例173腹部急诊的超声诊断课件74病例病例2病例275腹部急诊的超声诊断课件76肝动脉异常时，肝内可出现局灶性缺血灶、脓肿或胆瘘形成。（1）右上腹持续性疼痛伴阵发性加剧，（4）感染严重时，会出现弥漫性腹膜炎、典型症状为急性腹痛和腰背痛。声影 有声影 可有或无声影病因：多由细菌引起，且多有胆汁淤滞作为发病基础。先天性肥厚性幽门梗阻；atrial systole.彩色多普勒超声在原位肝移植术后肝动脉并发症的诊断应用先天性小肠闭锁、小肠狭窄；（二）脏器破裂或穿孔性疾病triphasic flow helps eliminate the possibility of graft rejection with a high negative血管造影显示肝动脉起始部中度狭窄。(b)Sagittal image obtained during the 5th day after科学地掌握急诊临床的工作方法化脓性胆囊炎：胆囊扩张明显，壁模糊，囊壁增厚，可呈双层或多层回声带，囊内透声差，部分可见结石回声。多普勒超声为无创、敏感、相对价廉的检查方法，可用于肝移植术后各种并发症包括血管并发症的观察。lated biphasic or triphasic flow was con-由于肝移植术后肝动脉狭窄和血栓形成均可导致肝内肝动脉分支异常血流频谱的出现，当超声未探及肝动脉狭窄处的高速血流信号时，仅凭肝内异常血流频谱难以鉴别肝动脉血栓形成或狭窄，但可提示临床医生肝动脉血流灌注异常而进一步行血管造影明确诊断。（四）腹腔脏器破裂出血性疾病肝动脉异常时，肝内可出现局灶性缺血灶、脓肿或胆瘘形成。77 病例病例3 病例378病例病例2病例279腹部急诊的超声诊断课件80腹部急诊的超声诊断课件81 主因持续性右下腹主因持续性右下腹1周，加重伴全腹周，加重伴全腹痛痛2天。血象高。术中见阑尾已坏死消失。天。血象高。术中见阑尾已坏死消失。术后诊断：阑尾周围脓肿，急性弥漫性术后诊断：阑尾周围脓肿，急性弥漫性 腹膜炎腹膜炎 主因持续性右下腹1周，加重伴全腹痛2天。血象82病例病例3病例383腹部急诊的超声诊断课件84腹部急诊的超声诊断课件85腹部急诊的超声诊断课件86 因情绪不稳突然出现头晕、恶因情绪不稳突然出现头晕、恶心、血压下降，考虑腹主动脉瘤破心、血压下降，考虑腹主动脉瘤破裂，行急诊手术。术中所见，腹腔裂，行急诊手术。术中所见，腹腔内少量血液，腹膜后巨大血肿。内少量血液，腹膜后巨大血肿。术后诊断：腹主动脉破裂，死亡。术后诊断：腹主动脉破裂，死亡。因情绪不稳突然出现头晕、恶心、血压下降，考虑87病例病例4病例488腹部急诊的超声诊断课件89病例病例5病例590腹部急诊的超声诊断课件91病例病例6病例692腹部急诊的超声诊断课件93腹部急诊的超声诊断课件94病例病例7病例795腹部急诊的超声诊断课件96病例病例8病例897腹部急诊的超声诊断课件98 小小 结结 注重病史:包括症状、体征、化验 检查及其它影像学检查。有重点、有针对性地进行超声检查。多读内外妇儿各科的书籍，丰富临床 知识，不怕做不到，就怕想不到。小 结 注重病史:包括症状、体99（一）急性胆囊炎（一）急性胆囊炎 病因：病因：多由细菌引起，且多有胆汁淤多由细菌引起，且多有胆汁淤滞作为发病基础。淤胆时，胆汁理化状滞作为发病基础。淤胆时，胆汁理化状态发生变化可刺激胆道粘膜使其抵抗力态发生变化可刺激胆道粘膜使其抵抗力下降。入侵的细菌可经下降。入侵的细菌可经淋巴道淋巴道或或血液血液到到达胆道，也可由肠腔经十二指肠乳头达胆道，也可由肠腔经十二指肠乳头逆逆行进入胆道行进入胆道，后者在我国更为多见，后者在我国更为多见。（一）急性胆囊炎 病因：多由细菌引起，且多有胆汁淤滞作100临床表现 （1）右上腹持续性疼痛伴阵发性加剧，可放射至右侧肩背部；（2）常伴恶心、呕吐和发热；（3）可触及肿大的胆囊。Murphy征阳性；（4）感染严重时，会出现弥漫性腹膜炎、膈下脓肿和肝脓肿等。临床表现 （1）右上腹持续性疼痛伴阵发性加剧，101病理：病理：急性胆管炎和胆囊炎二者病变相同。（1）粘膜充血水肿，上皮细胞变性、脱落坏死，管壁内不同程度的中性粒细胞浸润。（2）胆囊炎常伴有粘膜腺分泌亢进。病理：102（3）如机体抵抗力强或及时治疗，炎症可吸收消退。（4）如继续发展，胆囊壁各层均为白细胞弥漫性浸润，浆膜面常有纤维素脓性渗出物覆盖。（5）如胆囊管阻塞，可引起胆囊积脓。（6）当胆管或胆囊壁的血液循环障碍时，该处可发生出血坏死，甚至穿孔，引起胆汁性腹膜炎。（3）如机体抵抗力强或及时治疗，炎症可吸收消退。103声像图特征：声像图特征：单纯性胆囊炎单纯性胆囊炎：胆囊轻度增大，张力增高，胆囊内壁粗糙，局部轻压痛。化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎：胆囊扩张明显，壁模糊，囊壁增厚，可呈双层或多层回声带，囊内透声差，部分可见结石回声。探头加压压痛明显。发生穿孔时，胆囊周围可见积液回声，严重者于膈下及肝内可见脓肿形成。声像图特征：104胆囊壁双边影的鉴别：胆囊壁双边影的鉴别：急性胆囊炎 肝源性胆囊改变 临床表现 右上腹持续疼痛、恶心 有慢性肝脏病史，呕吐、发热等急性症状 肝功出现异常。血象高声像图特征 胆囊轮廓 模糊，不规则 清晰，尚规则 双边征 内外层不平行或呈多层改变 内外层常平行 透声情况 透声差，常伴结石伴声影 透声尚好 肝脏 正常 有肝硬化征象，可 伴腹水 胆囊壁双边影的鉴别：105（二）慢性胆囊炎：（二）慢性胆囊炎：70的患者胆囊内存在结石。由于炎症反复发作，胆囊壁增厚和纤维组织增生，轻者囊壁增厚、重者胆囊变小，浓缩及收缩功能减退。临床上多数病人有胆绞痛病史，平时有腹胀、厌油等消化不良症状。（二）慢性胆囊炎：106 病理病理：多由急性者反复发作迁延而来。此时胆管及胆囊粘膜多发生萎缩，各层组织中均有淋巴细胞、单核细胞浸润和明显纤维化。病理：多由急性者反复发作迁延而来。此时胆管及胆囊粘膜107声像图特征：声像图特征：1 疾病早期胆囊体积可增大，反复发作后囊腔缩小。如充满结石可呈现“WES”征。胆囊严重萎缩者即可形成团块状强回声。2 胆囊壁增厚、毛糙、轮廓模糊，急性发作时见双边征。3 胆囊内透声差，伴结石者可见强回声。4 脂餐试验显示收缩功能差或无收缩功能。声像图特征：1 疾病早期胆囊体积可增大，反复发作后囊腔缩小。108（三）肝外胆管结石：（三）肝外胆管结石：从肝内胆管下降而来，或从胆囊内排至肝外胆管，也可在肝外胆管内逐渐形成。（三）肝外胆管结石：109声像图特征：声像图特征：（1）在纵横切面中均可显示形状稳定的强回声团块，与胆管壁的界限清楚。后方声影明显，少数（5）疏松结石后方见弱声影。（2）结石阻塞的上段胆管有不同程度的扩张。（3）变动体位时，有时可见管内强回声团块有重力性移位征，有此征者诊断更为可靠。（4）急性发作时或反复发作后，胆管壁可明显增厚，回声较正常强。声像图特征：110扫查技巧扫查技巧:（1）饮水充盈胃、十二指肠；（2）脂餐后胆管增宽以及张力增大；（3）探头加压推移前方气体；（4）胸膝卧位或头低足高位使下段胆总管结石上移。扫查技巧:（1）饮水充盈胃、十二指肠；111（四）（四）肝内胆管结石肝内胆管结石（1）多为胆色素性混合结石，以肝左外叶最为多见。（2）梗阻和感染、梗阻以上部位有不同程度的胆管扩张；（3）反复发作可导致管壁纤维组织增生而增厚；（4）如化脓性感染，可引起肝脓肿、肝组织坏死及肝叶萎缩。（四）肝内胆管结石（1）多为胆色素性混合结石，以肝左外叶最112声像图特征：声像图特征：（1）肝内胆管中见强回声斑块沿胆管排列。结石可以为单发或多发。（2）结石所在处胆管扩张。（3）结石后方可见声影。声像图特征：（1）肝内胆管中见强回声斑块沿胆管排列。结石可113肝内胆管结石与肝内钙化灶的鉴别肝内胆管结石与肝内钙化灶的鉴别 肝内胆管结石 肝内钙化灶部位 沿胆管分布，单个或多个 与肝内胆管无关 联，常沿肝内动脉 分布，散在性分布形态 呈强回声小团块，与管壁 强回声斑或呈小等号状 界清，多个可呈串珠状排列 声影 有声影 可有或无声影胆管扩张 局部扩张 无肝内胆管结石与肝内钙化灶的鉴别 肝114（五）急性胰腺炎（五）急性胰腺炎 为胰腺疾病中最为常见的一种，临床上起病急，上腹痛伴恶心、呕吐、淀粉酶升高，常见的病因有胆系感染、酒精中毒、外伤等。（五）急性胰腺炎 为胰腺疾病中最为常见的115病理改变：病理改变：（1）急性水肿性胰腺炎 较多见，约占急性胰腺炎全部病例的34。病变的胰腺肿大，间质充血水肿并有中性粒及单核细胞浸润。有时可发生局限性脂肪坏死，但无出血。（2）急性出血性胰腺炎 较少见。发病急剧，病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征，伴有轻微炎症反应。病理改变：116声像图特征：声像图特征：（1）胰腺肿大、轮廓不清，可以为弥漫性肿大或局限性肿大。（2）胰腺内部呈无或低回声区。（3）胰腺区呈气体全反射。胰腺炎可引起胃肠道积气，因而使胰腺显示不清。声像图特征：117 （六）慢性胰腺炎（六）慢性胰腺炎约有半数病人由急性炎症反复发作演变而成。声像图特征声像图特征：（1）胰腺轻度增大，呈弥漫性或局限性增大，肿大程度不如急性严重。（2）胰腺轮廓不清，边界常不规整，与周围组织界限不清。（3）胰腺内部回声增强、分布不均匀。（4）胰腺周围假性囊肿形成或胰管呈串珠状。（六）慢性胰腺炎约有半数病人由急性炎症反复发作演变而成118急性阑尾炎急性阑尾炎（1）最常见的外科急腹症之一。（2）根部附于盲肠后内壁，远端游离，长6-8cm。（3）阑尾的位置因人而异变化很大。可随盲肠的位置变化而有高低之别，既可高达肝下，亦可将入小骨盆腔。本身也有多种位置变化，如可位于盲肠后、盲肠下、回肠前、回肠后，以及向下伸向小骨盆。急性阑尾炎119病因：（1）细菌感染和阑尾腔的阻塞是阑尾炎发病的二个主要因素。阑尾是一条细长的盲管，管腔狭小，易潴留来自肠腔的粪便及细菌；（2）阑尾壁富于神经，受刺激时易收缩使管腔更为狭窄；（3）阑尾动脉为回结肠动脉的终末分支，是一条终末动脉，受刺激时常导致阑尾的缺血甚至坏死。病因：120病理：病理：（1）急性单纯性阑尾炎：急性单纯性阑尾炎：病变多限于阑尾粘膜或粘膜下层。肉眼观，阑尾轻度肿胀、浆膜面充血、失去正常光泽。（2）急性化脓性阑尾炎：急性化脓性阑尾炎：肉眼观，阑尾显著肿胀，浆膜面高度充血，表面覆以纤维素性渗出物。阑尾壁各层为大量中性粒细胞弥漫浸润，并有炎性水肿及纤维素渗出。病理：121（3）急性坏疽性阑尾炎：一种重型阑尾炎。由于阑尾腔内阻塞、积脓、压力增高及阑尾系膜静脉发生血栓性静脉炎等，引起阑尾壁血液循环障碍，以致阑尾壁发生坏死。引起弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿。（3）急性坏疽性阑尾炎：一种重型阑尾炎。由于阑尾腔内阻塞、积122声像图特征：声像图特征：（1）单纯性阑尾炎：阑尾呈肿胀的管状或指状结构，阑尾壁明显增厚，中央阑尾腔为无回声。（2）化脓性阑尾炎：阑尾膨胀呈囊状，为低或无回声区，腔内有大量脓性（3）坏疽性阑尾炎声像图特征：123肠梗阻：肠梗阻：超声对肠梗阻的诊断价值除确认梗阻外，更重要的是对梗阻水平及病因作出诊断。空肠多位于左侧腹及上腹部，回肠多位于右中下腹及盆腔内，可根据体表位置判断小肠梗阻的大致水平。空肠粘膜环状粘膜皱襞密集，回肠相对稀少。应观察小肠粘膜环状皱襞的形态变化。肠梗阻：超声对肠梗阻的诊断价值除确认梗阻外，更重要的是对梗阻124低位或回盲段重度梗阻时，全腹肠管显著扩张；回盲瓣的正确识别为判断大小肠梗阻水平的标志。结肠梗阻状态下一般均能清晰显示。低位或回盲段重度梗阻时，全腹肠管显著扩张；125谢谢！126谢谢观看！谢谢观看！127