腹痛的鉴别与病案分析课件

思考问题思考问题n n1 1 什么原因使患者什么原因使患者发生右上腹痛？列生右上腹痛？列举你知道你知道的几种病的几种病n n2 2 为什么有什么有严重的右肩痛？重的右肩痛？n n3 3 你你认为什么原因使患者延什么原因使患者延迟了了诊断断时间？思考问题1 什么原因使患者发生右上腹痛？列举你知道的几种病1 腹痛的神经传导通路腹痛的神经传导通路腹痛的鉴别与病案分析课件21 什么原因使患者发生右上腹痛？列举你知道的几种病其它脏器：心、肺，肾区，腰背叩痛多为急腹症，需手术治疗直、乙结肠炎（包括溃疡性结肠炎）、始于胃、肝、胆的神经冲动-T 6-9；一般情况：年龄、性别、表情、体位、腹痛的神经传导通路腹部体征：异常隆起，蠕动波，皮肤尿频、尿急：泌尿系感染性质：持续性（炎症）/发作性（空腔脏器痉挛）孕妇，用镇痛剂后），压痛、1 什么原因使患者发生右上腹痛？列举你知道的几种病 腹痛的传导通路腹痛的传导通路*脊神脊神经元中的元中的A A、B B纤维有髓鞘、分布于有髓鞘、分布于皮肤、骨骼和肌肉皮肤、骨骼和肌肉 脊神脊神经元中的元中的C C纤维无髓鞘、分布于平滑无髓鞘、分布于平滑肌，与交感神肌，与交感神经传出出纤维同路、但逆行同路、但逆行 腹痛的传导通路 腹痛的类型及特点腹痛的类型及特点 一一.内脏性腹痛内脏性腹痛 C C C C神经纤维传导神经纤维传导神经纤维传导神经纤维传导;始于胃、肝、胆的神经冲动始于胃、肝、胆的神经冲动始于胃、肝、胆的神经冲动始于胃、肝、胆的神经冲动-T 6-9-T 6-9-T 6-9-T 6-9；始于小肠的神经冲动始于小肠的神经冲动始于小肠的神经冲动始于小肠的神经冲动-T 9-10;-T 9-10;-T 9-10;-T 9-10;始于右半结肠神经冲动始于右半结肠神经冲动始于右半结肠神经冲动始于右半结肠神经冲动-T 11-12-T 11-12-T 11-12-T 11-12；始于始于始于始于左半结肠左半结肠左半结肠左半结肠-L 1,S 1-3-L 1,S 1-3-L 1,S 1-3-L 1,S 1-3 始于始于始于始于肾、输尿管肾、输尿管肾、输尿管肾、输尿管-T 11-L2T 11-L2T 11-L2T 11-L2 可伴植物神经症状可伴植物神经症状可伴植物神经症状可伴植物神经症状 疼痛原因系炎症、平滑肌疼痛原因系炎症、平滑肌疼痛原因系炎症、平滑肌疼痛原因系炎症、平滑肌扩张扩张引起引起引起引起 疼痛不局限疼痛不局限疼痛不局限疼痛不局限 多系内科疾病无需手多系内科疾病无需手多系内科疾病无需手多系内科疾病无需手术术治治治治疗疗 腹痛的类型及特点 二二.躯体性疼痛躯体性疼痛 分布分布腹膜壁腹膜壁层、肠系膜根部、皮肤、骨骼肌系膜根部、皮肤、骨骼肌 疼痛疼痛剧烈烈 A A、B B神神经纤维传导 定位清楚定位清楚 体征明确体征明确 多多为急腹症，需手急腹症，需手术治治疗二.躯体性疼痛三三.牵扯性疼痛牵扯性疼痛来自来自C C纤维的内的内脏痛痛 与与A A纤维短路短路 诱发相相应皮肤疼痛皮肤疼痛四四.内脏内脏-内脏反射内脏反射 各各脏器的器的C C纤维经一个共同的脊髓丘一个共同的脊髓丘脑束束进入中枢入中枢-如如阑尾炎的胃痛尾炎的胃痛三.牵扯性疼痛 腹痛的病因腹痛的病因来自腹腔：来自腹腔：炎症性：化学性、炎症性：化学性、细菌性菌性 梗阻性：空腔梗阻性：空腔脏器梗阻器梗阻 血管性：腹腔内出血、血管性：腹腔内出血、肠缺血、主缺血、主动脉瘤脉瘤 其他：其他：实质脏器器肿大、系膜扭大、系膜扭转、宫外孕外孕来自腹腔外：来自腹腔外：心肺、血液、神心肺、血液、神经、代、代谢、中毒和功能性疾病、中毒和功能性疾病 腹痛的病因 腹痛鉴别的一般程序腹痛鉴别的一般程序一一.病史：病史：1.1.腹痛的腹痛的规律律 与与饮食、体位、排便、季食、体位、排便、季节、情、情绪的相关性的相关性 发生的急生的急缓：由：由轻重（炎症）重（炎症）,突然（穿孔、突然（穿孔、结石、破裂）石、破裂）部位：反映病部位：反映病变部位部位/转移性痛移性痛 性性质：持：持续性（炎症）性（炎症）/发作性（空腔作性（空腔脏器器痉挛）腹痛鉴别的一般程序 程度：多与病程度：多与病变程度平行，程度平行，但老人及生育前后但老人及生育前后妇女属例外女属例外 放射：胆囊放射：胆囊-右肩胛下，右肩胛下，胰腺胰腺-腰背，十二指腰背，十二指肠-T11-12-T11-12 肾-下腹部，附件下腹部，附件-会阴部会阴部 缓解方式：高酸性疾病解方式：高酸性疾病-抗酸抗酸药 痉挛性性-解解痉剂，感染性，感染性-抗感染抗感染 程度：多与病变程度平行，腹痛的鉴别与病案分析课件2.2.伴伴发症状症状恶恶心、呕吐：腹痛后出心、呕吐：腹痛后出心、呕吐：腹痛后出心、呕吐：腹痛后出现现-肠肠梗阻、梗阻、梗阻、梗阻、伴全身不适伴全身不适伴全身不适伴全身不适-感染、中毒感染、中毒感染、中毒感染、中毒排便：无排便、排气排便：无排便、排气排便：无排便、排气排便：无排便、排气-肠肠梗阻；梗阻；梗阻；梗阻；多日无排便多日无排便多日无排便多日无排便-便秘；便秘；便秘；便秘；里急后重里急后重里急后重里急后重 、脓脓血便血便血便血便-结肠结肠炎症；炎症；炎症；炎症；血便血便血便血便-肿肿瘤、缺血性瘤、缺血性瘤、缺血性瘤、缺血性肠肠炎（老人）；炎（老人）；炎（老人）；炎（老人）；频频繁便意繁便意繁便意繁便意-盆腔刺激盆腔刺激盆腔刺激盆腔刺激发热发热：腹腔感染或全身性疾病：腹腔感染或全身性疾病：腹腔感染或全身性疾病：腹腔感染或全身性疾病尿尿尿尿频频、尿急：泌尿系感染、尿急：泌尿系感染、尿急：泌尿系感染、尿急：泌尿系感染咳嗽、胸痛：肺或胸膜病咳嗽、胸痛：肺或胸膜病咳嗽、胸痛：肺或胸膜病咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变变心律不心律不心律不心律不齐齐：心肌供血不足：心肌供血不足：心肌供血不足：心肌供血不足2.伴发症状二二.体格检查（体格检查（1 1）一般情况：年一般情况：年龄、性、性别、表情、体位、表情、体位、肤色及肤色及T T、P P、R R等等腹部体征：异常隆起，蠕腹部体征：异常隆起，蠕动波，皮肤波，皮肤 情况、肌情况、肌紧张（高（高龄、肥胖、肥胖、孕孕妇，用，用镇痛痛剂后），后），压痛、痛、反跳痛，包反跳痛，包块，肝、脾、，肝、脾、肾 肺肝界，移肺肝界，移动浊音，叩音，叩击痛痛 肠鸣，血管，血管杂音音二.体格检查（1）一般情况：年龄、性别、表情、体位、肺肝界，移动浊音，叩击痛腰部 上腹部 右上腹部 下腹部 无体征情况、肌紧张（高龄、肥胖、但老人及生育前后妇女属例外始于小肠的神经冲动-T 9-10;确定是否为急腹症（抗休克、抗感染、脊神经元中的A、B纤维有髓鞘、分布于皮肤、骨骼和肌肉内 镜：主要针对空腔脏器（胃、肠、腹腔）多日无排便-便秘；缓解方式：高酸性疾病-抗酸药手术）邻近脏器疾病和全身性疾病：内 镜：主要针对空腔脏器（胃、肠、腹腔）绞痛 持续性腹部体征：异常隆起，蠕动波，皮肤肾-下腹部，附件-会阴部腰部 上腹部 右上腹部 下腹部 无体征腹部体征：异常隆起，蠕动波，皮肤体格检查（体格检查（2 2）直直肠指指诊：肿块、出血、盆腔情况、出血、盆腔情况视诊：瘘管：瘘管其它其它脏器：心、肺，器：心、肺，肾区，腰背叩痛区，腰背叩痛肺肝界，移动浊音，叩击痛体格检查（2）直肠指诊：肿块、出血、三三.辅助检查（辅助检查（1 1）常常规：血常血常规反映感染、脱水、反映感染、脱水、贫血甚血甚 至某些至某些恶性疾病性疾病 尿反映泌尿系病尿反映泌尿系病变和和肾机能、脱机能、脱 水、代水、代谢性疾病性疾病 粪便反映便反映肠道病道病变，寄生虫，寄生虫三.辅助检查（1）常规：辅助检查（有针对性检查辅助检查（有针对性检查）生化生化试验：有有针对性的性的选择如：如：电解解质、酸、酸硷平衡、肝平衡、肝肾 功能、血糖、淀粉功能、血糖、淀粉酶等等心心电图：动态观察察 辅助检查（有针对性检查）生化试验：辅助检查辅助检查（有针对性检查有针对性检查）放射放射放射放射线检查线检查：选择选择性性性性进进行胸、腹透，行胸、腹透，行胸、腹透，行胸、腹透，钡剂钡剂造影，造影，造影，造影，CT,ERCPCT,ERCPCT,ERCPCT,ERCP超声波超声波超声波超声波检查检查：主要：主要：主要：主要针对实质针对实质性性性性脏脏器，腹水，腹内包器，腹水，腹内包器，腹水，腹内包器，腹水，腹内包块块，腹腔血管，腹腔血管，腹腔血管，腹腔血管内内内内 镜镜：主要主要主要主要针对针对空腔空腔空腔空腔脏脏器（胃、器（胃、器（胃、器（胃、肠肠、腹腔）、腹腔）、腹腔）、腹腔）诊诊断性穿刺：如腹腔、后穹窿、断性穿刺：如腹腔、后穹窿、断性穿刺：如腹腔、后穹窿、断性穿刺：如腹腔、后穹窿、实质脏实质脏器或淋巴器或淋巴器或淋巴器或淋巴结结辅助检查（有针对性检查）放射线检查：选择性进行胸、腹透，钡剂诊诊 断断 过过 程程1.1.确定腹痛的来源确定腹痛的来源-腹腔腹腔/腹外腹外2.2.确定病确定病变来自哪个器官来自哪个器官3.3.确定腹痛性确定腹痛性质-炎症、梗阻、缺血、出血炎症、梗阻、缺血、出血穿孔穿孔4.4.确定是否确定是否为急腹症（抗休克、抗感染、急腹症（抗休克、抗感染、手手术）5.5.确定确定进一步一步检查的内容的内容6.6.确定确定诊断断/观察、随察、随访诊 断 过 程1.确定腹痛的来源-腹腔/腹外各分区腹痛的常见疾病各分区腹痛的常见疾病右上腹右上腹邻近近脏器疾病和全器疾病和全身性疾病：身性疾病：右右肾、输尿管、肺尿管、肺炎、胸膜炎、膈下炎、胸膜炎、膈下脓肿、带状疱疹等状疱疹等腹部腹部脏器疾病：器疾病：胆道、胆道、肝肝脏、胰腺、胰腺、肠道道各分区腹痛的常见疾病右上腹邻近脏器疾病和全身性疾病：腹部脏急性腹痛诊断流程急性腹痛诊断流程 腹腹腹腹 痛痛痛痛 生命体征生命体征生命体征生命体征 全身状况全身状况全身状况全身状况病史病史病史病史/体征体征体征体征腹腔疾病腹腔疾病腹腔疾病腹腔疾病 腹腔外疾病腹腔外疾病腹腔外疾病腹腔外疾病参参参参见见腹痛分区腹痛分区腹痛分区腹痛分区 心肺症状心肺症状心肺症状心肺症状/体征体征体征体征 呼吸气味呼吸气味呼吸气味呼吸气味 （心（心（心（心电图电图、胸片）（糖尿病酸中毒）、胸片）（糖尿病酸中毒）、胸片）（糖尿病酸中毒）、胸片）（糖尿病酸中毒）皮肤表皮肤表皮肤表皮肤表现现 神神神神经经系系系系统统 急性腹痛诊断流程 腹 慢性腹痛诊断流程慢性腹痛诊断流程腹腹 痛痛 绞痛痛 持持续性性腰部腰部 上腹部上腹部 右上腹部右上腹部 下腹部下腹部 无体征无体征尿路尿路 溃疡 胆胆结石石 泌尿泌尿/盆腔盆腔 肠易激易激综合征合征 结石石慢性腹痛诊断流程腹 痛中上腹痛中上腹痛腹部腹部脏器疾病：器疾病：胃、胃、十二指十二指肠、胰腺、胰腺、胆道、胆道、阑尾炎尾炎邻近近脏器疾病：器疾病：食食管、心血管疾病、管、心血管疾病、肺及胸膜、腰源性肺及胸膜、腰源性全身性疾病：全身性疾病：代代谢性、内分泌、神性、内分泌、神经系系统、急性、急性传染病染病中上腹痛腹部脏器疾病：邻近脏器疾病：食管、心血管疾病、肺及胸左上腹痛左上腹痛腹部腹部脏器疾病：器疾病：胰腺、胰腺、脾脾脏、结肠疾病疾病邻近近脏器疾病：器疾病：左左肾、输尿管、尿管、夹层动脉瘤、脉瘤、心肌梗死、气胸、肺心肌梗死、气胸、肺炎、胸膜炎炎、胸膜炎全身性疾病：全身性疾病：带状疱状疱疹疹、甲亢危象、甲亢危象、结缔组织疾病疾病,传染病染病左上腹痛腹部脏器疾病：邻近脏器疾病：左肾、输尿管、夹层动脉瘤右下腹痛右下腹痛腹部腹部脏器疾病：器疾病：阑尾炎、憩室炎、尾炎、憩室炎、小小肠穿孔、阿米巴穿孔、阿米巴痢疾、痢疾、宫外孕破裂、外孕破裂、卵巢囊卵巢囊肿蒂扭蒂扭转、科科罗恩病、恩病、结核、核、肿瘤瘤腹部外疾病：腹部外疾病：绞窄性、腹外疝窄性、腹外疝全身性疾病：全身性疾病：铅中毒、中毒、风湿病、湿病、BehcetBehcet病等病等右下腹痛腹部脏器疾病：腹部外疾病：耻骨上区腹痛耻骨上区腹痛女性：女性：宫外孕破裂、外孕破裂、子子宫内膜炎、内膜炎、子子宫肿瘤、瘤、子子宫或卵巢破或卵巢破 裂、卵巢裂、卵巢肿瘤瘤 蒂扭蒂扭转、盆腔、盆腔 炎炎/结核等核等男性：男性：膀胱炎、尿路膀胱炎、尿路结石、膀胱石、膀胱肿瘤、前瘤、前列腺炎、精索炎列腺炎、精索炎耻骨上区腹痛女性：宫外孕破裂、男性：左下腹痛左下腹痛直、乙直、乙结肠炎（包括炎（包括溃疡性性结肠炎）、炎）、科科罗恩病恩病血吸虫病血吸虫病肠易激易激综合征合征直、乙直、乙结肠癌癌放射性直放射性直肠炎炎盆腔炎盆腔炎 极少数球部极少数球部溃疡病病左下腹痛直、乙结肠炎（包括溃疡性结肠炎）、脐周疼痛脐周疼痛小小肠结核核科科罗恩病恩病肠道寄生虫道寄生虫缺血性小缺血性小肠炎炎 铅/铊中毒中毒脐周疼痛小肠结核全腹或不定部位腹痛全腹或不定部位腹痛全腹疼痛多全腹疼痛多见于播散性炎症于播散性炎症/肿瘤、空瘤、空腔性腔性脏器穿孔器穿孔不定部位腹痛多不定部位腹痛多见于全身性疾病，如：于全身性疾病，如：重金属中毒、酸中毒、尿毒症、血紫重金属中毒、酸中毒、尿毒症、血紫质病、病、过敏性紫癜敏性紫癜、结缔组织病病、腹型、腹型癫痫、流行性出血、流行性出血热、缺血性、缺血性肠病、功病、功能性腹痛等能性腹痛等全腹或不定部位腹痛全腹疼痛多见于播散性炎症/肿瘤、空腔性脏器腹痛的鉴别与病案分析课件29